Prise de poids

La première question porte sur la vitesse, parce qu'elle décide de tout le reste : combien de kilogrammes, en combien de temps. Les kilogrammes et la durée se chiffrent avant que la moindre cause ne soit évoquée. Quelques kilogrammes pris en quelques jours ne sont pas de la masse grasse, et c'est une rétention hydrique qu'il faut chercher, avec une autre démarche et un autre délai.

Graisse ou eau : la réponse se tranche sur la vitesse et sur l'examen. Une prise de plusieurs kilogrammes en quelques jours ou quelques semaines fait chercher une rétention hydrique, et non un excès d'apport. Avec des œdèmes, elle interroge le cœur, le rein et le foie, et non l'alimentation, et elle ne se remet pas à la consultation suivante.

Le tri tient en 4 questions, dans cet ordre, et changer l'ordre fait perdre du temps ou manquer une urgence. Graisse ou eau, iatrogène ou non, endocrinienne ou non, puis le contexte de vie. La nature de la prise, hydrique ou grasse, s'énonce donc avant toute cause.

Vient ensuite la courbe : le poids habituel, le poids maximal atteint, les variations passées, les régimes suivis et ce qui s'est passé après. Une prise de poids qui suit un événement daté oriente à elle seule, qu'il s'agisse d'un arrêt du tabac, de l'arrêt d'une activité sportive, d'une immobilisation ou d'un changement de rythme de travail.

Ce qui se documente pour la suite est le poids, sa vitesse et la courbe. C'est la courbe qui servira aux consultations suivantes.

L'ordonnance est la cause acquise la plus corrigeable, et la cause médicamenteuse se cherche avant les dosages, parce qu'elle est fréquente. Les corticoïdes, plusieurs neuroleptiques, certains antidépresseurs et antiépileptiques, l'insuline et les sulfamides hypoglycémiants font prendre du poids. L'ordonnance se reprend donc molécule par molécule, avec la date d'instauration de chacune.

« Prenez-vous des médicaments ? » obtient non ; la lecture de l'ordonnance obtient la réponse. Une ordonnance résumée en « aucun traitement » n'a pas été lue. Une cause iatrogène se corrige, quand elle peut l'être, par une discussion avec le prescripteur, et le chapitre du traitement dit comment.

Le comportement alimentaire, le sommeil et l'humeur se demandent dans le même mouvement. Les prises nocturnes et les crises de prise alimentaire vécues comme incontrôlables se nomment explicitement, et sans jugement. Chez une femme en âge de procréer, la date des dernières règles se demande avant toute exploration.

Le contexte de vie est la dernière des 4 questions. Elle couvre le sommeil, les horaires de travail, l'activité, l'humeur, les événements, la précarité alimentaire et un trouble du comportement alimentaire.

L'urgence de cette situation ne ressemble pas à une urgence. Une prise de poids rapide fait chercher une rétention hydrique, et le poids détecte cette rétention mieux que l'examen des chevilles. C'est pourquoi il est la mesure la plus sensible de la rétention d'une insuffisance cardiaque, et son suivi quotidien fait partie de la surveillance.

La décompensation cardiaque se reconnaît à ce qu'on demande, pas à ce qu'on voit : une prise de poids sur quelques jours, un essoufflement d'abord à l'effort puis au repos, une orthopnée récente, des œdèmes déclives, des crépitants, une turgescence jugulaire. L'orthopnée se demande, elle ne s'observe pas en consultation, et l'essoufflement comme la position pour dormir se demandent avant de rassurer. Une personne essoufflée s'adresse sans attendre le résultat du bilan.

Le syndrome néphrotique donne des œdèmes blancs et mous, prenant le godet, qui prédominent au visage le matin, avec une protéinurie abondante et une albuminémie basse. Devant des œdèmes généralisés, la protéinurie et l'albuminémie se demandent le jour même. Il expose à la thrombose et à l'infection, et demande un avis plutôt qu'une surveillance à domicile.

La décompensation d'une maladie du foie se reconnaît à l'ascite, à la circulation collatérale, à l'ictère et à la confusion. 2 tableaux voisins ne sont pas des prises de poids : un œdème d'un seul membre, qui fait chercher une thrombose veineuse profonde, et un œdème du visage et du cou, qui fait chercher une compression de la veine cave supérieure et ne relève pas de la démarche nutritionnelle.

