Prise de poids

⚠️ La première question porte sur la vitesse, parce qu'elle décide de tout le reste : combien de kilogrammes, en combien de temps. Quelques kilogrammes en quelques jours ne sont pas de la graisse, c'est de l'eau, et cela s'explore autrement et plus vite.

Ensuite la courbe : le poids habituel, le poids maximal atteint, les variations passées, les régimes suivis et leurs reprises. Une prise de poids qui suit un événement daté oriente à elle seule.

⚠️ Puis l'ordonnance, qui est la cause la plus fréquente et la plus corrigeable : corticoïdes, neuroleptiques, certains antidépresseurs, certains antiépileptiques, insuline et sulfamides, quelques traitements cardiologiques, traitements hormonaux. La question se pose médicament par médicament, avec les dates.

Les autres causes acquises : arrêt du tabac, arrêt d'une activité sportive, changement de rythme de vie, travail de nuit, immobilisation.

Le comportement alimentaire : rythme des repas, grignotage, prises nocturnes, boissons sucrées, alcool, et l'existence de crises de prise alimentaire vécues comme incontrôlables, qui se demandent explicitement et sans jugement.

Le sommeil et l'humeur, qui pèsent tous deux sur le poids et qu'on oublie tous les deux.

⚠️ Chez une femme en âge de procréer, la date des dernières règles.

Les signes d'orientation endocrinienne : frilosité, constipation, fatigue, vergetures, faiblesse des cuisses, troubles du cycle, pilosité.

L'examen commence par des mesures, et elles se font correctement ou elles ne servent à rien.

Le poids et la taille mesurés, pas déclarés, et l'indice de masse corporelle calculé. ⚠️ Le tour de taille se mesure à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque, en fin d'expiration : il dit ce que l'indice de masse corporelle ne dit pas, c'est-à-dire la répartition.

⚠️ La pression artérielle avec un brassard adapté au bras. Un brassard trop petit surestime, et c'est une source récurrente de diagnostics d'hypertension qui n'existent pas.

La recherche d'une rétention hydrique : œdèmes déclives et prenant le godet, prise de poids récente, turgescence jugulaire, crépitants, hépatomégalie, ascite, épanchement.

Les signes d'orientation endocrinienne : peau, vergetures larges et pourpres, répartition facio-tronculaire, comblement des creux sus-claviculaires, faiblesse à l'accroupissement, goitre, réflexes lents, peau sèche.

Les complications déjà présentes : acanthosis nigricans, retentissement articulaire, état veineux, mycoses des plis, respiration et ronflement.

Chez l'enfant : report sur les courbes de corpulence, et la recherche d'un rebond d'adiposité précoce, qui est le signal le plus précoce dont on dispose.

Les examens ont deux buts distincts, et les confondre fait prescrire trop et mal.

Premier but, chercher une cause, et il est étroit. ⚠️ La thyréostimuline se dose devant des signes d'appel, l'hypothyroïdie ne rendant compte que d'une prise de poids modeste. Un test de grossesse se fait devant toute prise de poids chez une femme en âge de procréer. Une exploration d'un hypercortisolisme ne se demande que devant des signes évocateurs, et jamais devant une obésité commune : les tests rendent des faux positifs et ouvrent des explorations lourdes pour rien.

Second but, chercher les complications, et il est large : glycémie, exploration des lipides, transaminases et signes de stéatose, fonction rénale, uricémie.

⚠️ Devant une prise de poids rapide avec œdèmes, la démarche change : ionogramme, fonction rénale, protéinurie, albuminémie, bilan hépatique, et marqueur cardiaque selon la clinique. Ce sont trois organes qu'on interroge, le cœur, le rein et le foie, et c'est l'urgence de cette section.

Le dépistage du syndrome d'apnées se propose devant une somnolence, des ronflements, des pauses rapportées, une hypertension résistante.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un bilan hormonal large devant une obésité commune sans signe d'appel. Il ne trouve rien, il coûte, et il retarde le seul travail utile, qui est celui du mode de vie et de l'ordonnance.

Quatre questions, dans cet ordre, et changer l'ordre fait perdre du temps ou fait manquer une urgence.

⚠️ Première question : graisse ou eau ? Elle se tranche sur la vitesse et sur l'examen. Une prise de plusieurs kilogrammes en quelques jours ou quelques semaines, avec des œdèmes, n'est pas une question de nutrition : c'est un cœur, un rein ou un foie, et cela ne se remet pas à la consultation suivante.

Deuxième question : est-ce iatrogène ? ⚠️ C'est la cause la plus fréquente après le déséquilibre énergétique, et la seule qui se corrige d'un trait de plume, quand elle peut l'être. Elle se cherche avant les dosages.

Troisième question : y a-t-il une cause endocrinienne ? Elle est rare, et elle ne se cherche que sur des signes. Une hypothyroïdie, un hypercortisolisme, une atteinte hypothalamique, un syndrome des ovaires polykystiques. Une obésité qui s'accompagne d'un ralentissement de la croissance chez l'enfant est une anomalie, la plupart des obésités communes s'accompagnant au contraire d'une avance staturale.

Quatrième question : quel est le contexte de vie ? Sommeil, travail, activité, humeur, événements, précarité alimentaire, troubles du comportement alimentaire.

