Troubles de déglutition et fausse-route

Une question sépare 2 maladies différentes : à quel moment cela bloque. Elle se pose avant toute hypothèse de cause. Si la gêne survient au moment même d'avaler, avec une toux, un étouffement, un retour par le nez ou une voix qui change, c'est un trouble du temps pharyngé ; si l'aliment part et bloque quelques secondes plus tard derrière le sternum, c'est un trouble du transport œsophagien, et la démarche est différente.

Les textures en cause se nomment, et ne se résument pas en « il avale mal » : liquides seuls, solides seuls, ou les 2, par une question comme « Est-ce que cela passe mal avec les liquides, avec les solides, ou avec les 2 ? ». Dans la branche œsophagienne, l'ordre d'atteinte oriente : les solides d'abord puis les liquides vers un obstacle, les 2 d'emblée et de façon capricieuse vers un trouble moteur.

Pour la branche pharyngée, les questions portent sur le retentissement : ancienneté, durée des repas, fatigue en fin de repas, résidus dans la bouche, toux nocturne, épisodes fébriles, amaigrissement. Ce qui a changé et quand se demande explicitement : la réponse désigne souvent un événement daté, un accident neurologique, une hospitalisation, ou une ordonnance modifiée.

Dans la branche œsophagienne, un amaigrissement, un âge avancé, un tabagisme et une consommation d'alcool font demander une endoscopie. Dans les 2 cas, le poids, ce qui est réellement mangé, les boissons et ce que fait l'entourage aux repas complètent l'entretien.

L'ordonnance se reprend ligne par ligne, jusqu'à la forme galénique, avec les dates d'instauration. Les médicaments qui sédatent, ralentissent ou assèchent aggravent la déglutition, et la façon de prendre un comprimé fait partie du problème : « Vos comprimés, les avalez-vous entiers, écrasés, ou dans quelque chose ? ».

Le meilleur examen de la déglutition consiste à regarder quelqu'un manger, et c'est celui qu'on omet le plus souvent. Un repas réel renseigne sur la posture, le temps mis, le nombre de déglutitions par bouchée, la toux et son délai par rapport à la bouchée, la voix après avoir bu, les résidus dans les joues, la fatigue en fin de repas et la vigilance. L'interrogatoire ne donne pas ces éléments, et ce qui se documente est ce qui a été vu, non ce qui a été rapporté.

Une voix mouillée après la prise d'un liquide traduit une stase dans le pharynx, et elle se recherche à chaque examen de la déglutition. À l'inverse, l'absence de toux n'écarte rien : le réflexe protecteur peut être lui-même atteint, en particulier après un accident vasculaire cérébral, et une personne qui ne tousse pas peut inhaler.

L'examen de la bouche est un temps à part entière, prothèses retirées : dents, prothèses et leur tenue, sécheresse, mycose, hygiène. Il change la prescription, parce que le premier volet du plan porte sur lui.

L'examen neurologique et l'examen général complètent : paires crâniennes, voile, réflexe nauséeux, force de la toux, motricité linguale, dysarthrie. Viennent ensuite le poids, l'indice de masse corporelle, la masse musculaire, l'hydratation et l'auscultation pulmonaire.

La démarche se sépare en 2 dès la première question, et les branches n'ont ni les mêmes causes ni les mêmes urgences. La branche du trouble, pharyngée ou œsophagienne, se nomme avant la cause.

La branche pharyngée a d'abord des causes neurologiques : accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, maladies dégénératives, troubles cognitifs avancés. Viennent ensuite les causes musculaires, puis locales, tumeur, séquelle de radiothérapie, mauvais état dentaire, sécheresse, puis iatrogènes : cette dernière catégorie, tout ce qui endort, ralentit ou assèche, est celle qu'on oublie.

La branche œsophagienne a sa propre urgence. Une dysphagie aux solides d'aggravation progressive chez un adulte, avec un amaigrissement, fait demander une endoscopie digestive haute sans délai, et le délai fait ici le pronostic. Une dysphagie aux solides et aux liquides d'emblée, capricieuse, oriente vers un trouble moteur. Une installation brutale, une atteinte des paires crâniennes, une voix durablement modifiée, une douleur, une adénopathie ou un tabagisme font chercher une cause précise.

