Pâleur de l'enfant

L'interrogatoire se mène en 2 temps distincts : celui qui explique, et celui qui inquiète. Celui qui explique est l'alimentation. Celui qui inquiète ne vient pas de lui-même, et il fait l'objet du chapitre suivant.

Un apport lacté excessif est la cause la plus fréquente de carence en fer du jeune enfant, et il se chiffre, il ne s'estime pas. La quantité de lait bue chaque jour s'obtient en volume, et la nuit se demande à part, biberon nocturne compris. L'âge et la qualité de la diversification, la consommation de viande, de poisson et de légumes secs et les refus alimentaires complètent le tableau. Le terrain s'y ajoute : terme, poids de naissance, allaitement et supplémentation, prématurité.

L'alimentation explique presque à chaque fois quelque chose, et c'est ce qui la rend dangereuse comme point d'arrêt. S'arrêter quand elle explique tout est l'erreur de cette situation, parce que les signes qui inquiètent arrivent eux aussi avec leur explication ordinaire.

Les parents d'un enfant pâle arrivent souvent avec une culpabilité déjà installée, et la façon dont on parle de l'alimentation décide de ce qu'ils diront ensuite. Un parent qui se sent jugé cesse de rapporter ce qu'il a vu. La culpabilité se désamorce donc avant de parler d'alimentation.

Chaque signe qui inquiète arrive avec son explication ordinaire, et c'est pour cette raison qu'il se manque. Des douleurs des membres qui réveillent la nuit chez un jeune enfant ne sont pas des douleurs de croissance. Un refus de marcher récent n'est pas un caprice, et des ecchymoses situées en dehors des zones de choc habituelles ne viennent pas de chutes.

Les douleurs nocturnes se demandent sans qu'on les suggère, et la nuit se nomme. S'y ajoutent les saignements de nez répétés, la fièvre récente sans point d'appel, les adénopathies palpées par les parents et l'arrêt de la croissance. Chacun de ces signes fait sortir de l'hypothèse d'une carence.

Le comportement est une donnée clinique, rapportée par ceux qui voient l'enfant tous les jours : un enfant qui ne joue plus, qui réclame les bras, qui fait des siestes en plus. Ce qui inquiète les parents se demande, puis se reprend et se nomme avant la fin de l'entretien.

Le milieu et la famille closent l'entretien. Un pica dans un logement ancien à peinture écaillée expose l'enfant au plomb, et l'ancienneté du logement, les travaux et le pica se demandent dans la même question : « Est-ce qu'elle porte à la bouche des morceaux de peinture ou de plâtre ? » Une origine familiale de certaines régions et un ictère néonatal orientent vers une anomalie constitutionnelle du globule rouge : « Est-ce qu'elle a été jaune à la naissance, et y a-t-il des anémies dans la famille ? »

L'examen d'un enfant pâle est un examen complet, sur un enfant déshabillé, et il répond à 2 questions : quelle est la tolérance, et y a-t-il autre chose que du fer manquant. La pâleur se cherche aux conjonctives, aux paumes, aux plis palmaires et à la muqueuse buccale, et non seulement au visage, dont la coloration dépend de la carnation.

La tolérance s'apprécie sur des signes simples : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, souffle systolique, temps de recoloration, comportement et capacité à jouer pendant la consultation. Un souffle systolique fonctionnel accompagne les anémies profondes et disparaît avec la correction de l'anémie.

Ce qui fait sortir de la carence se palpe et se regarde. Une splénomégalie, une hépatomégalie, des adénopathies de plusieurs aires, des ecchymoses ou un purpura pétéchial, une douleur provoquée à la palpation des os longs ou une boiterie font sortir de cette hypothèse. La rate, le foie, les aires ganglionnaires et les os longs se palpent donc tous.

La croissance se lit sur les courbes du carnet de santé. Le poids et la taille s'y reportent et se comparent aux points précédents, une impression ne remplaçant pas cette comparaison.

Le reste de l'examen complète : la bouche, avec une chéilite, une glossite, mais aussi une hypertrophie gingivale et un saignement ; la peau et les phanères, ongles cassants et cheveux fins. L'examen neurologique compte aussi, en particulier devant une exposition au plomb.

Chez l'enfant, la gravité d'une anémie se lit sur la tolérance et non sur le chiffre, parce qu'une anémie installée lentement se supporte à des niveaux très bas, qui paraissent impossibles. La tolérance s'apprécie et se dit avant tout résultat.

Une mauvaise tolérance se signe par une tachycardie de repos, une polypnée, un souffle, des sueurs, une difficulté à téter ou à manger, une somnolence, un refus de jouer et un temps de recoloration allongé. Un enfant qui ne joue pas pendant la consultation est un enfant qui ne va pas bien, et son comportement se commente.

