Hémorragie aiguë

La compression directe se fait avant l'examen, avant les constantes et avant les questions. Elle est franche, continue, portée sur le point qui saigne, et elle ne se relâche pas pour aller regarder où en est le saignement. La personne s'allonge, le membre se surélève.

Le garrot garde sa place quand la compression échoue sur un membre, ou qu'elle est impossible. Il se pose en amont, se serre jusqu'à l'arrêt du saignement, son heure de pose se note, et il ne se desserre pas.

Le refroidissement se combat d'emblée, chez la personne comme sur les solutés perfusés. Hypothermie, acidose et trouble de la coagulation s'entretiennent l'un l'autre, et une personne froide saigne davantage.

Appelez tôt, et dites le degré d'urgence de vive voix. Le transport s'organise pendant le traitement, l'acide tranexamique s'administre le plus tôt possible et dans les 3 heures qui suivent un traumatisme, et une plaie fait vérifier le statut vaccinal contre le tétanos avant que la personne ne reparte.

L'interrogatoire se fait pendant les gestes, et non avant eux. Il tient en quelques questions, et chacune a une conséquence immédiate sur ce que vous ferez dans la minute qui suit.

Depuis quand, et combien. L'heure de début fixe le volume perdu et les délais, à commencer par celui de l'acide tranexamique. Personne ne mesure un saignement, mais tout le monde peut le situer : serviettes imbibées, aspect du sol, nombre de vomissements. Une estimation approximative vaut mieux qu'aucune.

Ce que la personne ressent précède ce que la tension montre : malaise, vertige, sueurs, soif, essoufflement. La soif et le malaise au lever s'obtiennent en les demandant, et ils précèdent la baisse de la pression artérielle.

Ce qu'elle prend change la surveillance et le seuil de transfert : anticoagulant, antiagrégant, anti-inflammatoire, avec l'heure de la dernière prise. Demandez le terrain, cardiopathie, anémie connue, insuffisance rénale, maladie du foie, trouble de l'hémostase ; et chez une femme en âge de procréer, la date des dernières règles est une question d'urgence.

La pression artérielle est le dernier paramètre à céder, et c'est le premier qu'on regarde. Les classes de l'ATLS, reprises par la recommandation européenne, situent sa baisse à partir d'une perte d'environ 30 % du volume sanguin : chez un adulte jeune, elle reste normale longtemps, puis s'effondre.

Ce qui parle avant elle se voit et se touche : un temps de recoloration cutanée allongé, des marbrures des genoux, la pâleur des conjonctives, des extrémités froides, le pincement de la différentielle. Et surtout le comportement : une personne agitée après un traumatisme est hypoxique ou hypovolémique jusqu'à preuve du contraire, pas anxieuse.

La tachycardie peut manquer entièrement chez une personne âgée ou traitée par un médicament qui freine la fréquence cardiaque, malgré un saignement important. Prenez aussi la température : une personne qui saigne se refroidit, et le refroidissement aggrave le saignement.

Devant une plaie, l'examen du membre précède le pansement. Coloration, chaleur, pouls, sensibilité et mobilité en aval se testent et se notent : sans cela, personne ne saura ensuite si le déficit constaté vient de la plaie ou du pansement.

On ne lâche pas une compression pour aller chercher une bande. Le matériel se réunit en entier avant de commencer : gaze, tampon absorbant, bande, gants, contenant à déchets. La compression manuelle se maintient pendant toute la préparation, et le membre reste surélevé.

L'hygiène des mains et les gants viennent d'abord, et ils ne se sautent pas au motif que la situation presse. Annoncez à la personne ce que vous préparez : elle voit son sang, et savoir ce qui va se passer vaut mieux que de le deviner.

La plaie ne se nettoie pas tant qu'elle saigne activement. Le lavage attend le contrôle du saignement, et le faire trop tôt relance ce qu'on vient d'arrêter.

Un pansement compressif comprime une plaie, il ne serre pas un membre. Le mot induit en erreur, et le geste raté consiste à enrouler la bande de plus en plus fort jusqu'à ce que le saignement cesse : on a alors fait un garrot sans l'avoir décidé, et c'est la main qui paye.

La pose tient en 2 temps : un tampon de gaze épais appliqué sur la plaie elle-même, puis une bande en spires régulières et jointives qui le maintient, ferme sans serrer le membre. La pression porte sur la plaie elle-même, et non sur la circonférence du membre.

La vérification qui suit n'est pas facultative : coloration, chaleur, temps de recoloration de la pulpe, sensibilité et mobilité des doigts, après la pose puis à intervalles réguliers. Notez l'heure de pose, et éliminez les déchets dans les contenants prévus.

Un pansement souillé se double, il ne se remplace pas : on ajoute une couche par-dessus sans retirer la première, dont le retrait arracherait le caillot en formation. Si le saignement continue malgré un pansement correct, reprenez la compression manuelle et organisez le transfert plutôt que de refaire une troisième fois le même geste.

