Oedème localisé ou diffus

Une seule question ouvre la démarche, et elle sépare 2 médecines entières. Un œdème d'un seul membre et un œdème des 2 ne relèvent ni des mêmes causes, ni des mêmes examens, ni du même délai. La réponse spontanée du patient ne suffit pas : elle se vérifie au mètre ruban.

Un membre : les causes se comptent. Thrombose veineuse profonde, dermohypodermite bactérienne, lymphœdème, rupture d'un kyste poplité, hématome musculaire, compression veineuse par une masse pelvienne, insuffisance veineuse très asymétrique. La thrombose se cherche en premier parce qu'elle tue, et sa démarche est codifiée.

Les 2 membres : les causes sont générales et se rangent par organe. Le cœur, le rein avec le syndrome néphrotique, le foie avec la cirrhose, la dénutrition. S'y ajoutent l'insuffisance veineuse chronique, le lymphœdème bilatéral et l'hypothyroïdie, et surtout un médicament, qui se cherche avant tout le reste parce que sa correction est immédiate.

Les inhibiteurs calciques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes et certains antidiabétiques provoquent des œdèmes des membres inférieurs, régressifs à l'arrêt du médicament. C'est la cause la plus simple à corriger, et celle qu'un bilan large fait manquer parce qu'il détourne l'attention vers le laboratoire.

3 caractères orientent, et ils se demandent tous les 3. Le godet, présent dans les causes générales et veineuses, absent dans le lymphœdème ; la variation dans la journée, un œdème du visage au réveil orientant vers le rein et un œdème des chevilles le soir vers les veines ou le cœur ; la vitesse d'installation, une installation en heures évoquant une thrombose, une réaction allergique ou une décompensation aiguë.

La première question ne porte pas sur l'œdème, elle porte sur son côté. Un patient qui répond « les 2 jambes » pense souvent à la gêne et non à la mesure ; la réponse se vérifie à l'examen, et cette vérification fait partie de l'interrogatoire.

Dater et décrire l'installation : brutale en quelques heures ou progressive sur des semaines, permanente ou variable dans la journée, améliorée ou non par la nuit et par la surélévation. Ces 3 renseignements orientent avant tout examen complémentaire.

Reprendre l'ordonnance ligne par ligne est la manœuvre la plus rentable devant un œdème des 2 membres. Les classes se nomment plutôt qu'elles ne se demandent : un patient ne sait pas qu'il prend un inhibiteur calcique, il sait qu'il prend un comprimé pour la tension, et l'automédication ne vient qu'à la question posée.

Les situations à risque de thrombose se cherchent une par une, parce qu'une question globale n'obtient rien. Une immobilisation, un voyage prolongé, une chirurgie ou un plâtre récents, un cancer, une grossesse ou un post-partum, une contraception œstroprogestative et un antécédent de thrombose augmentent la probabilité clinique.

La fin de l'interrogatoire porte sur ce qui rend urgent : un essoufflement récent, une douleur thoracique, un malaise, une fièvre. Ces questions ne changent pas le diagnostic de l'œdème, elles changent le délai et le lieu de la prise en charge.

L'examen commence par un mètre ruban, et c'est le geste que l'on saute. La circonférence des 2 mollets se mesure au même niveau, repéré par rapport à la tubérosité tibiale, et l'écart se note en centimètres : une différence supérieure à 3 cm n'est pas une impression, c'est un élément du score de probabilité clinique.

Décrire l'œdème vient ensuite. Prend-il le godet, le doigt laissant une empreinte qui persiste, ce qui traduit un liquide pauvre en protéines ; ou reste-t-il dur et sans empreinte, ce qui oriente vers un lymphœdème. Le signe de Stemmer, impossibilité de pincer la peau de la base du 2e orteil, appartient au lymphœdème et non à l'œdème veineux.

Décrire la peau : rougeur, chaleur, porte d'entrée, intertrigo entre les orteils, ulcère, dermite ocre, varices. Une rougeur chaude et douloureuse avec une porte d'entrée et de la fièvre oriente vers une dermohypodermite bactérienne, et les 2 diagnostics peuvent coexister chez la même personne.

Chercher les signes généraux, même devant un œdème d'un seul membre. Pression artérielle, fréquences cardiaque et respiratoire, saturation, poids comparé au poids habituel d'abord ; puis turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire, crépitants des bases, hépatomégalie et ascite.

Examiner l'abdomen et les aires ganglionnaires devant un œdème d'un seul membre sans cause locale. Une compression veineuse pelvienne se cherche là, et non sur la jambe, ce qui est la raison pour laquelle elle se manque.

L'œdème lui-même ne tue pas. Ce qui tue est l'embolie qui l'accompagne, l'ischémie qu'il provoque, l'atteinte de la gorge, ou la défaillance qui l'explique. Ces 4 situations se cherchent en quelques questions, et ce sont ces questions qui décident du délai.

L'embolie pulmonaire accompagne une thrombose sans se dire. Un essoufflement récent, une douleur thoracique, un malaise, une tachycardie ou une désaturation se cherchent activement devant tout œdème d'un seul membre suspect, et leur présence change entièrement le lieu et le rythme de la prise en charge.

La thrombose massive qui compromet la circulation artérielle donne un membre très œdématié, bleu, froid et hyperalgique. C'est une urgence de sauvetage du membre, qui relève d'un avis vasculaire immédiat et non d'une exploration programmée le lendemain.

L'angio-œdème avec atteinte de la gorge se reconnaît à l'œdème du visage, des lèvres ou de la langue, à la modification de la voix, à la difficulté d'avaler ou de respirer. Devant des signes respiratoires ou une hypotension, l'adrénaline par voie intramusculaire à la face antérolatérale de la cuisse est le traitement de première intention, 0,5 mg chez l'adulte.

