Raideur articulaire

La question se pose mal quand elle se pose vaguement. « Êtes-vous raide le matin ? » fait répondre oui à presque tout le monde, parce que la raideur au réveil est banale. Demander combien de temps il faut, le matin, pour retrouver la souplesse de la journée fait répondre en minutes, et c'est ce chiffre qui décide de la démarche.

Une raideur matinale de 30 minutes ou plus, que le mouvement améliore, oriente vers une atteinte inflammatoire. À l'inverse, une raideur brève que l'effort aggrave oriente vers une atteinte mécanique, et elle ne justifie aucun bilan immunologique. La seconde question se pose donc dans la foulée : « Est-ce que bouger vous soulage, ou est-ce que cela vous fait davantage mal ? »

Le siège compte autant que la durée. Une articulation, quelques-unes ou toutes ; les petites articulations des mains ou les grosses articulations des membres ; les ceintures, épaules et hanches, qui ont leur entité propre après 50 ans et se demandent à cet âge. Compter les articulations raides, dire lesquelles et noter la date de ce compte rend l'évolution lisible à la consultation suivante, ce qu'une mention « polyarticulaire » ne permet pas.

2 dessins se reconnaissent dès l'entretien. Une raideur bilatérale et symétrique des petites articulations des mains et des poignets, qui persiste plusieurs semaines, fait évoquer une arthrite débutante. Une raideur des ceintures qui débute après 50 ans fait évoquer une pseudopolyarthrite rhizomélique, et chercher une artérite à cellules géantes.

Le mode d'installation oriente vers ce qui n'est pas une maladie articulaire. Une raideur apparue après une immobilisation plâtrée, après un traumatisme ou à la suite d'une épaule douloureuse laissée au repos relève de la rétraction, et non de l'arthrite. Ce qui a précédé la raideur se demande donc autant que son horaire.

Les questions qui font sortir du cadre se posent avant les hypothèses, pas après. Le terrain et les signes d'alerte se demandent avant que la personne ne désigne son articulation : la fièvre, l'amaigrissement et les sueurs nocturnes, qui font sortir du cadre de l'arthrose et demander un bilan sans attendre. Après 50 ans s'y ajoutent les maux de tête récents, la douleur des mâchoires à la mastication et les troubles de la vue.

La première question, inflammatoire ou mécanique, a déjà été posée à l'entretien, et elle sépare 2 démarches entières. L'une cherche une maladie inflammatoire et son traitement de fond, l'autre protège une fonction. Ce caractère s'énonce avant d'avancer le nom d'une maladie : « La raideur du matin est longue et s'améliore en bougeant : je la tiens pour inflammatoire. »

La deuxième question est le compte et la distribution, axiale ou périphérique. Une articulation chaude et raide est une urgence : une monoarthrite aiguë chaude est tenue pour septique jusqu'à preuve du contraire, et se ponctionne avant l'antibiothérapie. Une atteinte bilatérale et symétrique des petites articulations des mains et des poignets oriente vers une polyarthrite rhumatoïde ; quelques grosses articulations, avec des douleurs du rachis ou des enthésopathies, vers une spondyloarthrite.

Les ceintures après 50 ans ont leur propre lecture. Elles désignent la pseudopolyarthrite rhizomélique, et chez une personne de plus de 50 ans, une raideur des ceintures avec syndrome inflammatoire fait chercher une artérite à cellules géantes avant de traiter.

La troisième question est celle qu'on oublie : est-ce vraiment articulaire ? La capsulite rétractile, la rétraction après immobilisation, une sclérose de la peau, une maladie de Dupuytren, une spasticité d'origine neurologique et une myopathie donnent une raideur sans arthrite. Une limitation active avec mobilité passive conservée désigne l'appareil tendineux ou musculaire, et la comparaison de l'actif et du passif fait ce tri en quelques secondes.

Ce qui se documente avant de conclure : la durée du dérouillage, le nombre d'articulations atteintes et la date. L'évolution dans le temps fait une part du diagnostic, et elle n'est lisible que si le point de départ a été écrit. Le compte s'énonce en clair, et non par le mot « polyarticulaire ».

