Troubles sexuels et troubles de l'érection

⚠️ La première difficulté est de nommer le sujet. Un homme met en moyenne des mois à consulter, il annule des rendez-vous, il note « à voir » sur la prise de rendez-vous. Si le médecin n'ose pas non plus, la consultation n'a pas lieu. Une formulation simple et directe vaut mieux qu'une périphrase prudente.

Trois choses se distinguent et les patients les confondent : le désir, l'érection et l'éjaculation. Les trois questions se posent séparément, parce qu'un trouble du désir, un trouble de l'érection et une éjaculation prématurée n'ont ni les mêmes causes ni les mêmes traitements.

⚠️ Quatre questions orientent sans aucun examen : l'ancienneté, le mode d'installation brutal ou progressif, le caractère permanent ou lié aux circonstances, et la persistance des érections du matin. Une installation progressive, permanente, avec disparition des érections matinales, oriente vers l'organique ; l'inverse oriente vers le psychogène.

Le terrain se déroule ensuite comme un bilan cardiovasculaire : tabac, alcool, hypertension, diabète, cholestérol, sédentarité, antécédents familiaux précoces.

L'ordonnance se relit ligne par ligne : plusieurs classes courantes altèrent l'érection.

Le sommeil : ronflement, apnées, somnolence.

Le contexte : la relation, ce que la partenaire en dit, l'humeur, le travail, et ce que le patient a déjà essayé, y compris ce qui a été acheté hors circuit.

L'examen est bref, il est presque toujours normal, et il se fait quand même : il cherche ce que l'interrogatoire ne peut pas dire.

⚠️ Le temps le plus rentable est cardiovasculaire : pression artérielle aux deux bras, tour de taille, indice de masse corporelle, palpation des pouls périphériques, auscultation des trajets artériels. Chez ce patient, l'examen vasculaire n'est pas un complément, c'est l'examen principal.

L'examen des organes génitaux externes : taille et consistance des testicules, verge, recherche d'une plaque ou d'une courbure, qui oriente vers une maladie de la coque des corps caverneux, et qui se cherche verge en érection ou sur photographie apportée par le patient.

La prostate s'examine selon l'âge et les symptômes urinaires associés, et cet examen s'explique avant d'être fait.

Les caractères sexuels secondaires : pilosité, gynécomastie, répartition des graisses, qui orientent vers un déficit androgénique.

L'examen neurologique du périnée : sensibilité, réflexes, en particulier chez un patient diabétique ou opéré du bassin.

⚠️ Ce qui se respecte : l'intimité, l'explication de chaque geste, et le droit du patient de différer un examen qu'il n'a pas anticipé. Un examen imposé lors d'une consultation déjà difficile coûte le retour du patient.

Le bilan de première intention est court, et il n'a presque rien de sexuel.

Il comporte une glycémie à jeun, une exploration des lipides, et une testostérone totale prélevée le matin. Selon le contexte s'y ajoutent la prolactine, la thyréostimuline et la fonction rénale.

⚠️ Ce bilan découvre souvent autre chose que ce qu'on cherchait : un diabète méconnu, une dyslipidémie non traitée. Un trouble de l'érection est un motif d'entrée dans le système de soins pour des hommes qui ne consultent pas, et le bilan qu'il déclenche a une valeur propre.

⚠️ Le piège d'interprétation le plus fréquent porte sur la testostérone. Une valeur totale basse ne suffit pas à conclure à un déficit : elle dépend de la protéine qui transporte l'hormone, et cette protéine est abaissée chez l'homme en surpoids, dans le diabète et le syndrome métabolique. Une testostérone totale basse avec une protéine porteuse basse peut correspondre à une fraction active normale.

La conduite : redoser le matin, à jeun, à distance d'une maladie aiguë, et interpréter avec la protéine porteuse et la fraction biodisponible. Un dosage unique ne conclut jamais.

Une prolactine élevée ouvre une autre branche et fait rechercher une cause hypophysaire.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan hormonal exhaustif d'emblée chez un homme dont l'histoire et les facteurs de risque expliquent le tableau.

La démarche répond à trois questions, et la troisième est celle qui change une vie.

Première question : quel trouble exactement ? Désir, érection, éjaculation, orgasme, douleur. Les traitements diffèrent entièrement.

Deuxième question : organique, psychogène, ou mixte ? Les arguments organiques sont une installation progressive, un caractère permanent, la disparition des érections matinales, un âge avancé et des facteurs de risque. Les arguments psychogènes sont une installation brutale et datée, un caractère situationnel, la conservation des érections matinales, un contexte relationnel ou professionnel identifiable. ⚠️ La forme mixte est la plus fréquente, et présenter le choix comme binaire est faux : un homme dont les artères vieillissent devient aussi anxieux de performance, et l'un entretient l'autre.

⚠️ Troisième question : que dit ce symptôme du cœur ? Un trouble de l'érection est un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire, et il précède habituellement l'événement coronaire de plusieurs années. Devant ce motif, le bilan de risque n'est pas une option.

Les causes à ne pas manquer : un diabète méconnu, un déficit androgénique vrai, une hyperprolactinémie, une cause iatrogène, une cause neurologique après chirurgie ou traumatisme du bassin, une maladie des corps caverneux devant une courbure.

Ce qui se documente : la nature du trouble, les arguments retenus, et le niveau de risque cardiovasculaire.

