Apparition d'une difficulté à la marche

⚠️ La première question porte sur la vitesse d'installation, parce qu'elle sépare des urgences et des maladies chroniques. Brutale, en quelques heures : vasculaire ou compressive. Subaiguë, en quelques semaines : inflammatoire, tumorale, carentielle. Chronique, en mois ou années : dégénérative, arthrosique, musculaire.

La deuxième porte sur la nature de la gêne, et il faut la faire décrire. « Je marche mal » recouvre des choses opposées : une faiblesse, une raideur, un déséquilibre, une douleur, une fatigue, ou une peur de tomber. Chacune oriente vers un étage différent, et le patient ne fait pas la distinction spontanément.

La troisième porte sur ce qui accompagne : troubles sphinctériens, maladresse des mains, troubles sensitifs, douleurs, troubles visuels, vertiges, troubles cognitifs, tremblement.

⚠️ Une question fait gagner du temps : la marche est-elle plus difficile dans le noir ? Une aggravation nette dans l'obscurité oriente vers une atteinte de la sensibilité profonde.

Une autre : la distance de marche est-elle toujours la même ? Une distance fixe oriente vers l'artère, une distance variable soulagée en s'asseyant ou en se penchant en avant oriente vers le canal lombaire.

Le contexte : chutes et leurs circonstances, traitements sédatifs, alcool, dénutrition, chirurgie récente, cancer connu, contexte vasculaire.

⚠️ Le premier temps de l'examen est de faire marcher le patient, et de le regarder. Une consultation où le patient n'a pas marché n'a pas exploré son motif.

Ce que la marche donne à voir, et chaque type oriente : spasmodique, jambes raides, pas courts, pieds qui accrochent, qui signe une atteinte du faisceau pyramidal ; ataxique, polygone élargi, embardées, qui signe le cervelet ou la sensibilité profonde ; steppante, pied qui tombe et genou qui se lève, qui signe le nerf ; dandinante, bassin qui bascule, qui signe le muscle proximal ; à petits pas, avec demi-tour décomposé, qui oriente vers le frontal ou le parkinsonien ; antalgique, avec esquive d'un appui.

Les manœuvres simples : marche sur les talons et sur les pointes, accroupissement et relever, station unipodale, demi-tour, Romberg, et l'effet de la fermeture des yeux.

⚠️ L'examen neurologique cherche ensuite le niveau : réflexes, en notant s'ils sont vifs et diffusés, signe de Babinski, tonus, force segmentaire, sensibilités superficielle et profonde, et un niveau sensitif au tronc, qui se cherche activement.

Les mains s'examinent toujours : leur atteinte situe une lésion au-dessus du renflement cervical.

L'examen général : pouls périphériques, hanches et genoux, pieds et chaussage, vision, orthostatisme.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'un trouble de la marche, mais elle en trouve les causes réversibles, et c'est sa seule raison d'être ici.

⚠️ Le dosage à ne pas oublier est celui de la vitamine B12, dont la carence donne une atteinte combinée de la sensibilité profonde et du faisceau pyramidal. Elle est traitable, elle est fréquente chez le sujet âgé, chez le patient sous certains traitements au long cours et après chirurgie digestive, et elle se manifeste parfois avant toute anomalie de l'hémogramme.

Les autres dosages utiles : thyréostimuline, glycémie, ionogramme et calcémie, fonction rénale, folates, et selon le contexte les sérologies et les enzymes musculaires.

Devant une atteinte musculaire : les enzymes musculaires, dont l'élévation oriente et dont la normalité n'écarte pas.

Devant un contexte inflammatoire ou tumoral : marqueurs de l'inflammation, électrophorèse des protéines.

⚠️ Ce qui ne relève pas du laboratoire : la localisation. Elle se fait à l'examen, et les examens neurophysiologiques la précisent quand l'atteinte est périphérique ou musculaire, en distinguant nerf, jonction et muscle.

Ce qui se demande selon l'orientation seulement : une analyse du liquide cérébro-spinal, qui relève du spécialiste.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan large pour « explorer une marche difficile ». Le bilan suit l'hypothèse, il ne la remplace pas.