L'examen répond à une question que l'entretien ne tranche pas : la raideur vient-elle de l'articulation ou de ce qui l'entoure ? La réponse tient dans un geste, mesurer d'abord le mouvement actif, puis le même mouvement passif, en prenant le côté opposé pour référence. Quand le passif est conservé, la panne est tendineuse ou musculaire ; quand les 2 sont limités de façon concordante, elle est articulaire ou capsulaire.

À l'épaule, le signe se cherche précisément. La rotation externe passive, coude au corps, est la première limitée dans la capsulite rétractile, et sa limitation signe le diagnostic. L'explorer bras écarté du corps laisse passer la capsulite.

La synovite se palpe plus qu'elle ne se voit. Un empâtement élastique de l'interligne, une douleur à la pression, une chaleur locale : elle compte même quand le gonflement ne se voit pas. L'examen cherche les signes d'arthrite, gonflement, chaleur, épanchement et synovite, et le nombre d'articulations gonflées s'énonce et se note, parce que ce compte sert de point de comparaison ultérieur.

Les ceintures s'examinent pour elles-mêmes : la mobilité des épaules et des hanches, et la force des muscles des ceintures. Chez une personne de plus de 50 ans, les artères temporales se palpent dès que la raideur touche les ceintures, et une artère indurée, douloureuse ou dont le pouls est aboli appuie le diagnostic d'artérite à cellules géantes.

L'examen ne s'arrête pas aux articulations. La peau, les ongles et le cuir chevelu cherchent un psoriasis ; les ganglions, les muqueuses, le cœur et les poumons cherchent une maladie générale.

La première est l'arthrite septique : une articulation chaude, gonflée, dont la mobilisation est refusée. Elle se cherche, et s'écarte à voix haute, avant que le bilan ne soit demandé, et le terrain qui masque une infection se demande en même temps, des corticoïdes à l'immunodépression et au grand âge.

La ponction se fait avant l'antibiothérapie, et elle s'annonce comme son préalable. Donnée avant, l'antibiothérapie rend l'identification du germe plus difficile sans rien raccourcir. Le liquide est examiné à la recherche de germes et de microcristaux, qui peuvent coexister dans la même articulation.

La seconde est l'artérite à cellules géantes, derrière une raideur des ceintures. Son risque est la perte de vue, et cette perte ne récupère pas quand elle est constituée. Une baisse d'acuité visuelle, une diplopie ou un épisode de cécité transitoire chez une personne de plus de 50 ans font débuter la corticothérapie sans attendre le résultat du bilan.

Les signes qui la font évoquer se demandent, ils ne se devinent pas : des maux de tête récents, une douleur du cuir chevelu, une claudication de la mâchoire à la mastication, une altération de l'état général, une artère temporale indurée ou sans pouls. Les signes visuels se demandent devant toute raideur des ceintures.

D'autres situations pressent aussi. Ce sont la raideur fébrile avec altération de l'état général, la raideur accompagnée d'un déficit neurologique, et la raideur rachidienne fébrile chez une personne à risque infectieux.

La biologie confirme un caractère inflammatoire, elle ne fait pas un diagnostic. Les marqueurs de l'inflammation se demandent devant une raideur qui a des caractères inflammatoires ; leur normalité n'écarte pas une arthrite débutante, et leur élévation ne désigne aucune maladie en particulier. Un bilan normal ne se présente donc pas comme la preuve d'une articulation saine, et l'hémogramme cherche une anémie inflammatoire, une hyperleucocytose ou une thrombocytose.

Les auto-anticorps sont le piège de cette situation. Prescrits devant une raideur mécanique, ils rendent des résultats faiblement positifs, dénués de valeur en l'absence d'arguments cliniques, et font entrer des personnes dans des maladies qu'elles n'ont pas. Ils se demandent devant un tableau déjà inflammatoire et polyarticulaire, et leur prescription se justifie par ce tableau, ou bien s'écarte en le disant.

