Odynophagie / dysphagie

La démarche devant une dysphagie tient en 3 questions, et la troisième n'est pas facultative. La gêne est-elle haute ou basse, s'agit-il d'un obstacle ou d'un trouble moteur, une tumeur a-t-elle été éliminée. Le niveau de la gêne s'établit avant toute hypothèse, parce qu'il change entièrement la démarche.

Une gêne oropharyngée, avec toux immédiate et rejet par le nez, oriente vers une cause neurologique ou musculaire de la déglutition, et non vers l'œsophage. L'examen commence alors par la neurologie et par un avis spécialisé de la déglutition. Traiter cette gêne haute comme une dysphagie œsophagienne est une erreur de départ ; une gêne basse, elle, oriente vers l'œsophage.

L'obstacle et le trouble moteur se séparent sur la progression et la durée. Une gêne qui progresse des solides vers les liquides en quelques mois, avec amaigrissement, décrit un obstacle. Une gêne ancienne et capricieuse, portant sur les liquides autant que sur les solides, avec des régurgitations nocturnes, décrit un trouble moteur. Le sens de progression et la durée s'énoncent donc comme des arguments, au même titre qu'un signe.

La troisième question commande toutes les autres, et elle ne se règle que par une endoscopie avec biopsies. Une tumeur ne s'écarte que par l'examen histologique : aucune présentation clinique ne l'écarte, et l'aspect radiologique le plus typique ne l'écarte pas davantage. L'élimination d'une tumeur se pose comme un préalable, et non comme une option.

Les causes se rangent en 3 familles. Les obstacles sont la tumeur, la sténose peptique, la sténose caustique ou postradique, l'anneau et la compression extrinsèque. Les troubles moteurs sont l'achalasie, les spasmes et la sclérodermie. Les atteintes muqueuses douloureuses sont les œsophagites infectieuse, médicamenteuse et à éosinophiles.

Le niveau se montre mieux qu'il ne se décrit. Une personne désigne avec la main l'endroit où elle sent le blocage, et ce niveau, cervical ou rétrosternal, oriente d'emblée entre une gêne oropharyngée et une gêne œsophagienne. Une gêne haute relève d'une exploration de la déglutition, et non d'emblée de l'œsophage. La toux immédiate et le rejet par le nez lui appartiennent, et ils se demandent.

La progression et la durée se demandent ensemble, et explicitement. Des solides vers les liquides en quelques mois décrit un obstacle qui se resserre ; une gêne présente depuis des années, capricieuse, portant aussi sur les liquides, avec des régurgitations la nuit, décrit un trouble moteur. La question se pose avec des mots simples : « Est-ce que cela a commencé par la viande et le pain, avant de gêner aussi les boissons ? »

L'amaigrissement se chiffre et se date. « J'ai un peu maigri » ne dit rien, alors qu'un nombre de kilogrammes rapporté à une durée est un signe d'alarme, qui accélère la programmation de l'endoscopie. À l'examen, le poids se mesure sur une balance et se compare à une valeur antérieure datée du dossier, pas à l'impression de la personne ou de son entourage.

Les circonstances de prise des médicaments comptent autant que les produits. Un comprimé avalé sans eau, ou juste avant le coucher, peut provoquer une œsophagite médicamenteuse douloureuse : « Prenez-vous parfois vos comprimés sans eau, ou juste avant de vous coucher ? » Le tabac, l'alcool et un antécédent d'ingestion de caustique se reprennent aussi : le tabac et l'alcool s'additionnent dans le risque de carcinome épidermoïde, un reflux ancien et un surpoids orientent vers l'adénocarcinome du bas œsophage.

L'examen est court, et il porte sur des régions que l'on saute volontiers. La bouche et la gorge d'abord : état dentaire, mobilité de la langue et du voile, lésion visible de l'oropharynx, une cause haute pouvant se voir à l'abaisse-langue. Le cou ensuite : palpation de la thyroïde et des aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires, une adénopathie sus-claviculaire chez une personne qui bloque changeant le pronostic et l'orientation.

