Boiterie

⚠️ La première donnée n'est pas un symptôme, c'est l'âge, parce qu'il restreint la liste des causes plus que tout le reste. Les diagnostics d'un enfant de deux ans, d'un enfant de six ans et d'un adolescent de douze ans ne se recoupent presque pas.

La deuxième est la date et la vitesse : une boiterie apparue en quelques heures, en quelques jours ou en quelques semaines n'appelle pas la même urgence.

La troisième est la douleur : existe-t-elle, où siège-t-elle, et surtout réveille-t-elle la nuit. ⚠️ Une douleur qui réveille un enfant est un signe d'alerte et fait chercher une infection ou une hémopathie. Une boiterie sans douleur oriente autrement, vers une inégalité de longueur, une atteinte neuromusculaire ou une anomalie ancienne de la hanche.

Le contexte : traumatisme même minime, épisode infectieux récent, fièvre, altération de l'état général, perte de poids, prise de poids récente, arrêt d'une activité sportive.

Le retentissement : distance parcourue, refus d'appui, port par les parents, absentéisme scolaire.

⚠️ Une question à poser telle quelle : l'enfant s'appuie-t-il encore sur sa jambe ? Un refus d'appui complet change la vitesse de la démarche.

Chez l'adulte, s'y ajoutent les antécédents articulaires, la distance de marche, les facteurs de risque vasculaire et les traitements.

⚠️ L'examen commence par faire marcher l'enfant, et il ne s'arrête pas là où il a mal.

Ce qui s'observe à la marche : l'esquive de l'appui, la longueur du pas, la position du pied, la bascule du bassin, la course si l'enfant peut courir.

⚠️ La règle qui fait tout le sujet : on examine l'articulation au-dessus et celle au-dessous de la douleur. Une hanche malade se plaint au genou parce que les deux partagent une innervation, et un genou strictement normal chez un enfant qui se plaint du genou impose de monter à la hanche.

L'examen de la hanche : amplitudes des deux côtés, et d'abord la rotation interne, qui se perd la première dans presque toutes les atteintes de la hanche de l'enfant. La flexion s'accompagnant d'une rotation externe automatique est un signe à connaître.

Le reste du membre : genou, cheville, pied et la plante, où se cachent corps étrangers et lésions, os longs palpés à la recherche d'un point exquis.

Au-delà du membre : rachis, abdomen, et les bourses chez un garçon, une torsion pouvant se traduire par une boiterie. Cet examen s'annonce et s'explique avant d'être fait.

Le général : température, état général, adénopathies, rate, courbe de poids.

Ce qui se mesure et se note : la longueur des membres, les amplitudes chiffrées, et tout se compare au côté opposé, les repères de normalité variant d'un enfant à l'autre.

Les examens biologiques ne servent qu'à une chose ici : séparer ce qui est infectieux ou hématologique de ce qui ne l'est pas.

Devant une boiterie fébrile ou d'aggravation rapide : hémogramme, marqueurs de l'inflammation, hémocultures. ⚠️ Quatre éléments pèsent ensemble et pas séparément : la fièvre, le refus d'appui, l'élévation des marqueurs de l'inflammation et celle des leucocytes. Plus ils s'additionnent, plus l'arthrite septique devient probable, et aucun d'entre eux ne tranche seul.

⚠️ Un marqueur normal au tout début n'écarte pas une infection, l'ascension prenant quelques heures. Devant un tableau clinique inquiétant, on n'attend pas la biologie pour adresser.

L'hémogramme se regarde au-delà des leucocytes : une anémie, une thrombopénie, une atteinte de deux lignées ou des cellules anormales sur le frottis font quitter l'orthopédie. Une boiterie peut être le premier signe d'une leucémie, et elle l'est parfois pendant des semaines.

La ponction articulaire est l'examen qui tranche devant une suspicion d'arthrite : elle se fait avant toute antibiothérapie, en milieu spécialisé.

Devant une boiterie chronique non fébrile : les examens biologiques ont un rendement faible, et c'est l'imagerie et l'examen qui décident.

