Troubles sexuels et troubles de l'érection

La première difficulté est de nommer le sujet. Beaucoup d'hommes reportent cette consultation, l'annulent, ou l'écrivent en marge d'un autre motif. Si le médecin n'ose pas non plus, la consultation n'a pas lieu : une formulation simple et directe vaut mieux qu'une périphrase prudente.

Dire que ce motif est fréquent et qu'il se traite appartient à l'ouverture. La personne a fait le plus dur en venant, et attendre qu'elle nomme elle-même le trouble revient à lui demander une seconde fois ce qu'elle a déjà accompli en prenant le rendez-vous.

Il y a 3 fonctions à distinguer, et les personnes les confondent : le désir, l'érection et l'éjaculation. Les questions se posent séparément, parce qu'un trouble du désir, un trouble de l'érection et une éjaculation prématurée n'ont ni les mêmes causes ni les mêmes traitements.

Ce qui a déjà été essayé se demande sans jugement, y compris ce qui a été acheté hors du circuit pharmaceutique. Cette information ne viendra que si la question est posée en clair, et elle change ce qui sera prescrit ensuite.

4 questions orientent la démarche avant tout examen complémentaire : l'ancienneté, le mode d'installation brutal ou progressif, le caractère permanent ou situationnel, et la persistance des érections du matin. Elles se posent dans cet ordre, et elles tiennent en 2 minutes.

Une installation progressive, permanente, avec disparition des érections matinales oriente vers une cause organique. L'inverse, une installation brutale et datée, situationnelle, avec conservation des érections matinales, oriente vers une cause psychogène.

Le terrain se déroule ensuite comme un bilan cardiovasculaire : tabac, alcool, hypertension, diabète, anomalies lipidiques, sédentarité, antécédents familiaux précoces. Le trouble de l'érection partage ses facteurs de risque avec la maladie athéromateuse, ce qui fait de cet interrogatoire un interrogatoire d'artères.

L'ordonnance se relit ligne par ligne, avec les dates. Plusieurs classes médicamenteuses courantes altèrent l'érection, et c'est la chronologie entre l'instauration et le trouble qui fait le lien, non la seule présence du médicament sur la liste.

Le sommeil, la relation et l'humeur complètent le tableau : ronflement, apnées et somnolence d'un côté ; contexte relationnel, professionnel et thymique de l'autre. Ces éléments expliquent souvent la part qui ne s'explique pas par les artères.

L'examen est bref, souvent normal, et il se fait quand même. Il cherche ce que l'interrogatoire ne peut pas dire, et son absence laisse passer précisément ce que ce motif permettait de découvrir.

Le temps le plus rentable est cardiovasculaire : pression artérielle, tour de taille, indice de masse corporelle, palpation des pouls périphériques, auscultation des trajets artériels. Chez cette personne, l'examen vasculaire n'est pas un complément, il est le cœur de la consultation.

L'examen des organes génitaux externes porte sur la taille et la consistance des testicules, sur la verge, et sur la recherche d'une plaque ou d'une courbure, qui oriente vers une maladie de La Peyronie. La prostate s'examine selon l'âge et les symptômes urinaires associés.

Les caractères sexuels secondaires complètent : pilosité, gynécomastie, répartition des graisses, qui orientent vers un déficit androgénique et s'interprètent avec le dosage. L'examen neurologique du périnée, sensibilité et réflexes, compte chez la personne diabétique ou opérée du bassin.

Ce qui se respecte est l'intimité, l'explication de chaque geste, et le droit de différer un examen qui n'a pas été anticipé. Un examen imposé au cours d'une consultation déjà difficile coûte le retour de la personne, et ce retour vaut plus que l'examen du jour.

Le bilan de première intention est court, et il n'a presque rien de sexuel. Une glycémie à jeun, une exploration des lipides et une testostérone totale prélevée le matin en forment le noyau, auxquels s'ajoutent, selon le contexte, la prolactine, la thyréostimuline et la fonction rénale.

Ce bilan découvre souvent autre chose que ce qu'on cherchait : un diabète méconnu, des anomalies lipidiques non traitées. Le motif fait entrer dans le système de soins des hommes qui ne consultent pas, et ce qu'il révèle a une valeur propre, indépendante du symptôme qui l'a déclenché.

Un diabète découvert ainsi fait organiser le dépistage de ses complications, et l'analyse d'urines à la recherche d'une albuminurie manque souvent au premier bilan. Dire ce que le bilan affirme précède de dire ce qu'il suggère.

Le piège d'interprétation porte sur la testostérone. Une valeur totale basse ne suffit pas à conclure à un déficit : elle dépend de la protéine qui transporte l'hormone, et cette protéine est abaissée chez l'homme en surpoids, dans le diabète et le syndrome métabolique.

La conduite est donc de redoser le matin, à jeun, à distance d'une maladie aiguë, et d'interpréter avec la protéine porteuse. Une prolactine élevée ouvre une autre branche et fait chercher une cause hypophysaire, qui sort de la démarche du trouble de l'érection commun.

Ce qui ne se prescrit pas est un bilan hormonal exhaustif d'emblée chez un homme dont l'histoire et les facteurs de risque expliquent déjà le tableau. Ce qui manque au bilan se nomme, au même titre que ce qu'il écarte.