L'examen commence par des mesures, et elles se font correctement ou elles ne servent à rien. Le poids et la taille se mesurent, et non se recueillent sur déclaration ; l'indice de masse corporelle en découle. Une valeur de 30 kg/m² ou plus définit l'obésité de l'adulte, et une valeur de 25 à 30 kg/m² le surpoids.

Le tour de taille dit ce que l'indice de masse corporelle ne dit pas : la répartition de la masse grasse. Il se mesure à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque, en fin d'expiration, et le repère anatomique s'énonce. La pression artérielle se prend avec un brassard adapté au bras, un brassard trop petit surestimant la valeur mesurée.

La recherche d'une rétention hydrique est l'autre moitié de l'examen : des œdèmes déclives prenant le godet, une turgescence jugulaire, des crépitants, une hépatomégalie, une ascite. Le godet se recherche et son résultat se dit. Un œdème blanc, mou, prenant le godet et prédominant au visage le matin oriente vers un syndrome néphrotique ; un œdème d'un seul membre n'est pas une prise de poids, mais une thrombose veineuse profonde à écarter.

Les signes d'orientation endocrinienne se cherchent sur la peau et sur les muscles : vergetures larges et pourpres, répartition facio-tronculaire, comblement des creux sus-claviculaires, faiblesse à l'accroupissement, goitre, peau sèche. Les complications déjà installées se cherchent aussi, de l'acanthosis nigricans au retentissement articulaire. Chez l'enfant, le poids et la taille se reportent sur leurs courbes avant toute conclusion.

Une cause endocrinienne de prise de poids est rare, et son exploration se limite aux situations où des signes cliniques l'évoquent : hypothyroïdie, hypercortisolisme, atteinte hypothalamique, syndrome des ovaires polykystiques. L'hypothyroïdie ne rend compte que d'une prise de poids modeste, et le dosage de la thyréostimuline comme l'exploration surrénalienne se réservent aux signes d'appel. L'abstention de bilan hormonal se justifie à voix haute, au lieu d'être passée sous silence.

Les examens ont 2 buts distincts, et les confondre fait prescrire trop et mal. Le premier, chercher une cause, est étroit : la thyréostimuline devant des signes d'appel, un test de grossesse chez une femme en âge de procréer, une exploration d'un hypercortisolisme seulement devant des signes évocateurs. Demandé devant une obésité commune sans signe d'appel, un bilan hormonal large rend surtout des résultats difficiles à interpréter et ouvre des explorations lourdes pour rien.

Le second but, chercher les complications d'un excès de masse grasse, est large : glycémie, bilan des lipides, transaminases, fonction rénale, uricémie. C'est lui qui change la prise en charge, et lui qui se répète dans le temps. Le but de chaque examen demandé, cause ou complication, s'énonce.

Devant une prise de poids rapide avec œdèmes, la démarche est autre. La protéinurie, l'albuminémie, l'ionogramme, la fonction rénale et le bilan hépatique se demandent sans délai, et la raison se dit à la personne : « Je demande une protéinurie aujourd'hui, parce que vos jambes et votre visage gonflent. » Le dosage des peptides natriurétiques se discute selon la clinique. Le dépistage d'un syndrome d'apnées du sommeil se propose, lui, sur des signes : une somnolence, des ronflements, des pauses rapportées ou une hypertension résistante.

Chez l'enfant, la courbe de corpulence et la courbe de taille se lisent ensemble, et non le poids seul. Leur comparaison est plus informative que n'importe quel dosage, car l'obésité commune de l'enfant s'accompagne d'une avance de la taille. Une prise de poids avec ralentissement de la croissance fait donc sortir de ce cadre.

Le rebond d'adiposité se lit sur la courbe de corpulence, et le report de cette courbe à chaque consultation fait partie du suivi de l'enfant. Ce report est aussi un geste de prévention.

Chez l'enfant, aucun régime restrictif ne se prescrit. Le travail porte sur la famille entière, les boissons, les écrans, le sommeil et l'activité, et l'objectif est souvent de stabiliser le poids pendant que la taille progresse.

