Syndrome polyuro-polydypsique

Le premier travail est de vérifier qu'il s'agit d'une polyurie, et non d'une envie fréquente d'uriner par petites quantités. La question qui tranche n'est pas « combien de fois » mais « combien en tout », et la réponse se mesure : un recueil des vingt-quatre heures, avec un récipient gradué, règle en un jour ce qu'un interrogatoire ne règle jamais.

Faire préciser les nuits. Se lever plusieurs fois pour uriner de gros volumes n'a pas le même sens qu'une envie nocturne sans volume. Une polyurie qui réveille oriente vers une cause organique, celle de la potomanie s'interrompant souvent pendant le sommeil.

Dater le début et sa brutalité. Une installation en quelques jours évoque une cause aiguë, une installation progressive une cause métabolique ou médicamenteuse.

Reprendre l'ordonnance, et chercher explicitement le lithium, les diurétiques, les corticoïdes, un traitement récent par produit de contraste, et tout apport de calcium ou de vitamine D.

Chercher les signes des grandes causes : amaigrissement et fatigue pour le diabète sucré ; constipation, nausées, douleurs osseuses et confusion pour l'excès de calcium ; céphalées et troubles visuels pour une cause hypophysaire ; contexte psychiatrique ou habitude de boire très largement pour la potomanie.

Chercher enfin ce qui se boit : nature et volume des boissons, envie irrépressible d'eau glacée, qui appartient plutôt aux causes organiques.

Retenir que la moitié des consultations pour polyurie n'en sont pas, et qu'un recueil de vingt-quatre heures évite un bilan entier.

L'examen cherche d'abord l'état d'hydratation, parce que c'est lui qui décide du délai. Pli cutané, sécheresse des muqueuses, cernes, hypotension et surtout hypotension orthostatique, tachycardie, poids comparé au poids habituel, diurèse des dernières heures. Une personne qui ne peut plus boire assez pour compenser ce qu'elle perd se déshydrate en heures.

Chercher les signes du diabète sucré : amaigrissement, fonte musculaire, mycoses, odeur acétonique de l'haleine, polypnée ample, qui signent une décompensation et changent tout.

Chercher les signes de l'excès de calcium : ralentissement, somnolence, confusion, faiblesse musculaire proximale, constipation, douleurs osseuses provoquées à la palpation et à la percussion du rachis et du bassin.

Chercher une cause hypophysaire : champ visuel apprécié au doigt, mobilité oculaire, signes d'insuffisance des autres axes, dépigmentation, aménorrhée, baisse de la libido, galactorrhée.

Examiner les aires ganglionnaires, le foie et la rate, et palper les seins et la thyroïde, une hypercalcémie pouvant révéler un cancer.

Apprécier l'état neurologique et cognitif, une confusion pouvant venir de l'eau, du calcium ou du sucre, et modifiant la façon dont l'histoire a été racontée.

Retenir que l'hypotension orthostatique est le signe le plus utile de cet examen : elle dit que la compensation par la boisson ne suffit plus, et elle se mesure en une minute.

Trois examens, dans cet ordre, règlent la plus grande partie des situations.

La glycémie d'abord, parce que le diabète sucré est de très loin la première cause et qu'il se traite. Une glycémie normale l'écarte et fait passer à la suite ; personne ne devrait explorer une soif avant de l'avoir mesurée.

L'osmolalité urinaire ensuite, ou à défaut la densité. Des urines concentrées signent une diurèse osmotique : le rein élimine quelque chose, glucose, urée, sel, produit de contraste, mannitol. Des urines diluées, en dessous de trois cents milliosmoles par kilogramme, signent un défaut de concentration ou un excès d'apport.

La natrémie enfin, qui départage les deux dernières familles. Une natrémie haute ou haute-normale chez quelqu'un qui urine dilué signe que le rein perd de l'eau sans pouvoir la retenir. Une natrémie basse ou basse-normale signe au contraire un excès d'apport, la potomanie.

