Hypertension durant la grossesse

Trois questions se posent avant toutes les autres, parce que leurs réponses classent la situation en gravité plutôt qu'en diagnostic.

Avez-vous mal à la tête ? Une céphalée récente, persistante, résistant au paracétamol, n'est pas une migraine chez une femme enceinte hypertendue : c'est un signe de gravité.

Avez-vous mal en haut du ventre ? La douleur en barre de l'épigastre ou de l'hypocondre droit est attribuée au reflux de fin de grossesse par presque tout le monde, y compris par les soignants. Elle traduit la distension de la capsule du foie.

Voyez-vous des mouches ou des éclairs ? Les phosphènes, les acouphènes et le flou visuel s'attribuent à la fatigue et sont des signes neurologiques.

Puis le terrain et l'histoire de la grossesse : le terme exact en semaines d'aménorrhée, la parité, la pression artérielle habituelle et celle des visites précédentes, une hypertension antérieure à la grossesse, un antécédent personnel ou familial de la même complication, un diabète, une maladie rénale, une maladie auto-immune, une grossesse multiple, une procréation médicalement assistée, un âge élevé, un intervalle long depuis la précédente grossesse.

Enfin ce qui a changé cette semaine : une prise de poids brutale, des œdèmes du visage et des mains apparus récemment, une diminution des mouvements du fœtus, des saignements, des contractions.

Retenir que les trois premières questions ne se déduisent d'aucun chiffre : une pression modérément élevée avec une céphalée persistante est plus grave qu'une pression très élevée sans aucun signe.

La mesure de la pression artérielle est un geste technique, et elle se rate facilement. Femme assise ou en décubitus latéral gauche, au repos depuis plusieurs minutes, brassard adapté à la circonférence du bras, bras au niveau du cœur, mesure répétée après quelques minutes. Un brassard trop petit fabrique une hypertension qui n'existe pas, et un brassard trop grand en efface une qui existe.

Les seuils se retiennent : à partir de 140 de systolique ou 90 de diastolique, l'hypertension est constituée ; à partir de 160 ou 110, elle est sévère et impose un traitement en urgence.

La bandelette urinaire se fait au même moment, et une protéinurie se confirme par un dosage quantitatif, sur les urines de vingt-quatre heures ou par un rapport sur échantillon.

Chercher les signes de gravité au lit : réflexes ostéotendineux vifs et polycinétiques, douleur provoquée de l'hypocondre droit, œdèmes du visage et des mains, prise de poids rapide, crépitants pulmonaires et essoufflement qui signent l'œdème du poumon, diurèse des dernières heures.

Examiner le fœtus : hauteur utérine rapportée au terme, mouvements actifs, bruits du cœur, contractions, et rechercher un saignement ou un utérus douloureux et dur, qui évoque un décollement du placenta.

Retenir que l'examen ne cherche pas à confirmer l'hypertension, il cherche ce qu'elle a déjà abîmé, chez la mère et chez l'enfant, et ces deux examens se font l'un après l'autre, jamais l'un à la place de l'autre.

Le bilan a un seul objectif : dire si la maladie a déjà atteint un organe. Il se prescrit en bloc, il se rend vite, et il se répète.

La protéinurie se quantifie, par un rapport protéinurie sur créatininurie sur échantillon, plus rapide, ou par un recueil de vingt-quatre heures. Une protéinurie absente n'écarte rien lorsqu'il existe une atteinte d'organe : le diagnostic se pose alors sans elle.

La numération et l'hémostase : les plaquettes en premier, dont la chute est précoce ; l'hémoglobine, dont une élévation traduit l'hémoconcentration et dont une chute avec des schizocytes, une haptoglobine effondrée et des lactates déshydrogénases élevées signe l'hémolyse.

Le foie : transaminases, dont l'élévation associée à la thrombopénie et à l'hémolyse compose le syndrome dit HELLP, qui peut survenir avec une pression artérielle peu élevée.

Le rein : créatinine, dont les valeurs normales sont plus basses pendant la grossesse, si bien qu'une créatinine « dans les normes du laboratoire » peut déjà traduire une atteinte ; uricémie, dont l'élévation accompagne la maladie.

Le fœtus se surveille par le rythme cardiaque enregistré, répété selon la gravité.

Retenir que ce bilan se répète à intervalles courts : il photographie une situation qui évolue en heures, et un premier bilan rassurant n'engage rien pour le lendemain.

L'échographie obstétricale dit ce que la clinique ne peut pas voir : comment l'enfant supporte ce qui arrive à sa mère.