⚠️ L'imagerie ne se demande pas sur le symptôme, elle se demande sur un niveau. C'est l'examen clinique qui dit où regarder, et une imagerie faite au mauvais étage est un examen normal qui rassure à tort.

Devant un tableau pyramidal des membres inférieurs : l'imagerie explore la moelle, et le niveau à explorer est au-dessus des signes. Une atteinte des deux jambes avec des mains maladroites impose d'explorer le rachis cervical, et une imagerie lombaire n'y montrerait rien.

Ce qui se lit sur un compte rendu rachidien : le calibre du canal, l'état des espaces liquidiens, et surtout l'existence d'un hypersignal au sein de la moelle, qui distingue un canal étroit banal d'une moelle qui souffre et qui change l'urgence.

⚠️ Les remaniements dégénératifs sont ubiquitaires après soixante ans et n'expliquent rien à eux seuls. Ce qui compte est la concordance entre l'image et l'examen.

Devant un tableau frontal ou une marche à petits pas : l'imagerie cérébrale cherche des lésions vasculaires, une atteinte dégénérative, et une dilatation des ventricules disproportionnée, qui peut correspondre à une cause partiellement réversible.

Devant une claudication à la marche : l'imagerie du rachis lombaire pour le canal, l'exploration vasculaire pour l'artère, et les deux peuvent coexister chez le même patient.

Ce qui figure sur la demande : le type de marche, les signes neurologiques, le niveau suspecté et la question posée.

La démarche est anatomique, et elle se déroule de haut en bas.

Le cerveau : atteinte pyramidale unilatérale, marche à petits pas d'origine frontale, syndrome parkinsonien, atteinte du cervelet.

La moelle : atteinte pyramidale des deux membres inférieurs, niveau sensitif, troubles sphinctériens. ⚠️ C'est le niveau à ne pas manquer, parce qu'il est le plus souvent traitable et le plus dépendant du délai.

Les racines et les nerfs : steppage, aréflexie, déficit systématisé, troubles sensitifs distaux.

Le muscle : atteinte proximale, marche dandinante, difficulté à se relever d'une chaise.

Le reste, et il pèse lourd : articulations, douleur, vision, oreille interne, orthostatisme, et les médicaments.

⚠️ Trois questions tranchent la plupart des situations : les réflexes sont-ils vifs ou abolis, existe-t-il un niveau sensitif, la marche s'aggrave-t-elle dans le noir.

⚠️ Ce qui ne doit jamais servir d'explication : l'âge. Une difficulté à la marche apparue est un symptôme, pas une conséquence du calendrier, et l'attribuer à l'âge est la première cause de retard diagnostique dans ce champ.

Ce qui se documente : le type de marche, le niveau retenu, ce qui a été écarté, et une mesure objective de départ, distance parcourue ou temps de relever.

⚠️ Ce champ contient des urgences qui ne ressemblent pas à des urgences, parce qu'elles s'installent lentement et sans douleur.

⚠️ La compression de la moelle est la première. Elle associe à des degrés divers une atteinte pyramidale des deux membres inférieurs, un niveau sensitif, des troubles sphinctériens. La douleur peut manquer entièrement. L'imagerie est urgente, et le délai fait le pronostic : une moelle comprimée longtemps récupère mal.

⚠️ Le syndrome de la queue de cheval associe des troubles sphinctériens, une anesthésie du périnée et un déficit des membres inférieurs. La rétention urinaire en est le signe le plus décisif et le plus tardif, et elle se cherche par l'examen.

La polyradiculonévrite aiguë s'installe en jours, de façon ascendante, avec une abolition des réflexes. Elle menace la respiration et la déglutition, et sa surveillance est hospitalière.

L'accident vasculaire cérébral peut se révéler par un trouble de la marche isolé, en particulier dans le territoire postérieur.

Les autres situations qui pressent : une compression par un processus tumoral chez un patient porteur d'un cancer, une infection du rachis chez un patient fébrile ou immunodéprimé.