Le liquide articulaire est le seul prélèvement qui tranche. Dès qu'une articulation est gonflée et chaude, il part au laboratoire pour un examen bactériologique et une recherche de microcristaux. Le reste du bilan suit l'orientation : glycémie et bilan thyroïdien devant une capsulite, uricémie à distance d'une crise.

Les radiographies montrent des lésions constituées, et elles arrivent après la clinique. Dans l'atteinte dégénérative, elles donnent le pincement de l'interligne, les ostéophytes, la condensation et les géodes. Dans les arthrites chroniques, elles montrent une déminéralisation en bande, puis des érosions.

La lecture se rapporte à la gêne décrite. La sévérité des lésions radiographiques et la gêne ressentie ne se superposent pas : des clichés très abîmés chez une personne peu gênée et des clichés presque normaux chez une personne très gênée sont 2 situations banales. C'est l'évaluation fonctionnelle qui prime sur l'image et qui décide.

Une radiographie normale ne rassure pas devant un tableau inflammatoire récent, parce qu'elle l'est au début d'une arthrite, au moment précis où le diagnostic compte le plus. Sa normalité ne repousse pas l'avis spécialisé, et attendre qu'elle se modifie pour demander un avis fait perdre du temps sans rien apporter.

L'échographie articulaire voit ce que la main ne perçoit pas : une synovite, un épanchement, une ténosynovite, et elle guide la ponction. L'imagerie par résonance magnétique se réserve aux questions dont la réponse change la conduite, et relève le plus souvent du spécialiste.

La demande d'imagerie porte sa question, et non le seul mot « raideur ». Elle écrit le caractère inflammatoire ou mécanique, les articulations à explorer et la question posée.

Une règle vaut partout dans ce champ : l'immobilisation prolongée aggrave la raideur, quelle qu'en soit la cause. L'entretien des amplitudes fait donc partie du traitement, quelle que soit la cause retenue. Il se prescrit avec un objectif fonctionnel écrit et les amplitudes de départ, faute de quoi le progrès ne se mesure pas.

Devant une raideur mécanique, les leviers sont la kinésithérapie, l'activité physique adaptée, le contrôle du poids et des antalgiques donnés pour permettre de bouger. L'objectif est fonctionnel, pas radiographique.

Devant une arthrite débutante, l'avis spécialisé et la mise en route d'un traitement de fond ne se subordonnent pas à une confirmation radiographique. Adresser tôt au rhumatologue vaut mieux qu'adresser certain, et le degré d'urgence de cette orientation se dit avec elle.

Devant une pseudopolyarthrite rhizomélique, la corticothérapie transforme le tableau, et une réponse incomplète fait reconsidérer le diagnostic. Devant une arthrite septique, l'hospitalisation, le lavage articulaire et l'antibiothérapie suivent les prélèvements. Toute corticothérapie prolongée se prescrit avec ce qui l'accompagne : la prévention de ses effets osseux, une surveillance métabolique et tensionnelle, et un schéma de décroissance écrit dès la première ordonnance.

Ce qu'une personne raide croit, c'est qu'il faut ménager l'articulation, et c'est l'inverse qu'il faut faire. Le mouvement entretient l'amplitude, le repos la fait perdre, et une amplitude perdue se récupère beaucoup plus difficilement qu'elle ne se préserve. Corriger cette croyance explicitement fait plus pour la rééducation que la prescription elle-même.

Un horizon de durée soutient le traitement. Une capsulite rétractile se compte en mois et guérit, et cette information fait partie de son traitement ; une atteinte dégénérative évolue par périodes ; une arthrite chronique se contrôle. Sans cet horizon, la rééducation s'arrête au moment où elle commence à agir.

Les gestes du quotidien se disent aussi. Ce sont un échauffement matinal, la chaleur locale avant l'effort, le fractionnement des efforts, l'adaptation du poste de travail, et la mobilisation précoce encadrée après toute immobilisation.

Ce qui fait reconsulter sans attendre se donne avant la fin de la consultation : une articulation qui devient chaude et gonflée, une fièvre, une raideur qui s'étend, et après 50 ans un mal de tête inhabituel ou un trouble de la vue. Une réévaluation datée est fixée, avec la durée du dérouillage comme mesure de suivi.