Chez l'adulte : le bilan suit l'hypothèse, articulaire, inflammatoire ou vasculaire.

⚠️ La demande de radiographies est ici un acte technique à part entière, parce qu'une incidence manquante fait manquer le diagnostic.

Devant une boiterie de l'adolescent : radiographies du bassin de face et un cliché de profil des deux hanches. ⚠️ Un glissement de l'épiphyse fémorale supérieure peut être invisible sur le cliché de face et évident de profil. Le profil se demande nommément, sinon il n'est pas fait. Les deux côtés se radiographient, l'atteinte pouvant devenir bilatérale.

Devant une boiterie du jeune enfant : radiographies du bassin de face et du segment douloureux, à la recherche d'une fracture, d'une lésion osseuse ou d'une anomalie de la hanche. Une radiographie normale n'écarte rien au début d'une infection ou d'une nécrose.

L'échographie de hanche cherche un épanchement, qu'elle voit bien, mais elle ne dit pas s'il est septique. Elle guide une ponction.

L'imagerie par résonance magnétique est l'examen le plus sensible pour l'os et la moelle osseuse, et elle se demande devant une boiterie inexpliquée qui dure, une suspicion d'infection osseuse ou de tumeur.

Ce qui figure sur la demande : l'âge, la localisation, les incidences souhaitées, l'hypothèse, et le degré d'urgence.

Chez l'adulte : la radiographie précède, et l'imagerie en coupes répond à une question précise.

⚠️ Chez l'enfant, la première règle est qu'une boiterie est pathologique jusqu'à preuve du contraire. Il n'existe pas de boiterie de croissance ni de boiterie de fatigue.

La démarche se fait par tranches d'âge.

Avant trois ans : fracture, y compris sur un traumatisme non vu, infection ostéo-articulaire, anomalie de développement de la hanche, atteinte neuromusculaire.

De trois à dix ans : l'atteinte transitoire de la hanche après un épisode viral, qui est la plus fréquente et qui régresse ; l'ostéochondrite de la hanche, insidieuse, avec limitation de l'abduction et de la rotation interne ; l'infection ; l'hémopathie.

Après dix ans : ⚠️ le glissement de l'épiphyse fémorale supérieure, chez un adolescent souvent en surpoids, qui se plaint du genou, et dont la rotation interne est limitée.

À tout âge : traumatisme, corps étranger plantaire, arthrite inflammatoire, tumeur osseuse, cause abdominale ou testiculaire.

⚠️ Les signes qui font sortir de l'orthopédie : fièvre, refus d'appui, douleur nocturne, altération de l'état général, perte de poids, adénopathies, pâleur.

Chez l'adulte, la boiterie est le plus souvent antalgique et articulaire, mais elle peut être neurologique ou vasculaire, et la distinction se fait sur ce qui la soulage.

Trois situations n'attendent pas, et deux d'entre elles menacent une articulation plutôt qu'une vie.

⚠️ L'arthrite septique de l'enfant est la première. Fièvre, refus d'appui, articulation tenue dans une position antalgique, douleur à la moindre mobilisation. Le cartilage se détruit en quelques jours, et le pronostic dépend du délai. La ponction se fait avant l'antibiotique, en milieu chirurgical.

⚠️ Le glissement de l'épiphyse fémorale supérieure est la seconde. Il s'aggrave à chaque appui, il peut passer d'une forme stable à une forme instable, et il se complique de nécrose de la tête fémorale. ⚠️ Dès la suspicion, l'appui est interdit, avant même l'imagerie, et le transport se fait sans marche.

L'hémopathie est la troisième et la plus trompeuse : une boiterie avec douleurs osseuses nocturnes, pâleur, adénopathies ou anomalies de l'hémogramme impose un avis le jour même.

Les autres situations qui pressent : une infection osseuse, une fracture non vue chez un jeune enfant, une torsion du testicule chez un garçon, dont la douleur peut être projetée et la boiterie le premier signe visible.

