Claudication intermittente d'un membre

L'interrogatoire distingue 3 claudications qui se ressemblent et ne se traitent pas de la même façon. Il commence par décrire la douleur avec précision : où exactement, au mollet, à la cuisse ou à la fesse, à quelle distance elle apparaît, et comment elle a évolué ces derniers mois. Cette distance se fait chiffrer, en mètres ou en minutes, plutôt qu'estimer.

Ce qui fait céder la douleur, et le temps qu'il faut pour qu'elle cède, se demandent explicitement, debout ou assis. La claudication artérielle apparaît à une distance reproductible, oblige à s'arrêter et cède en quelques minutes debout, sans changement de position.

La claudication neurologique, par canal lombaire étroit, cède en s'asseyant ou en se penchant en avant, et non simplement en s'arrêtant. La claudication veineuse donne une jambe lourde et tendue, qui s'améliore à la surélévation.

Les signes de gravité se cherchent même quand la personne ne les évoque pas : une douleur au repos, en particulier nocturne et calmée en laissant pendre la jambe hors du lit, et des troubles trophiques, plaie qui ne cicatrise pas ou nécrose. Ils changent l'orientation, et ils sont souvent minimisés parce qu'ils s'installent lentement.

Le terrain vasculaire se recueille en entier : tabac, diabète, hypertension, dyslipidémie, antécédents familiaux. Les autres territoires, coronaire, cérébral et rénal, se passent en revue, parce que l'athérome est rarement isolé.

Le retentissement réel se demande, et il ne se résume pas à la douleur : ce que la personne ne fait plus, ce qu'elle a arrêté sans le dire. Elle a parfois modifié son périmètre de vie plutôt que sa maladie.

L'examen se fait des 2 côtés et sur tout l'arbre artériel, et non sur la seule jambe qui fait mal. Les pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux se palpent des 2 côtés et se notent présents, diminués ou abolis, plutôt que « perçus ». Un pouls pédieux peut manquer chez une personne sans artériopathie, ce qui rend l'ensemble plus informatif qu'un pouls isolé.

L'auscultation cherche la maladie et non le seul symptôme : les trajets fémoraux et iliaques, l'aorte abdominale, et aussi les carotides. L'aorte abdominale se palpe à la recherche d'un anévrisme, fréquemment associé à l'artériopathie. La pression artérielle se mesure aux 2 bras, et un souffle se recherche.

Chez toute personne artéritique, les pieds se regardent déchaussés, orteils écartés, à chaque consultation, une plaie de quelques millimètres pouvant conduire à une amputation. L'inspection cherche une peau fine et luisante, une dépilation, des ongles épaissis, une pâleur à la surélévation puis une érythrose de déclivité, et apprécie le temps de recoloration pulpaire. Elle cherche surtout toute plaie, même minime, y compris aux points d'appui.

Ce qui aggrave le pronostic du pied se cherche aussi. Chez le diabétique, une neuropathie associée, testée au monofilament, fait que la personne ne sentira pas la plaie.

Le geste de cette situation est la mesure de l'index de pression systolique à la cheville. Il est simple, il fait le diagnostic, et il se rate facilement. Il commence par expliquer le geste et obtenir l'accord, puis par faire allonger la personne au moins 10 minutes : une mesure prise sur quelqu'un qui vient de marcher est fausse. Seuls les bras et les chevilles se découvrent : « Je ne découvre que vos bras et vos chevilles, vous gardez le reste. »

La pression humérale retenue est la plus élevée des 2, et la raison s'énonce : un rétrécissement sous-clavier d'un côté fausserait sinon le calcul. À la cheville, la valeur retenue est de même la plus élevée des 2 mesures, tibiale postérieure et pédieuse.

Le calcul se fait pour chaque jambe : la pression de cheville divisée par la meilleure pression humérale. Un index par membre s'énonce, et non un seul chiffre global.

Les pièges qui faussent le résultat se connaissent : un brassard trop étroit, un dégonflage trop rapide, une sonde mal inclinée, une mesure après effort, et des artères incompressibles chez le diabétique. Les valeurs brutes se notent avec la date, et non le seul rapport : un index isolé dit l'état d'un jour, 2 index séparés de 6 mois disent une évolution.

Un seul examen fait le diagnostic au cabinet, et il ne coûte presque rien : l'index de pression systolique. C'est le rapport de la pression systolique mesurée à la cheville sur la plus élevée des 2 pressions humérales, obtenu avec un brassard et une sonde Doppler de poche. Sa valeur se rapporte à son seuil, et ne se contente pas d'être lue.

Un index inférieur à 0,90 affirme l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs et en gradue la sévérité. En dessous de 0,40, l'ischémie est sévère, et elle fait demander un avis vasculaire sans attendre.

Un index supérieur à 1,40 est tout aussi pathologique. Il traduit une incompressibilité des artères par médiacalcose, fréquente chez le diabétique et l'insuffisant rénal, et il ne permet pas d'écarter une artériopathie. C'est le piège de cet examen, et il se rencontre précisément chez les personnes les plus à risque.

Le bilan du risque accompagne le diagnostic : glycémie, bilan lipidique, créatinine avec débit de filtration estimé, électrocardiogramme. Il sert la question du pronostic, qui est celle du risque cardiovasculaire global.

