Déformation rachidienne

La première question porte sur la croissance, et non sur le dos. Une déformation qui s'installe pendant la période de croissance rapide n'a pas le même avenir que la même déformation chez quelqu'un qui a fini de grandir. Demander la taille actuelle et celle de l'année précédente, l'âge des premières règles chez la fille, et faire préciser si les vêtements sont devenus trop courts récemment.

Dater la découverte et son circonstancier : qui l'a vue, à quelle occasion, depuis quand. Une déformation vue par un tiers, à la piscine ou en médecine scolaire, est la présentation habituelle.

Chercher la douleur, et la prendre au sérieux quand elle existe. Une courbure banale de l'adolescent est le plus souvent indolore ; une déformation douloureuse, surtout nocturne ou résistante, n'est pas banale et fait chercher une autre cause.

Chercher les signes neurologiques : faiblesse, engourdissement, trouble de la marche, modification de l'écriture, troubles urinaires.

Reprendre les antécédents : maladie neurologique ou musculaire, chirurgie thoracique, irradiation, maladie du tissu conjonctif, et l'existence de cas dans la famille, qui est fréquente.

Chez l'adulte âgé, la question change : la déformation est le plus souvent une cyphose acquise, et l'interrogatoire cherche des tassements, une perte de taille chiffrée, des facteurs de risque de fragilité osseuse et un traitement par corticoïdes.

Retenir que le retentissement se demande explicitement : gêne pour s'habiller, regard des autres, sport abandonné, essoufflement. Il ne se déduit pas de l'angle.

L'examen se fait debout, torse dénudé, pieds nus et joints, et il commence de dos.

Regarder l'équilibre : hauteur des épaules, saillie d'une omoplate, asymétrie des plis de la taille, position du bassin. Vérifier l'égalité des membres inférieurs, une inégalité produisant une courbure qui disparaît en position assise.

Le test de flexion antérieure est le geste central. L'enfant se penche en avant, genoux tendus, bras pendants, et l'examinateur regarde le dos de profil, à hauteur du dos. Une bosse d'un côté, la gibbosité, signe la rotation des vertèbres, et c'est elle qui distingue une vraie déformation d'une simple attitude. Elle se mesure, en degrés avec un inclinomètre ou en millimètres, et le chiffre se note pour être comparé à la fois suivante.

Mesurer l'équilibre du tronc au fil à plomb depuis la septième vertèbre cervicale, et apprécier la cyphose de profil.

Faire l'examen neurologique complet : force, sensibilité, réflexes, réflexes cutanés abdominaux dont l'abolition unilatérale est un signe d'alerte, marche sur les talons et sur les pointes.

Regarder la peau du dos : tache café au lait, touffe de poils, fossette ou angiome de la région lombaire basse, qui orientent vers une cause sous-jacente.

Coter la maturité pubertaire, qui donne la croissance restante mieux que l'âge.

Retenir que la gibbosité mesurée, et non l'aspect général, est ce qui décide de faire une radiographie.

Le cliché utile est un rachis entier, debout, de face et de profil, pieds nus, genoux tendus, sur un seul film. Un cliché couché ne montre pas la déformation telle qu'elle est vécue, et un cliché partiel ne permet pas de mesurer l'équilibre global.

Trois mesures se lisent sur la face. L'angle de Cobb, entre le plateau supérieur de la vertèbre la plus inclinée en haut et le plateau inférieur de la plus inclinée en bas : c'est lui qu'on suit d'un cliché à l'autre. Le sens de la convexité et le niveau de la courbure. La rotation vertébrale, appréciée sur la position des pédicules et des épineuses.

L'équilibre se lit ensuite : verticale abaissée depuis la septième cervicale, horizontalité du bassin, existence d'une courbure de compensation.