Une plaie de la main ou du poignet change la conduite. Elle fait rechercher une atteinte des tendons, des nerfs et des vaisseaux avant tout pansement, et son exploration relève d'un chirurgien.

La décision tient en 2 questions, et la seconde est celle qu'on oublie. La première : ce saignement est-il contrôlable ici ? Un saignement extérieur d'un membre ou du cuir chevelu se contrôle par compression ; un saignement intérieur ne se contrôle pas au cabinet, et le travail consiste alors à gagner le temps du transfert.

La seconde : où le sang peut-il se cacher ? Une personne en choc sans saignement visible saigne quelque part, et les endroits possibles sont peu nombreux. Cette liste se récite, parce qu'on ne trouve que ce que l'on a nommé.

Les causes non traumatiques ont leur propre liste : digestive, gynécologique dont la grossesse extra-utérine, urologique, rupture d'anévrisme, complication d'un traitement antithrombotique, trouble de l'hémostase. Chez une femme en âge de procréer, le test de grossesse est immédiat.

Ce qui fait reconsidérer est une personne qui ne s'améliore pas malgré un remplissage adapté : elle saigne encore, et le geste qui arrête le saignement ne se diffère pas. Une question commande enfin l'orientation avant tout examen : la personne est-elle transportable. Instable, elle ne va pas au scanner ; l'échographie au lit est alors le seul examen d'imagerie qui se conçoive avant le bloc ou l'artériographie.

L'hémoglobine du début ne mesure pas ce qui a été perdu, elle mesure une concentration : le sang perdu emporte plasma et globules ensemble, et la concentration reste inchangée jusqu'à ce que la dilution se fasse. Une hémoglobine normale chez quelqu'un qui saigne activement ne rassure donc pas.

Le premier prélèvement conditionne tout le reste : le groupe sanguin et la recherche d'anticorps irréguliers, faits dès l'arrivée. Sans eux, la transfusion sera retardée. Ce qui mesure vraiment la gravité est ailleurs : le lactate et le déficit de base suivent l'hypoperfusion mieux que l'hémoglobine initiale.

Les prélèvements se font en posant la voie veineuse, et ne retardent aucun traitement, dont la mise en route n'attend pas les résultats. Les contrôles se répètent : c'est l'évolution des chiffres, et non le premier d'entre eux, qui dit ce qui se passe.

Le remplissage a un objectif chiffré et provisoire : en l'absence de traumatisme crânien, une pression systolique de 80 à 90 mmHg jusqu'au contrôle du saignement. Remplir davantage dilue les facteurs de coagulation et déplace les caillots déjà formés.

Le contrôle de la source est la seule chose qui guérisse, chirurgie, endoscopie ou artériographie selon l'origine, et il se prépare pendant la réanimation. La transfusion se décide sur la tolérance, la cause et la cinétique ; en situation grave elle suit un protocole défini à l'avance, déclenché par un appel unique.

La reprise du traitement antithrombotique est une décision à part entière : elle pèse le risque de récidive contre celui de la thrombose, elle s'écrit avec une date, et elle ne se laisse pas à l'initiative de la personne. Le suivi comporte la correction de la carence martiale, souvent oubliée après un saignement abondant.

Dans une hémorragie, la transmission fait partie du traitement, parce que ce qui décide se trouve le plus souvent ailleurs que là où l'on est. À la régulation et à l'équipe qui vient : ce qui saigne, depuis quand, la quantité approximative, les constantes avec leur heure, le traitement antithrombotique, et ce qui a déjà été fait.

Dire si le groupe sanguin a été prélevé conditionne le délai de délivrance des produits sanguins. L'identification des prélèvements et la traçabilité des produits transfusés relèvent de l'hémovigilance, et non d'une formalité.

Au médecin traitant vont l'épisode, ce qui a été donné, et la décision écrite sur la reprise du traitement antithrombotique avec sa date. À la personne et à sa famille, qui étaient présentes et ont vu : une explication après coup, en mots simples, évite qu'un épisode maîtrisé laisse une peur durable.

La plupart des hémorragies graves commencent devant quelqu'un qui n'est pas soignant. Ce que cette personne fait dans les premières minutes pèse sur le volume perdu, et cela s'apprend en 3 gestes : appuyer directement sur ce qui saigne avec ce qu'elle a sous la main, allonger, appeler.

Ce qui se dit à qui repart avec un pansement s'écrit : ne pas le retirer, ce qui doit faire revenir, et qui appeler la nuit. Une consigne orale donnée à quelqu'un qui vient de saigner est mal retenue. À chaque renouvellement d'un antithrombotique, redites que le traitement fait saigner plus longtemps sans que cela veuille dire qu'il faut l'arrêter : savoir comprimer, prévenir avant tout geste, dentiste compris, et consulter devant un saignement qui ne s'arrête pas.