Boiterie

Chez l'enfant, une boiterie est pathologique jusqu'à preuve du contraire. Il n'existe pas de boiterie de croissance ni de boiterie de fatigue, et ces explications retardent le diagnostic. Le caractère pathologique s'affirme donc avant toute hypothèse rassurante.

La démarche se fait par tranches d'âge, dont les listes ne se recoupent presque pas. La liste propre à la tranche d'âge de l'enfant s'énonce, et c'est elle qui ouvre le raisonnement.

À tout âge s'ajoutent d'autres causes : le traumatisme, le corps étranger plantaire, l'arthrite inflammatoire et la tumeur osseuse. Les causes situées hors du membre, abdominale ou testiculaire, complètent la liste.

Les signes qui font sortir du champ orthopédique se passent en revue à chaque fois, à voix haute : fièvre, refus d'appui, douleur nocturne, altération de l'état général, perte de poids, adénopathies, pâleur. Une douleur nocturne, par exemple, se traduit en acte : « Ces douleurs qui réveillent la nuit me font demander un hémogramme aujourd'hui. »

Chez l'adulte, la boiterie est le plus souvent antalgique et articulaire, mais elle peut être neurologique ou vasculaire. Ce qui la soulage aide à les séparer.

La première donnée n'est pas un symptôme, c'est l'âge exact, parce qu'il restreint la liste des causes d'une boiterie plus que tout autre élément de l'interrogatoire. Les diagnostics d'un tout-petit, d'un enfant d'âge scolaire et d'un adolescent ne se recoupent presque pas.

La deuxième est la date d'apparition et la vitesse d'installation. Une boiterie apparue en quelques heures, en quelques jours ou en quelques semaines n'appelle pas la même urgence. L'âge et la date d'installation s'énoncent ensuite dans la synthèse.

La troisième est la douleur : existe-t-elle, où siège-t-elle, et réveille-t-elle la nuit. La question du réveil nocturne se pose explicitement, car une douleur qui réveille l'enfant fait chercher une infection ou une hémopathie, et non une cause mécanique. Une boiterie sans douleur oriente autrement, vers une inégalité de longueur, une atteinte neuromusculaire ou une anomalie ancienne de la hanche.

Le contexte et le retentissement complètent : un traumatisme même minime, un épisode infectieux récent, la fièvre, l'altération de l'état général, la perte de poids, la pâleur, l'arrêt d'une activité sportive, puis la distance parcourue, le port par les parents et l'absentéisme scolaire. Une question se pose telle quelle, celle de l'appui : « Est-ce qu'il pose encore le pied par terre, ou est-ce que vous le portez ? » Un refus d'appui complet change la vitesse de la démarche.

Chez l'adulte, l'interrogatoire s'élargit aux antécédents articulaires, à la distance de marche, aux facteurs de risque vasculaire et aux traitements. Ils aident à séparer une boiterie articulaire, neurologique ou vasculaire.

L'examen commence par faire marcher l'enfant, et la boiterie se décrit avant d'être interprétée. À la marche s'observent l'esquive de l'appui, la longueur du pas, la position du pied, la bascule du bassin, et la course si l'enfant peut courir.

La règle qui fait tout le sujet est d'examiner l'articulation au-dessus et celle au-dessous de la douleur désignée. Une hanche malade se plaint au genou. Un genou strictement normal chez un enfant qui montre son genou fait donc examiner la hanche avant toute autre hypothèse.

L'examen de la hanche compare les amplitudes des 2 côtés, et il commence par la rotation interne. Elle se perd la première dans la plupart des atteintes de la hanche de l'enfant, ce qui en fait le premier mouvement à mesurer. Chez un adolescent, sa limitation fait craindre un glissement de l'épiphyse fémorale supérieure, et interdit l'appui.

Une hanche tenue en flexion, abduction et rotation externe, dont la mobilisation est refusée, fait évoquer un épanchement articulaire. Avec une fièvre, un refus d'appui et une douleur à la moindre mobilisation, cette position antalgique fait craindre une arthrite septique.

L'examen se fait déshabillé, en présence du parent. Tout se compare au côté opposé, les repères de normalité variant d'un enfant à l'autre.

Le reste du membre s'examine aussi : le genou, la cheville, le pied, et la plante, où se cachent corps étrangers et lésions. Les os longs se palpent à la recherche d'un point douloureux exquis.

