Hémorragie aiguë

Devant un saignement, l'interrogatoire se fait pendant les gestes, jamais avant eux. Il tient en quelques questions, et elles ont toutes une conséquence immédiate.

Depuis quand ? L'heure de début conditionne le volume perdu et le délai de tout ce qui suivra.

Combien ? ⚠️ Une estimation approximative vaut mieux qu'aucune estimation. Elle se construit sur ce que le patient décrit, le nombre de serviettes, l'aspect du sol, le nombre de vomissements, la durée. Personne ne mesure un saignement, tout le monde peut le situer.

Comment le patient se sent-il ? Malaise, vertige, sueurs, soif, essoufflement. ⚠️ La soif et le malaise au lever sont des signes précoces d'hypovolémie, bien avant la chute de la pression.

⚠️ Que prend-il ? Anticoagulant, antiagrégant, anti-inflammatoire. Cette question change la durée, la surveillance et le seuil de transfert, et la réponse doit être précise, avec la dernière prise.

Quel est le terrain ? Cardiopathie, anémie connue, insuffisance rénale, maladie du foie, trouble connu de l'hémostase.

Chez la femme en âge de procréer : la date des dernières règles, systématiquement.

Le mécanisme, enfin, qui oriente vers ce qu'il faudra chercher et vers ce qui pourrait encore saigner.

⚠️ La pression artérielle est le dernier paramètre à céder, et c'est le premier qu'on regarde. Chez un adulte jeune, elle reste normale jusqu'à des pertes considérables, puis elle s'effondre d'un coup.

Ce qui parle avant elle : la fréquence cardiaque, le pincement de la différentielle, le temps de recoloration cutanée allongé, les marbrures des genoux, la pâleur des conjonctives, les extrémités froides, l'agitation puis la somnolence. ⚠️ Un patient agité après un traumatisme est hypoxique ou hypovolémique jusqu'à preuve du contraire, et non anxieux.

Le rapport entre la fréquence cardiaque et la pression systolique est un repère simple : quand la fréquence dépasse la systolique, la situation est grave.

Le saignement visible s'apprécie, mais l'essentiel du travail consiste à chercher celui qui ne se voit pas : abdomen, thorax, bassin, cuisses, rétropéritoine, tube digestif.

L'examen du membre atteint, en cas de plaie : coloration, chaleur, pouls, sensibilité et mobilité en aval, qui se testent avant tout pansement et se notent.

La température se prend et se surveille : un patient qui saigne se refroidit, et l'hypothermie aggrave le saignement.

Chez le sujet âgé et sous traitement freinant le cœur, la tachycardie peut manquer entièrement.

⚠️ L'hémoglobine du début ne mesure pas ce qui a été perdu. Elle mesure une concentration, et dans les premières heures d'un saignement le sang perdu emporte le plasma et les globules ensemble : la concentration reste inchangée jusqu'à ce que la dilution se fasse. Une hémoglobine normale chez un patient qui saigne activement ne rassure donc pas.

⚠️ Le premier examen n'est pas biologique, il est administratif et il conditionne tout : le groupe sanguin et la recherche d'agglutinines irrégulières, prélevés dès l'arrivée. Sans eux, la transfusion sera retardée ou se fera en urgence vitale avec les contraintes que cela impose.

Les autres prélèvements utiles : hémogramme initial servant de référence, bilan d'hémostase, ionogramme et fonction rénale, et un marqueur d'hypoperfusion tissulaire, dont l'élévation traduit la gravité mieux que l'hémoglobine.

Chez la femme en âge de procréer : un test de grossesse, sans exception.

Sous anticoagulant : les examens qui permettent d'évaluer l'imprégnation, selon la molécule.

⚠️ La règle qui vaut partout : les prélèvements se font avant tout traitement, mais ils n'en retardent aucun. On prélève en posant la voie veineuse, et on traite sans attendre le résultat.

Le contrôle se répète : c'est l'évolution des chiffres, et non le premier d'entre eux, qui dit ce qui se passe.