L'œdème aigu du poumon se manifeste par un essoufflement brutal, une orthopnée et des crépitants. Il peut accompagner une décompensation cardiaque dont l'œdème des jambes était le premier signe, quelques jours plus tôt, chez quelqu'un qui consultait pour ses chevilles.

La probabilité clinique de thrombose s'estime avant toute prescription, et c'est elle qui choisit entre le dosage des D-dimères et l'échographie-Doppler veineuse. L'ordre va de la probabilité estimée vers l'examen choisi, et l'inverse ne produit rien d'exploitable.

Elle se construit sur ce qui a déjà été recueilli : les situations à risque de l'interrogatoire, l'écart de circonférence mesuré, la présence ou l'absence d'un diagnostic alternatif au moins aussi probable. Rien de nouveau n'est nécessaire à ce stade, et c'est pourquoi l'estimation ne coûte rien.

Devant une probabilité forte, l'échographie se demande d'emblée. Le dosage des D-dimères n'a pas sa place ici : il ne changera pas la conduite et son délai retarde l'examen qui tranche.

Énoncer la démarche à voix haute est ce que la station évalue : le côté d'abord, la probabilité ensuite, l'examen qui en découle enfin. Les hypothèses écartées se disent avec l'élément qui les écarte, et non par leur seule absence.

Les D-dimères servent à exclure, pas à confirmer. Très sensibles et peu spécifiques, ils s'élèvent avec l'âge, l'inflammation, le cancer, la grossesse, la chirurgie et une hospitalisation récente. Leur valeur d'exclusion s'applique à une probabilité clinique faible ou intermédiaire, et à elle seule.

Le seuil dépend de l'âge. Au-delà de 50 ans, un seuil ajusté, égal à l'âge multiplié par 10 µg/L, augmente la spécificité du dosage sans perdre de sensibilité : il évite des imageries que le seuil fixe aurait déclenchées.

Prescrire des D-dimères sans avoir estimé la probabilité clinique est la faute la plus fréquente de cette situation. Elle produit un chiffre dont on ne saura rien faire, et elle déplace la décision vers le laboratoire, alors qu'elle appartient au lit du patient.

Devant un œdème des 2 membres, le bilan interroge les organes : protéinurie et albuminémie pour le rein, exploration cardiaque pour le cœur, bilan hépatique pour le foie. S'y ajoutent numération, ionogramme, créatinine, glycémie et thyréostimuline selon le contexte.

L'échographie-Doppler veineuse est l'examen qui tranche devant un œdème d'un seul membre, et sa force est d'être disponible, non irradiante, répétable et faisable au lit du patient. C'est ce qui en fait le point d'arrivée de la démarche plutôt qu'un examen de confirmation tardive.

Ce qu'elle cherche est simple : une veine qui ne se laisse pas comprimer par la sonde. L'incompressibilité est le signe direct de la thrombose, plus sûr que l'aspect du contenu veineux ou que le flux, et c'est ce signe qu'il faut savoir nommer plutôt que la conclusion du compte rendu.

Le compte rendu précise le siège, l'étendue, le caractère proximal ou distal et l'ancienneté du thrombus, un thrombus ancien étant rétracté et la veine partiellement recanalisée. Ces 4 précisions décident de la suite, et leur absence rend le compte rendu inexploitable.

Une échographie normale n'annule pas une forte suspicion. Un examen précoce peut manquer une thrombose distale, et un contrôle à quelques jours se discute quand la probabilité clinique reste élevée.

L'échographie sert aussi à trouver autre chose : un kyste poplité rompu, un hématome musculaire, un abcès, une masse comprimant les veines. Devant un œdème des 2 membres, l'imagerie utile est ailleurs, du côté du cœur, du foie et du rein.

Devant une thrombose confirmée, l'anticoagulation à dose curative se met en route sans délai, après évaluation du risque hémorragique et de la fonction rénale. Lorsque l'imagerie ne peut pas être obtenue rapidement et que la probabilité clinique est forte, le traitement se débute avant le résultat : l'attente expose davantage que le traitement.

La fonction rénale se vérifie avant de choisir la molécule. Les héparines de bas poids moléculaire s'accumulent lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL par minute, ce qui change le produit ou impose une surveillance.

La compression accompagne le traitement et soulage les symptômes, mais elle suppose de vérifier l'état artériel : un index de pression systolique à la cheville inférieur à 0,90 signale une artériopathie, sur laquelle une compression peut nuire. La mobilisation est précoce, l'alitement n'ayant pas d'indication.

Devant un œdème d'origine générale, le traitement est celui de la cause. Un médicament responsable s'arrête ou se remplace, et c'est souvent tout le traitement ; les diurétiques soulagent l'insuffisance cardiaque et n'ont pas d'indication devant un œdème veineux ou un lymphœdème.

Obtenir une échographie le jour même est un acte de communication, et il se prépare. Une demande qui dit « œdème du mollet, écho-Doppler » sera programmée dans la semaine ; une demande qui dit le côté, la mesure comparée, la probabilité estimée, l'absence de diagnostic alternatif et la saturation obtient un créneau dans la journée.

Ce qui se transmet quand une anticoagulation vient d'être débutée : la molécule, la dose, l'heure de la première prise, le poids, la fonction rénale et les traitements qui interagissent. La durée prévue se transmet avec la date de sa réévaluation, faute de quoi elle se prolonge par défaut et personne ne décide plus de l'arrêter.