Au-delà du membre, l'examen comporte le rachis, l'abdomen et, chez un garçon, les bourses. Une torsion du testicule peut se manifester par une boiterie. L'examen des bourses s'annonce et s'explique avant d'être fait, à l'enfant comme à son parent.

Ce qui se mesure se note : la longueur des membres, les amplitudes chiffrées, la température et l'état général. Les adénopathies et la rate se cherchent dans le même temps, à la recherche d'une hémopathie.

3 situations n'attendent pas, et 2 d'entre elles menacent une articulation plutôt qu'une vie. L'arthrite septique de l'enfant vient en premier : fièvre, refus d'appui, articulation tenue dans une position antalgique, douleur à la moindre mobilisation. Le cartilage s'y détruit rapidement, et le pronostic articulaire dépend du délai de prise en charge.

La ponction articulaire précède l'antibiothérapie, qui rend ensuite l'identification du germe plus difficile, et elle se fait en milieu chirurgical. L'adressage n'attend donc pas les résultats biologiques.

Le glissement de l'épiphyse fémorale supérieure vient ensuite. Il s'aggrave à l'appui, il peut passer d'une forme stable à une forme instable, et il se complique de nécrose de la tête fémorale. Dès la suspicion, l'appui est interdit, avant même l'imagerie.

L'hémopathie est la plus trompeuse. Une boiterie avec douleurs osseuses nocturnes, pâleur, adénopathies ou anomalies de l'hémogramme fait demander un avis le jour même.

D'autres situations pressent : une infection osseuse, une fracture non vue chez un jeune enfant, et une torsion du testicule chez un garçon. La torsion est une urgence chirurgicale, sa douleur peut être projetée jusqu'au pli de l'aine ou à la cuisse, et la boiterie peut en être le premier signe visible. Une douleur des bourses chez un garçon qui boite fait donc demander un avis chirurgical immédiat.

Les examens biologiques servent ici à séparer ce qui est infectieux ou hématologique de ce qui ne l'est pas. Devant une boiterie fébrile ou d'aggravation rapide, ils comportent un hémogramme, les marqueurs de l'inflammation et des hémocultures. 4 éléments pèsent alors ensemble devant une suspicion d'arthrite septique de la hanche : la fièvre, le refus d'appui, l'élévation des marqueurs de l'inflammation et celle des leucocytes. Plus ils s'additionnent, plus l'arthrite septique devient probable : ils se comptent ensemble, à voix haute, et aucun ne tranche seul.

Un marqueur de l'inflammation normal au tout début n'écarte pas une infection, son ascension demandant quelques heures. Devant un tableau clinique inquiétant, l'adressage n'attend pas la biologie.

L'hémogramme se lit au-delà du compte des leucocytes. Une anémie, une thrombopénie, l'atteinte de 2 lignées ou des cellules anormales sur le frottis font quitter le champ orthopédique, une boiterie pouvant être le premier signe d'une leucémie aiguë. Devant des signes généraux, l'hémogramme se demande avec un frottis.

La ponction articulaire est l'examen qui tranche devant une suspicion d'arthrite. Devant une boiterie chronique sans fièvre, le rendement de la biologie est faible, et ce sont l'examen et l'imagerie qui décident. Chez l'adulte, le bilan suit l'hypothèse, articulaire, inflammatoire ou vasculaire.

La demande de radiographies est un acte technique à part entière, parce qu'une incidence manquante fait manquer le diagnostic. Devant une boiterie de l'adolescent, elle comporte un bassin de face et un profil des 2 hanches : un glissement de l'épiphyse fémorale supérieure peut être invisible sur le cliché de face et évident de profil, et le profil ne se fait que s'il est demandé nommément. Les 2 hanches se radiographient, l'atteinte pouvant devenir bilatérale. À la lecture, les incidences réellement faites se nomment avant les résultats, l'absence du profil se signale, et les 2 côtés se comparent sur le bassin de face : « Ce bassin est de face seulement : il manque le profil des 2 hanches. »

Devant une boiterie du jeune enfant, la demande porte sur le bassin de face et sur le segment douloureux, à la recherche d'une fracture, d'une lésion osseuse ou d'une anomalie de la hanche. Une radiographie normale n'écarte ni une infection ostéo-articulaire ni une nécrose à leur début, et la conclusion le dit. L'échographie de hanche voit bien un épanchement mais ne dit pas s'il est septique, et elle guide la ponction ; l'imagerie par résonance magnétique, la plus sensible pour l'os et la moelle osseuse, se demande devant une boiterie inexpliquée qui dure, une suspicion d'infection osseuse ou de tumeur. Chez l'adulte, la radiographie précède, et l'imagerie en coupes répond à une question précise.

