Odynophagie / dysphagie

Le premier travail est de vérifier qu'il s'agit bien d'une dysphagie, parce que trois plaintes se ressemblent et ne mènent pas au même endroit : la gêne à avaler, la boule dans la gorge permanente et indépendante des repas, et le simple dégoût alimentaire. Faire décrire un repas plutôt que demander un mot.

Situer le niveau. Une gêne haute, avec toux au moment de la déglutition, rejet par le nez, blocage immédiat, oriente vers l'oropharynx et souvent vers une cause neurologique. Une gêne basse, avec une sensation d'arrêt derrière le sternum quelques secondes après, oriente vers l'œsophage.

Décrire la progression, qui vaut un diagnostic. Une gêne qui commence par les solides puis atteint les liquides, en quelques semaines ou quelques mois, décrit un obstacle qui grandit. Une gêne capricieuse, portant d'emblée sur les liquides autant que sur les solides, évoluant depuis des années, décrit un trouble moteur.

Chercher l'odynophagie, c'est-à-dire la douleur à la déglutition, qui oriente vers une lésion muqueuse, infectieuse, caustique ou médicamenteuse.

Chercher les signes d'alarme : amaigrissement chiffré, anémie, blocages complets, régurgitations, fausses routes, voix modifiée, ganglion.

Chercher le terrain : tabac et alcool, reflux ancien, endobrachyœsophage connu, ingestion caustique, radiothérapie cervicale, immunodépression, et les comprimés avalés sans eau ou en position couchée, qui brûlent l'œsophage.

Retenir que toute dysphagie qui s'installe chez un adulte est un symptôme d'alarme, quel que soit l'âge, et qu'aucun traitement d'épreuve ne se substitue à son exploration.

L'examen commence par une balance et par le carnet de poids, parce que la perte pondérale est à la fois le signe d'alarme le plus fort et la donnée la plus facile à objectiver. Chiffrer la perte, la rapporter au poids habituel et à sa durée.

Évaluer l'état nutritionnel : indice de masse corporelle, fonte musculaire des temporaux et des interosseux, force de préhension, œdèmes, état de la peau et des phanères.

Palper les aires ganglionnaires, et particulièrement le creux sus-claviculaire gauche, dont un ganglion dur signe une extension à distance.

Examiner la bouche et la gorge : état dentaire, prothèses, mycose, ulcérations, tumeur amygdalienne, mobilité de la langue, qualité de la voix.

Examiner le cou : goitre, masse, cicatrice de chirurgie ou de radiothérapie.

Faire l'examen neurologique quand la gêne est haute : paires crâniennes, réflexe nauséeux, fatigabilité à l'effort répété qui oriente vers une myasthénie, tremblement et rigidité, séquelles d'accident vasculaire. Observer une déglutition d'eau, en cherchant la toux et le changement de voix après.

Ausculter les poumons, une inhalation répétée donnant des foyers, souvent postérieurs et droits.

Retenir que l'examen d'une dysphagie ne se limite pas au cou : le poids, un ganglion sus-claviculaire et une base pulmonaire disent souvent plus que la gorge.

L'endoscopie œso-gastro-duodénale est le premier examen chez l'adulte, et elle est presque toujours le seul nécessaire pour trancher. Elle voit la muqueuse, elle franchit ou ne franchit pas l'obstacle, et surtout elle prélève : c'est ce qu'aucune image ne fait.

Les biopsies ne sont pas facultatives. Toute sténose se biopsie, y compris celle qui paraît bénigne ; toute muqueuse anormale se biopsie ; et devant une muqueuse d'aspect normal chez quelqu'un qui bloque, des biopsies étagées se prennent quand même, à la recherche d'une œsophagite à éosinophiles, qui ne se voit pas toujours.

La manométrie vient après, quand l'endoscopie est normale et que le tableau évoque un trouble moteur. Elle affirme l'achalasie et en précise le type. Elle ne se demande jamais avant d'avoir éliminé une tumeur.

Le transit œsophagien garde deux indications : la suspicion de diverticule de Zenker, où il précède l'endoscopie, et l'évaluation d'un trouble moteur ou d'une sténose déjà connue.

Le bilan retentissement : albumine et préalbumine, numération à la recherche d'une anémie, ionogramme.

Si une tumeur est trouvée, le bilan d'extension associe scanner thoraco-abdomino-pelvien, écho-endoscopie et tomographie par émission de positons selon les cas, et le dossier passe en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Retenir l'ordre, qui est la seule chose à ne pas inverser : endoscopie avec biopsies d'abord, manométrie ensuite, geste thérapeutique en dernier.