La maturité osseuse se lit sur le même cliché, à l'ossification de la crête iliaque, cotée de zéro à cinq. C'est elle qui transforme un angle en pronostic : le même angle chez un enfant qui a fini de grandir et chez un enfant en pleine croissance ne pose pas le même problème.

Le profil montre la cyphose et la lordose, et cherche une cunéiformisation des corps vertébraux avec des plateaux irréguliers, qui désigne une autre maladie que la courbure banale.

La dose compte : ces enfants seront radiographiés plusieurs fois pendant des années, les clichés se limitent au nécessaire et les systèmes basse dose se préfèrent quand ils existent.

Retenir qu'un angle sans maturité osseuse n'est pas une information suffisante : les deux se lisent ensemble ou aucun des deux ne sert.

La question n'est pas de nommer la déformation, elle est de savoir si elle est banale. Une courbure de l'adolescent sans cause retrouvée est de très loin la plus fréquente, et c'est un diagnostic d'élimination clinique.

Sept éléments font sortir du cadre banal, et ils se cherchent un par un : un âge de découverte inférieur à dix ans ; une douleur importante, nocturne ou résistante ; une raideur du rachis ; une courbure thoracique à convexité gauche, qui est l'inverse de la disposition habituelle ; une progression rapide ; tout signe neurologique, y compris l'abolition unilatérale des réflexes cutanés abdominaux ; et une anomalie de la peau du dos.

Devant l'un de ces éléments, une imagerie en coupes de la moelle se discute, à la recherche d'une malformation ou d'une lésion médullaire.

Distinguer aussi ce qui n'est pas une déformation fixée : une attitude par inégalité de longueur des membres, qui disparaît en position assise, et une attitude antalgique, qui a sa cause ailleurs.

Chez l'adulte, l'ordre des causes s'inverse : une cyphose d'apparition récente avec perte de taille fait chercher des tassements vertébraux et la fragilité osseuse qui les explique ; une déformation ancienne évolue pour son compte et se complique de douleurs et parfois de sténose.

Retenir que la convexité gauche d'une courbure thoracique est le signe d'alerte le plus facile à voir et le plus facile à ne pas regarder.

La décision se prend sur deux nombres, jamais sur un seul : l'angle mesuré et la croissance qui reste.

Une courbure faible chez un enfant qui a fini de grandir ne bougera plus et relève d'une simple information. La même courbure chez un enfant en pleine croissance peut doubler en un an, et c'est ce qui justifie une surveillance rapprochée.

La surveillance consiste à revoir l'enfant à intervalles courts pendant la croissance rapide, en mesurant la gibbosité à chaque fois et en ne refaisant un cliché que si la clinique a changé.

Le corset s'envisage pour les courbures intermédiaires chez un enfant encore en croissance. Il ne redresse pas, il empêche d'aggraver, ce qui est un objectif décevant tant qu'il n'est pas expliqué. Son efficacité dépend entièrement du temps de port quotidien, et c'est là que tout se joue.

La chirurgie se discute pour les courbures importantes, ou pour celles qui continuent de progresser malgré le corset.

La kinésithérapie entretient la souplesse, la musculature et la fonction respiratoire ; elle ne corrige pas la courbure, et le dire évite une déception et un abandon.

Le sport se poursuit, tous les sports, et l'interdire n'a aucun fondement.

Retenir que le traitement le plus difficile à faire accepter est le corset, parce qu'il se porte à l'âge où l'apparence compte le plus, pour empêcher quelque chose qu'on ne voit pas.

L'information s'adresse à deux personnes qui n'entendent pas la même chose, et la première est celle qu'on regarde le moins : l'adolescent.

Parler à l'adolescent d'abord, et directement. Lui demander ce qu'il a compris, ce qui le gêne, ce qu'il craint. Un adolescent à qui l'on parle par-dessus l'épaule de ses parents n'adhérera à rien, et l'adhésion est ici tout le traitement.