Ce qui se fait : examen neurologique complet, recherche d'un globe vésical, et imagerie sans attendre le résultat d'un autre examen.

Le plan comporte trois volets, et le premier ne dépend pas du diagnostic.

⚠️ Le premier est de sécuriser la marche pendant que l'on cherche. Aide technique adaptée et réglée, chaussage, éclairage du domicile, retrait des obstacles, et kinésithérapie prescrite avec un objectif écrit. Une canne mal réglée ou tenue du mauvais côté aggrave le déséquilibre qu'elle prétend corriger.

Le deuxième est le traitement de la cause, quand elle en a un : décompression chirurgicale d'une compression médullaire, substitution d'une carence, traitement d'un syndrome parkinsonien, arrêt d'un médicament en cause.

⚠️ La révision de l'ordonnance est le geste au meilleur rendement immédiat : sédatifs, neuroleptiques, antihypertenseurs mal tolérés, anticholinergiques. Elle se fait avec le prescripteur, et elle produit parfois plus d'effet que tout le reste.

Le troisième est la rééducation, qui n'attend pas le diagnostic définitif et dont l'objectif se formule en termes de fonction : distance, escaliers, transferts, équilibre.

Ce qui s'organise en parallèle : l'évaluation du domicile, l'accompagnement social, et la question de la conduite automobile, qui se pose et se trace.

⚠️ Ce qui se réévalue avec une mesure et non une impression : une distance parcourue, un temps de relever de chaise, un nombre de chutes. Sans mesure de départ, aucune évolution ne se juge.

⚠️ La phrase la plus dangereuse de ce champ est « c'est l'âge », et elle est parfois prononcée par le patient lui-même. La corriger explicitement est un acte : une difficulté apparue a une cause, et certaines se traitent.

Ce qui s'explique : pourquoi on cherche un niveau, pourquoi l'imagerie doit être faite au bon endroit, et pourquoi certains examens précèdent d'autres. Un patient qui comprend l'ordre des examens ne va pas les chercher ailleurs.

Ce qui se montre plutôt que se dire : le réglage et le côté de la canne, la façon de se relever, la montée et la descente des escaliers.

Ce qui se prévient : les chutes, par le domicile, l'éclairage, le chaussage et la vision, et la perte de muscle, qui s'installe en quelques semaines d'inactivité et qui aggrave tout. Rester assis pour ne pas tomber est ce qui fait tomber ensuite.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une aggravation rapide, une difficulté à uriner ou à se retenir, une insensibilité de la région du périnée, une faiblesse qui monte, une chute avec traumatisme.

Ce qui se dit sur la conduite : la question se pose, elle relève d'une réglementation, et ne pas l'aborder n'est pas neutre.

Ce qui se propose à l'entourage : ce qu'il peut faire, et ce qu'il ne doit pas faire à la place du patient.

⚠️ Ce qui se perd entre professionnels dans ce champ est le niveau lésionnel, c'est-à-dire précisément l'information qui décide de tout.

Au radiologue se transmettent le type de marche, les signes neurologiques, le niveau suspecté, et la question posée. Une demande qui dit « trouble de la marche » fait explorer le mauvais étage une fois sur deux, et l'examen normal qui en revient rassure à tort.

Au neurologue ou au neurochirurgien : le délai d'installation, la vitesse d'aggravation, les signes sphinctériens, l'état des mains, et le degré d'urgence, qui se dit au téléphone.

Au kinésithérapeute : l'objectif fonctionnel, les mesures de départ, et ce qui est contre-indiqué. ⚠️ Devant une compression médullaire, les manipulations et les tractions cervicales sont à proscrire, et cette consigne s'écrit sur l'ordonnance, pas seulement dans la tête du prescripteur.

Au médecin traitant : la synthèse, ce qui a été écarté et sur quel argument, et les mesures déjà mises en place.

Aux intervenants à domicile : les consignes de sécurité et les signes devant faire appeler.

Au patient : un message cohérent. Si l'un explore et que l'autre parle de vieillissement, le patient cesse de venir.