Ce champ comporte deux urgences, et l'une des deux naît du traitement.

⚠️ La première est cardiovasculaire, et elle est double. L'activité sexuelle est un effort, comparable à une marche rapide ou à la montée de deux étages. Un patient qui décrit une douleur thoracique à l'effort doit être exploré avant de reprendre une activité sexuelle, et cette phrase se dit au patient.

⚠️ Le second versant est une interaction médicamenteuse qui peut tuer : l'association d'un dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, et d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 est une contre-indication absolue, par risque d'hypotension profonde. Elle se vérifie sur l'ordonnance avant toute prescription, et elle se dit au patient, qui peut recevoir un nitré aux urgences sans savoir.

Les autres contre-indications et précautions de cette classe se vérifient de même : événement coronaire très récent, hypotension, association à certains traitements de l'hypertension pulmonaire, antécédent de neuropathie optique ischémique.

⚠️ La seconde urgence est le priapisme : une érection prolongée, douloureuse, qui ne cède pas. C'est une urgence urologique, parce qu'au-delà de quelques heures les corps caverneux se lèsent définitivement. Elle complique surtout les traitements injectables, et tout patient à qui l'on apprend une injection doit savoir ce que c'est et qui appeler.

Ce qui se fait : consigne écrite, numéro d'appel, et délai au-delà duquel il faut consulter sans attendre.

⚠️ Le premier traitement n'est pas un comprimé, c'est le facteur de risque. Arrêt du tabac, activité physique, réduction du poids, contrôle du diabète et de la pression artérielle. Ces mesures améliorent réellement la fonction érectile, et le dire ainsi motive davantage que n'importe quel discours de prévention.

Le deuxième temps est l'ordonnance : les traitements en cause se rediscutent avec leur prescripteur, une alternative existant souvent dans la même classe.

Le troisième est le traitement spécifique. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont le traitement de première ligne, sous réserve des contre-indications vérifiées sur l'ordonnance. Ils sont efficaces et bien tolérés, y compris chez le patient coronarien stable : ce n'est pas la molécule qui est dangereuse, c'est son association avec un dérivé nitré.

⚠️ Deux conditions d'efficacité s'expliquent, faute de quoi le patient conclut à un échec : il faut une stimulation sexuelle, le traitement ne crée pas l'érection, et il faut plusieurs essais avant de juger. Un patient qui essaie une fois et abandonne représente une part importante des échecs apparents.

En cas d'échec réel : réévaluer l'observance et la technique avant de conclure, puis relais spécialisé, injections intracaverneuses, dispositifs, chirurgie.

Le déficit androgénique confirmé se traite pour lui-même, avec sa surveillance ; il ne traite pas à lui seul un trouble de l'érection.

La partenaire et la relation font partie de la prise en charge, et une prise en charge sexologique se propose sans attendre l'échec des médicaments.

⚠️ La première information à donner est que ce motif est fréquent et qu'il se traite. Beaucoup d'hommes pensent qu'il s'agit d'une fatalité de l'âge, et cette croyance est ce qui les a fait attendre.

La deuxième est la plus utile et la moins attendue : ce symptôme dit quelque chose du cœur et des artères. Présenté ainsi, il devient une raison de s'arrêter de fumer et de bouger, chez des hommes que les discours de prévention n'ont jamais atteints. C'est probablement le meilleur levier de prévention cardiovasculaire de cette consultation.

⚠️ Ce qui se dit sur les achats hors circuit : les produits vendus sur internet sont fréquemment contrefaits, sous-dosés, surdosés ou associés à des substances non déclarées. Le patient ne le dira que si on ne le juge pas.

Ce qui s'explique sur le traitement : la nécessité d'une stimulation, le nombre d'essais, les effets indésirables attendus, et l'interdiction absolue de l'associer à un dérivé nitré, y compris un spray reçu aux urgences. Cette dernière consigne s'écrit.

Ce qui se propose à la partenaire : d'être associée si le patient le souhaite, la relation étant à la fois cause et conséquence.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une érection prolongée et douloureuse, une douleur thoracique, un essoufflement à l'effort.

Ce qui se réévalue : l'efficacité, la tolérance et le risque cardiovasculaire, à une date fixée.

⚠️ La confidentialité est ici une question technique et pas seulement déontologique : ce qui est écrit dans un courrier sera lu par un secrétariat, par une mutuelle parfois, et par le patient lui-même.

Au cardiologue se transmettent les symptômes d'effort, les facteurs de risque, le bilan, et la question posée, qui est celle de l'aptitude à reprendre une activité sexuelle et non un simple avis. Une question précise obtient une réponse utilisable.

Au prescripteur d'un traitement en cause, psychiatre, cardiologue ou urologue : la chronologie entre l'instauration et le trouble. La décision de changer lui appartient.

À l'endocrinologue, en cas de valeur hormonale douteuse : les conditions de prélèvement, la protéine porteuse, et les dosages déjà faits, pour ne pas les refaire.

Au pharmacien : c'est souvent lui qui verra passer l'ordonnance suivante. L'interaction avec les dérivés nitrés se signale explicitement, et il est le dernier filet avant la délivrance.

Aux équipes d'urgence : rien ne se transmet à l'avance, mais le patient doit pouvoir le dire lui-même, ce qui suppose qu'on le lui ait appris.

Au médecin traitant : ce qui a été trouvé, en particulier ce qui ne concerne pas le motif initial, et la date de réévaluation.