Devant une gêne haute, l'examen neurologique cherche un trouble de la déglutition d'origine centrale ou musculaire, ainsi que des signes de fausse route. Il porte sur les paires crâniennes, la force, la fatigabilité et les signes de maladie neuromusculaire. C'est là que se règle l'orientation vers une exploration de la déglutition plutôt que vers l'œsophage.

Le transit œsophagien montre une forme et un mouvement, non la nature d'une lésion. C'est sa force et sa limite, et la limite se dit avant la force : aucune image ne dispense de la biopsie. La lecture commence par la qualité des clichés et par le niveau du rétrécissement, énoncés avant toute description.

La description se fait ensuite, élément par élément. Le calibre de l'œsophage, la présence d'une stase et l'état du péristaltisme se décrivent d'abord. La forme du rétrécissement, sa longueur et la régularité de ses contours se décrivent ensuite, chacune séparément.

Le diverticule de Zenker se reconnaît de profil, comme une poche postérieure remplie de produit. Sa reconnaissance change l'ordre des examens, le transit précédant alors l'endoscopie. C'est l'une des indications précises que garde le transit, avec l'évaluation d'un trouble moteur ou d'une sténose déjà connue.

Le piège de cette imagerie porte un nom : la pseudo-achalasie. Une tumeur du cardia peut reproduire l'aspect de l'achalasie, et retenir une achalasie sur un compte rendu de radiologie conduit à dilater une tumeur du cardia. C'est la faute classique de cette situation : traiter un trouble moteur qui n'en est pas un, avec un geste de dilatation qui expose à la perforation d'une tumeur.

Des éléments cliniques l'emportent alors sur l'image. Un âge supérieur à 60 ans, une évolution de moins de 1 an et un amaigrissement important font écarter d'abord une tumeur. L'aspect se confronte donc à l'âge, à la durée d'évolution et au poids perdu, et les éléments qui contredisent l'image se citent un par un.

2 signes radiologiques aident, sans trancher à eux seuls. Un segment rétréci de plus de 3 cm et un contour irrégulier sur un versant font douter d'une achalasie primitive. Ils s'ajoutent aux éléments cliniques, ils ne les remplacent pas.

Un compte rendu qui conclut « aspect typique d'achalasie » est une hypothèse écrite avec assurance. Elle vaut ce que vaut la clinique qui l'accompagne, et elle ne remplace pas une biopsie : elle ne referme pas la question, elle la pose. Dire ce que l'image ne peut pas trancher, et par quel examen elle le sera, fait partie de la lecture.

L'endoscopie œso-gastro-duodénale est le premier examen chez l'adulte qui présente une dysphagie, parce qu'elle est la seule à permettre des prélèvements. Elle voit la muqueuse, elle franchit ou ne franchit pas l'obstacle, et c'est ce qu'aucune image ne fait. La suspicion de diverticule de Zenker fait exception, le transit la précédant alors.

Les biopsies ne sont pas facultatives. Toute sténose se biopsie, y compris celle qui paraît bénigne, et toute muqueuse anormale se biopsie. Devant une muqueuse d'aspect normal chez quelqu'un qui bloque, des biopsies étagées se prennent quand même, à la recherche d'une œsophagite à éosinophiles, qui ne se voit pas à l'œil.

La manométrie vient après l'endoscopie, quand celle-ci est normale et que le tableau évoque un trouble moteur. Elle affirme l'achalasie et en précise le type, mais elle ne précède pas l'élimination d'une tumeur : la demander avant une endoscopie avec biopsies est une erreur. La phrase qui l'annonce le dit : « La manométrie viendra après, si l'endoscopie est normale. »

Le bilan de retentissement comporte l'albumine, une numération à la recherche d'une anémie et un ionogramme. Devant une tumeur, le bilan d'extension associe selon les cas un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une écho-endoscopie et une tomographie par émission de positons, et le dossier passe en réunion de concertation pluridisciplinaire.