Deux questions, et la seconde est celle qu'on oublie.

Première question : le saignement est-il contrôlable là où je suis ? Un saignement extérieur d'un membre ou du cuir chevelu se contrôle par compression, et cela s'apprend. Un saignement intérieur ne se contrôle pas au cabinet.

⚠️ Seconde question : où le sang peut-il se cacher ? Un patient qui a un choc sans saignement visible saigne quelque part, et il y a un petit nombre d'endroits possibles : le thorax, l'abdomen, le rétropéritoine, le bassin et les cuisses en cas de fracture, et le tube digestif. Cette liste se récite, parce qu'on ne trouve que ce qu'on cherche.

Les causes non traumatiques ont leur propre liste : digestive, gynécologique dont la grossesse extra-utérine, urologique, rupture d'un anévrisme, complication d'un traitement antithrombotique, trouble de l'hémostase.

⚠️ Chez la femme en âge de procréer, une grossesse extra-utérine rompue se présente comme un choc sans saignement visible, et elle tue des patientes chez qui la question n'a pas été posée.

Ce qui doit faire reconsidérer : un patient qui ne s'améliore pas malgré un remplissage correct saigne toujours, et le geste d'hémostase ne peut pas attendre.

⚠️ Une question commande l'orientation avant tout examen : ce patient est-il transportable. Un patient instable ne va pas au scanner, il va au bloc ou en salle d'artériographie, et l'échographie au lit est alors le seul examen qui se conçoive.

Ce qui se documente : l'heure, les constantes successives, et ce qui a été donné.

La conduite tient en quatre actions simultanées, et non successives : arrêter, remplir, réchauffer, appeler.

⚠️ Arrêter : compression directe, franche et continue, sur le point qui saigne. Elle se tient sans être relâchée pour vérifier, et le relâchement répété est la première cause d'échec. Le membre est surélevé, le patient allongé.

Le garrot garde une place, quand la compression échoue sur un membre ou qu'elle est impossible : il se pose en amont, se serre jusqu'à l'arrêt du saignement, et l'heure de pose se note. Il ne se desserre pas.

Remplir : deux voies veineuses de bon calibre, remplissage vasculaire, et transfusion précoce plutôt qu'un remplissage massif, parce que remplir seulement dilue ce qui coagule.

⚠️ Réchauffer : le patient et ce qu'on lui perfuse. Hypothermie, acidose et trouble de la coagulation s'entretiennent, et un patient froid saigne davantage.

Appeler, et tôt. Le degré d'urgence se dit, il ne s'écrit pas, et le transport se décide en même temps que le traitement.

En cas de traumatisme, un traitement antifibrinolytique administré précocement réduit la mortalité, et son bénéfice décroît vite avec le temps.

Sous anticoagulant : l'antagonisation se décide sans délai selon la molécule et le protocole.

⚠️ Aucun traitement ne remplace le geste qui arrête le saignement, et toute la stratégie consiste à gagner le temps nécessaire pour l'atteindre.

Le remplissage vise à maintenir une perfusion des organes, et non à normaliser un chiffre de pression. Remplir sans limite dilue les facteurs de coagulation et déplace les caillots déjà formés.

La transfusion se décide sur la tolérance, la cause et la cinétique, jamais sur un seuil isolé. En situation grave, elle associe les produits selon un protocole défini à l'avance, et un protocole se déclenche par un appel unique, ce qui est tout son intérêt.

Le contrôle de la source est la seule chose qui guérisse : chirurgie, endoscopie, artériographie, selon l'origine. Il se prépare pendant la réanimation, pas après.

Les traitements adjuvants : antifibrinolytique dans les indications reconnues, correction de l'hypothermie, correction de l'acidose, apport de calcium lors des transfusions importantes.

⚠️ La reprise du traitement antithrombotique est une décision à part entière : elle se prend en pesant le risque de récidive du saignement contre celui de la thrombose, elle s'écrit avec une date, et elle ne se laisse pas à l'initiative du patient.

