Syndrome polyuro-polydypsique

Le premier travail est de vérifier qu'il s'agit d'une polyurie, et non d'une envie fréquente d'uriner par petites quantités, qui est une pollakiurie. La question qui tranche n'est pas « combien de fois » mais « combien en tout » : elle porte sur le volume total rendu par jour, et non sur le nombre de passages aux toilettes. La réponse se mesure plutôt qu'elle ne s'estime.

Les nuits se font préciser. Se lever plusieurs fois pour uriner de gros volumes n'a pas le même sens qu'une envie nocturne sans volume : une polyurie qui réveille et fait uriner de gros volumes oriente vers une cause organique, celle de la potomanie s'interrompant souvent pendant le sommeil. Le caractère nocturne se demande donc avec le volume de chaque miction.

Le début se date et se qualifie. Une installation brutale, en quelques jours, évoque une cause aiguë ; une installation progressive, une cause métabolique ou médicamenteuse.

L'ordonnance se reprend en nommant les médicaments, aucun symptôme ne les désignant. Le lithium ne se déduit de rien : il se demande, et se nomme explicitement, par une question comme « Prenez-vous du lithium, un diurétique, de la cortisone, du calcium ou de la vitamine D ? ». Les diurétiques, les corticoïdes, un produit de contraste récent et les apports de calcium et de vitamine D s'énumèrent de la même façon.

Les signes des grandes causes se cherchent un par un. Un amaigrissement avec fatigue oriente vers le diabète sucré ; une constipation, des nausées, des douleurs osseuses et une confusion vers un excès de calcium ; des céphalées avec troubles visuels vers une cause hypophysaire ; un contexte psychiatrique ou l'habitude de boire très largement vers la potomanie. Ce qui se boit compte aussi : la nature et le volume des boissons, et cette envie d'eau glacée qui appartient plutôt aux causes organiques.

L'examen cherche d'abord l'état d'hydratation, parce que c'est lui qui décide du délai, bien plus que du diagnostic. Pli cutané, sécheresse des muqueuses, tachycardie, diurèse des dernières heures, poids comparé au poids habituel et non seulement relevé, et surtout pression mesurée couché puis debout, dont le résultat se dit.

L'hypotension orthostatique est le signe qui le dit le plus vite. Avec un pli cutané, des muqueuses sèches et une perte de poids récente, elle signale que la compensation par la boisson ne suffit plus. Une personne qui ne peut plus boire assez pour compenser ce qu'elle perd se déshydrate en quelques heures.

Les signes du diabète sucré se cherchent ensuite : amaigrissement, fonte musculaire, mycoses, odeur acétonique de l'haleine, polypnée ample. Une polypnée ample, une haleine acétonique et des troubles de conscience signent une décompensation et changent le délai de la prise en charge.

Les signes de l'excès de calcium se cherchent un par un : ralentissement, somnolence, confusion, faiblesse musculaire proximale, constipation, douleurs osseuses provoquées à la palpation et à la percussion du rachis et du bassin. La force musculaire proximale se teste devant toute suspicion d'hypercalcémie.

Une cause hypophysaire se cherche au champ visuel apprécié au doigt, dont une amputation oriente vers cette région, à la mobilité oculaire et aux signes d'insuffisance des autres axes : aménorrhée, baisse de la libido, galactorrhée. L'examen général cherche enfin un cancer ou une hémopathie qui expliquerait une hypercalcémie, en palpant les aires ganglionnaires, le foie, la rate, les seins et la thyroïde.

L'état neurologique et cognitif s'apprécie aussi. Une confusion peut venir de l'eau, du calcium ou du sucre, et elle modifie la façon dont l'histoire a été racontée.

Le premier examen est un recueil, pas un dosage. Une polyurie se définit chez l'adulte par un volume urinaire supérieur à 3 L par 24 heures, mesuré sur un recueil déclaré complet et non estimé par le patient. Le recueil tranche en quelques heures ce qu'un interrogatoire ne tranche pas, et son volume se rapporte à sa durée avant toute interprétation.

La glycémie se lit ensuite, parce que le diabète sucré est de très loin la première cause et qu'il se traite. Le diagnostic repose sur une glycémie à jeun d'au moins 1,26 g/L constatée à 2 reprises, ou sur une glycémie d'au moins 2 g/L à n'importe quel moment chez un patient symptomatique. Une glycémie normale se présente comme une hypothèse écartée, et fait passer à la branche suivante ; explorer une soif sans avoir mesuré la glycémie ni confirmé la polyurie par un recueil est l'erreur de départ.

