Hypertension durant la grossesse

Ce n'est pas une maladie de la pression artérielle, c'est une maladie de tous les organes qui se manifeste par elle. Le raisonnement dit d'abord le terme d'apparition de l'hypertension, puis ce qui pose le diagnostic, et cote la gravité à part.

4 situations se distinguent, et elles ne se prennent pas en charge de la même façon. L'hypertension chronique existait avant la grossesse ou apparaît avant 20 semaines d'aménorrhée. L'hypertension gravidique apparaît après 20 semaines, sans protéinurie ni atteinte d'organe, et fait rechercher une prééclampsie. La prééclampsie ajoute à cette hypertension une protéinurie significative ou une atteinte d'organe.

Une hypertension chronique peut se compliquer d'une prééclampsie surajoutée, reconnue sur l'apparition d'une protéinurie ou d'une atteinte d'organe. C'est la situation la plus souvent méconnue, parce que le chiffre élevé y semble déjà expliqué, et sa possibilité s'évoque dès qu'une hypertension préexiste.

Le diagnostic tient en 2 éléments, dont le second a 2 formes : une hypertension apparue après 20 semaines, et soit une protéinurie significative, soit une atteinte rénale, hépatique, hématologique, neurologique ou fœtale. Cette atteinte pose le diagnostic même sans protéinurie. Attendre la protéinurie quand les plaquettes chutent ou que le foie souffre fait perdre des jours sur une maladie qui évolue en heures.

La gravité se cote séparément du diagnostic. Elle repose sur les signes fonctionnels, la pression, le bilan et le retentissement fœtal : une prééclampsie sans critère de sévérité et une prééclampsie sévère portent le même nom et n'appellent pas la même conduite. À chaque consultation, 2 questions se reposent : cette femme a-t-elle un signe de gravité aujourd'hui, et son enfant en a-t-il un ? Le classement organise, ces 2 questions décident.

3 questions passent avant les autres, y compris avant celles du suivi de la grossesse : le mal de tête, la barre épigastrique, les troubles visuels. Leurs réponses classent la situation en gravité et non en diagnostic, car une céphalée récente et persistante, une douleur en barre de l'épigastre ou de l'hypocondre droit et des troubles visuels sont des signes de gravité, quelle que soit la valeur de la pression artérielle.

Chacun de ces signes a son faux ami. Une céphalée récente qui résiste au paracétamol chez une femme enceinte hypertendue n'est pas une migraine. Une douleur en barre de l'épigastre ou de l'hypocondre droit traduit la distension de la capsule du foie, et non un reflux de fin de grossesse. Des mouches devant les yeux, des phosphènes ou un flou visuel sont des signes neurologiques, et non de la fatigue : « Voyez-vous des mouches, des éclairs, ou est-ce que votre vue se trouble par moments ? »

Ces 3 signes arrivent déjà expliqués, et l'explication vient le plus souvent de la femme elle-même. « C'est ma migraine habituelle », « c'est le reflux que j'avais déjà », « je dors mal en ce moment » : le soignant qui reprend l'explication sans la vérifier perd le signe. L'explication s'écoute, puis se vérifie, et reformuler la plainte, demander depuis quand et ce qui la soulage suffit à la rouvrir.

Le terme décide de la lecture du chiffre. Il se donne en semaines d'aménorrhée, avec la parité, et les pressions des consultations précédentes, portées au carnet de grossesse, tranchent souvent en une ligne la question d'une hypertension antérieure à 20 semaines.

Les facteurs de risque se demandent même tard, parce qu'ils disent le pronostic et qu'ils expliquent, après coup, pourquoi une prévention avait ou non sa place. Un antécédent personnel de prééclampsie, une hypertension chronique, une maladie rénale, un diabète préexistant, une maladie auto-immune, une grossesse multiple et une première grossesse comptent parmi eux.

Ce qui a changé dans la semaine compte autant que les antécédents : une prise de poids rapide, des œdèmes du visage et des mains apparus en quelques jours, une diminution des mouvements fœtaux, des saignements. La prise de poids et les œdèmes accompagnent souvent la maladie, sans entrer dans sa définition : « Votre visage ou vos mains ont-ils gonflé ces derniers jours, et avez-vous pris du poids vite ? »

Mesurer une pression est un geste technique, et il se rate. La femme est au repos depuis quelques minutes, assise ou en décubitus latéral gauche, avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le bras au niveau du cœur, et la mesure se répète. En décubitus dorsal strict, l'utérus comprime la veine cave et la mesure devient fausse ; un brassard trop petit surestime la pression et fabrique une hypertension qui n'existe pas. Les conditions de la mesure s'énoncent avant que le chiffre ne soit commenté.

2 seuils se retiennent. Une pression systolique d'au moins 140 mmHg ou diastolique d'au moins 90 mmHg après 20 semaines d'aménorrhée définit l'hypertension gravidique. Une pression systolique d'au moins 160 mmHg ou diastolique d'au moins 110 mmHg définit l'hypertension sévère, et fait traiter sans délai.

