Vertige et sensation vertigineuse

L'interrogatoire fait ici l'essentiel du diagnostic, et il tient en trois questions posées dans cet ordre.

Combien de temps dure une crise ? C'est la question centrale, et c'est celle à laquelle personne ne répond, parce que tout le monde entend « depuis combien de temps » et répond trois semaines. Il faut la poser en termes concrets : quand cela vous prend, cela dure le temps de quoi. Quelques secondes désigne une cause positionnelle ; quelques dizaines de minutes à quelques heures, une maladie de l'oreille interne ; plusieurs jours sans interruption, une atteinte vestibulaire aiguë ou centrale.

Qu'est-ce qui la déclenche ? Un mouvement de la tête, se retourner dans le lit, lever les yeux vers une étagère, se pencher : la cause est positionnelle. Rien de particulier : elle ne l'est pas.

Qu'y a-t-il autour ? Du côté de l'oreille, baisse d'audition, acouphène, sensation d'oreille pleine. Du côté du cerveau, céphalée, vision double, engourdissement, faiblesse, difficulté à parler, trouble de la marche entre les crises.

Puis ce qui pèse sur la décision : l'âge, les facteurs de risque vasculaire, un traumatisme cervical récent, une douleur cervicale ou occipitale nouvelle, les traitements, une chute.

Faire décrire la sensation avec les mots de la personne, sans lui souffler les nôtres. « Tout tourne » n'est pas « je vais tomber », qui n'est pas « j'ai la tête vide ».

Retenir que la durée d'une crise et la durée de la maladie sont deux choses différentes, et que les confondre fait passer un trouble de quelques secondes pour un trouble de trois semaines.

Devant un trouble installé depuis des heures ou des jours, trois épreuves séparent l'oreille du cerveau, et elles se font au lit, sans matériel.

L'impulsion céphalique. La tête est tournée brusquement de quelques degrés pendant que la personne fixe le nez de l'examinateur. Une saccade de rattrapage signe l'atteinte périphérique ; un regard qui reste accroché à la cible, donc une épreuve normale, est le résultat inquiétant, parce qu'il laisse la cause centrale sans explication.

Le nystagmus. Il se regarde dans le regard de face puis dans les regards latéraux. Un nystagmus qui bat toujours du même côté est périphérique ; un nystagmus qui change de sens selon la direction du regard, ou qui bat verticalement, est central. La fixation d'une cible atténue le nystagmus périphérique et pas l'autre.

La déviation verticale, cherchée en masquant alternativement chaque œil : un œil qui se replace verticalement quand on le découvre est un signe central.

Puis le reste, qui compte autant : paires crâniennes, épreuves cérébelleuses, sensibilité, force, réflexes. La station debout et la marche, et surtout la capacité à tenir debout sans aide : une impossibilité franche oriente vers le cerveau, quels que soient les autres signes.

L'oreille : otoscopie, audition comparée au frottement des doigts, épreuves acoumétriques.

Les manœuvres positionnelles ne s'appliquent qu'aux troubles brefs et déclenchés, et non à un trouble continu.

Retenir que ces trois épreuves ne valent que devant un trouble continu avec nystagmus : les appliquer à des crises de quelques secondes n'a pas de sens et rassure à tort.

Aucun examen ne fait le diagnostic à la place de l'interrogatoire et de l'examen, et c'est la chose la plus utile à savoir dans cette situation.

Devant des crises brèves déclenchées par les mouvements de tête, aucun examen n'est nécessaire : le diagnostic est clinique et le traitement l'est aussi.

Devant des crises de plusieurs dizaines de minutes avec signes auditifs, l'audiométrie objective la baisse d'audition et sa forme, et elle se répète, la fluctuation faisant partie du diagnostic.

Devant un trouble continu, la question n'est pas biologique mais topographique, et elle se règle par l'examen puis, si nécessaire, par l'imagerie. Le bilan sanguin n'a pas d'indication propre : glycémie capillaire, numération et ionogramme se demandent devant des signes qui les justifient, pas par habitude.

L'électrocardiogramme se justifie quand la sensation est celle d'un malaise ou d'une syncope plutôt que d'une rotation, ce que l'interrogatoire a normalement déjà distingué.

Les explorations vestibulaires spécialisées, vidéonystagmographie et potentiels évoqués, relèvent du bilan à distance et non de l'urgence.