La première décision n'est pas thérapeutique, elle porte sur l'appui, et elle se prend avant tout examen. Devant une suspicion de glissement épiphysaire, l'appui est interdit, le déplacement se fait en fauteuil ou allongé, et l'adressage est chirurgical. La consigne vaut aussi pour le trajet interne vers le service de radiologie, et la décision s'écrit dans le dossier.

Devant une suspicion d'infection, l'adressage se fait en milieu chirurgical, sans antibiotique préalable. Une antibiothérapie donnée avant la ponction complique le diagnostic microbiologique sans raccourcir le traitement.

Devant une synovite aiguë transitoire, le traitement est un repos relatif et des antalgiques simples, avec une réévaluation datée, parce que le diagnostic se confirme par la régression à la réévaluation. Une boiterie qui persiste au-delà du délai attendu se réexplore, et ne se retraite pas à l'identique. Devant une cause mécanique bénigne, la conduite est l'antalgie, une décharge temporaire et une reprise progressive.

Dans les autres cas, l'antalgie est prescrite pour permettre l'examen et la marche, et la douleur de l'enfant se mesure avec une échelle adaptée à son âge. Ce qui se prescrit et qui s'oublie est la date de la prochaine évaluation, le critère qui doit faire revenir avant, et le nom de la personne à appeler. Sans cela, un enfant qui s'aggrave reviendra aux urgences un dimanche, ou pas du tout.

La consigne la plus importante de ce champ est parfois une interdiction, et elle doit être comprise pour être suivie : ne plus poser le pied. Un enfant qui marche encore et n'a pas mal en marchant ne comprendra pas qu'on lui interdise l'appui si on ne lui dit pas pourquoi : sa raison s'explique, à l'enfant comme à ses parents, et ne s'énonce pas seulement. Si l'enfant doit être immobilisé, l'école, le transport et la vie quotidienne s'organisent, sinon la consigne ne tiendra pas.

Ce qui s'explique aux parents : pourquoi la hanche s'examine alors que l'enfant montre son genou, pourquoi un cliché de profil se demande, et pourquoi la réponse prend parfois plusieurs jours. Ce qu'ils ont compris de la démarche se vérifie avant leur départ.

Ce qui doit faire revenir sans attendre se remet par écrit : une fièvre, un refus complet d'appui, une douleur qui réveille la nuit, une aggravation, un enfant qui devient pâle ou fatigué. Ces consignes seront lues à nouveau dans une salle d'attente ou la nuit. Ce qui se prévient n'est pas la maladie mais le retard, en apprenant aux parents que la douleur nocturne et la fièvre ne sont pas des symptômes à observer une semaine de plus.

L'idée qu'un enfant boite parce qu'il grandit, ou parce qu'il fait trop de sport, se corrige. Une boiterie n'est pas une conséquence de la croissance, et corriger cette croyance évite un retard de consultation.

La transmission la plus décisive tient en 2 mots sur une demande d'imagerie : « et profil ». Au radiologue se transmettent l'âge, le côté, l'hypothèse, le degré d'urgence et les incidences voulues, nommément, sans quoi l'incidence utile risque de ne pas être réalisée : un compte rendu revient à la mesure de la demande. « Demande : bassin de face et profil des 2 hanches, adolescent, boiterie et rotation interne limitée. »

Au chirurgien orthopédiste se transmettent le délai d'évolution, l'état de l'appui, la température, les amplitudes chiffrées, et la décision d'interdiction d'appui déjà prise, pour qu'elle soit maintenue pendant le transport et l'attente. Au service qui reçoit un enfant fébrile se dit explicitement qu'aucune antibiothérapie n'a été donnée, information qui conditionne la valeur de la ponction et qui, faute d'être dite, sera supposée fausse : « Je vous l'adresse sans antibiotique, pour que la ponction reste interprétable. » Au médecin traitant vont ce qui a été écarté et sur quel argument, et la date de réévaluation ; à l'école et aux structures d'accueil, avec l'accord des parents, les capacités et les limites, et non un diagnostic. Et aux parents va un message unique : si l'un interdit l'appui et que l'autre dit que ce n'est pas grave, l'enfant remarchera.