Douleurs articulaires

L'interrogatoire fait ici l'essentiel du diagnostic, et il répond à 3 questions dans un ordre qui ne varie pas : inflammatoire ou mécanique, combien d'articulations, et lesquelles. Aucune ne se déduit des autres, et l'examen comme l'imagerie confirment ensuite ce qu'elles ont classé.

Le rythme se tranche sur 2 caractères recueillis ensemble : la durée du dérouillage matinal et l'existence de réveils nocturnes. Un dérouillage matinal supérieur à 30 minutes et des douleurs qui réveillent en seconde partie de nuit signent le rythme inflammatoire. Une douleur qui apparaît à l'effort et cède au repos, avec un dérouillage de quelques minutes, signe le rythme mécanique.

Le dérouillage se fait chiffrer en minutes, il ne se qualifie pas : « le matin j'ai du mal » ne classe rien. Les réveils nocturnes se demandent avec leur horaire dans la nuit, puisque ce sont ceux de la seconde partie de nuit qui accompagnent le rythme inflammatoire.

Le compte des articulations vient ensuite, avec le mode de début. Une atteinte est monoarticulaire, oligoarticulaire jusqu'à 4 articulations, et polyarticulaire au-delà. Le mode de début, brutal ou progressif, additif ou migrateur, oriente autant que le rythme.

La topographie dit lesquelles, et de quel côté. Une atteinte symétrique des petites articulations des mains et des pieds n'oriente pas comme une atteinte asymétrique des grosses articulations ou du rachis. Faire désigner les articulations sur ses propres mains vaut mieux que de les faire nommer, puis les reprendre une par une : « Montrez-moi sur vos mains quelles articulations font mal, une par une. »

Chercher enfin ce qui accompagne et que le patient ne rattache pas. Des lésions de peau et du cuir chevelu, un piqueté des ongles, un épisode de doigt entièrement gonflé, des douleurs fessières nocturnes, un œil rouge, une diarrhée, une urétrite, une morsure de tique, une fièvre ou un amaigrissement orientent vers une cause que le patient ne relie pas seul à ses articulations. La peau, les ongles et le cuir chevelu se demandent donc sans attendre qu'il les évoque : « Avez-vous des plaques sur la peau, dans le cuir chevelu, ou des ongles abîmés ? »

L'examen sépare d'abord ce qui est articulaire de ce qui ne l'est pas. Une douleur reproduite à la mobilisation passive et active, dans toutes les directions, avec limitation, est articulaire. Une douleur reproduite seulement en actif contre résistance, dans un secteur limité, est tendineuse. Les 2 mobilisations se font l'une après l'autre, et cette distinction évite un bilan entier lancé sur une tendinopathie.

Les signes inflammatoires locaux se cherchent ensuite : gonflement, chaleur, épanchement, rougeur. Au genou, l'épanchement se cherche par le choc rotulien et le signe du flot. Une rougeur franche sur une articulation fait penser d'abord à une infection ou à une arthropathie microcristalline.

Compter et cartographier vaut mieux que décrire. Le nombre d'articulations gonflées et leur répartition valent davantage qu'une description qualitative. Les articulations gonflées se comptent à voix haute, et leur schéma se dessine dans le dossier.

L'examen cherche ensuite ce que le patient n'a pas montré. Le cuir chevelu sous les cheveux, l'ombilic et le pli interfessier se regardent, comme les ongles à la recherche d'un piqueté ou d'un décollement et les orteils à la recherche d'un doigt en saucisse. Un piqueté ou un décollement des ongles, une plaque du cuir chevelu, de l'ombilic ou du pli interfessier, et un doigt en saucisse orientent vers un rhumatisme psoriasique. Quand le rachis est en cause, la distance doigts-sol et l'ampliation thoracique se mesurent.

L'examen se termine par le retentissement fonctionnel réel. Il s'évalue geste par geste : la préhension, la marche, la montée d'escalier et les gestes du quotidien réellement empêchés.

Le raisonnement se construit sur une grille à 3 entrées, et il faut les 3 pour aboutir : le rythme, le nombre et la topographie. Elles s'énoncent avant qu'une hypothèse ne soit nommée, et chaque hypothèse écartée l'est avec l'élément qui l'écarte.