Ce que la démarche doit produire, et qui n'est pas un diagnostic, est un niveau de risque d'inhalation et de dénutrition. Une personne qui inhale sans tousser, qui perd du poids et dont la bouche est en mauvais état est à risque élevé, et ce niveau se réévalue même quand la cause est connue depuis des années. Ce qui se documente est la branche, la cause retenue, le niveau de risque et la date.

Aucun examen biologique ne diagnostique un trouble de la déglutition, qui s'explore par l'observation, l'endoscopie et l'imagerie dynamique. Les examens biologiques en mesurent les conséquences et cherchent une cause générale, et la première conséquence est la dénutrition.

Le diagnostic de dénutrition associe un critère phénotypique et un critère étiologique. Chez l'adulte de moins de 70 ans, une perte de poids d'au moins 5 % en 1 mois ou d'au moins 10 % en 6 mois est un critère phénotypique ; chez la personne de 70 ans et plus, les seuils sont propres à cet âge, dont un indice de masse corporelle inférieur à 22 kg/m². Le pourcentage de poids perdu se calcule sur le poids antérieur et s'énonce, avant tout commentaire sur l'albumine : « Votre poids a baissé de plus de 5 % en 1 mois : cela suffit à parler de dénutrition. »

L'albuminémie ne fait pas le diagnostic : elle en précise la sévérité. Elle baisse aussi avec l'inflammation, dont un marqueur se mesure donc en même temps. S'y ajoutent utilement la fonction rénale et le ionogramme, qui disent l'hydratation, un hémogramme, et selon le contexte les vitamines et la fonction thyroïdienne ; un bilan large pour « explorer une dysphagie » ne se prescrit pas, et aucun bilan ne se demande sans que sa question soit dite.

2 examens explorent la déglutition elle-même, et ils ne se remplacent pas. L'examen endoscopique se fait au lit avec un fibroscope souple : il regarde le pharynx et le larynx pendant que la personne avale des textures colorées, montre les stases, les pénétrations et les inhalations, et permet de tester une posture ou une texture dans le même temps. L'examen radiologique dynamique filme le passage d'un produit de contraste : il analyse le trajet entier et voit le temps où le pharynx se ferme sur lui-même, que l'endoscopie ne montre pas. Le premier s'annonce simplement : « Cet examen se fait au lit, et il permettra d'essayer une posture dans le même temps. »

Ni l'un ni l'autre ne se demande devant une situation évidente et stable : l'observation d'un repas et l'évaluation par l'orthophoniste précèdent, et les examens se demandent quand la décision dépend de leur résultat. La question posée s'énonce avant le choix de l'examen, et la demande porte le moment du blocage, les textures concernées et l'état neurologique. Une demande qui dit « dysphagie » ne fait pas choisir l'examen, et le compte rendu reviendra à la mesure de la demande.

La radiographie du thorax a un autre rôle : elle ne dépiste pas l'inhalation, elle documente une pneumopathie, et elle peut être normale à son début. Devant une dysphagie de transport chez un adulte, c'est l'endoscopie digestive haute qui décide, parce qu'elle voit la muqueuse et qu'elle prélève : ni l'imagerie ni aucun dosage ne la remplace. Le suivi repose sur une donnée simple et souvent absente du dossier, une courbe de poids datée.

L'obstruction des voies aériennes par un corps étranger alimentaire est immédiate, et l'efficacité de la toux décide du geste. Tant que la toux reste efficace, on l'encourage et on ne fait rien d'autre. Quand la personne ne peut plus parler, ne tousse plus efficacement et porte les mains à sa gorge, les manœuvres de désobstruction s'engagent sur place, l'appel se faisant dans le même mouvement.

La pneumopathie d'inhalation se constitue en heures ou en jours, et chez la personne âgée elle emprunte des présentations trompeuses : une confusion, une chute, un refus alimentaire nouveau ou une asthénie isolée peuvent en être la seule expression. Chercher ses seuls signes classiques la fait manquer ; fièvre, encombrement, polypnée et désaturation la confirment quand ils sont présents.

La déshydratation est la troisième, et la plus silencieuse. Elle est le revers des mesures de sécurité : une personne à qui l'on donne exclusivement des boissons épaissies qu'elle n'aime pas boit moins, et parfois beaucoup moins : une boisson épaissie refusée réduit les apports sans réduire le risque. Le risque d'inhalation et le risque de déshydratation tirent dans des sens opposés, le plan tient les 2, et les quantités bues se demandent et se notent.

Ce qui se surveille à domicile : le poids, les quantités bues, la température, l'encombrement, l'état de conscience. Ce qui se transmet à l'entourage est quoi faire en cas d'étouffement, et qui appeler.