Le transit œsophagien montre une forme et un mouvement, jamais une nature. C'est sa force et c'est sa limite, et la limite se dit avant la force.

Quatre aspects se reconnaissent. L'achalasie donne un œsophage dilaté, plein de stase, se terminant par un rétrécissement effilé et symétrique, souvent décrit comme un bec d'oiseau, avec disparition du péristaltisme primaire. La sténose peptique donne un rétrécissement court, régulier et centré, juste au-dessus du cardia, fréquemment associé à une hernie hiatale. Le cancer donne un rétrécissement irrégulier, asymétrique, avec des bords en décroché et une muqueuse détruite. Les troubles moteurs spastiques donnent des contractions étagées, réalisant un aspect en tire-bouchon.

Le diverticule de Zenker se voit de profil, comme une poche postérieure remplie de produit, et sa reconnaissance change l'ordre des examens.

⚠️ Le piège de cette imagerie porte un nom : la pseudo-achalasie. Une tumeur du cardia peut reproduire exactement l'aspect de l'achalasie, bec d'oiseau compris. Trois éléments cliniques doivent alors l'emporter sur l'image : un âge supérieur à soixante ans, une évolution de moins d'un an, et un amaigrissement important. Deux signes radiologiques aident sans trancher : un segment rétréci long de plus de trois centimètres, et un contour irrégulier.

Retenir qu'aucune image ne dispense de la biopsie, et qu'un compte rendu de radiologie qui conclut à une achalasie ne referme pas la question, il la pose.

La démarche tient en trois questions, et la troisième n'est jamais facultative.

La gêne est-elle haute ou basse ? Une gêne oropharyngée, avec toux immédiate et rejet nasal, oriente vers une cause neurologique ou musculaire, et l'examen commence par la neurologie et par un avis spécialisé de la déglutition. Une gêne basse oriente vers l'œsophage.

S'agit-il d'un obstacle ou d'un trouble moteur ? Une progression des solides vers les liquides, en quelques mois, avec amaigrissement, décrit un obstacle. Une gêne ancienne, capricieuse, portant sur les liquides autant que sur les solides, avec régurgitations nocturnes, décrit un trouble moteur.

Une tumeur a-t-elle été éliminée ? C'est la question qui commande toutes les autres, et elle ne se règle que par une endoscopie avec biopsies. Aucune présentation clinique ne l'écarte, et l'aspect radiologique le plus typique ne l'écarte pas non plus.

Les causes se rangent en trois familles. Les obstacles : tumeur, sténose peptique, sténose caustique ou postradique, anneau, compression extrinsèque. Les troubles moteurs : achalasie, spasmes, sclérodermie. Les atteintes muqueuses douloureuses : œsophagite infectieuse, médicamenteuse, à éosinophiles.

Retenir que la pseudo-achalasie est la faute classique de cette situation : elle consiste à traiter un trouble moteur qui n'en est pas un, et le geste de dilatation qui suit expose à la perforation d'une tumeur et retarde son traitement de plusieurs mois.

Trois situations transforment une dysphagie en urgence, et elles se reconnaissent au téléphone.

Le blocage alimentaire complet. La personne ne parvient plus à avaler sa salive, elle la crache ou elle bave. Le risque est l'inhalation et la nécrose de la paroi par compression prolongée. L'extraction endoscopique se fait sans attendre lorsque la salive ne passe plus, et dans la journée dans les autres cas. Aucune manœuvre à l'aveugle, aucune boisson gazeuse, aucun aliment poussé de force.

L'ingestion de caustique, où deux gestes sont formellement proscrits : faire boire et faire vomir, l'un et l'autre aggravant les lésions au deuxième passage. Ne rien donner par la bouche, ne pas poser de sonde gastrique, appeler le centre antipoison et adresser en urgence.

L'inhalation, chez qui fait des fausses routes : détresse respiratoire, fièvre, encombrement, foyer auscultatoire. Elle se traite comme une pneumopathie et elle impose de suspendre l'alimentation orale jusqu'à l'évaluation de la déglutition.

S'ajoute la dénutrition sévère, qui n'est pas une urgence de la minute mais une urgence de la semaine : une renutrition trop rapide expose au syndrome de renutrition inappropriée, dont la prévention passe par une reprise progressive et par la supplémentation en vitamine B1 et en phosphore.