Retenir que prescrire un examen devant une sensation de rotation est presque toujours le signe qu'on n'a pas assez interrogé, et qu'un bilan normal n'a jamais rassuré personne dont la crise n'avait pas été caractérisée.

La durée d'une crise classe la situation, et le reste précise.

Quelques secondes, déclenchées par un mouvement de la tête, répétées. C'est la cause la plus fréquente de toutes, elle est bénigne, elle se diagnostique par une manœuvre et se traite par une autre. Elle n'exclut pas d'être vieux ni d'avoir des facteurs de risque.

Vingt minutes à quelques heures, avec acouphène, baisse d'audition et sensation d'oreille pleine, par crises. L'atteinte est celle de l'oreille interne, et le caractère fluctuant de l'audition en fait partie.

Plusieurs jours sans interruption, avec nystagmus. Deux causes se disputent le tableau : une atteinte du nerf vestibulaire, bénigne, et un infarctus de la fosse postérieure, qui ne l'est pas. Ce sont les trois épreuves de l'examen et la station debout qui les séparent, pas l'intensité de la sensation.

Quelques minutes, avec des signes neurologiques associés. Un accident ischémique transitoire du territoire postérieur, jusqu'à preuve du contraire.

Ce qui doit alerter, quelle que soit la durée : céphalée ou douleur cervicale nouvelle, âge élevé avec facteurs de risque vasculaire, impossibilité de tenir debout, tout signe neurologique, et un nystagmus qui ne se comporte pas comme un nystagmus périphérique.

Retenir qu'un trouble isolé peut être un accident vasculaire, et que la proportion n'est pas négligeable chez les personnes à risque : l'absence d'autre signe ne rassure pas à elle seule.

Ce qui met en jeu le pronostic ici est un infarctus du cervelet ou du tronc cérébral, et il se présente souvent sans autre signe que la sensation de rotation.

Ce qui doit conduire à l'imagerie sans attendre : une impulsion céphalique normale devant un trouble continu avec nystagmus, un nystagmus qui change de sens ou qui bat verticalement, une déviation verticale, l'impossibilité de tenir debout, tout signe neurologique même fugace, une céphalée ou une douleur cervicale nouvelle, un âge élevé avec des facteurs de risque.

L'examen à demander est une imagerie par résonance magnétique avec les séquences de diffusion. Le scanner n'écarte rien dans la fosse postérieure, où il voit mal, et un scanner normal ne doit jamais servir d'argument rassurant.

⚠️ Une imagerie par résonance magnétique faite très tôt peut être faussement normale devant un petit infarctus. Un examen négatif dans les premières heures n'annule donc pas une suspicion clinique forte, et la surveillance se poursuit.

Le danger propre de l'infarctus cérébelleux est l'œdème des jours suivants, qui comprime le tronc et l'écoulement du liquide cérébrospinal. Une aggravation de la conscience ou des vomissements incoercibles après quarante-huit heures imposent un avis neurochirurgical.

Une dissection d'une artère vertébrale se cherche devant une douleur cervicale ou occipitale nouvelle, surtout après un mouvement forcé du cou.

Retenir que la question n'est pas la gravité de la sensation mais le comportement du nystagmus et la station debout : les deux se testent en une minute.

La cause positionnelle se traite par une manœuvre, et non par un médicament. C'est la règle la plus mal appliquée de cette situation : la manœuvre libératoire soulage souvent en une séance, quand les traitements symptomatiques ne font que masquer et retarder.

Les antivertigineux ne se donnent que sur quelques jours, devant un trouble continu et mal supporté, et ils s'arrêtent ensuite : prolongés, ils gênent la compensation centrale et entretiennent l'instabilité, ce qui produit exactement le contraire du but recherché.

La rééducation vestibulaire est le traitement de fond d'une atteinte périphérique installée. Elle s'appuie sur le mouvement plutôt que sur le repos, et le repos prolongé est ici un facteur d'aggravation.

Devant une atteinte de l'oreille interne par crises, la prise en charge associe le traitement des crises, la réduction des facteurs favorisants et un suivi spécialisé, l'évolution de l'audition guidant la suite.

Devant une cause centrale, la prise en charge est celle de l'accident vasculaire, avec son délai, son unité et son bilan étiologique.

Chez la personne âgée, la question du risque de chute se pose toujours : évaluation de l'équilibre, révision de l'ordonnance, aménagement du domicile, activité physique.

Retenir que le repos et les médicaments prolongés sont les deux erreurs les plus fréquentes, et qu'elles transforment un trouble qui se résout en un trouble qui dure.

