Vertige et sensation vertigineuse

La durée d'une crise classe la situation avant tout autre élément, et les signes qui l'accompagnent précisent à l'intérieur de chaque classe. Elle s'énonce donc en premier, avant les signes associés et avant le terrain.

Quelques secondes, déclenchées par un mouvement de la tête et répétées, désignent un vertige positionnel paroxystique bénin. C'est la cause la plus fréquente de toutes, et elle est bénigne : elle se diagnostique par une manœuvre et se traite par une autre, sans examen complémentaire. Elle n'exclut ni l'âge ni les facteurs de risque vasculaire.

Des crises de 20 minutes à quelques heures, avec acouphène, baisse d'audition fluctuante et sensation d'oreille pleine, désignent une atteinte de l'oreille interne. Le caractère fluctuant de l'audition fait partie du tableau. Des crises de quelques minutes accompagnées de signes neurologiques font évoquer un accident ischémique transitoire du territoire vertébrobasilaire, jusqu'à preuve du contraire.

Un trouble continu de plusieurs jours avec nystagmus oppose 2 causes, qui se nomment l'une et l'autre : une atteinte du nerf vestibulaire, bénigne, et un infarctus de la fosse postérieure, qui ne l'est pas. Ce sont les épreuves de l'examen et la station debout qui les séparent, et non l'intensité de la sensation.

Certains signes alertent quelle que soit la durée, et le chapitre de l'urgence les réunit. Un vertige isolé, sans autre signe neurologique, peut révéler un infarctus de la fosse postérieure. L'absence d'autre signe ne suffit donc pas à écarter la cause centrale, et elle ne se présente pas comme un argument de bénignité.

L'interrogatoire fait ici l'essentiel du diagnostic, et il tient en 3 questions posées dans cet ordre : combien de temps dure une crise, ce qui la déclenche, et ce qu'il y a autour. Viennent ensuite ce qui pèse sur la décision, puis la sensation elle-même, décrite avec les mots de la personne.

La durée d'une crise est la question centrale, et c'est celle à laquelle la personne ne répond pas : elle entend « depuis combien de temps » et répond en semaines. La question directe obtient la mauvaise réponse, et elle se pose donc en termes concrets, par comparaison avec une action de la vie courante. La réponse obtenue doit porter sur la crise, et non sur l'ancienneté du trouble.

Ce qui déclenche la crise se demande par des exemples, en nommant les mouvements de la tête. Se retourner dans le lit, lever les yeux vers une étagère, se pencher : la cause est positionnelle. Rien de particulier : elle ne l'est pas.

Les signes qui accompagnent se cherchent de 2 côtés, séparément. Du côté de l'oreille, la baisse d'audition, l'acouphène et la sensation d'oreille pleine accompagnent les crises de 20 minutes à quelques heures. Ils se demandent ainsi : « Entendez-vous moins bien d'un côté, avez-vous un sifflement ou une oreille bouchée ? » Du côté du cerveau, ce sont la céphalée, la vision double, l'engourdissement, la faiblesse, la difficulté à parler et le trouble de la marche entre les crises.

Puis ce qui pèse sur la décision : l'âge, les facteurs de risque vasculaire, un traumatisme cervical récent, une douleur cervicale ou occipitale nouvelle, les traitements, une chute. Plusieurs d'entre eux font craindre une cause centrale, avec tout signe neurologique, même fugace.

La sensation se fait décrire avec les mots de la personne, sans lui souffler les nôtres : « tout tourne » n'est pas « je vais tomber », qui n'est pas « j'ai la tête vide ». Une question ouverte les obtient : « Racontez-moi avec vos mots : est-ce que tout tourne, ou est-ce que vous avez peur de tomber ? » Ces mots se reprennent ensuite dans la synthèse.

Devant un trouble installé depuis des heures ou des jours, 3 épreuves séparent l'oreille du cerveau, et elles se font au lit, sans matériel : l'impulsion céphalique, le nystagmus regardé dans les différentes directions du regard, et la déviation verticale. La station debout et la marche pèsent autant qu'elles, et l'examen ne s'arrête pas aux épreuves oculaires.

L'impulsion céphalique s'interprète à l'inverse de l'intuition. La tête est tournée brusquement de quelques degrés pendant que la personne fixe le nez de l'examinateur. Une saccade de rattrapage signe l'atteinte périphérique ; un regard qui reste accroché à la cible, donc une épreuve normale, est le résultat inquiétant, parce qu'il laisse la cause centrale sans explication. Son résultat se dit à voix haute, avec son interprétation.

