Apparition d'une difficulté à la marche

La première question porte sur la vitesse d'installation, parce qu'elle sépare les urgences des maladies chroniques. En quelques heures, la cause est vasculaire ou compressive ; en quelques semaines, inflammatoire, tumorale ou carentielle ; en mois ou en années, dégénérative, arthrosique ou musculaire. La question se pose ainsi : « Est-ce arrivé en quelques heures, en quelques semaines, ou depuis des années ? »

La deuxième porte sur la nature de la gêne, et elle se fait décrire. « Je marche mal » recouvre des choses opposées : une faiblesse, une raideur, un déséquilibre, une douleur, une fatigue, ou une peur de tomber. Chacune oriente vers un étage différent, la distinction ne vient pas spontanément, et accepter le mot sans le décomposer est une erreur. Il se décompose avec la personne : « Quand vous dites que vous marchez mal, est-ce la force, la raideur ou l'équilibre ? »

La troisième porte sur ce qui accompagne : troubles sphinctériens, maladresse des mains, troubles sensitifs, douleurs, troubles visuels, vertiges, troubles cognitifs, tremblement. Les troubles sphinctériens et la maladresse des mains se demandent explicitement devant tout trouble de la marche, parce qu'ils déplacent le niveau de la lésion. Le contexte termine : les chutes et leurs circonstances, l'ordonnance et les traitements sédatifs, l'alcool, la dénutrition, une chirurgie récente, un cancer connu, les facteurs de risque vasculaire.

2 questions font gagner du temps. Une aggravation nette de la marche dans l'obscurité oriente vers une atteinte de la sensibilité profonde. Une distance de marche fixe oriente vers une cause artérielle ; une distance variable, soulagée en s'asseyant ou en se penchant en avant, vers un canal lombaire étroit.

Le premier temps de l'examen est de faire marcher la personne et de la regarder. Une consultation où elle n'a pas marché n'a pas exploré son motif, et aucun interrogatoire ne remplace cette observation. Le type de marche observé se nomme à voix haute.

Des manœuvres simples complètent en quelques secondes : marche sur les talons et sur les pointes, accroupissement et relever, station unipodale, demi-tour, épreuve de Romberg. L'effet de la fermeture des yeux se teste et se commente, parce qu'une aggravation les yeux fermés oriente vers la sensibilité profonde plutôt que vers le cervelet. L'examen général termine : pouls périphériques, hanches et genoux, pieds et chaussage, vision, recherche d'une hypotension au lever.

L'examen cherche ensuite le niveau : réflexes et leur diffusion, signe de Babinski, tonus, force segmentaire, sensibilités superficielle et profonde, et un niveau sensitif au tronc, qui se cherche activement. Des réflexes vifs et diffusés avec un signe de Babinski situent la lésion sur le faisceau pyramidal, donc au-dessus des signes observés.

Les mains s'examinent à chaque fois, même devant un trouble des seuls membres inférieurs. Une maladresse des mains associée à une atteinte des jambes situe la lésion au-dessus du renflement cervical de la moelle : les signes se manifestent au-dessous de la lésion.

La démarche est anatomique, et elle se déroule de haut en bas. Le cerveau donne une atteinte pyramidale unilatérale, une marche à petits pas d'origine frontale, un syndrome parkinsonien ou une atteinte du cervelet. La moelle donne une atteinte pyramidale des 2 membres inférieurs, un niveau sensitif, des troubles sphinctériens : c'est le niveau à ne pas manquer, parce qu'il est souvent traitable et qu'il dépend du délai. Les racines et les nerfs donnent un steppage, une aréflexie, un déficit systématisé, des troubles sensitifs distaux ; le muscle, une atteinte proximale, une marche dandinante, une difficulté à se relever d'une chaise.

Les causes non neurologiques comptent autant : articulations, douleur, vision, oreille interne, hypotension au lever, et médicaments, dont la révision produit souvent le gain le plus rapide. 3 questions tranchent la plupart des situations : les réflexes sont-ils vifs ou abolis, existe-t-il un niveau sensitif, la marche s'aggrave-t-elle dans le noir.

L'étage anatomique se nomme avant la maladie, et le niveau médullaire s'évoque explicitement, même pour être écarté. L'âge ne sert pas d'explication : une difficulté à la marche nouvellement apparue chez une personne âgée est un symptôme à explorer, et l'attribuer au calendrier fait renoncer à chercher une cause parfois réversible. Ce qui se documente est le type de marche, le niveau retenu, ce qui a été écarté, et une mesure objective de départ, distance parcourue ou temps de relever de chaise. La phrase dite est simple : « Votre difficulté est apparue cette année : l'âge ne l'explique pas, je cherche une cause. »

L'imagerie ne se demande pas sur un symptôme, elle se demande sur un niveau. C'est l'examen clinique qui dit où regarder, et une imagerie faite au mauvais étage revient normale et rassure à tort. Devant une atteinte pyramidale des membres inférieurs, l'imagerie explore la moelle, et le segment à explorer est situé au-dessus des signes : une atteinte des 2 jambes avec des mains maladroites fait explorer le rachis cervical, où une imagerie lombaire ne montrerait rien.