Deux manœuvres se font au lit, l'une pour chercher et l'autre pour traiter, et elles s'apprennent dans cet ordre.

La manœuvre diagnostique. La personne est assise sur le lit, la tête tournée de quarante-cinq degrés d'un côté ; on l'allonge rapidement en arrière, tête en légère extension au-delà du bord du lit, et on observe ses yeux pendant une minute. Un nystagmus qui apparaît après quelques secondes de latence, s'épuise en moins d'une minute et se reproduit en s'atténuant signe l'atteinte du canal postérieur du côté testé. La manœuvre se fait des deux côtés.

Prévenir avant de commencer : la manœuvre déclenche la sensation, brièvement, et c'est ce qu'on cherche. Une personne prévenue la supporte ; une personne surprise refuse la suite.

La manœuvre thérapeutique enchaîne, du même côté, une série de positions tenues chacune une trentaine de secondes, qui ramènent les particules vers le vestibule. Elle se répète si nécessaire, et son résultat se contrôle par la manœuvre diagnostique.

Les précautions : rachis cervical douloureux, arthrose sévère, antécédent de chirurgie du cou ou de dissection artérielle font discuter la manœuvre ou la faire autrement.

Ce qui se dit après : la sensation peut réapparaître dans les heures qui suivent, ce n'est pas un échec, et une reprise du mouvement normal est recommandée plutôt qu'un repos strict.

Retenir que la manœuvre est le traitement, qu'elle est efficace dès la première séance dans la majorité des cas, et qu'elle ne coûte rien.

Expliquer le mécanisme change la façon dont le trouble est vécu. Dire que de petits cristaux se sont déplacés dans l'oreille interne, que le cerveau reçoit alors une information de mouvement qui ne correspond à rien, et que la manœuvre les remet où il faut, transforme une peur en problème mécanique. C'est trente secondes, et cela vaut mieux qu'une ordonnance.

Dire ce qui va se passer : la sensation peut revenir dans les heures qui suivent la manœuvre, elle peut nécessiter une seconde séance, et cela n'annonce rien de grave.

Encourager le mouvement plutôt que le repos. L'instinct pousse à s'immobiliser, et l'immobilité entretient le trouble. La reprise progressive des activités, y compris de celles qui déclenchent, fait partie du traitement.

Prévenir la chute, qui est la vraie complication chez la personne âgée : se lever en deux temps, s'asseoir au bord du lit avant de se mettre debout, éclairer le chemin de la nuit, retirer les tapis, revoir les traitements qui accentuent l'instabilité.

Dire ce qui doit faire revenir sans attendre : un mal de tête inhabituel, une vision double, une faiblesse, un trouble de la parole, une impossibilité de marcher, ou une sensation qui devient continue alors qu'elle était brève.

Aborder la conduite automobile, que personne ne mentionne : conduire pendant une crise est dangereux, et la reprise se discute selon la cause et la fréquence.

Retenir que le message le plus utile est de bouger, et qu'il est contre-intuitif au point de devoir être répété.

Ce qui se transmet ici n'est pas une impression, c'est le résultat de trois épreuves, et leur formulation décide de la suite.

Au neurologue ou au régulateur, la transmission tient en quatre éléments : la durée d'une crise, le caractère continu ou non, le comportement du nystagmus, et le résultat de l'impulsion céphalique avec son interprétation. Dire « impulsion céphalique normale chez quelqu'un qui a un nystagmus continu » est une phrase qui déclenche une imagerie ; dire « vertiges » n'en déclenche aucune.

Écrire le sens du nystagmus, pas seulement sa présence. « Nystagmus horizontal battant à droite dans toutes les directions du regard » et « nystagmus battant à droite dans le regard à droite et à gauche dans le regard à gauche » désignent deux organes différents, et la seconde formulation est celle qui alerte.

Au kinésithérapeute vestibulaire : le diagnostic retenu, le côté atteint, les manœuvres déjà faites et leur résultat, les précautions cervicales.

À l'oto-rhino-laryngologiste : l'évolution de l'audition, les audiométries avec leurs dates, et la fréquence des crises.

Au médecin traitant : ce qui a été fait, ce qui reste à surveiller, et les traitements symptomatiques avec leur date d'arrêt prévue, faute de quoi ils se renouvellent des années.

Retenir qu'un compte rendu qui écrit « vertiges » n'a rien transmis : c'est la durée, le déclenchement et le comportement du nystagmus qui portent l'information.