La démarche répond à 3 questions, et la troisième est celle qui change une vie. Quel trouble exactement, quelle part organique et quelle part psychogène, et enfin ce que ce symptôme annonce du cœur et des artères.

La forme associant une part organique et une part psychogène est la plus fréquente, ce qui interdit de présenter le choix comme binaire. Un homme dont les artères vieillissent devient aussi anxieux devant l'échec, et l'un entretient l'autre : le dire ainsi soulage et rend le traitement crédible.

Le trouble de l'érection est un marqueur de risque cardiovasculaire, et il précède habituellement l'événement coronaire de plusieurs années. Devant ce motif, l'évaluation du risque global fait partie de la consultation, et elle en est souvent le résultat le plus utile.

Les causes à ne pas manquer se comptent. Un diabète méconnu, un déficit androgénique vrai, une hyperprolactinémie, une cause médicamenteuse, une cause neurologique après chirurgie ou traumatisme du bassin, et une maladie des corps caverneux devant une courbure ou une plaque : chacune a sa propre conduite.

Ce qui se documente est la nature du trouble, les arguments retenus et le niveau de risque cardiovasculaire. Ces 3 lignes écrites valent mieux qu'un compte rendu long, et ce sont elles que le correspondant lira.

La première est cardiovasculaire. L'activité sexuelle représente un effort physique : une douleur thoracique ou un essoufflement d'effort s'explorent avant sa reprise, et cela se dit à la personne plutôt que cela ne se pense.

Le versant médicamenteux de cette première urgence peut tuer. L'association d'un dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, et d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 est contre-indiquée, par risque d'hypotension profonde. Elle se vérifie sur l'ordonnance avant toute prescription.

Les autres précautions de la classe se vérifient de la même façon : un événement coronaire récent, une hypotension, les traitements de l'hypertension pulmonaire, un antécédent de neuropathie optique ischémique. Elles se lisent sur l'ordonnance et dans l'histoire, pas sur le symptôme.

La seconde urgence est le priapisme : une érection prolongée, douloureuse, qui ne cède pas. C'est une urgence urologique, parce que les lésions des corps caverneux deviennent irréversibles avec le temps, et elle complique surtout les traitements injectables.

Le premier traitement n'est pas un comprimé, c'est le facteur de risque. Arrêt du tabac, activité physique, réduction du poids, équilibre du diabète et de la pression artérielle améliorent la fonction érectile, et le dire ainsi motive davantage qu'un discours de prévention.

Le deuxième temps est l'ordonnance : les traitements en cause se rediscutent avec leur prescripteur, une alternative existant souvent dans la même classe. La décision de changer lui appartient, et la chronologie se lui transmet.

Le troisième temps est le traitement spécifique. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont le traitement de première ligne, sous réserve des contre-indications vérifiées sur l'ordonnance. Ils sont utilisables chez une personne coronarienne stable : ce n'est pas la molécule qui est dangereuse, c'est son association avec un dérivé nitré.

Devant un échec confirmé, l'observance et la technique se réévaluent avant tout relais : injections intracaverneuses, dispositifs, chirurgie. Un échec conclu trop vite ferme une ligne de traitement qui n'avait pas été essayée dans ses conditions.

Un déficit androgénique confirmé se traite pour lui-même, avec sa surveillance, et il ne traite pas à lui seul le trouble de l'érection. La relation fait partie de la prise en charge, et une approche sexologique se propose sans attendre l'échec des médicaments.

La première information à donner est que ce motif est fréquent et qu'il se traite. Beaucoup d'hommes y voient une fatalité de l'âge, et cette croyance est exactement ce qui les a fait attendre avant de venir.

La deuxième est la plus utile et la moins attendue : ce symptôme dit quelque chose du cœur et des artères. Présenté ainsi, il devient une raison d'arrêter de fumer et de bouger, chez des hommes que les discours de prévention n'atteignent pas.

Ce qui se dit sur les achats hors circuit : les produits vendus en ligne exposent à des contrefaçons, à des dosages incertains et à des substances non déclarées. La personne ne le dira que si la question est posée sans jugement, et elle le dira d'autant mieux qu'on lui explique le risque réel.

La consigne sur les dérivés nitrés se remet par écrit, spray des urgences compris. La partenaire peut être associée si la personne le souhaite, la relation étant à la fois cause et conséquence, et tout se réévalue à une date fixée : l'efficacité, la tolérance et le risque cardiovasculaire.

Une question précise obtient une réponse utilisable. Au cardiologue se transmettent les symptômes d'effort, les facteurs de risque et le bilan, avec la question de l'aptitude à l'effort et à la reprise de l'activité sexuelle, et non un « votre avis » qui ne sera pas suivi d'effet.

Au pharmacien se signale l'interaction avec les dérivés nitrés, parce que c'est lui qui verra passer l'ordonnance suivante et qu'il est le dernier filet avant la délivrance. À l'endocrinologue se transmettent les conditions de prélèvement, la protéine porteuse et les dosages déjà faits, pour ne pas les refaire. Et ce qui est écrit dans un courrier sera lu par un secrétariat et par la personne elle-même.