Le reste du bilan cherche les causes réversibles, et trois d'entre elles se dosent : la calcémie, corrigée par l'albuminémie, le potassium, et la créatinine. Une hypercalcémie et une hypokaliémie rendent le rein incapable de concentrer, et les deux se corrigent.

Les examens de deuxième ligne relèvent du milieu spécialisé : restriction hydrique surveillée, dosage de la copeptine, épreuve à la desmopressine, qui sépare l'origine centrale de l'origine rénale.

Retenir que la calcémie ne se lit jamais brute : une albuminémie basse abaisse le chiffre mesuré et masque une hypercalcémie vraie.

L'arbre a trois branches, et l'ordre des examens les parcourt sans détour.

Première branche, la diurèse osmotique. Urines concentrées. Le diabète sucré domine, et de loin. Viennent ensuite l'élimination d'une charge en urée après une levée d'obstacle ou une réalimentation, une perfusion salée abondante, un produit de contraste, le mannitol.

Deuxième branche, l'excès d'apport. Urines diluées, natrémie basse-normale. La potomanie s'observe dans certaines maladies psychiatriques, sous certains traitements qui donnent soif, et parfois seule.

Troisième branche, le défaut de concentration. Urines diluées, natrémie haute-normale ou haute. Deux sous-branches. L'origine centrale, où l'hormone antidiurétique manque : tumeur ou infiltration de la région hypophysaire, traumatisme, chirurgie, forme familiale, forme sans cause retrouvée. L'origine rénale, où l'hormone est présente mais le rein n'y répond plus : lithium en premier, puis hypercalcémie et hypokaliémie, néphropathies interstitielles, levée d'obstacle, formes héréditaires.

Les trois causes rénales acquises les plus fréquentes sont réversibles, et c'est ce qui rend leur recherche prioritaire : arrêter ou adapter le lithium, corriger le calcium, corriger le potassium.

Retenir que la cause d'une cause se cherche encore : une hypercalcémie qui explique la polyurie n'est pas un diagnostic final, et ce qui l'explique elle, hyperparathyroïdie, cancer, hémopathie, est le vrai terme du raisonnement.

Trois situations font de cette plainte une urgence.

La décompensation du diabète sucré, acidocétose ou état hyperosmolaire, qui se révèle souvent par la soif et la polyurie des jours précédents. Polypnée, haleine acétonique, déshydratation, troubles de conscience. La glycémie capillaire se fait à l'arrivée, et sa mesure ne se délègue ni ne se reporte.

L'hypercalcémie sévère, qui associe déshydratation, vomissements, confusion, faiblesse musculaire et troubles du rythme cardiaque avec raccourcissement de l'intervalle QT. Le traitement commence par une réhydratation abondante par sérum salé isotonique, à laquelle s'ajoutent les traitements spécifiques ; les diurétiques thiazidiques s'arrêtent, car ils retiennent le calcium.

La déshydratation par perte d'eau non compensée, qui menace celui qui ne peut plus boire à volonté : personne âgée, personne dépendante, personne confuse, enfant. Un défaut de concentration reste compensé tant que la soif fonctionne et que l'eau est accessible ; le jour où l'un des deux manque, la natrémie s'élève vite.

La correction d'une natrémie élevée se fait lentement, la descente trop rapide exposant à un œdème cérébral. C'est une règle qui s'apprend avant d'être appliquée.

Retenir que la gravité ne vient jamais de la polyurie elle-même : elle vient du sucre, du calcium, ou de l'eau qu'on ne peut plus boire.

Le traitement est celui de la cause, et il commence souvent avant qu'elle ne soit nommée.

Laisser boire. Tant que la cause n'est pas corrigée, l'accès libre à l'eau est le traitement, et le restreindre est dangereux. Une restriction ne se pratique que dans une épreuve surveillée, en milieu hospitalier, avec une pesée et une natrémie répétées.