La demande porte le type de marche, les signes neurologiques, le niveau suspecté et la question posée. Une demande qui dit seulement « trouble de la marche » expose à un examen fait sur un autre segment. Elle s'écrit ainsi : « Demande : imagerie du rachis cervical, marche spasmodique, réflexes vifs, mains maladroites. »

La lecture commence par le segment réellement exploré, énoncé avant tout commentaire des images. Le compte rendu se lit ensuite sur 3 points : le calibre du canal, l'état des espaces liquidiens autour de la moelle, et l'existence d'un hypersignal au sein de la moelle.

C'est l'hypersignal intramédullaire qui sépare un canal rétréci banal d'une moelle qui souffre. Il traduit une souffrance médullaire, distingue un canal rétréci d'une myélopathie constituée, et change le degré d'urgence. Le signal de la moelle se commente donc, et pas seulement le calibre du canal : « Le canal est rétréci à 2 niveaux, et il existe un hypersignal au sein de la moelle. »

Les remaniements dégénératifs, fréquents avec l'âge, n'expliquent un tableau que si l'image concorde avec l'examen, et cette concordance se dit explicitement. Ce qu'une imagerie faite à un autre étage n'aurait pas montré se dit aussi : « Une imagerie lombaire n'aurait pas montré cette lésion, alors que les signes sont aux jambes. »

D'autres tableaux appellent d'autres imageries. Devant une marche à petits pas ou un tableau frontal, l'imagerie cérébrale cherche des lésions vasculaires, une atteinte dégénérative et une dilatation ventriculaire disproportionnée, qui peut correspondre à une cause partiellement réversible. Devant une claudication à la marche, le canal lombaire et l'artériopathie s'explorent tous les 2, car ils peuvent coexister chez la même personne.

Ce champ contient des urgences qui ne ressemblent pas à des urgences, parce qu'elles s'installent lentement et parfois sans douleur. La compression de la moelle vient en premier : elle associe, à des degrés divers, une atteinte pyramidale des 2 membres inférieurs, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens. La douleur peut manquer entièrement, notamment dans les formes dégénératives cervicales, et attendre une douleur rachidienne pour évoquer une compression est une erreur.

Le délai conditionne la récupération d'une moelle comprimée : comprimée longtemps, elle récupère mal. Devant un niveau sensitif ou des troubles sphinctériens, l'imagerie médullaire se demande en urgence, et l'avis neurochirurgical sans attendre le résultat d'un autre examen.

Le syndrome de la queue de cheval associe des troubles sphinctériens, une anesthésie du périnée et un déficit des membres inférieurs. La rétention urinaire en est le signe le plus décisif, et elle se cherche par la palpation d'un globe vésical plutôt qu'elle ne s'attend du récit.

La polyradiculonévrite aiguë s'installe en jours, de façon ascendante, avec abolition des réflexes. Elle menace la respiration et la déglutition, et sa surveillance est hospitalière. Un accident vasculaire cérébral peut aussi se révéler par un trouble de la marche isolé, en particulier dans le territoire postérieur.

Une aggravation rapide, en jours ou en heures, et le contexte font craindre une cause qui presse : une compression peut révéler un processus tumoral chez une personne porteuse d'un cancer, ou une infection du rachis chez une personne fébrile ou immunodéprimée. Ce qui se fait alors est un examen neurologique complet, la recherche d'un globe vésical, et une imagerie demandée sans attendre.

Au neurologue ou au neurochirurgien se transmettent le délai d'installation, la vitesse d'aggravation, les signes sphinctériens et l'état des mains. Le degré d'urgence d'une suspicion de compression médullaire se dit de vive voix, et non par courrier seul.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'un trouble de la marche : elle en cherche les causes réversibles, et c'est sa raison d'être ici. Chaque dosage demandé se rattache donc à une hypothèse énoncée.

Le dosage à ne pas oublier est celui de la vitamine B12, demandé devant une atteinte de la sensibilité profonde. Sa carence donne une atteinte combinée de la sensibilité profonde et du faisceau pyramidal ; elle se rencontre chez la personne âgée, sous certains traitements au long cours et après chirurgie digestive, et elle peut précéder toute anomalie de l'hémogramme. Elle est traitable : une carence confirmée se substitue, et la récupération dépend de la précocité du traitement.