La biométrie situe le poids fœtal estimé sur une courbe de référence. Un poids inférieur au dixième percentile définit un petit poids, et l'enjeu est de distinguer un enfant constitutionnellement petit d'un enfant qui a cessé de grandir : c'est la trajectoire entre deux échographies qui tranche, pas une mesure isolée.

La quantité de liquide amniotique diminue quand la perfusion placentaire baisse, le fœtus réduisant sa diurèse. Un oligoamnios est un signe de retentissement.

Le Doppler ombilical mesure la résistance du placenta. Trois stades se retiennent, par ordre de gravité croissante : une diastole simplement diminuée, une diastole nulle, puis une diastole inversée. Le passage à la diastole nulle ou inversée change la conduite le jour même.

Le Doppler cérébral montre une redistribution du débit vers le cerveau lorsque le fœtus s'adapte, et le rapport entre les deux Dopplers détecte cette adaptation avant que la croissance ne fléchisse.

Le Doppler des artères utérines relève d'un dépistage plus précoce et n'a pas d'utilité une fois la maladie déclarée.

Retenir que l'imagerie ne fait pas le diagnostic, elle fixe le délai : c'est elle qui dit si l'on dispose de jours, d'heures, ou de rien du tout.

Quatre situations se distinguent, et elles ne se prennent pas en charge de la même façon.

L'hypertension chronique existait avant la grossesse ou apparaît avant vingt semaines d'aménorrhée. L'hypertension gestationnelle apparaît après vingt semaines, sans protéinurie ni atteinte d'organe, et disparaît après l'accouchement. La maladie qui nous occupe associe à cette hypertension une protéinurie ou une atteinte d'organe. Enfin, une hypertension chronique peut se compliquer de la même maladie, et c'est la situation la plus fréquemment méconnue.

Le diagnostic se pose sur deux éléments, et le second a deux formes : une hypertension apparue après vingt semaines, et soit une protéinurie significative, soit une atteinte d'organe même sans protéinurie, rénale, hépatique, hématologique, neurologique ou fœtale. Attendre la protéinurie pour poser le diagnostic fait perdre des jours.

La gravité se juge séparément du diagnostic, sur une liste qui s'apprend : pression supérieure à 160 ou 110, céphalée persistante, troubles visuels, barre épigastrique, réflexes vifs, oligurie, créatinine élevée, plaquettes basses, cytolyse, hémolyse, œdème du poumon, convulsion, retentissement fœtal sévère.

Retenir que le classement compte moins que la question posée à chaque consultation : cette femme a-t-elle un signe de gravité aujourd'hui, et son enfant en a-t-il un. Le reste organise, mais ce sont ces deux questions qui décident.

Quatre complications tuent, et elles peuvent survenir sans prévenir chez une femme dont la pression semblait maîtrisée.

La crise convulsive survient avant, pendant ou après l'accouchement, souvent précédée de céphalées et de troubles visuels, parfois sans aucun signe annonciateur. Elle se traite par le sulfate de magnésium, qui est aussi le traitement préventif lorsque des signes neurologiques existent, et qui se surveille sur les réflexes, la fréquence respiratoire et la diurèse. La femme est mise en décubitus latéral gauche, les voies aériennes protégées, et l'extraction se décide après stabilisation.

Le décollement du placenta se manifeste par une douleur brutale, un utérus dur et douloureux, un saignement parfois minime, et une souffrance fœtale. C'est une urgence chirurgicale.

L'hématome ou la rupture du foie, révélés par une douleur violente de l'hypocondre droit et un état de choc.

L'œdème aigu du poumon, favorisé par le remplissage : une femme dans cette situation ne se remplit pas librement, et c'est un réflexe à défaire.

Le traitement de l'hypertension sévère est urgent et gradué : l'objectif n'est pas de normaliser mais de ramener sous le seuil de sévérité, une baisse trop rapide réduisant la perfusion du placenta.

Retenir que le risque ne s'arrête pas à la naissance : une part des crises convulsives survient dans les jours qui suivent, chez des femmes déjà rentrées chez elles.

Le seul traitement qui guérit est la naissance. Tout le reste gagne du temps, et ce temps se gagne pour l'enfant, pas pour la mère.

Hospitaliser, et non surveiller à domicile, dès que le diagnostic est posé, dans une maternité dont le niveau correspond au terme et au poids estimé de l'enfant. Le transfert se fait avant la naissance et non après : transporter une femme enceinte est plus sûr que transporter un nouveau-né.