La transfusion se décide sur la tolérance et sur la cause, et non sur un seuil isolé. Elle se réalise en milieu hospitalier, avec les contrôles réglementaires, et non au cabinet.

Devant une leucémie aiguë, l'urgence n'est pas l'anémie mais les complications initiales : un nombre de leucocytes très élevé, un syndrome de lyse, une infection chez un enfant neutropénique, un saignement en cas de thrombopénie profonde. L'enfant part le jour même, sans transfusion faite en ville.

Une pâleur brutale avec ictère, urines foncées et splénomégalie fait évoquer une hémolyse aiguë, qui peut suivre une infection ou une prise médicamenteuse chez un enfant déficitaire en une enzyme du globule rouge. Un saignement digestif se cherche devant une pâleur brutale sans ictère. Dans ces situations, les constantes se prennent en entier et l'hémogramme se demande sans délai ; un purpura, une fièvre ou une organomégalie le font aussi demander sans délai. Le pédiatre s'appelle avant le résultat si l'enfant tolère mal son anémie.

La mesure de l'hémoglobine capillaire donne un chiffre en une minute, et c'est ce qui la rend utile et dangereuse. Avant de piquer, l'identité et l'indication se vérifient à voix haute, comme la date de péremption des consommables et la correspondance entre le code de l'appareil et le lot. Viennent ensuite l'hygiène des mains et les gants.

Le geste s'explique à l'enfant et au parent avant de piquer, sans promettre que cela ne fera rien. Une promesse non tenue coûte tous les gestes des années suivantes.

Le site s'adapte à l'âge : la face latérale du talon chez le nourrisson, la face latérale de la pulpe du majeur ou de l'annulaire chez l'enfant plus grand, et ni la face palmaire, ni le pouce, ni l'auriculaire. Réchauffer le point de ponction améliore le débit et évite d'avoir à insister : « Je réchauffe son doigt : le sang viendra tout seul et je n'aurai pas à appuyer. » L'antiseptique doit sécher complètement, l'alcool résiduel diluant l'échantillon et provoquant une hémolyse.

2 gestes faussent le résultat, et ils sont fréquents. La première goutte s'essuie, parce qu'elle contient du liquide interstitiel qui dilue l'échantillon, et le doigt ne se presse pas pour faire venir le sang, pour la même raison. L'un et l'autre font rendre une hémoglobine plus basse qu'elle n'est.

Le remplissage de la microcuvette se fait en une seule fois, sans bulle et sans reprise : un remplissage en 2 temps rend la mesure ininterprétable, et refaire le geste coûte moins qu'un chiffre douteux. Après le geste viennent la compression, le pansement et la lancette jetée immédiatement dans le collecteur.

Une valeur d'hémoglobine capillaire sert à décider vite, et ne remplace pas un hémogramme, qui apporte les autres lignées et les réticulocytes. Cette limite s'énonce après la mesure.

La démarche tient en 3 questions posées dans cet ordre, et la première n'est pas diagnostique : cet enfant peut-il rentrer chez lui ? Elle se pose sur la tolérance et sur les signes d'accompagnement, avant tout résultat et avant toute hypothèse. Les 2 suivantes se lisent sur l'hémogramme avec les réticulocytes, qui ouvre la démarche avant le dosage de la ferritine.

La première lecture est le nombre de lignées atteintes, dit avant le volume globulaire moyen. Une anémie isolée n'a pas le même sens qu'une anémie accompagnée d'une baisse des plaquettes ou des polynucléaires : 2 lignées atteintes font quitter l'hypothèse d'une carence. Un nombre de leucocytes très élevé ou très bas et la présence de cellules anormales sur le frottis commandent un avis immédiat.

La deuxième lecture est le volume globulaire moyen. Microcytaire, il oriente vers la carence en fer, l'inflammation, une anomalie constitutionnelle de l'hémoglobine ou le plomb ; normocytaire et macrocytaire orientent ailleurs. La troisième est le compte des réticulocytes, qui dit si la moelle répond : une anémie régénérative fait chercher une hémolyse, constitutionnelle ou acquise, ou un saignement, une anémie non régénérative une carence, une inflammation, une insuffisance rénale ou une atteinte de la moelle.

Une anémie isolée, microcytaire et non régénérative chez un enfant de 1 à 3 ans qui boit beaucoup de lait est une carence en fer, et se traite comme telle sans autre exploration ; toute autre combinaison sort de ce cadre. Des douleurs osseuses, un refus de marcher, un purpura, des adénopathies, une organomégalie, une fièvre inexpliquée, une altération de l'état général ou un arrêt de la croissance en font sortir aussi, et un seul de ces signes suffit. Ces signes se passent en revue à voix haute.