Dans une spondyloarthrite, la peau et les ongles font la différence, et ils se cherchent plutôt qu'ils ne se rapportent. Une monoarthrite aiguë fébrile, enfin, est une infection jusqu'à preuve du contraire, et la preuve est la ponction.

Une atteinte des interphalangiennes distales n'appartient qu'à 2 situations, l'arthrose digitale et le rhumatisme psoriasique. C'est le rythme qui les sépare, mécanique dans l'une, inflammatoire dans l'autre.

Un patient peut avoir 2 rhumatismes. Une arthrose connue n'écarte pas une arthrite surajoutée, elle la masque. Devant un tableau mixte, la possibilité d'une seconde maladie s'évoque plutôt que de tout mettre sur le même compte.

Une douleur articulaire devient une urgence par 2 voies, et la première est une urgence de délai plus que de réanimation. Une articulation douloureuse, chaude, gonflée, avec impotence, doit être ponctionnée en urgence, chez un patient fébrile ou non. Le retard au traitement se paie en destruction cartilagineuse irréversible, comptée en jours.

L'absence de fièvre n'écarte pas l'arthrite septique. La fièvre manque souvent, en particulier chez le sujet âgé, l'immunodéprimé et le patient sous corticoïdes. Son absence ne se retient donc pas comme un argument contre l'infection, et cela se dit explicitement.

La seconde voie est celle des manifestations systémiques d'une connectivite ou d'une vascularite. Une polyarthrite accompagnée de fièvre, d'altération de l'état général, d'une atteinte cutanée, rénale, neurologique ou pulmonaire n'est plus un problème articulaire : elle relève d'une prise en charge urgente et spécialisée. La protéinurie, la créatinine, une dyspnée et un déficit neurologique se cherchent alors.

Ce qui n'est pas articulaire peut s'y présenter. Une douleur d'épaule gauche peut être coronarienne. Une douleur de hanche chez un sujet âgé après une chute peut être une fracture non déplacée que la radiographie initiale ne montre pas.

Le bilan se prescrit après avoir classé le rythme, et non avant. Devant une atteinte mécanique typique, il n'apporte rien et il retarde la décision. Son absence s'annonce alors, et se justifie.

Les marqueurs de l'inflammation, vitesse de sédimentation et protéine C réactive, confirment ou infirment ce que l'interrogatoire a suggéré. Ils se lisent avec le tableau clinique, et non à sa place. Ils peuvent être normaux dans une spondyloarthrite ou un rhumatisme psoriasique, et un marqueur normal ne se présente donc pas comme excluant.

Les auto-anticorps se prescrivent avec une hypothèse, et non en bloc. Le facteur rhumatoïde manque de spécificité et se retrouve chez le sujet âgé sain ; les anticorps anti-peptides citrullinés sont beaucoup plus spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Les anticorps antinucléaires ne se demandent que devant des signes évoquant une connectivite, sous peine de trouver un titre faible sans signification et d'inquiéter pour rien. Chaque auto-anticorps demandé se rattache ainsi à l'hypothèse qui le justifie.

La ponction articulaire est l'examen décisif devant une monoarthrite. Elle donne la cellularité, la formule, la recherche de cristaux et l'examen bactériologique, et elle se fait avant toute antibiothérapie.

L'uricémie ne fait pas le diagnostic de goutte. Elle peut être normale pendant la crise, et l'est souvent : ce sont les cristaux vus à la ponction qui affirment le diagnostic. Le reste du bilan se complète selon le contexte, avec des sérologies, le dépistage d'une infection sexuellement transmissible, et un bilan hépatique et rénal avant traitement.

L'imagerie confirme, elle ne classe pas : le classement s'est fait à l'interrogatoire. Les radiographies standard restent le premier examen, et la conformité des clichés se vérifie et se dit avant la lecture.

Les radiographies se demandent comparatives et bilatérales, avec des incidences adaptées : mains et poignets de face, pieds de face et en incidence oblique, bassin de face, rachis si la clinique l'oriente. Les pieds se demandent même quand ils ne font pas mal, parce que les érosions y apparaissent souvent en premier.

Le pincement se qualifie, localisé ou global, et ne se contente pas d'être constaté. Un pincement localisé avec ostéophytose, condensation sous-chondrale et géodes signe le versant dégénératif. Un pincement global avec érosions marginales et déminéralisation en bande, sans ostéophytose, signe le versant inflammatoire.