Les autres dosages suivent l'orientation : thyréostimuline, glycémie, ionogramme et calcémie, fonction rénale, folates, et selon le contexte les sérologies, les enzymes musculaires et les marqueurs de l'inflammation. Des enzymes musculaires normales n'écartent pas une atteinte du muscle, dont le diagnostic ne repose pas sur ce seul dosage. Ce qui ne se prescrit pas est un bilan large pour explorer une marche difficile : le bilan suit l'hypothèse, il ne la remplace pas.

Ce qui ne relève pas du laboratoire est la localisation, qui se fait à l'examen. Les examens neurophysiologiques la précisent quand l'atteinte est périphérique ou musculaire, en distinguant le nerf, la jonction et le muscle, mais ils ne localisent pas une atteinte centrale. Une analyse du liquide cérébro-spinal se demande selon l'orientation, et elle relève du spécialiste.

Le plan comporte 3 volets, et le premier ne dépend pas du diagnostic. Sécuriser la marche pendant que l'on cherche, c'est une aide technique adaptée et réglée, le chaussage, l'éclairage du domicile, le retrait des obstacles. Une canne mal réglée ou tenue du mauvais côté aggrave le déséquilibre qu'elle prétend corriger.

Le deuxième volet traite la cause quand elle en a un : décompression chirurgicale d'une compression médullaire, substitution d'une carence en vitamine B12, traitement d'un syndrome parkinsonien, arrêt d'un médicament en cause. La révision de l'ordonnance est le geste au meilleur rendement immédiat : les traitements sédatifs, neuroleptiques, anticholinergiques et antihypertenseurs mal tolérés se revoient avec leur prescripteur.

Le troisième volet est la rééducation, sans attendre le diagnostic définitif, avec un objectif formulé en termes de fonction : distance, escaliers, transferts, équilibre. Elle se prescrit avec cet objectif écrit et les mesures de départ, faute de quoi le progrès ne se mesure pas. Devant une souffrance médullaire cervicale, les manipulations et les tractions du rachis cervical sont à proscrire, et la consigne s'écrit sur l'ordonnance, le rééducateur ne pouvant pas la deviner. Elle s'écrit ainsi : « Kinésithérapie : équilibre et transferts, sans manipulation ni traction cervicale. »

Ce qui se réévalue est une mesure et non une impression : une distance parcourue, un temps de relever de chaise, un nombre de chutes. En parallèle s'organisent l'évaluation du domicile, l'accompagnement social, et la question de la conduite automobile, qui se pose et se trace : « Nous devons parler de la conduite : je le note dans votre dossier. »

Chaque intervenant reçoit ce qui lui sert. Le kinésithérapeute reçoit l'objectif fonctionnel, les mesures de départ et ce qui est contre-indiqué ; le médecin traitant, la synthèse, ce qui a été écarté et sur quel argument, et les mesures déjà mises en place. Les intervenants à domicile reçoivent les consignes de sécurité et les signes qui font appeler, et la personne un message cohérent : si l'un explore et que l'autre parle de vieillissement, elle cesse de venir.

La phrase la plus coûteuse de cette situation est « c'est l'âge », et elle est parfois prononcée par la personne elle-même. La corriger explicitement est un acte : une difficulté apparue a une cause, et certaines se traitent. Une personne qui a conclu au vieillissement cesse de signaler l'aggravation, c'est-à-dire l'information la plus utile.

Ce qui s'explique : pourquoi on cherche un niveau, pourquoi l'imagerie doit porter sur le bon segment, et pourquoi certains examens précèdent les autres. Ce qui se montre plutôt que se dire : le réglage et le côté de la canne, la façon de se relever d'une chaise, la montée et la descente des escaliers.

Ce qui se prévient, ce sont les chutes et la perte de muscle. Les chutes se préviennent par l'aménagement du domicile, l'éclairage, le chaussage, la correction de la vision et le maintien d'une activité. L'inactivité fait perdre de la force musculaire en quelques semaines, ce qui aggrave le risque de chute qu'elle était censée éviter : rester assis pour ne pas tomber est ce qui fait tomber ensuite.

Ce qui doit faire consulter sans attendre se donne avant la fin de la consultation : une aggravation rapide, une difficulté à uriner ou à se retenir, une insensibilité du périnée, une faiblesse qui monte, une chute avec traumatisme. La conduite automobile relève d'une réglementation, et ne pas l'aborder n'est pas neutre. À l'entourage se dit ce qu'il peut faire, et ce qu'il ne doit pas faire à la place de la personne.