Douleurs articulaires

L'interrogatoire fait ici l'essentiel du diagnostic, et il répond à trois questions dans un ordre qui ne varie pas.

Inflammatoire ou mécanique. Deux caractères tranchent, et il faut les deux : la durée du dérouillage matinal, et l'existence de réveils nocturnes. Un dérouillage supérieur à trente minutes et des douleurs qui réveillent en seconde partie de nuit signent le rythme inflammatoire. Une douleur qui apparaît à l'effort, cède au repos, avec un dérouillage de quelques minutes, signe le rythme mécanique. Faire chiffrer le dérouillage en minutes : « le matin j'ai du mal » ne classe rien.

Combien d'articulations, et depuis quand. Une atteinte est monoarticulaire, oligoarticulaire jusqu'à quatre, ou polyarticulaire au-delà. Le nombre et le mode de début, brutal ou progressif, additif ou migrateur, orientent autant que le rythme.

Lesquelles, et de quel côté. Une atteinte symétrique des petites articulations des mains et des pieds n'oriente pas comme une atteinte asymétrique des grosses articulations ou du rachis. Faire désigner les articulations sur ses propres mains plutôt que les nommer.

Chercher enfin ce qui accompagne et que le patient ne rattache pas : lésions de peau et du cuir chevelu, anomalies des ongles, épisode de doigt entièrement gonflé, douleurs fessières nocturnes, œil rouge, diarrhée, urétrite, morsure de tique, fièvre, amaigrissement.

L'examen sépare ce qui est articulaire de ce qui ne l'est pas, puis cherche ce que l'interrogatoire a laissé de côté.

Distinguer d'abord l'atteinte articulaire de l'atteinte péri-articulaire. Une douleur reproduite à la mobilisation passive et active, dans toutes les directions, avec limitation, est articulaire. Une douleur reproduite seulement en actif contre résistance, dans un secteur limité, est tendineuse. Cette distinction évite un bilan entier lancé sur une tendinopathie.

Chercher les signes inflammatoires locaux : gonflement, chaleur, épanchement, rougeur. Un épanchement se cherche au genou par le choc rotulien et le signe du flot. Une rougeur franche sur une articulation impose de penser d'abord à l'infection et à la microcristalline.

Compter et cartographier. Le nombre d'articulations gonflées et leur répartition valent davantage qu'une description qualitative, et le schéma se dessine dans le dossier.

Examiner ensuite ce que le patient n'a pas montré : cuir chevelu sous les cheveux, ombilic, pli interfessier, ongles à la recherche d'un piqueté ou d'un décollement, orteils à la recherche d'un doigt en saucisse, rachis avec la distance doigts-sol et l'ampliation thoracique.

Terminer par le retentissement fonctionnel : préhension, marche, montée d'escalier, gestes du quotidien réellement empêchés.

Le bilan se prescrit après avoir classé le rythme, jamais avant : devant une atteinte mécanique typique, il n'apporte rien.

Les marqueurs de l'inflammation, vitesse de sédimentation et protéine C-réactive, confirment ou infirment ce que l'interrogatoire a suggéré. Retenir qu'ils peuvent être normaux dans une spondyloarthrite ou un rhumatisme psoriasique, et qu'une protéine C-réactive normale n'écarte donc pas un rhumatisme inflammatoire.

Les auto-anticorps se prescrivent avec une hypothèse. Le facteur rhumatoïde manque de spécificité et se retrouve chez le sujet âgé sain ; les anticorps anti-peptides citrullinés sont beaucoup plus spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde. Les anticorps antinucléaires ne se demandent que devant des signes évoquant une connectivite, sous peine de trouver un titre faible sans signification et d'inquiéter pour rien.

La ponction articulaire est l'examen décisif devant une monoarthrite. Elle donne la cellularité, la formule, la recherche de cristaux et l'examen bactériologique. Elle se fait avant toute antibiothérapie.

L'uricémie ne fait pas le diagnostic de goutte : elle est souvent normale pendant la crise. Ce sont les cristaux qui l'affirment.

Compléter selon le contexte : sérologies, dépistage d'une infection sexuellement transmissible, bilan hépatique et rénal avant traitement.

L'imagerie confirme, elle ne classe pas : le classement s'est fait à l'interrogatoire.

Les radiographies standard restent le premier examen, et elles se demandent comparatives et bilatérales, avec des incidences adaptées : mains et poignets de face, pieds de face et de trois quarts, bassin de face, rachis si la clinique l'oriente. Les pieds se demandent même quand ils ne font pas mal : les érosions y apparaissent souvent en premier.

Savoir ce qu'on cherche sur un cliché. Le versant dégénératif se reconnaît au pincement localisé, à l'ostéophytose, à la condensation sous-chondrale et aux géodes. Le versant inflammatoire se reconnaît au pincement global, aux érosions marginales, à la déminéralisation en bande, et à l'absence d'ostéophytose. La construction osseuse, ostéophytes exubérants ou apposition périostée, oriente vers un rhumatisme psoriasique plutôt que vers une polyarthrite rhumatoïde.

Retenir la limite majeure : les radiographies sont normales au début de tout rhumatisme inflammatoire. Une radiographie normale devant un tableau inflammatoire ne rassure pas, elle date simplement la maladie.