3 situations transforment une dysphagie en urgence, et elles se reconnaissent au récit. La première est le blocage alimentaire complet : la personne salive, ne peut plus avaler sa salive et la rejette. Elle relève d'une endoscopie sans attendre, et non d'un rendez-vous programmé, parce que le corps étranger ou le bol alimentaire impacté expose à la perforation et à l'inhalation.

La deuxième est l'ingestion d'un produit caustique, où ce qu'il ne faut pas faire prime sur ce qu'il faut faire. Il ne faut ni faire boire, ni faire vomir, ni chercher à neutraliser le produit, et ces interdits s'énoncent avant la conduite. L'orientation se fait vers un centre spécialisé, qui décidera du moment de l'endoscopie.

La troisième est la fausse route répétée. Chez une personne dont la déglutition est altérée, les fausses routes exposent à une pneumopathie d'inhalation, que la fièvre suffit à faire chercher et dont le traitement ne se diffère pas : « Il fait des fausses routes et il a de la fièvre : je cherche une pneumopathie d'inhalation. »

À cela s'ajoute une menace plus lente : la dénutrition. Une dysphagie qui empêche de s'alimenter fait perdre du poids vite. La dénutrition se dépiste sur le poids et se prend en charge en parallèle du diagnostic, sans l'attendre.

Un interdit gouverne cette situation : aucun geste de dilatation ne précède la preuve histologique. Dilater une sténose que l'on croit peptique ou motrice alors qu'elle est tumorale expose à la perforation et diffère le traitement de la tumeur. L'interdit s'énonce avec sa raison.

Chaque cause a son traitement, une fois établie. Une achalasie confirmée relève d'une dilatation pneumatique ou d'une myotomie, chirurgicale ou endoscopique, décidée avec un centre spécialisé. Une sténose peptique relève d'un inhibiteur de la pompe à protons, associé à une dilatation lorsque la gêne persiste. Une œsophagite à éosinophiles relève d'un traitement propre, guidé par les biopsies.

L'état nutritionnel s'évalue, et sa correction s'engage en parallèle du diagnostic. Une personne qui ne s'alimente plus perd du poids pendant que le bilan se déroule, et la renutrition ne se subordonne pas au résultat. Elle se dit ainsi : « Nous commençons la renutrition maintenant, sans attendre le résultat. »

Devant un cancer de l'œsophage, la décision thérapeutique se prend en réunion de concertation pluridisciplinaire, après le bilan d'extension et l'évaluation de l'état général et nutritionnel. Ce qui se fait avant est de réunir ces éléments, pas de proposer un traitement.

Les facteurs de risque ne sont pas les mêmes selon la tumeur. Le tabac et l'alcool sont les principaux facteurs de risque du carcinome épidermoïde de l'œsophage, et leurs effets se cumulent. Un reflux gastro-œsophagien chronique et un surpoids sont des facteurs de risque de l'adénocarcinome du bas œsophage. Les nommer en distinguant les 2 types de tumeur évite de renvoyer tout le monde au même conseil.

Le tabac et l'alcool s'abordent comme des facteurs qui changent le risque, et les repères de consommation se donnent en chiffres. Le repère retenu en France est d'au plus 10 verres standard par semaine et d'au plus 2 verres par jour, avec des jours sans consommation. Ces chiffres permettent à la personne de se situer sans discuter de ce qui serait « trop ».

Une habitude se corrige en une phrase. Avaler les comprimés avec un grand verre d'eau et rester assis quelques minutes après évite une œsophagite médicamenteuse.

Expliquer l'examen change la façon dont il est vécu. Dire ce que l'endoscopie cherche, et pourquoi elle prélève même quand tout paraît normal, prépare à l'idée que la réponse viendra plus tard, avec l'analyse : « L'endoscopie sert à regarder et à prélever : c'est le prélèvement qui donnera la réponse. » Cela évite l'attente d'un verdict immédiat, et c'est le moment d'expliquer ce que l'image a montré et ce qu'elle ne montre pas.