Dire ce que c'est en termes simples : la colonne est un peu tournée, cela arrive souvent, ce n'est pas dû à un cartable ni à une mauvaise posture, et ce n'est la faute de personne. Cette dernière phrase se dit explicitement, parce que les parents la cherchent.

Dire ce qui va se passer, et surtout ce qui décide : ce n'est pas la déformation d'aujourd'hui qui compte, c'est ce qu'elle deviendra pendant la croissance qui reste. Montrer le cliché aide, à condition d'expliquer ce qu'on y regarde.

Si un corset se discute, nommer son objectif sans le farder : il ne redressera pas, il empêchera d'aggraver. Un adolescent à qui l'on a promis un redressement l'abandonne dès qu'il constate le contraire.

Nommer ce qui est difficile : les vêtements, le regard des autres, le sport, la piscine, les nuits. Ces sujets se posent avant qu'ils ne se posent.

Retenir que l'adhésion se gagne à la première consultation ou pas du tout, et qu'elle dépend plus de ce qui a été dit que de ce qui a été prescrit.

Le dépistage est simple, gratuit, et il repose sur un geste de dix secondes. Le test de flexion antérieure se pratique lors des examens de santé de l'enfant et de l'adolescent, à l'âge où la croissance est rapide, et c'est lui qui trouve la plupart des déformations.

Défaire les croyances, qui sont nombreuses et tenaces : le cartable ne provoque pas de déformation, la posture non plus, dormir sur le ventre non plus, et aucun de ces éléments ne se corrige utilement. Le dire épargne des années de culpabilité aux parents et des reproches à l'enfant.

Ce qui aide réellement : maintenir une activité physique régulière, entretenir la souplesse et la musculature, ne pas dispenser de sport, et surveiller.

Quand un corset est prescrit, l'éducation porte sur le port : le nombre d'heures est le seul facteur qui décide de l'efficacité, la peau se surveille, les points d'appui se signalent, et les difficultés se disent plutôt que se subissent. Un corset porté quatre heures par jour ne sert à rien, et il vaut mieux le savoir que le découvrir.

Chez l'adulte et la personne âgée, la prévention change d'objet : elle porte sur la solidité osseuse, l'activité physique, l'apport en calcium et en vitamine D, la prévention des chutes, et le repérage des tassements par la mesure de la taille, qui se perd sans qu'on s'en aperçoive.

Retenir que mesurer la taille une fois par an est le dépistage le moins cher de cette fiche, chez l'enfant comme chez la personne âgée, pour des raisons opposées.

Cette situation se suit à plusieurs pendant plusieurs années, et la continuité repose entièrement sur ce qui est écrit.

Ce qui se transmet à l'orthopédiste tient en quatre éléments : l'angle mesuré avec les vertèbres limites, la maturité osseuse, la gibbosité chiffrée, et la date de la mesure précédente avec sa valeur. Un angle transmis seul oblige à recommencer.

Écrire les vertèbres limites et non seulement l'angle : sans elles, la mesure suivante ne porte pas forcément sur la même courbure, et la comparaison ne veut rien dire.

Le médecin scolaire est souvent celui qui a dépisté et celui qui reverra l'enfant chaque année. Lui répondre, avec le résultat et la conduite retenue, entretient un dépistage qui fonctionne.

Le kinésithérapeute reçoit le diagnostic, l'objectif réel de la rééducation et ce qui a été dit à la famille, pour ne pas promettre autre chose.

L'orthoprothésiste reçoit la prescription, le temps de port attendu et les contraintes de l'enfant, et il signale en retour les difficultés de port, qui sont l'information la plus utile de tout le suivi.

La famille et l'adolescent reçoivent la même information que les professionnels, dans leurs termes, et le carnet de santé porte les mesures, qui suivent l'enfant même s'il change de médecin.

Retenir qu'une mesure sans sa méthode ni sa date n'est pas comparable, et qu'un suivi de plusieurs années ne tient que par des mesures comparables.