L'imagerie vient ensuite, dans un ordre justifié par ce que chaque examen apporte. L'échographie-Doppler artérielle précise le siège et le degré des lésions, et elle se demande une fois le diagnostic posé ; l'imagerie en coupes, angioscanner ou angiographie par résonance magnétique, ne se demande qu'en vue d'un geste de revascularisation. Le principe tient en une phrase : on confirme au lit avec un index, on cartographie par l'échographie-Doppler, on n'irradie que si l'on va agir.

Les 3 questions se posent dans l'ordre, et la dernière est celle qui compte le plus. La première demande s'il s'agit bien d'une claudication artérielle : l'interrogatoire sépare l'artérielle, la neurologique et la veineuse, et l'index de pression systolique tranche. La claudication retenue se nomme avec l'élément qui la désigne.

Les autres causes de douleur d'effort, musculaire ou articulaire, se distinguent aussi. Une douleur d'effort non reproductible, qui récupère différemment, oriente vers elles plutôt que vers une cause vasculaire.

La deuxième question est celle du stade : claudication d'effort, douleur de repos, troubles trophiques. Cette gradation commande l'urgence et l'orientation, et le stade s'énonce relié au délai d'orientation. La douleur de repos et les troubles trophiques définissent l'ischémie chronique menaçant le membre, qui impose un avis vasculaire rapide.

La troisième est celle du risque cardiovasculaire global. Une artériopathie des membres inférieurs est un marqueur d'athérome diffus : les autres localisations, coronaire, cérébrale et rénale, se cherchent même en l'absence de symptôme. Chercher ces localisations et traiter le risque global pèse au moins autant que traiter la jambe, et ce risque se cite comme un objectif de la prise en charge.

Les 2 tableaux qui transforment cette situation chronique en urgence sont connus, et le premier se compte en heures. L'ischémie aiguë de membre associe une douleur brutale et intense, un membre pâle puis marbré, froid, et des pouls abolis. L'apparition d'un déficit sensitif puis moteur signe la souffrance nerveuse et donne le délai : au-delà, les lésions deviennent irréversibles. Ses causes sont l'embolie, souvent d'origine cardiaque, et la thrombose sur artère pathologique.

La conduite associe l'appel immédiat du chirurgien vasculaire, avant toute exploration, et l'anticoagulation sans attendre, sauf contre-indication. S'y ajoutent l'antalgie, le membre en position déclive, la protection contre le froid et celle des points d'appui. Le bilan préopératoire et la recherche de la cause se mènent en parallèle de l'appel, et non avant lui.

Le pronostic est un compte à rebours : plus la revascularisation est tardive, plus le risque d'amputation et de complications générales augmente. Un déficit sensitif ou moteur dans un membre froid et sans pouls est vasculaire jusqu'à preuve du contraire, et il fait appeler tout de suite, sans autre exploration.

L'ischémie chronique menaçant le membre est la seconde urgence, moins spectaculaire et tout aussi urgente. Une douleur de repos évoluant depuis plus de 2 semaines, un ulcère ou une nécrose la définissent. Elle relève d'un avis vasculaire rapide, et non d'un rendez-vous lointain.

La prise en charge poursuit 2 objectifs distincts, et le premier n'est pas la jambe. Réduire le risque cardiovasculaire allonge la vie : l'arrêt du tabac, un antiagrégant plaquettaire, une statine et le contrôle de la pression artérielle et du diabète se mettent en place dès le diagnostic, quel que soit le stade. Ces 4 lignes se prescrivent avant que la jambe ne soit discutée, en les nommant comme un traitement du cœur et du cerveau.

Améliorer le périmètre de marche améliore la vie, et la marche régulière et supervisée est le traitement de première intention de la claudication. Elle se prescrit comme un médicament, avec une durée, une fréquence et une progression. Elle demande une explication qui va contre l'intuition : marcher jusqu'à la douleur, s'arrêter, puis repartir, est le principe du traitement, et une personne à qui l'on n'a pas dit cela s'arrête avant la douleur et ne progresse pas.

La revascularisation, chirurgicale ou endovasculaire, se discute devant une claudication invalidante malgré un traitement bien conduit, et sans attendre devant une ischémie menaçant le membre. L'indication d'un geste se rattache ainsi au stade ou à l'échec du traitement médical. Le suivi s'organise : réévaluation du périmètre de marche, contrôle des facteurs de risque, surveillance des autres territoires.

L'arrêt du tabac est la conversation la plus difficile de la consultation, et la plus utile. Elle se conduit sans reproche et sans dramatisation, et le conseil d'arrêt se propose quel que soit le motif de la consultation. La dépendance s'évalue avant de proposer un traitement, les substituts nicotiniques sont le traitement de première intention, et un suivi organisé vaut mieux qu'un conseil isolé. Une date choisie par la personne et une consultation dédiée obtiennent davantage qu'un rappel du risque, que tout le monde connaît déjà : « Je vous propose une date que vous choisissez, des substituts et une consultation dédiée, plutôt qu'un rappel du risque. »

Les soins de pied sont une prescription à part entière, et ils s'enseignent geste par geste : inspection quotidienne, miroir pour la plante, chaussage adapté, pédicurie, et consultation le jour même devant toute plaie, même minime. La consigne se donne avec son rythme et son signal d'alerte : « Regardez vos pieds tous les soirs, avec un miroir pour la plante, et venez le jour même si vous voyez une plaie. » Chez le diabétique, la neuropathie fait que la plaie ne se sent pas : c'est la vue qui la trouve, pas la douleur.