Le suivi comporte la correction de la carence martiale, systématiquement oubliée après un saignement abondant.

⚠️ Un pansement compressif comprime une plaie, il ne serre pas un membre. Le mot induit en erreur, et le geste raté consiste à enrouler la bande de plus en plus fort jusqu'à ce que le saignement cesse : on a alors fait un garrot sans le vouloir, et la main paye.

La séquence : hygiène des mains et gants, matériel préparé avant de commencer parce qu'on ne lâche pas une compression pour aller chercher une bande, compression manuelle maintenue pendant la préparation, membre surélevé.

On ne nettoie pas une plaie qui saigne activement : le lavage attend que le saignement soit contrôlé.

La pose : un tampon de gaze épais sur la plaie, maintenu par une bande en spires régulières et jointives, ferme sans être serrée.

⚠️ La vérification qui suit n'est pas facultative : coloration, chaleur, temps de recoloration de la pulpe, sensibilité et mobilité des doigts. Un pansement qui blanchit les doigts se refait, il ne se surveille pas. Ces éléments se revérifient à intervalles réguliers.

⚠️ Si le pansement se souille, on ajoute par-dessus sans retirer la première couche : retirer arrache le caillot en formation.

Si le saignement continue malgré un pansement correct, on reprend une compression manuelle et on organise le transfert plutôt que de refaire une troisième fois le même geste.

L'heure de pose se note, et les déchets partent dans les contenants prévus.

⚠️ La plupart des hémorragies graves commencent devant quelqu'un qui n'est pas soignant, et ce que cette personne fait dans les premières minutes compte davantage que ce qui suivra.

Ce qui s'enseigne à tout le monde : appuyer directement sur ce qui saigne, avec ce qu'on a, et ne pas relâcher pour regarder ; allonger la personne ; appeler.

Ce qui se dit au patient qui repart avec un pansement : ne pas le retirer, ce qui doit le faire revenir, et qui appeler la nuit. Une consigne orale donnée à un patient qui vient de saigner n'est pas retenue : elle s'écrit.

⚠️ Ce qui se dit au patient sous antithrombotique, et qui se répète à chaque renouvellement : le traitement fait saigner davantage et plus longtemps, cela ne veut pas dire qu'il faut l'arrêter, mais il faut savoir comprimer, prévenir avant tout geste, dentiste compris, et consulter devant tout saignement qui ne s'arrête pas.

Ce qui se prévient : les chutes chez la personne âgée sous anticoagulant, les gestes à risque non déclarés, l'automédication par anti-inflammatoires.

Ce qui se corrige après coup : la carence martiale, et la peur du patient, qui restreint souvent ses activités bien au-delà de ce qui est nécessaire.

Le don du sang se mentionne : les protocoles de transfusion massive n'existent que parce que des gens donnent.

⚠️ Dans une hémorragie, la transmission fait partie du traitement, parce que ce qui décide se trouve toujours ailleurs que là où l'on est.

À la régulation et à l'équipe qui vient : ce qui saigne, depuis quand, combien approximativement, les constantes avec leur heure, le traitement antithrombotique, ce qui a déjà été fait, et le degré d'urgence. Un appel structuré tient en trente secondes et il fait gagner des minutes.

Au service qui reçoit : les mêmes éléments, et le fait que le groupe sanguin a été prélevé ou non, qui conditionne le délai d'une transfusion.

Au laboratoire et à l'établissement de transfusion : les prélèvements corrects et identifiés, la traçabilité étant une obligation réglementaire et non une formalité.

Au bloc ou à l'équipe d'artériographie : le degré d'urgence se dit au téléphone, et la décision d'opérer se prend pendant la réanimation, pas après.

Au médecin traitant : ce qui s'est passé, ce qui a été donné, et la décision écrite sur la reprise du traitement antithrombotique avec sa date.

⚠️ Au patient et à sa famille : ils étaient présents et ils ont vu. Une explication après coup, en termes simples, fait partie du soin, et elle évite qu'un épisode maîtrisé laisse une peur durable.