Le nystagmus se regarde dans le regard de face, puis dans les regards latéraux, et c'est son sens qui se décrit. Un nystagmus qui bat du même côté quelle que soit la direction du regard est périphérique ; un nystagmus qui change de sens avec la direction du regard, ou qui bat verticalement, est central. La fixation d'une cible atténue le nystagmus périphérique, et pas l'autre. La consigne se donne ainsi : « Regardez mon doigt, puis suivez-le vers la droite, puis vers la gauche, sans bouger la tête. »

La déviation verticale se cherche en masquant alternativement chaque œil. Un œil qui se replace verticalement quand on le découvre est un signe central.

Puis le reste, qui compte autant : les paires crâniennes, les épreuves cérébelleuses, la sensibilité, la force, les réflexes, l'otoscopie et l'audition. La station debout et la marche surtout : la personne est levée, et une impossibilité franche de tenir debout sans aide oriente vers le cerveau, quels que soient les autres signes. Conclure à une cause bénigne sans avoir fait lever et marcher la personne est une erreur.

Ces épreuves ne valent que devant un trouble continu avec nystagmus. Devant des crises brèves et déclenchées, elles n'ont pas de valeur : les y appliquer n'a pas de sens, et le résultat obtenu rassure à tort.

Les 2 manœuvres se font au lit, l'une pour chercher et l'autre pour traiter, et elles s'apprennent dans cet ordre. Avant de commencer, l'absence de contre-indication cervicale se vérifie : un rachis cervical douloureux, une arthrose sévère, un antécédent de chirurgie du cou ou de dissection artérielle font discuter la manœuvre ou la réaliser autrement.

Prévenir avant de commencer fait partie du geste. La manœuvre déclenche la sensation, brièvement, et c'est ce qui est cherché. Une personne prévenue la supporte ; une personne surprise refuse la suite.

La manœuvre diagnostique se réalise des 2 côtés. La personne est assise sur le lit, la tête tournée d'un côté ; on l'allonge rapidement en arrière, la tête en légère extension au-delà du bord du lit, et ses yeux s'observent pendant toute la durée de la bascule. Un nystagmus qui apparaît après quelques secondes de latence, s'épuise en moins de 1 minute et s'atténue à la répétition signe l'atteinte du canal postérieur du côté testé, et ce côté se nomme.

La manœuvre thérapeutique enchaîne, du côté atteint, une série de positions tenues chacune une trentaine de secondes, qui ramènent les particules vers le vestibule. Elle se répète si nécessaire, et son résultat se contrôle par la manœuvre diagnostique.

Aucun examen ne fait le diagnostic à la place de l'interrogatoire et de l'examen. Devant des crises brèves déclenchées par les mouvements de la tête, aucun examen complémentaire n'est nécessaire : le diagnostic est clinique, et le traitement l'est aussi. L'absence de prescription s'annonce et s'explique, et cela fait partie de la consultation.

Devant des crises avec signes auditifs, l'audiométrie objective la baisse d'audition et sa forme. Elle se demande sur ces signes, et non par habitude. Elle se répète, parce que la fluctuation de l'audition fait partie du diagnostic.

Devant un trouble continu, la question n'est pas biologique mais topographique : elle se règle par l'examen, puis, si nécessaire, par l'imagerie que le chapitre suivant précise. Le bilan sanguin n'a pas d'indication propre : une glycémie capillaire, une numération ou un ionogramme se demandent devant des signes qui les justifient, pas par habitude. L'électrocardiogramme se justifie quand la sensation est celle d'un malaise plutôt que d'une rotation. Les explorations vestibulaires spécialisées relèvent du bilan à distance, et non de l'urgence.

Ce qui met en jeu le pronostic est un infarctus du cervelet ou du tronc cérébral, et il se présente souvent sans autre signe que la sensation de rotation. Plusieurs signes conduisent donc à l'imagerie sans attendre.

L'examen à demander est une imagerie par résonance magnétique avec les séquences de diffusion. Le scanner voit mal la fosse postérieure, et un scanner normal n'y écarte pas un infarctus : il ne sert pas d'argument rassurant. Ce choix se justifie contre le scanner.

Une imagerie par résonance magnétique faite très tôt peut être faussement normale devant un petit infarctus. Un examen négatif dans les premières heures n'annule donc pas une suspicion clinique forte, et la surveillance se poursuit malgré ce résultat.

Le danger propre de l'infarctus cérébelleux est l'œdème des jours suivants, qui comprime le tronc et l'écoulement du liquide cérébrospinal. Une aggravation de la conscience ou des vomissements incoercibles après 48 heures imposent un avis neurochirurgical. Une dissection d'une artère vertébrale se cherche, elle, devant une douleur cervicale ou occipitale nouvelle, surtout après un mouvement forcé du cou.

