Déformation rachidienne

La question n'est pas de nommer la déformation, elle est de savoir si elle est banale. Une courbure de l'adolescent sans cause retrouvée est de très loin la plus fréquente, et c'est un diagnostic d'élimination clinique.

7 éléments font sortir du cadre banal, et ils se cherchent un par un : chacun s'énonce, présent ou absent. Le sens de la convexité en fait partie, et il se commente comme un signe, non comme un détail.

Devant l'un de ces éléments, une imagerie en coupes de la moelle se discute, à la recherche d'une malformation ou d'une lésion médullaire. Sans aucun d'eux, elle n'a pas d'indication, et le dire fait partie du raisonnement.

Ce qui n'est pas une déformation fixée se distingue aussi. Une attitude par inégalité de longueur des membres inférieurs disparaît en position assise, et une attitude antalgique a sa cause ailleurs : ni l'une ni l'autre n'est une déformation fixée.

Chez l'adulte, l'ordre des causes s'inverse. Une cyphose d'apparition récente avec perte de taille fait chercher des tassements vertébraux et la fragilité osseuse qui les explique. Une déformation ancienne évolue pour son compte, et elle se complique de douleurs et parfois de sténose.

La première question porte sur la croissance, et non sur le dos. Une déformation qui s'installe pendant la période de croissance rapide n'a pas le même avenir que la même déformation chez quelqu'un qui a fini de grandir. La taille actuelle et celle de l'année précédente, l'âge des premières règles chez la fille, la maturité pubertaire et des vêtements devenus trop courts récemment renseignent la croissance restante mieux que l'âge civil, et ces questions concrètes viennent avant l'examen du dos.

La découverte se date, avec ses circonstances : qui l'a vue, à quelle occasion, depuis quand. Une déformation vue par un tiers, à la piscine ou en médecine scolaire, est la présentation habituelle.

La douleur se cherche, et son horaire se précise. Une courbure banale de l'adolescent est le plus souvent indolore : une déformation douloureuse, surtout nocturne ou résistante, n'est pas banale et fait chercher une autre cause.

Les signes neurologiques se demandent explicitement : faiblesse, engourdissement, trouble de la marche, modification de l'écriture, troubles urinaires. Ces derniers ne se disent pas spontanément à cet âge, et ils se demandent plutôt qu'ils ne s'attendent. Les antécédents se reprennent ensuite : maladie neurologique ou musculaire, chirurgie thoracique, irradiation, maladie du tissu conjonctif, et cas dans la famille, qui sont fréquents.

Le retentissement se demande à l'adolescent lui-même : gêne pour s'habiller, regard des autres, sport abandonné, essoufflement. Il ne se déduit pas de l'angle. Une question ouverte l'obtient : « Qu'est-ce qui vous gêne le plus, aujourd'hui, dans ce que vous avez remarqué ? »

Chez l'adulte âgé, la déformation est le plus souvent une cyphose acquise. L'interrogatoire cherche alors des tassements, une perte de taille chiffrée, des facteurs de fragilité osseuse et une corticothérapie.

L'examen se fait debout, torse dénudé, pieds nus et joints, et il commence de dos. L'équilibre se regarde d'abord : hauteur des épaules, saillie d'une omoplate, asymétrie des plis de la taille, position du bassin.

Le test de flexion antérieure est le geste central. L'enfant se penche en avant, genoux tendus, bras pendants, et l'examinateur regarde le dos de profil, à hauteur du dos. Une bosse d'un côté, la gibbosité, signe la rotation des vertèbres : c'est elle qui distingue une déformation fixée d'une simple attitude, et c'est elle qui conduit à la radiographie.

La gibbosité se mesure, à l'inclinomètre ou en millimètres, et son chiffre se note. C'est sa comparaison d'une consultation à l'autre qui suit l'évolution.