L'osmolalité urinaire, ou à défaut la densité, sépare les 2 mécanismes. Des urines concentrées signent une diurèse osmotique : le rein élimine quelque chose. Des urines diluées, d'osmolalité inférieure à 300 mOsm/kg, signent un défaut de concentration ou un excès d'apport.

La natrémie départage ces 2 dernières familles. Haute ou haute-normale chez quelqu'un qui urine dilué, elle signe une perte d'eau que le rein ne retient pas ; basse ou basse-normale, elle signe un excès d'apport. Chaque examen se rattache ainsi à la branche qu'il ouvre ou qu'il ferme.

L'arbre a 3 branches, et l'ordre des examens les parcourt sans détour. La situation se range dans l'une d'elles, et la branche retenue se nomme avec l'examen qui l'a désignée.

La diurèse osmotique se reconnaît sur des urines concentrées. Le diabète sucré y domine, et de loin. Viennent ensuite l'élimination d'une charge en urée après une levée d'obstacle ou une réalimentation, une perfusion salée abondante, un produit de contraste, le mannitol.

L'excès d'apport se reconnaît sur des urines diluées et une natrémie basse-normale. La potomanie s'observe dans certaines maladies psychiatriques, sous certains traitements qui donnent soif, et parfois seule.

Le défaut de concentration se reconnaît sur des urines diluées et une natrémie haute-normale ou haute, et il a 2 origines. L'origine centrale, où l'hormone antidiurétique manque, relève d'une tumeur ou d'une infiltration de la région hypophysaire, d'un traumatisme, d'une chirurgie, d'une forme familiale ou d'une forme sans cause retrouvée. L'origine rénale, où l'hormone est présente mais le rein n'y répond plus, relève d'abord du lithium, puis de l'hypercalcémie et de l'hypokaliémie, ensuite des néphropathies interstitielles, d'une levée d'obstacle et des formes héréditaires.

Les causes rénales acquises les plus fréquentes sont réversibles, et c'est ce qui rend leur recherche prioritaire : adapter le lithium, corriger le calcium, corriger le potassium. Elles se citent avant les causes rares. Les examens de deuxième ligne, épreuve de restriction hydrique surveillée, dosage de la copeptine et épreuve à la desmopressine, relèvent du milieu hospitalier et séparent l'origine centrale de l'origine rénale.

Le reste du bilan cherche les causes réversibles : calcémie corrigée par l'albuminémie, kaliémie et créatinine. La kaliémie et la créatinine se lisent pour cette raison, chacune portant une cause qui se corrige.

La calcémie s'interprète corrigée par l'albuminémie. Une albuminémie basse abaisse la calcémie mesurée et peut masquer une hypercalcémie vraie : une calcémie lue brute est un chiffre, pas un résultat. La correction se fait à voix haute, avant de conclure sur le calcium.

Une hypercalcémie ne clôt pas le raisonnement, et s'y arrêter comme diagnostic final est une erreur. La parathormone classe l'excès de calcium, et ce qui l'explique, hyperparathyroïdie, cancer, hémopathie, est le vrai terme du raisonnement. Une électrophorèse des protéines sériques cherche une hémopathie quand les globulines sont élevées : la cause de la cause se cherche, et l'examen qui la cherche se nomme.

La décompensation du diabète sucré, acidocétose ou état hyperosmolaire, se révèle souvent par la soif et la polyurie des jours précédents : polypnée, haleine acétonique, déshydratation, troubles de conscience. La glycémie capillaire se fait à l'arrivée, avant de continuer l'examen, et sa mesure ne se délègue ni ne se reporte.

L'hypercalcémie sévère associe déshydratation, vomissements, confusion, faiblesse musculaire et troubles du rythme avec raccourcissement de l'intervalle QT. Une calcémie corrigée supérieure à 3,00 mmol/L la définit, et au-delà de 3,50 mmol/L elle menace le pronostic vital par ses troubles du rythme et sa confusion.

Son traitement commence par une réhydratation par sérum salé isotonique, qui précède le traitement spécifique, lequel s'y ajoute ensuite. Les diurétiques thiazidiques s'arrêtent, parce qu'ils retiennent le calcium.