Retenir que la salive est le critère qui décide du délai : quand elle ne passe plus, rien n'attend le lendemain.

Deux choses se traitent en parallèle : la cause, et le fait que la personne ne mange pas. La seconde s'oublie régulièrement pendant qu'on organise la première.

Assurer les apports dès la première consultation, sans attendre le diagnostic : adaptation des textures, enrichissement des repas, compléments nutritionnels oraux, fractionnement. Peser à chaque visite, et écrire le poids dans le dossier plutôt que de le retenir.

Traiter selon la cause. Une sténose peptique relève des inhibiteurs de la pompe à protons et parfois d'une dilatation. Une achalasie confirmée relève d'une dilatation pneumatique, d'une myotomie chirurgicale ou endoscopique, décidées en milieu spécialisé. Une œsophagite médicamenteuse relève de l'arrêt du produit et de règles de prise. Une œsophagite à éosinophiles relève d'un traitement spécifique et d'une enquête allergologique. Une tumeur relève d'une décision pluridisciplinaire.

Devant une dysphagie oropharyngée, l'orthophoniste évalue la déglutition, propose des postures et des textures, et son avis conditionne la reprise alimentaire.

Décider de la voie d'alimentation quand la bouche ne suffit plus, en associant la personne à cette décision, qui touche à des choses qui comptent plus que les calories.

Retenir qu'un rendez-vous d'endoscopie dans six semaines chez quelqu'un qui perd du poids n'est pas un plan de soins : le délai se discute, et il se rediscute par téléphone si l'état change.

Deux expositions portent l'essentiel du risque de cancer de l'œsophage, et elles se cumulent : le tabac et l'alcool, dont l'association multiplie le risque au lieu de l'additionner. Le sevrage se propose à chaque consultation, et il reste bénéfique même tardivement.

Le reflux ancien est l'autre voie, par l'endobrachyœsophage qu'il finit par produire. Le traitement du reflux, la perte de poids quand elle est possible, la surélévation de la tête du lit et l'espacement entre le dernier repas et le coucher ont ici une justification qui dépasse le confort.

Apprendre à prendre les comprimés, ce qui ne s'enseigne jamais et cause des ulcérations œsophagiennes évitables : un grand verre d'eau, en position assise ou debout, et rester redressé quelques minutes. La consigne vaut particulièrement pour certains antibiotiques, les anti-inflammatoires, les biphosphonates et le chlorure de potassium.

Prévenir les fausses routes chez les personnes à risque : manger assis et sans distraction, petites bouchées, ne pas parler la bouche pleine, textures adaptées, soins de bouche, et vérifier les prothèses dentaires, dont l'inadaptation fait avaler des morceaux trop gros.

Expliquer ce qui doit faire reconsulter sans attendre : un blocage complet, une perte de poids, une douleur à la déglutition, un aliment qui reste.

Retenir que la consigne la plus rentable de cette fiche tient en une phrase : un comprimé se prend debout, avec un grand verre d'eau.

La demande d'endoscopie est un acte de communication autant qu'une prescription, parce que c'est elle qui décide du délai obtenu. Une demande qui dit « dysphagie » obtient un rendez-vous dans les semaines qui viennent ; une demande qui dit « dysphagie aux solides depuis quatre mois, neuf kilogrammes perdus, tabac et alcool, endoscopie avec biopsies demandée » obtient une place la semaine suivante.

Ce qui se transmet au gastro-entérologue : le sens de la progression, la durée, le poids et sa perte chiffrée, les facteurs de risque, les examens déjà faits et leurs conclusions, y compris celles que l'on ne partage pas, et la question précise que l'on pose.

Signaler explicitement un désaccord. Quand un compte rendu conclut à une cause bénigne et que la clinique ne suit pas, l'écrire est un service rendu, non une mise en cause. « Aspect décrit comme typique, mais l'âge et l'amaigrissement me font demander des biopsies avant tout geste » est une phrase qui protège le patient.

Le diététicien reçoit le poids, sa trajectoire et les textures tolérées. L'orthophoniste reçoit le résultat de la déglutition observée et le contexte neurologique.

En cas de tumeur, le dossier passe en réunion de concertation, et la personne reçoit un interlocuteur identifié, dont le nom lui est donné.

Retenir qu'un délai se négocie avec des chiffres : la perte de poids et la durée obtiennent des rendez-vous que le mot dysphagie seul n'obtient pas.