La bandelette urinaire se fait dans le même temps que la mesure, parce qu'elle oriente immédiatement. Une protéinurie repérée à la bandelette se confirme ensuite par un dosage.

L'examen ne cherche pas à confirmer l'hypertension, il cherche ce qu'elle a déjà abîmé. Des réflexes ostéotendineux vifs et diffusés, une douleur provoquée de l'hypocondre droit, des crépitants pulmonaires et une diurèse qui se tarit comptent parmi les signes de gravité. Chacun se cherche, se cote et se date, et son résultat se dit.

Puis vient l'examen du fœtus, qui ne remplace pas celui de la mère. Il porte sur la hauteur utérine rapportée au terme, les mouvements actifs, les bruits du cœur et les contractions. L'utérus se palpe à la recherche d'une dureté douloureuse, qui ferait craindre un décollement du placenta.

Le bilan a un seul objectif : dire si la maladie a déjà atteint un organe. Il se prescrit en bloc et se rend vite. Les plaquettes, les transaminases, la créatininémie et le rapport protéinurie sur créatininurie se lisent avant le reste.

La protéinurie se quantifie, et se rapporte à son seuil plutôt que de se décrire en croix. Une bandelette oriente, un dosage tranche : la protéinurie est significative au-delà de 0,3 g par 24 heures, ou au-delà de 30 mg/mmol sur un rapport protéinurie sur créatininurie. À l'inverse, une protéinurie absente n'écarte rien quand une atteinte d'organe existe.

Les plaquettes se lisent en premier, parce que leur chute est précoce. Une thrombopénie inférieure à 150 G/L, une cytolyse hépatique et une hémolyse, reconnue sur des lactates déshydrogénases élevées, une haptoglobine effondrée et des schizocytes, composent ensemble le syndrome HELLP, qui se lit et se nomme comme un tableau.

Le rein se lit avec les valeurs de la grossesse. La créatininémie de la femme enceinte est plus basse que celle de la femme non enceinte : une valeur située dans les normes générales du laboratoire peut déjà traduire une atteinte rénale. L'uricémie, elle, s'élève avec la maladie.

Un bilan photographie une situation qui évolue en heures. Une prééclampsie peut s'aggraver en quelques heures, et un premier bilan rassurant n'engage pas le lendemain. Le bilan se répète donc à intervalles courts, et cette répétition s'annonce avec son intervalle.

L'échographie dit ce que la clinique ne voit pas : comment l'enfant supporte ce qui arrive à sa mère. La biométrie situe le poids fœtal estimé sur une courbe de référence, et un poids inférieur au 10e percentile définit un petit poids pour l'âge gestationnel.

L'enjeu n'est pas la mesure isolée mais la trajectoire entre 2 échographies. Un fœtus estimé au 25e percentile au deuxième trimestre puis au 5e percentile au troisième a cessé de croître, quand un fœtus resté au 8e percentile est probablement constitutionnellement petit.

La quantité de liquide amniotique baisse quand la perfusion placentaire baisse, le fœtus réduisant sa diurèse. Un oligoamnios compte donc comme un signe de retentissement fœtal.

Le Doppler ombilical mesure la résistance placentaire, et ses stades se lisent par gravité croissante : diastole diminuée mais présente, diastole nulle, diastole inversée. Une diastole nulle ou inversée traduit une atteinte placentaire avancée et fait prendre l'avis obstétrical le jour même. Le Doppler cérébral montre la redistribution du débit vers le cerveau, qui précède souvent le fléchissement de la croissance.

L'imagerie ne fait pas le diagnostic, elle fixe le délai. Elle dit si l'on dispose de jours, d'heures, ou de rien du tout, et le stade du Doppler ombilical se nomme avec la conduite qui en découle.

Les complications qui menacent la vie de la mère sont peu nombreuses, et elles surviennent parfois chez une femme dont la pression semblait maîtrisée. La crise d'éclampsie est souvent précédée de céphalées et de troubles visuels, parfois sans aucun signe annonciateur. L'hématome rétroplacentaire se reconnaît sur une douleur brutale, un utérus dur et douloureux, un saignement parfois minime et une souffrance fœtale.

L'hématome sous-capsulaire ou la rupture du foie se révèlent par une douleur violente de l'hypocondre droit et un état de choc. L'œdème aigu du poumon complète la liste, et le remplissage le favorise.

Le sulfate de magnésium est le médicament de cette situation. Il traite la crise d'éclampsie et la prévient devant des signes neurologiques, avec une dose de charge de 4 g en 20 minutes puis une perfusion de 1 g par heure. Sa surveillance est clinique et porte sur les réflexes ostéotendineux, la fréquence respiratoire et la diurèse, dont la disparition ou la baisse fait arrêter la perfusion.

Devant une convulsion, la femme est mise en décubitus latéral gauche, les voies aériennes sont protégées et la pression est contrôlée. La décision obstétricale, celle de l'extraction, vient après la stabilisation, et non avant.