Ensuite seulement vient la ferritine, avec un marqueur d'inflammation, parce qu'elle s'élève avec l'inflammation et peut masquer une carence : « Sa ferritine est normale et son marqueur d'inflammation est élevé : ce chiffre ne m'écarte rien. » Selon l'orientation s'ajoutent une électrophorèse de l'hémoglobine, une plombémie devant un pica en logement ancien, une sérologie de la maladie cœliaque, une recherche de sang dans les selles. Un frottis se demande explicitement quand quelque chose n'est pas clair : un automate compte, il ne regarde pas.

Le test de la démarche est thérapeutique. Une carence en fer traitée correctement fait remonter l'hémoglobine, et la réponse au fer confirme la carence mieux que la ferritine seule : « Son hémoglobine remonte sous fer : cela confirme ce que je pensais. » Une anémie qui ne remonte pas sous fer fait reprendre le diagnostic, l'observance et la recherche d'une perte continue, et c'est pourquoi le contrôle après traitement fait partie du diagnostic.

Le premier volet est alimentaire, et il s'annonce avant la prescription de fer : plafonner les apports de lait, supprimer le biberon nocturne, avancer la diversification, introduire viande, poisson, œufs et légumes secs. Sans ce volet, le fer prescrit corrige et la carence récidive après correction.

Le deuxième est le fer par voie orale, prescrit pour une durée qui dépasse la normalisation de l'hémoglobine, le but étant de reconstituer les réserves. Il se prend à distance du lait et du thé, qui gênent son absorption, et sa tolérance digestive conditionne l'observance. Les selles deviennent noires sous fer, et le dire à l'avance évite un appel inquiet et un arrêt du traitement.

Le troisième est le contrôle, programmé avec une date. Les réticulocytes remontent avant l'hémoglobine, et un contrôle non programmé est un traitement non évalué : c'est là que se perdent les enfants dont le diagnostic était faux.

Devant une exposition au plomb, la conduite associe l'éviction de la source, une prise en charge spécifique et la déclaration du saturnisme chez le mineur. Cette déclaration n'est pas une formalité : elle déclenche une enquête sur le logement et le dépistage de la fratrie.

Devant un signe d'appel, l'enfant est adressé sans traitement d'épreuve et sans attendre un rendez-vous, parce que le fer prescrit en attendant retarde un diagnostic qu'il ne faut pas manquer. Devant une anomalie constitutionnelle, le relais est spécialisé, et la famille est concernée.

Ce qui se dit sur le lait : il est nécessaire et il ne suffit pas, il prend la place d'autres aliments et il gêne l'absorption du fer. Une quantité maximale se donne en volume, en chiffres et non en conseil vague, le biberon nocturne se supprime en premier, et le parent redit ce volume.

Ce qui se dit sur le fer alimentaire et sur le traitement complète le conseil. Les sources de fer sont la viande rouge, le poisson, les œufs, les légumes secs et les céréales enrichies ; un aliment riche en vitamine C au même repas améliore l'absorption, alors que le thé et le lait la diminuent. Le traitement s'explique par sa durée, les selles noires, la prise à distance du lait, et le fait que l'arrêt précoce fait recommencer.

Ce qui se prévient et qu'on oublie : le plomb. Dans un logement ancien à peinture écaillée, un enfant qui porte tout à la bouche est exposé, la fratrie aussi, et le dépistage est simple. Les signes qui font reconsulter sans attendre se donnent aussi : un enfant plus pâle, plus fatigué, qui refuse de marcher, qui a des bleus, de la fièvre ou des saignements.

Ce qui circule mal entre soignants, c'est le degré d'urgence, parce qu'une pâleur ne fait pas peur au téléphone. Au pédiatre ou au service se transmettent la tolérance, les signes d'appel retenus, l'hémogramme s'il est disponible et le motif exact. Une demande qui dit seulement qu'un enfant est pâle et à explorer n'obtient pas de place rapide, alors qu'un motif précis, douleurs osseuses nocturnes et purpura, en obtient une le jour même. Un appel double le courrier dès qu'un signe d'appel est présent, parce que le courrier arrive après le rendez-vous qu'on attendait.

Au laboratoire se transmet l'âge de l'enfant, parce que les valeurs de référence en dépendent, avec la demande explicite des réticulocytes et d'un frottis si le contexte le justifie. Au médecin traitant et au carnet de santé vont le résultat, le traitement et la date du contrôle, faute de quoi le contrôle n'aura pas lieu. Aux structures qui accueillent l'enfant, avec l'accord des parents, va ce qui est nécessaire pour l'accueil, et non un diagnostic.

Aux parents revient un message unique. S'il y a 2 versions différentes entre le médecin traitant et l'hôpital, c'est la rassurante qui reste. La déclaration du saturnisme chez un mineur va, elle, aux autorités sanitaires.