La construction osseuse oriente à l'intérieur des rhumatismes inflammatoires. Des ostéophytes exubérants ou une apposition périostée orientent vers un rhumatisme psoriasique plutôt que vers une polyarthrite rhumatoïde.

La limite majeure se retient : les radiographies sont normales au début de tout rhumatisme inflammatoire. Une radiographie normale se rapporte donc à l'ancienneté du tableau, et non à sa gravité.

L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique voient plus tôt. Elles montrent la synovite et l'érosion débutante avant la radiographie, et l'imagerie des sacro-iliaques montre l'inflammation avant toute lésion structurale. L'examen de deuxième ligne se propose avec ce qu'il montre en plus : « Je demande une échographie des mains : elle voit la synovite que la radiographie ne montre pas encore. »

La prise en charge se décide sur le diagnostic, mais 2 principes valent avant lui. Le premier est de traiter la douleur sans attendre le diagnostic, l'antalgie ne compromettant pas la démarche. La seule exception est l'antibiotique, qui se diffère jusqu'au prélèvement devant une monoarthrite non ponctionnée, et lui seul.

Le second est de ne pas différer l'avis spécialisé devant un rhumatisme inflammatoire débutant. Le pronostic articulaire d'une polyarthrite rhumatoïde se joue dans les premiers mois, période où le traitement de fond modifie durablement l'évolution. L'avis se demande donc sans délai, sous la forme d'une demande datée et précise : polyarthrite d'évolution récente, avis rapide souhaité.

Devant une arthrose, la prise en charge commence par ce qui n'est pas médicamenteux : activité physique adaptée, réduction pondérale quand elle est indiquée, orthèses, kinésithérapie. Les antalgiques viennent en complément, et les anti-inflammatoires en cure courte, en tenant compte du terrain rénal, digestif et cardiovasculaire.

Un traitement de fond se prépare et se surveille. Il suppose un bilan préthérapeutique et des vaccinations mises à jour avant l'immunosuppression. Il suppose aussi une conduite écrite en cas d'infection intercurrente, que le patient reçoit.

Bouger ne détruit pas l'articulation, et cette idée contredit ce que le patient croit. La croyance inverse est répandue et produit un déconditionnement qui aggrave la douleur et la raideur. L'activité physique adaptée est un traitement de l'arthrose comme des rhumatismes inflammatoires : elle se prescrit avec son type, sa durée, sa fréquence et son intensité, comme un médicament, et non comme un conseil général. Le repos strict ne se prescrit que sur une articulation en poussée aiguë, et pour quelques jours.

Le traitement de fond n'est pas un antidouleur. Les 2 se confondent souvent dans l'esprit du patient, qui arrête le traitement de fond quand il n'a plus mal et le reprend quand la douleur revient. Dire en mots simples que l'un agit sur la maladie et l'autre sur le symptôme, et que le premier se prend même quand tout va bien, évite ces interruptions.

L'infection intercurrente s'anticipe. Un patient sous immunosuppresseur reçoit par écrit la conduite à tenir devant une fièvre, les coordonnées à appeler et la contre-indication des vaccins vivants. Le retentissement réel s'aborde aussi par le soignant : le travail, la conduite, les gestes empêchés, et la fatigue, symptôme à part entière, rarement évoquée spontanément.

Ce qui se transmet ici décide d'un délai, et le délai décide du pronostic articulaire. Une demande d'avis formulée comme une question précise, avec le rythme, le nombre d'articulations et la durée d'évolution, obtient un rendez-vous rapproché que le mot du symptôme n'obtient pas. « Douleurs des mains » ne permet pas au correspondant de trier, alors que ceci le permet : « Polyarthrite symétrique des mains évoluant depuis quelques semaines, dérouillage prolongé, avis rapide souhaité. »

Le résultat d'une ponction se transmet en entier : cellularité, formule, recherche de cristaux, résultat bactériologique. Une conclusion transmise seule oblige le suivant à redemander l'examen ou à décider sans lui.

Le médecin traitant reçoit ce qui lui permet d'assurer la suite : le bilan préthérapeutique attendu, le rythme de la surveillance biologique et la conduite à tenir devant une fièvre. Il reçoit aussi ce qui a été dit au patient, pour ne pas lui dire autre chose.