Devant un diabète sucré, la prise en charge est celle de la maladie, avec sa part d'éducation et de suivi.

Devant une hypercalcémie, réhydrater puis traiter la cause, en gardant à l'esprit que le traitement de l'excès de calcium ne dispense pas de chercher ce qui le provoque.

Devant une cause médicamenteuse, discuter l'arrêt ou le remplacement avec le prescripteur. Le lithium ne s'arrête pas sur une décision isolée : la balance entre le risque rénal et le risque psychiatrique se pèse avec le psychiatre et avec la personne concernée, et une surveillance rénale régulière fait partie du traitement dès sa prescription.

Devant une origine centrale confirmée, le traitement substitutif relève du spécialiste, avec une éducation précise sur les signes de surdosage et de sous-dosage.

Devant une potomanie, la réduction est progressive et accompagnée, une correction brutale exposant à des troubles de la natrémie.

Retenir qu'une soif qui persiste malgré un traitement bien conduit se réévalue : elle signale souvent une seconde cause qu'on n'avait pas cherchée.

Ce qui s'enseigne dépend de la cause, mais deux messages valent pour tout le monde.

Le premier est de boire selon la soif et de ne jamais se restreindre sans consigne médicale. Beaucoup de gens réduisent d'eux-mêmes leurs boissons pour moins uriner, en particulier avant un voyage ou une nuit, et c'est exactement ce qu'il ne faut pas faire tant que la cause n'est pas corrigée.

Le second est de savoir ce qui doit faire consulter sans attendre : impossibilité de boire, vomissements, somnolence inhabituelle, confusion, fièvre, ou toute situation qui prive de l'accès à l'eau.

Sous lithium, l'éducation est précise et se répète : surveillance régulière de la fonction rénale, du calcium et de la thyroïde, hydratation régulière, prudence avec les anti-inflammatoires et les diurétiques qui modifient la concentration du médicament, et signalement de tout épisode de déshydratation.

Devant un diabète sucré découvert ainsi, le retour sur les semaines écoulées a une valeur pédagogique : la soif et la polyurie étaient les signes, et les reconnaître servira pour l'entourage et pour la suite.

Devant une potomanie, l'objectif se fixe avec la personne, en volumes progressifs, sans jugement sur une habitude qui a souvent une raison.

Retenir que la consigne la plus dangereuse de cette situation est celle que les gens se donnent seuls : boire moins pour uriner moins.

Cette situation traverse plusieurs spécialités, et son point faible est le passage de l'une à l'autre.

Ce qui se transmet à l'endocrinologue : le volume mesuré des vingt-quatre heures, la glycémie, l'osmolalité ou la densité urinaire, la natrémie, la calcémie corrigée et l'albuminémie qui a servi à la corriger, la kaliémie, la créatinine, et l'ordonnance complète. Une calcémie transmise sans son albuminémie n'est pas une information, c'est un chiffre.

Ce qui se transmet au psychiatre quand le lithium est en cause : les résultats rénaux et leur évolution, la question posée, et le fait que la décision d'arrêter ou de poursuivre lui revient avec la personne concernée. Une lettre qui annonce un arrêt déjà décidé ferme une discussion qui devait avoir lieu.

Ce qui se transmet au laboratoire, et qu'on oublie : la demande d'osmolalité urinaire suppose parfois un contenant particulier et un acheminement rapide, et un appel évite un recueil perdu.

Ce qui se transmet au médecin traitant : le résultat, la cause retenue, le traitement, et surtout la surveillance attendue et son rythme, faute de quoi personne ne la fait.

Ce qui se transmet à l'entourage d'une personne dépendante : la nécessité de proposer à boire régulièrement, et non d'attendre la demande.

Retenir que la valeur d'un chiffre tient à ce qui l'accompagne : le volume sans la durée, la calcémie sans l'albumine, la natrémie sans l'osmolalité ne se transmettent pas, ils s'égarent.