L'égalité des membres inférieurs se vérifie, et le dos se regarde de nouveau en position assise : une courbure qui disparaît assis relève d'une inégalité de longueur, et non d'une déformation fixée. L'équilibre du tronc se mesure au fil à plomb depuis la septième vertèbre cervicale, et la cyphose s'apprécie de profil.

L'examen neurologique est complet : force, sensibilité, réflexes, marche sur les talons et sur les pointes, et réflexes cutanés abdominaux, dont l'abolition unilatérale est un signe d'alerte. La peau du dos se regarde, et ce qui y est cherché se nomme : tache café au lait, touffe de poils, fossette ou angiome de la région lombaire basse. Ces anomalies orientent vers une cause sous-jacente, et la maturité pubertaire se cote enfin, parce qu'elle donne la croissance restante mieux que l'âge.

Le cliché utile est un rachis entier, debout, de face et de profil, pieds nus, genoux tendus, sur un seul film. Un cliché couché ne montre pas la déformation telle qu'elle est vécue, et un cliché partiel ne permet pas de mesurer l'équilibre global. Vérifier le cliché fait donc partie de la lecture, et sa conformité se dit avant toute mesure.

L'angle de Cobb se mesure entre le plateau supérieur de la vertèbre la plus inclinée en haut et le plateau inférieur de la plus inclinée en bas. Un angle d'au moins 10 degrés définit la scoliose, et c'est lui qu'on suit d'un cliché à l'autre. Les vertèbres limites se nomment avec lui.

La face porte aussi le sens de la convexité, le niveau de la courbure et la rotation vertébrale, appréciée sur la position des pédicules et des épineuses. L'équilibre se lit ensuite : verticale abaissée depuis la septième cervicale, horizontalité du bassin, existence d'une courbure de compensation.

Le profil montre la cyphose et la lordose, et ce qu'on y cherche se nomme : une cunéiformisation des corps vertébraux avec des plateaux irréguliers, qui désigne une autre maladie que la courbure banale de l'adolescent. La dose compte aussi, parce que ces enfants seront radiographiés plusieurs fois pendant des années : les clichés se limitent au nécessaire, et les systèmes à basse dose se préfèrent quand ils existent.

La maturité osseuse se lit sur le même cliché, à l'ossification de la crête iliaque, cotée de 0 à 5. C'est elle qui transforme un angle en pronostic : le même angle chez un enfant qui a fini de grandir et chez un enfant en pleine croissance ne pose pas le même problème. Elle se rapporte donc à l'angle dans la même phrase.

La décision se prend sur 2 nombres, et non sur un seul : l'angle mesuré et la croissance qui reste. Une courbure faible chez un enfant qui a fini de grandir ne bougera plus, et elle relève d'une simple information. La même courbure chez un enfant en pleine croissance peut progresser rapidement, et c'est ce qui justifie une surveillance rapprochée plutôt qu'un rendez-vous lointain.

L'angle et la maturité osseuse s'énoncent ensemble, avant toute décision, et aucune conclusion ne se tire de l'un sans l'autre. La croissance restante se lit aussi dans ce que l'interrogatoire et l'examen en ont appris : la taille de l'année précédente, l'âge des premières règles, la maturité pubertaire.

La surveillance consiste à revoir l'enfant à intervalles courts pendant la croissance rapide, plus courts qu'une année, en mesurant la gibbosité à chaque fois. Un nouveau cliché ne se refait que si la clinique a changé : c'est ce qui limite l'exposition tout en gardant la main sur l'évolution.

Le corset s'envisage pour une courbure de 25 à 40 degrés chez un enfant encore en croissance. La chirurgie se discute au-delà de 45 degrés, ou devant une progression malgré le corset. Situer la courbure par rapport à ces bornes fait partie de la décision.

Le corset ne redresse pas, il empêche d'aggraver, ce qui est un objectif décevant tant qu'il n'est pas expliqué. Son efficacité dépend du nombre d'heures de port quotidien, et c'est là que tout se joue. Son objectif s'énonce donc sans le farder, avant qu'il ne soit posé.