Remplir largement est le réflexe à défaire. La perméabilité vasculaire est augmentée : le soluté quitte le secteur vasculaire et gagne le poumon, et une oligurie ne se corrige pas au remplissage libre. Le remplissage reste prudent et argumenté, les poumons s'auscultent de façon répétée, et cette retenue s'énonce comme une décision, non comme un oubli.

Le risque ne s'arrête pas à la naissance. Le risque de crise convulsive persiste dans les jours qui suivent l'accouchement, et une part des crises survient chez des femmes déjà rentrées chez elles. La surveillance et les consignes écrites en découlent.

La première décision n'est pas le médicament, c'est le lieu. Une prééclampsie diagnostiquée fait hospitaliser, dans une maternité dont le niveau correspond au terme et au poids fœtal estimé, décidée et justifiée avant que le traitement ne soit discuté. Transporter une femme enceinte est plus sûr que transporter un nouveau-né : le transfert s'organise avant la naissance, ce qui suppose d'appeler tôt et de demander une place, pas de la découvrir au moment où l'enfant arrive.

Traiter la pression n'est pas traiter la maladie. Devant une hypertension sévère, à partir de 160 mmHg de systolique ou 110 mmHg de diastolique, un antihypertenseur se débute sans attendre le reste du bilan, pour en écarter le risque immédiat. Son objectif est de repasser sous ce seuil de sévérité, et non de normaliser la pression, une baisse trop rapide réduisant la perfusion d'un placenta déjà insuffisant.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 sont contre-indiqués pendant la grossesse. Traiter le chiffre de pression et laisser rentrer la femme chez elle, pendant que la maladie continue, est l'autre façon de se tromper de cible.

Préparer l'enfant fait partie de la prise en charge maternelle. Avant 34 semaines d'aménorrhée, une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale se propose dès que la naissance est envisagée, et elle se propose avec son terme. Elle demande d'anticiper la naissance de quelques heures plutôt que de la décider dans l'urgence.

La naissance est le seul traitement qui met fin à une prééclampsie, et tout le reste gagne du temps pour le fœtus. Son moment est la décision centrale : il se pèse à chaque réévaluation, l'aggravation maternelle d'un côté, la prématurité de l'autre, et une aggravation maternelle fait pencher vers la naissance. C'est ce raisonnement, énoncé à voix haute, que la station évalue.

Ce qui est dit à la femme conditionne ce qu'elle comprend de son hospitalisation. Une hospitalisation annoncée sans sa raison se comprend comme plus grave qu'elle ne l'est, et une prématurité nommée à l'avance se prépare au lieu de se subir. Elle se dit ainsi : « Nous vous hospitalisons pour choisir le meilleur moment pour votre enfant, pas pour attendre. »

La prévention existe et se joue tôt. L'aspirine à faible dose, 100 à 160 mg par jour, débutée avant 16 semaines d'aménorrhée chez une femme qui porte des facteurs de risque, réduit le risque de prééclampsie. Prescrite au moment où l'hypertension apparaît, elle ne sert plus : la fenêtre est étroite, et le repérage des facteurs de risque à la première consultation est une décision de prévention à part entière.

Les signes d'alerte se donnent par écrit, parce qu'une consigne orale donnée à une femme inquiète ne se retient pas. Ils valent aussi après le retour à la maison.

La surveillance continue après la maternité. La pression artérielle et la protéinurie se recontrôlent après l'accouchement, et une consultation à distance vérifie qu'elles sont revenues à la normale. Le risque à long terme est mal connu des femmes : avoir présenté une prééclampsie augmente le risque cardiovasculaire des années plus tard, ce qui justifie un suivi de la pression, du poids et des facteurs de risque tout au long de la vie, et prépare la grossesse suivante.

Cette situation se joue à plusieurs, et la première décision est un appel. La sage-femme qui découvre la pression, le médecin qui reçoit, l'obstétricien, l'anesthésiste, le pédiatre et la régulation interviennent tous, et le facteur limitant est le délai de transmission. L'appel donne en premier le terme exact en semaines d'aménorrhée : sans lui, il faut tout redemander, parce que c'est lui qui décide du niveau de maternité et du sens de chaque chiffre.

Le transfert avant la naissance suppose une place identifiée. Le niveau de la maternité se détermine sur le terme et le poids fœtal estimé, et il se demande explicitement plutôt qu'il ne se suppose. Le pédiatre est prévenu avant la naissance, et non à l'arrivée de l'enfant, et la rencontre avec les parents se propose quand le temps le permet.

Un signe cherché et absent, écrit avec son heure, informe autant qu'un signe présent, parce qu'il date l'absence. « Pas de barre épigastrique, pas de céphalée, réflexes normaux en fin de matinée » permet à celui qui reprend la surveillance de savoir ce qui a changé et depuis quand. La sortie se transmet elle aussi, au médecin traitant et à la sage-femme.