Adapter les textures ne suffit pas. L'adaptation des textures des repas et des boissons est nécessaire, et c'est là que s'arrêtent presque tous les plans. Le plan tient en 5 volets : la bouche, la posture et l'environnement du repas, l'ordonnance, la nutrition et la rééducation.

Le premier volet est la bouche, et il se traite avant les textures : brossage quotidien, prothèses nettoyées et adaptées, sécheresse traitée, avis dentaire. Ce qui est inhalé n'est pas seulement de l'aliment, c'est aussi la flore buccale, et l'hygiène de la bouche fait à ce titre partie de la prévention des pneumopathies d'inhalation.

Le deuxième volet est la posture et l'environnement, et ils s'écrivent dans le plan : assis redressé, tête légèrement fléchie, redressé encore après le repas, sans télévision, sans conversation pendant la déglutition, avec du temps, à un moment où la personne est éveillée. Rien de tout cela ne coûte quoi que ce soit, et rien de tout cela n'est écrit dans la plupart des plans.

Le troisième volet est l'ordonnance. Sédatifs, neuroleptiques et anticholinergiques aggravent la déglutition ; leur réévaluation est prioritaire, et la décision de les modifier revient à leur prescripteur. La forme galénique se vérifie avec le pharmacien, certaines formes ne se broyant pas : « Ces comprimés se broient-ils, ou faut-il une autre forme ? ».

Les 2 derniers volets sont la nutrition et la rééducation. L'enrichissement des repas précède la prescription de compléments nutritionnels oraux, avec un fractionnement, un avis diététique et le poids comme mesure de suivi. L'évaluation par un orthophoniste porte les manœuvres et l'adaptation des consistances.

Une sonde d'alimentation ne supprime pas le risque d'inhalation, la salive et le reflux persistant. Son indication se discute de façon collégiale, avec la personne et ses proches.

Le plan porte une date de réévaluation, dont l'absence est ce qui laisse une situation dériver. Tout se réévalue à cette date, le plan comme le niveau de risque.

Ce plan est exécuté par des personnes qui ne sont pas soignantes, à chaque repas et tous les jours. Ce qui n'est pas compris ou pas acceptable ne sera pas appliqué, et un plan non appliqué ne protège personne. Les raisons s'expliquent donc avec les consignes : pourquoi la posture, le silence pendant le repas et l'état de la bouche comptent, et pourquoi une personne somnolente ne se fait pas manger, la vigilance conditionnant la protection des voies aériennes.

Un refus de l'eau épaissie s'entend comme une information, et non comme une désobéissance. La raison en est simple : c'est désagréable, et la soif reste. Répéter l'interdiction ne change rien ; en parler avec l'entourage, chercher une texture acceptable, proposer d'autres formes de boisson, fractionner et expliquer peut changer beaucoup.

Ce qui se montre plutôt que se dire : la manœuvre de désobstruction, la position, la façon de donner une cuillère. Ce qui doit faire appeler se donne par écrit.

L'épuisement de l'aidant se demande, s'évalue et se soutient, et il se dit : un plan qui repose sur une personne épuisée ne tient pas. Une question directe l'ouvre : « Est-ce que vous tenez, vous, avec 3 repas à surveiller chaque jour ? ».

Personne ne prend seul en charge un trouble de la déglutition, et c'est la coordination qui échoue avant la connaissance. À l'orthophoniste se transmettent le moment du blocage, les textures qui posent problème, l'état neurologique, l'état de la bouche et l'objectif poursuivi, par exemple « Objectif de la rééducation : reprendre une texture normale au petit déjeuner. ». Une prescription de rééducation sans objectif produit un bilan sans suite.

Les consignes de posture, d'environnement et de surveillance s'écrivent et s'affichent près de la table, pour l'infirmière et les aides à domicile, parce que les personnes qui viennent changent d'un repas à l'autre : les donner oralement au seul aidant présent ce jour-là ne suffit pas. Au pharmacien se pose la question des formes galéniques, molécule par molécule, et au prescripteur des traitements en cause, souvent le psychiatre ou le neurologue, se transmet la chronologie précise entre leur introduction et l'aggravation. Le dentiste reçoit l'état de la bouche et l'objectif, la prévention des pneumopathies autant que le confort, le médecin traitant le plan complet et sa date de réévaluation, et la famille le même message, écrit.