La kinésithérapie entretient la souplesse, la musculature et la fonction respiratoire, et elle ne corrige pas la courbure. Le dire évite une déception et un abandon. Le sport se poursuit, toutes disciplines comprises et sans dispense : l'interdire n'a aucun fondement, et son maintien se dit explicitement.

L'information s'adresse à 2 personnes qui n'entendent pas la même chose, et la première est celle qu'on regarde le moins : l'adolescent. Il est interrogé avant ses parents, on lui répond à lui, et on lui demande ce qu'il a compris, ce qui le gêne, ce qu'il craint. Un adolescent à qui l'on parle par-dessus l'épaule de ses parents n'adhérera à rien, et l'adhésion dépend de ce qui lui a été dit à lui.

Ce que c'est se dit en termes simples, sans culpabiliser personne. Les croyances, nombreuses et tenaces, se défont : le cartable, la posture et la position de sommeil ne provoquent pas de déformation rachidienne, et aucun de ces éléments ne se corrige utilement dans cette intention. Le dire explicitement, parce que la famille cherche cette explication, épargne des années de culpabilité aux parents et des reproches à l'enfant. Ce qui aide réellement est ailleurs : maintenir une activité physique régulière, entretenir la souplesse et la musculature, ne pas dispenser de sport, et surveiller.

Ce qui décide se dit aussi : ce n'est pas la déformation d'aujourd'hui qui compte, c'est ce qu'elle deviendra pendant la croissance qui reste. Montrer le cliché aide, à condition d'expliquer ce qu'on y regarde. La phrase peut être celle-ci : « Ce qui compte n'est pas ce que je vois aujourd'hui, c'est ce que cela deviendra pendant que vous grandissez. »

Ce qui sera difficile se nomme avant de se poser : les vêtements, le regard des autres, le sport, la piscine, les nuits. Quand un corset est prescrit, l'éducation porte sur le port : le nombre d'heures décide de l'efficacité, la peau se surveille, les points d'appui douloureux se signalent, et les difficultés se disent plutôt que se subissent. Il se dit ainsi : « Ce qui fait marcher le corset, c'est le nombre d'heures où vous le portez, rien d'autre. »

Cette situation se suit à plusieurs pendant plusieurs années, et la continuité repose entièrement sur ce qui est écrit. Ce qui se transmet à l'orthopédiste tient en 4 éléments : l'angle mesuré avec ses vertèbres limites, la maturité osseuse, la gibbosité chiffrée, et la date de la mesure précédente avec sa valeur. Un angle transmis seul oblige à recommencer. Sans les vertèbres limites, la mesure suivante ne porte pas forcément sur la même courbure, et la comparaison perd son sens.

Le médecin scolaire est souvent celui qui a dépisté, et celui qui reverra l'enfant chaque année. Lui répondre, avec le résultat et la conduite retenue, entretient un dépistage qui fonctionne. Ce dépistage repose sur un geste bref, simple et gratuit : le test de flexion antérieure, pratiqué lors des examens de santé de l'enfant et de l'adolescent, à l'âge où la croissance est rapide, trouve la plupart des déformations.

Le kinésithérapeute reçoit le diagnostic, l'objectif réel de la rééducation et ce qui a été dit à la famille, pour ne pas promettre autre chose. L'orthoprothésiste reçoit la prescription, le temps de port attendu et les contraintes de l'enfant, et il signale en retour les difficultés de port, qui sont l'information la plus utile du suivi. La famille et l'adolescent reçoivent la même information, dans leurs termes, et les mesures se portent au carnet de santé, qui suit l'enfant s'il change de médecin.

Chez l'adulte et la personne âgée, la prévention change d'objet : solidité osseuse, activité physique, apports en calcium et en vitamine D, prévention des chutes, et repérage des tassements par la mesure de la taille, qui se perd sans qu'on s'en aperçoive. Mesurer la taille une fois par an dépiste ainsi à tout âge, pour des raisons opposées.