Ce qui se transmet au neurologue ou au régulateur n'est pas une impression, c'est le résultat d'épreuves, en 4 éléments : la durée d'une crise, le caractère continu ou non, le comportement du nystagmus, et le résultat de l'impulsion céphalique avec son interprétation. Dire « impulsion céphalique normale chez quelqu'un qui a un nystagmus continu » déclenche une imagerie ; dire « vertiges » n'en déclenche aucune. La transmission se formule ainsi : « Nystagmus horizontal continu battant à droite dans toutes les directions du regard, impulsion céphalique normale : je demande une imagerie. »

Le sens du nystagmus s'écrit dans chaque direction du regard, et non sa seule présence, parce que c'est lui qui désigne l'organe atteint. « Nystagmus horizontal battant à droite dans toutes les directions du regard » et « nystagmus battant à droite dans le regard à droite et à gauche dans le regard à gauche » désignent 2 organes différents, et la seconde formulation est celle qui alerte.

Une cause positionnelle se traite par une manœuvre, et non par un médicament. C'est la règle la plus mal appliquée de cette situation : la manœuvre libératoire soulage souvent dès la séance, quand les traitements symptomatiques masquent et retardent.

Les antivertigineux ne se donnent que quelques jours, devant un trouble continu et mal supporté, et ils s'arrêtent ensuite. Prolongés, ils gênent la compensation centrale et entretiennent l'instabilité, ce qui produit l'inverse du but recherché. Leur prescription porte donc une date d'arrêt, écrite.

La rééducation vestibulaire est le traitement de fond d'une atteinte périphérique installée. Elle s'appuie sur le mouvement plutôt que sur le repos, et le repos prolongé est ici un facteur d'aggravation. La reprise du mouvement se prescrit explicitement.

Les autres causes ont leur propre prise en charge. Devant une atteinte de l'oreille interne par crises, elle associe le traitement des crises, la réduction des facteurs favorisants et un suivi spécialisé, l'évolution de l'audition guidant la suite. Devant une cause centrale, c'est celle de l'accident vasculaire cérébral, avec son délai, son unité et son bilan étiologique.

Chez la personne âgée, la question du risque de chute se pose à chaque fois : évaluation de l'équilibre, révision de l'ordonnance, recherche des facteurs de chute du domicile et aménagement de celui-ci, activité physique. Le repos et les traitements prolongés sont les 2 erreurs qui transforment un trouble qui se résout en un trouble qui dure.

Le plan se transmet à chacun selon ce qu'il en fera. Le kinésithérapeute vestibulaire reçoit le diagnostic retenu, le côté atteint, les manœuvres déjà faites avec leur résultat et les précautions cervicales ; l'oto-rhino-laryngologiste, l'évolution de l'audition, les audiométries avec leurs dates et la fréquence des crises. Le médecin traitant reçoit ce qui a été fait, ce qui reste à surveiller, et les traitements symptomatiques avec leur date d'arrêt prévue, faute de quoi ils se renouvellent indéfiniment.

Expliquer le mécanisme change la façon dont le trouble est vécu, et cela se fait en mots simples, avant que le traitement ne soit proposé. Des cristaux déplacés dans l'oreille interne envoient au cerveau une information de mouvement qui ne correspond à rien, et la manœuvre les remet en place : dit ainsi, une peur devient un problème mécanique.

Dire ce qui va se passer évite qu'un retour de la sensation soit pris pour un échec. Elle peut revenir dans les heures qui suivent la manœuvre, une seconde séance est parfois nécessaire, et cela n'annonce rien de grave.

Encourager le mouvement plutôt que le repos est le message contre-intuitif de cette situation. L'instinct pousse à s'immobiliser, et l'immobilité entretient le trouble. La reprise progressive des activités, y compris de celles qui déclenchent, fait partie du traitement, et ce message se répète.

Chez la personne âgée, la chute est la vraie complication à prévenir. Se lever en 2 temps, s'asseoir au bord du lit avant de se mettre debout, éclairer le chemin de la nuit, retirer les tapis et revoir les traitements qui accentuent l'instabilité en sont les moyens.

Ce qui doit faire revenir sans attendre se dit explicitement : un mal de tête inhabituel, une vision double, une faiblesse, un trouble de la parole, une impossibilité de marcher, ou un trouble qui devient continu alors qu'il était bref. La conduite automobile s'aborde aussi, sans attendre que la personne pose la question, parce que personne ne la mentionne spontanément.