L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique voient la synovite et l'érosion débutante avant la radiographie, et l'imagerie par résonance magnétique des sacro-iliaques voit l'inflammation avant toute lésion structurale.

Le raisonnement se construit sur une grille à trois entrées, et il faut les trois pour aboutir : rythme, nombre, topographie.

Rythme mécanique, atteinte des articulations portantes ou des interphalangiennes distales, chez un sujet de plus de cinquante ans : arthrose. Le diagnostic est clinique et n'appelle pas de bilan biologique.

Rythme inflammatoire, atteinte polyarticulaire symétrique des petites articulations des mains et des pieds, épargnant les interphalangiennes distales : polyarthrite rhumatoïde en premier.

Rythme inflammatoire, atteinte asymétrique, oligoarticulaire, des grosses articulations ou des interphalangiennes distales, avec dactylite, atteinte du rachis ou des fessiers, enthésite : spondyloarthrite, dont le rhumatisme psoriasique. La peau et les ongles font alors la différence, et ils se cherchent, ils ne se rapportent pas.

Monoarthrite aiguë fébrile : infection jusqu'à preuve du contraire, et la preuve est la ponction.

Deux règles complètent la grille. Une atteinte des interphalangiennes distales n'appartient qu'à deux situations, l'arthrose digitale et le rhumatisme psoriasique, et le rythme les sépare. Et un patient peut avoir deux rhumatismes : une arthrose connue n'écarte pas une arthrite surajoutée, elle la masque.

Une douleur articulaire devient une urgence par deux voies, et la première est une urgence de délai plus que de réanimation.

L'arthrite septique. Une articulation douloureuse, chaude, gonflée, avec impotence, chez un patient fébrile ou non, doit être ponctionnée en urgence. La fièvre manque dans une part importante des cas, en particulier chez le sujet âgé, l'immunodéprimé et le patient sous corticoïdes : son absence n'écarte rien. Le retard au traitement se paie en destruction cartilagineuse irréversible, comptée en jours. La conduite est la ponction, les hémocultures, puis l'antibiothérapie après prélèvement, et l'avis chirurgical pour le lavage.

Les manifestations systémiques d'une connectivite ou d'une vascularite. Une polyarthrite accompagnée de fièvre, d'altération de l'état général, d'une atteinte cutanée, rénale, neurologique ou pulmonaire n'est plus un problème articulaire : elle relève d'une prise en charge urgente et spécialisée. Rechercher une protéinurie, une créatinine élevée, une dyspnée, un déficit neurologique.

Ne pas oublier ce qui n'est pas articulaire mais s'y présente : une douleur d'épaule gauche peut être coronarienne, une douleur de hanche chez un sujet âgé après une chute peut être une fracture non déplacée que la radiographie initiale ne montre pas.

La prise en charge se décide sur le diagnostic, mais deux principes valent avant lui.

Traiter la douleur sans attendre le diagnostic. L'antalgie ne compromet pas la démarche, sauf dans un cas qu'il faut connaître : devant une monoarthrite non ponctionnée, l'antibiotique se différe jusqu'au prélèvement, et lui seul.

Ne pas différer l'avis spécialisé devant un rhumatisme inflammatoire débutant. Le pronostic articulaire d'une polyarthrite rhumatoïde se joue dans les premiers mois, période où le traitement de fond modifie durablement l'évolution. Un patient adressé à six mois a perdu ce que le traitement précoce lui aurait donné, et l'adressage se formule comme une demande précise : polyarthrite d'évolution récente, avis rapide souhaité.

Devant une arthrose, la prise en charge est d'abord non médicamenteuse : activité physique adaptée, réduction pondérale quand elle est indiquée, orthèses, kinésithérapie. Les antalgiques viennent en complément, et les anti-inflammatoires en cure courte, en tenant compte du terrain rénal, digestif et cardiovasculaire.

Prévoir enfin la surveillance des traitements : bilan préthérapeutique avant un traitement de fond, vaccinations mises à jour avant immunosuppression, et éducation sur la conduite à tenir en cas d'infection intercurrente.

L'éducation porte sur trois idées, et la première contredit ce que le patient croit.

Bouger ne détruit pas l'articulation. La croyance inverse est répandue et elle produit un déconditionnement qui aggrave la douleur et la raideur. L'activité physique adaptée est un traitement de l'arthrose comme des rhumatismes inflammatoires, et elle se prescrit avec des chiffres : type, durée, fréquence, intensité, comme un médicament. Le repos strict ne se prescrit que sur une articulation en poussée aiguë, et pour quelques jours.

Le traitement de fond n'est pas un antidouleur. Les deux se confondent souvent dans l'esprit du patient, qui arrête le traitement de fond quand il n'a plus mal et le reprend quand la douleur revient. Dire explicitement que l'un agit sur la maladie et l'autre sur le symptôme, et que le premier se prend même quand tout va bien, évite une part importante des échappements.

Anticiper l'infection intercurrente. Un patient sous immunosuppresseur doit savoir quoi faire devant une fièvre, qui appeler, et que certaines vaccinations vivantes lui sont contre-indiquées. Cette consigne s'écrit et se remet.

Aborder enfin le retentissement réel : le travail, la conduite, les gestes empêchés, et la fatigue, qui est un symptôme à part entière et rarement évoquée spontanément.