Ce qui se prévient tient en quelques gestes de famille : limiter les boissons sucrées et les écrans, préserver un sommeil suffisant. Ces habitudes se demandent pour toute la famille, et non pour l'enfant seul.

Le premier geste thérapeutique est de reprendre l'ordonnance ligne par ligne, avant toute prescription nouvelle, parce que c'est le seul qui agisse dans la consultation même. Un traitement en cause se discute avec son prescripteur, psychiatre, neurologue ou endocrinologue, qui connaît les alternatives de sa classe : il se discute sans le remplacer soi-même, et une lettre qui dicte le changement obtient un refus. La décision de modifier le traitement lui revient, et la prise de poids se transmet chiffrée, datée et rapportée à l'instauration du traitement.

L'objectif se négocie et il reste modeste. Une perte de 5 à 15 % du poids initial suffit à améliorer la glycémie, la pression artérielle, les lipides et les apnées du sommeil, alors qu'un objectif de poids idéal est le plus souvent abandonné. Un objectif inatteignable, ou que la personne n'a pas choisi, produit un échec, pas un effort. Il se fait donc choisir par elle : « Quel changement vous paraît tenable jusqu'à notre prochain rendez-vous ? »

Ce qui se prescrit pour lui-même : l'activité physique régulière, dont le bénéfice de santé ne dépend pas de la perte de poids, le sommeil, la régularité des repas, la réduction des boissons sucrées et de l'alcool, et un suivi rapproché et durable, avec un rendez-vous daté. Un trouble du comportement alimentaire se prend en charge pour lui-même, une restriction imposée l'aggravant. Le recours spécialisé se propose sur un motif : une obésité sévère, un échec, une complication, ou une demande chirurgicale, qui relève d'une décision collégiale.

Au diététicien se transmet ce qui rend son travail possible : l'objectif convenu avec la personne, les contraintes réelles, budget et horaires compris, et ce qui a déjà été essayé. Un adressage sans objectif produit un plan alimentaire qui ne sera pas suivi.

Au médecin traitant revient la continuité, parce que cette situation se joue à plusieurs et sur des années. C'est lui qui tient la courbe, et une courbe tenue dans le temps pèse davantage qu'un bilan ponctuel. Entre tous les intervenants, un seul objectif : 2 objectifs différents font conclure que personne ne sait, et la prise en charge s'arrête là. Ce qui est écrit sera lu par la personne concernée, et un jugement porté sur ses efforts dans un courrier abîme la relation de façon durable.

La façon dont on parle du poids est un acte médical. Une consultation vécue comme un jugement se paie par un renoncement aux soins, et la qualité de la relation décide de ce qui sera fait pendant les mois qui suivent. Ce que la personne attend de la consultation se demande avant de parler du poids, puis l'autorisation de l'aborder.

Les mots tiennent en quelques phrases : employer des mots neutres, peser sans commenter le chiffre, parler de santé plutôt que d'apparence. Ce qui ne se fait pas est d'attribuer le poids à un manque de volonté, d'imposer un chiffre ou de répéter des conseils déjà connus : chacun sait qu'il faudrait manger mieux et bouger plus, et le répéter n'apprend rien et signale un jugement.

Ce qui s'explique utilement : le rôle du sommeil, celui des médicaments, celui du stress, et le fait que la reprise de poids après un régime restrictif est la règle, ce qui évite de la lire comme un échec personnel. Un sommeil court augmente l'appétit, ce qui fait du sommeil un levier de la prise en charge et non un détail. L'activité physique se présente comme un bénéfice en soi, indépendant de la balance : « L'activité vous fera du bien même si la balance ne bouge pas. »

L'objectif part de ce qui a déjà été essayé et de ce qui peut changer. Les régimes déjà entrepris, leur nombre et ce qui a suivi se demandent, puis ce qui peut être changé sans que la vie devienne invivable. Un objectif choisi par la personne, limité à 1 ou 2 changements tenables, se maintient mieux qu'un objectif imposé.

La consultation se ferme sur 2 vérifications. Ce que la personne a retenu se vérifie par une reformulation, et ce qui doit faire consulter sans attendre se dit avant la fin : une prise de poids rapide, un essoufflement, un gonflement des jambes ou du visage.