La déshydratation par perte d'eau non compensée menace celui qui ne peut plus boire à volonté : personne âgée, dépendante, confuse, ou enfant. Un défaut de concentration reste compensé tant que la soif fonctionne et que l'eau est accessible ; le jour où l'un des 2 manque, la natrémie s'élève vite. Devant un patient qui ne peut plus boire seul, un accès se pose et les pertes se compensent.

Une natrémie élevée se corrige sans dépasser 10 mmol/L par 24 heures, une descente plus rapide exposant à l'œdème cérébral. La vitesse de correction s'énonce avec sa limite.

Le traitement est celui de la cause, et il commence souvent avant qu'elle ne soit nommée : laisser boire. Tant que la cause n'est pas corrigée, l'accès libre à l'eau est le traitement, et il s'énonce comme une décision, avant le traitement de la cause. Restreindre les boissons d'un patient dont la cause n'est pas corrigée est dangereux : une restriction ne se pratique qu'en épreuve surveillée, en milieu hospitalier, avec une pesée et une natrémie répétées.

Devant un diabète sucré, la prise en charge est celle de la maladie, avec sa part d'éducation et de suivi. Devant une hypercalcémie, la réhydratation précède le traitement spécifique, et le traitement de l'excès de calcium ne dispense pas de chercher ce qui le provoque : cette recherche se poursuit après le traitement symptomatique.

Devant une cause médicamenteuse, l'arrêt ou le remplacement se discute avec le prescripteur. Le lithium ne s'arrête pas sur une décision isolée : la balance entre le risque rénal et le risque psychiatrique se pèse avec le psychiatre et avec la personne concernée. Une surveillance rénale régulière fait partie du traitement dès sa prescription.

Devant une origine centrale confirmée, le traitement substitutif relève du spécialiste, avec une éducation précise sur les signes de surdosage et de sous-dosage. Devant une potomanie, la réduction des apports est progressive et accompagnée, une correction brutale exposant à des troubles de la natrémie.

Une soif qui persiste malgré un traitement bien conduit se réévalue. Elle signale souvent une seconde cause qui n'avait pas été cherchée.

La consigne la plus dangereuse de cette situation est celle que les gens se donnent seuls : boire moins pour uriner moins. Beaucoup réduisent d'eux-mêmes leurs boissons avant un voyage ou une nuit, et c'est exactement ce qu'il ne faut pas faire tant que la cause n'est pas corrigée. Boire selon la soif, sans se restreindre sans consigne médicale, se dit donc explicitement.

Ce qui doit faire consulter sans attendre est le second message, et les signes se nomment plutôt qu'ils ne se résument : impossibilité de boire, vomissements, somnolence inhabituelle, confusion, fièvre, ou toute situation qui prive de l'accès à l'eau. Sous lithium, l'éducation est précise et se répète : surveillance régulière de la fonction rénale, de la calcémie et de la thyroïde, hydratation régulière, prudence avec les anti-inflammatoires et les diurétiques, qui modifient la concentration du médicament, et signalement de tout épisode de déshydratation.

Devant un diabète sucré découvert ainsi, le retour sur les semaines écoulées a une valeur pédagogique. La soif et la polyurie étaient les signes, et les reconnaître servira pour la suite et pour l'entourage.

Cette situation traverse plusieurs spécialités, et son point faible est le passage de l'une à l'autre. À l'endocrinologue se transmettent le volume mesuré du recueil et sa durée, la glycémie, l'osmolalité ou la densité urinaire, la natrémie, la calcémie corrigée et l'albuminémie qui a servi à la corriger, la kaliémie, la créatinine et l'ordonnance complète. Une calcémie transmise sans son albuminémie n'est pas une information, c'est un chiffre, pas plus qu'un volume urinaire transmis sans la durée du recueil.

Au psychiatre, quand le lithium est en cause, se transmettent les résultats rénaux, leur évolution et la question posée, la décision lui revenant avec la personne concernée. Une lettre qui annonce un arrêt déjà décidé ferme une discussion qui devait avoir lieu.

Au laboratoire se transmet ce qu'on oublie : une demande d'osmolalité urinaire suppose parfois un contenant particulier et un acheminement rapide, et un appel évite un recueil perdu. Au médecin traitant vont la cause retenue, le traitement et la surveillance attendue avec son rythme, faute de quoi personne ne la fait ; à l'entourage d'une personne dépendante, la consigne de proposer à boire régulièrement, sans attendre la demande.