Traiter l'hypertension sévère par voie intraveineuse, en visant un passage sous le seuil de sévérité et non une normalisation. Les molécules utilisables pendant la grossesse sont connues et limitées ; les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans sont contre-indiqués.

Prévenir la crise convulsive par le sulfate de magnésium lorsque des signes neurologiques existent.

Préparer l'enfant par une corticothérapie de maturation pulmonaire lorsque le terme la justifie, et par le sulfate de magnésium avant les termes les plus précoces, qui a un effet de protection cérébrale.

Surveiller les deux : pression, signes fonctionnels, diurèse, bilan biologique répété d'un côté ; rythme cardiaque et échographie de l'autre.

Décider du moment de la naissance, seule décision qui compte réellement, en pesant la gravité maternelle contre la prématurité. Une aggravation maternelle l'emporte toujours.

Dire trois choses à la femme, et les dire tôt : que la tension n'est pas la maladie mais son signe, que le seul traitement qui y met fin est la naissance, et que l'hospitalisation sert à choisir le meilleur moment pour cette naissance plutôt qu'à attendre. Une hospitalisation annoncée sans sa raison se comprend comme plus grave qu'elle ne l'est.

Préparer la prématurité plutôt que la subir : nommer ce qu'elle implique, proposer une rencontre avec l'équipe de pédiatrie avant la naissance quand elle est possible, et associer le conjoint, qui recevra la moitié des informations et les répétera.

Retenir que le suivi ne s'arrête pas à la sortie : la pression se recontrôle, la protéinurie aussi, et une consultation à distance fait le bilan et prépare la grossesse suivante.

La prévention existe, elle est efficace, et elle se joue tôt. L'aspirine à faible dose, débutée avant seize semaines d'aménorrhée et poursuivie jusqu'à un terme proche de l'accouchement, réduit le risque chez les femmes qui présentent des facteurs de risque. Après seize semaines, le bénéfice s'amenuise : la fenêtre est étroite et elle se manque facilement.

Repérer les femmes concernées dès la première consultation : antécédent personnel de cette complication, hypertension chronique, maladie rénale, diabète, maladie auto-immune, grossesse multiple, premier enfant, âge élevé, obésité, antécédent familial au premier degré.

Apprendre les signes qui font consulter sans attendre, et les donner par écrit : mal de tête qui ne cède pas, troubles de la vue, douleur en haut du ventre, gonflement rapide du visage et des mains, essoufflement, diminution des mouvements de l'enfant.

Expliquer que la surveillance ne s'arrête pas à la sortie de la maternité : la pression se recontrôle dans les semaines qui suivent, et une consultation à distance vérifie qu'elle est revenue à la normale et que la protéinurie a disparu.

Dire le risque à long terme, qui est mal connu des femmes : avoir présenté cette complication multiplie le risque cardiovasculaire des décennies plus tard. Cela justifie un suivi de la pression, du poids, du tabac et du bilan lipidique tout au long de la vie.

Retenir que la consultation qui suit l'accouchement est celle qui prépare la grossesse suivante, et qu'elle est presque toujours celle qu'on n'a pas prise.

Cette situation se joue à plusieurs, et la première décision est un appel. La sage-femme qui découvre la pression, le médecin généraliste qui reçoit, l'obstétricien, l'anesthésiste, le pédiatre et le service de régulation interviennent tous, et le facteur limitant est presque toujours le délai de transmission.

Ce qui se transmet à l'obstétricien, et qui tient en quatre éléments : le terme exact en semaines d'aménorrhée, les chiffres de pression et leur horaire, la présence ou l'absence des signes de gravité, et l'état du fœtus. Une transmission qui ne dit pas le terme oblige à tout redemander.

Le transfert avant la naissance s'organise par la régulation, et il suppose une place identifiée dans une maternité de niveau adapté. Ce niveau se détermine par le terme et le poids estimé, et il se demande explicitement.

Le pédiatre est prévenu avant la naissance, pas au moment où l'enfant arrive, et la rencontre avec les parents se propose quand le temps le permet.

La sage-femme libérale et le médecin traitant reçoivent le compte rendu de sortie, avec la conduite à tenir en cas de signe d'alerte et la date du contrôle tensionnel.

Écrire ce qui a été suspecté et non retenu : une transmission qui dit « pas de barre épigastrique, pas de céphalée, réflexes normaux à telle heure » vaut bien plus qu'une transmission qui les tait, parce qu'elle date l'absence.

Retenir qu'une absence datée est une information : elle permet à celui qui reprend la surveillance de savoir ce qui a changé et depuis quand.