Ce qui se documente : le poids, sa vitesse, et une courbe, parce que c'est elle qui servira ensuite.

⚠️ L'urgence de cette situation ne ressemble pas à une urgence : elle se présente comme quelques kilogrammes de plus.

Une prise de poids rapide est une rétention hydrique jusqu'à preuve du contraire, et le poids est le meilleur indicateur de cette rétention, meilleur que l'examen des chevilles.

L'insuffisance cardiaque décompensée : prise de poids sur quelques jours, essoufflement à l'effort puis au repos, orthopnée, œdèmes déclives, crépitants, turgescence jugulaire. Une orthopnée récente se demande, elle ne se voit pas en consultation.

Le syndrome néphrotique : œdèmes blancs, mous, prenant le godet, prédominant au visage le matin, avec une protéinurie abondante. Il expose à la thrombose et à l'infection, et ne se surveille pas à domicile sans avis.

La décompensation d'une maladie du foie : ascite, circulation collatérale, ictère, encéphalopathie.

Les autres situations qui pressent : un angio-œdème, qui n'est pas une prise de poids mais s'annonce parfois comme un gonflement ; une thrombose veineuse profonde devant un œdème unilatéral ; une compression cave devant un œdème du visage et du cou.

Ce qui se fait : constantes complètes, saturation, recherche d'œdèmes et de signes de surcharge, examen cardio-pulmonaire, et adressage sans attendre le bilan si le patient est essoufflé.

⚠️ Le premier geste thérapeutique est la relecture de l'ordonnance, parce que c'est le seul qui agisse en une consultation. Un traitement en cause se discute avec son prescripteur, et une alternative existe parfois dans la même classe.

L'objectif se négocie et il est modeste. ⚠️ Une perte de 5 à 10 % du poids améliore la glycémie, la pression artérielle, les lipides et les apnées, alors qu'un objectif de poids idéal est presque toujours abandonné. Un objectif inatteignable produit un échec, pas un effort.

Ce qui marche : l'activité physique régulière même sans perte de poids, dont le bénéfice est propre ; le sommeil ; la régularité des repas ; la réduction des boissons sucrées et de l'alcool ; un suivi rapproché et durable.

Ce qui ne marche pas : les régimes restrictifs successifs, qui font reprendre davantage, et les conseils donnés une fois sans suivi.

Les troubles du comportement alimentaire se traitent pour eux-mêmes, et une restriction imposée les aggrave.

⚠️ Chez l'enfant, on ne prescrit pas de régime restrictif. On travaille la famille entière, les boissons, les écrans, le sommeil et l'activité, et l'objectif est souvent de stabiliser le poids pendant que la taille progresse.

Le recours spécialisé se propose devant une obésité sévère, un échec, une complication, ou une demande chirurgicale, qui relève d'une décision collégiale.

⚠️ La façon dont on parle du poids est un acte médical, et elle a des effets mesurables. Les patients qui ont vécu une consultation stigmatisante consultent moins, se font moins dépister, et arrivent plus tard. La stigmatisation est un effet indésirable, pas une maladresse.

Ce qui se fait : demander l'autorisation avant d'aborder le poids, employer des mots neutres, peser sans commentaire, et parler de santé plutôt que d'apparence.

Ce qui ne se fait pas : attribuer d'emblée le poids à un manque de volonté, donner un objectif chiffré non négocié, répéter des conseils déjà connus. Tout le monde sait qu'il faut manger mieux et bouger plus : le répéter n'apprend rien et signale un jugement.

Ce qui s'explique : le rôle du sommeil, celui des médicaments, celui du stress, et le fait que le corps résiste activement à la perte de poids, ce qui n'est pas une excuse mais une donnée physiologique.

Ce qui se prévient : chez l'enfant, la surveillance de la courbe de corpulence à chaque consultation, la limitation des boissons sucrées et des écrans, le sommeil suffisant. Le rebond d'adiposité précoce se voit sur une courbe et nulle part ailleurs.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une prise de poids rapide, un essoufflement, un gonflement des jambes ou du visage.

Cette situation se joue à plusieurs sur des années, et ce qui la fait échouer n'est jamais un défaut de connaissance : c'est un défaut de continuité.

⚠️ Au prescripteur d'un traitement en cause, psychiatre, neurologue, endocrinologue, se transmettent la prise de poids chiffrée, sa date de début et son rapport avec l'instauration du traitement. La décision de changer lui appartient, et une lettre qui la lui dicte se solde par un refus. Une alternative dans la même classe existe parfois, et c'est lui qui la connaît.

Au diététicien se transmettent l'objectif convenu avec le patient, les contraintes réelles, budget compris, et ce qui a déjà été essayé. Un adressage sans objectif produit un plan alimentaire que le patient ne suivra pas.

Au psychologue ou au psychiatre se transmet ce qui a été repéré du comportement alimentaire, avec l'accord du patient.

Au médecin traitant revient la continuité : c'est lui qui tient la courbe, et une courbe de poids tenue dans le temps vaut mieux que n'importe quel bilan.

⚠️ Entre tous : un message unique sur l'objectif. Si l'un annonce dix kilogrammes et l'autre deux, le patient conclut que personne ne sait, et il abandonne.

Au patient : ce qui est écrit dans le dossier le concerne, et le vocabulaire employé dans un courrier lui sera lu un jour.