Ce qui se fait devant une boiterie fébrile : constantes, examen complet, biologie et appel du chirurgien sans attendre les résultats.

⚠️ La première décision n'est pas thérapeutique, elle porte sur l'appui, et elle se prend avant tout examen.

Devant une suspicion de glissement épiphysaire : appui interdit, déplacement en fauteuil ou allongé, adressage chirurgical. La marche entre le cabinet et la radiologie a déjà aggravé des glissements.

Devant une suspicion d'infection : adressage en milieu chirurgical, sans antibiotique préalable, parce qu'une antibiothérapie donnée avant la ponction complique le diagnostic sans raccourcir le traitement.

Devant une atteinte transitoire de la hanche : repos relatif, antalgiques simples, et une réévaluation datée, parce que le diagnostic ne se confirme que par l'évolution. Une boiterie qui persiste au-delà du délai attendu se réexplore, et ne se retraite pas à l'identique.

Devant une cause mécanique bénigne : antalgie, décharge temporaire, reprise progressive.

Dans tous les cas : l'antalgie est prescrite pour permettre l'examen et la marche, et une douleur d'enfant se mesure avec une échelle adaptée à son âge.

⚠️ Ce qui se prescrit et qui s'oublie : la date de la prochaine évaluation, le critère qui doit faire revenir avant, et le nom de la personne à appeler. Sans cela, un enfant qui s'aggrave reviendra aux urgences un dimanche, ou pas du tout.

⚠️ La consigne la plus importante de ce champ est parfois une interdiction, et elle doit être comprise pour être suivie : ne plus poser le pied. Un enfant qui marche encore et qui n'a pas mal en marchant ne comprendra pas qu'on lui interdise l'appui si on ne lui dit pas pourquoi.

Ce qui s'explique aux parents : pourquoi on examine la hanche alors que l'enfant montre son genou, pourquoi on demande un cliché de profil, et pourquoi la réponse prend parfois plusieurs jours.

⚠️ Ce qui doit faire revenir sans attendre : une fièvre, un refus complet d'appui, une douleur qui réveille la nuit, une aggravation, un enfant qui devient pâle ou fatigué. Ces consignes se donnent par écrit, parce qu'elles seront relues dans une salle d'attente ou la nuit.

Ce qui se corrige : l'idée qu'un enfant boite parce qu'il grandit, ou parce qu'il fait trop de sport. Une boiterie n'est jamais une conséquence de la croissance.

Ce qui se prévient : rien de la maladie elle-même, mais le retard, en apprenant aux parents que la douleur nocturne et la fièvre ne sont pas des symptômes à observer une semaine de plus.

Ce qui se prépare : si l'enfant doit être immobilisé, l'école, le transport et la vie quotidienne s'organisent, sinon la consigne ne tiendra pas.

⚠️ Dans ce champ, la transmission la plus décisive tient en deux mots sur une ordonnance d'imagerie : « et profil ».

Au radiologue se transmettent l'âge, le côté, l'hypothèse, et les incidences demandées nommément. Un compte rendu revient à la mesure de la demande, et un bassin de face seul chez un adolescent qui boite ne montrera pas ce qu'on cherche.

Au chirurgien orthopédiste : le délai d'évolution, l'état de l'appui, la température, les amplitudes chiffrées, et la décision d'interdiction d'appui déjà prise, pour qu'elle soit maintenue pendant le transport et l'attente.

Au service qui reçoit un enfant fébrile : le fait qu'aucune antibiothérapie n'a été donnée, qui conditionne la valeur de la ponction. Cette phrase se dit explicitement, sinon elle est supposée fausse.

Au médecin traitant : ce qui a été écarté et sur quel argument, et la date de réévaluation.

À l'école et aux structures d'accueil, avec l'accord des parents : les capacités et les limites, jamais un diagnostic.

⚠️ Aux parents : un message unique. Si l'un interdit l'appui et que l'autre dit que ce n'est pas grave, l'enfant remarchera, et personne ne saura pourquoi la situation s'est aggravée.