Claudication intermittente d'un membre

L'interrogatoire distingue trois claudications qui se ressemblent et ne se traitent pas de la même façon.

Décrire la douleur avec précision. Où exactement, mollet, cuisse, fesse. À quelle distance elle apparaît, et cette distance se fait chiffrer plutôt qu'estimer : « au bout de combien de mètres, ou de combien de minutes ». Ce qui la fait céder, et surtout combien de temps il faut pour qu'elle cède. Comment elle a évolué ces derniers mois.

Les trois tableaux à séparer. La claudication artérielle apparaît à une distance reproductible, oblige à s'arrêter, et cède en quelques minutes debout sans changer de position. La claudication neurologique, par canal lombaire étroit, cède en s'asseyant ou en se penchant en avant, et non simplement en s'arrêtant. La claudication veineuse donne une jambe lourde et tendue, qui s'améliore en surélevant.

Chercher les signes de gravité : douleur au repos, en particulier nocturne et calmée en laissant pendre la jambe hors du lit ; troubles trophiques, plaie qui ne cicatrise pas, nécrose. Ces signes changent tout et ils sont souvent minimisés parce qu'ils s'installent lentement.

Le terrain vasculaire, en entier : tabac, diabète, hypertension, dyslipidémie, antécédents familiaux, et surtout les autres territoires, coronaire, cérébral, rénal, car l'artériopathie est rarement isolée.

Le retentissement réel : ce que la personne ne fait plus, ce qu'elle a arrêté sans le dire, et si elle a modifié son périmètre de vie plutôt que sa maladie.

L'examen se fait des deux côtés et sur tout l'arbre artériel, jamais sur la seule jambe qui fait mal.

Palper tous les pouls : fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs, pédieux. Noter présent, diminué ou aboli, et non « perçus ». Un pouls pédieux peut être absent chez des personnes sans artériopathie, ce qui rend l'ensemble plus informatif qu'un pouls isolé.

Ausculter les trajets : fémoraux, iliaques, aorte abdominale, et aussi les carotides, parce qu'on cherche la maladie et pas seulement le symptôme. Palper l'aorte abdominale à la recherche d'un anévrisme, dont l'association à l'artériopathie est fréquente.

Inspecter les pieds, déchaussés, en écartant les orteils : peau fine et luisante, dépilation, ongles épaissis, pâleur à la surélévation puis érythrose de déclivité, temps de recoloration pulpaire, et surtout toute plaie, même minime, et les points d'appui.

Chercher ce qui aggrave : neuropathie associée chez le diabétique, testée au monofilament, qui fait que la personne ne sentira pas la plaie.

Mesurer la pression artérielle aux deux bras et rechercher un souffle.

Retenir la règle qui évite la faute la plus grave : chez toute personne artéritique, un pied se regarde à chaque consultation, parce qu'une plaie de quelques millimètres peut aboutir à une amputation.

Un seul examen fait le diagnostic au cabinet, et il ne coûte rien : l'index de pression systolique.

Ce qu'il est. Le rapport de la pression systolique mesurée à la cheville sur celle mesurée au bras, du côté le plus élevé. Il se réalise avec un brassard et une sonde Doppler de poche, en quelques minutes.

Comment il se lit. Un index abaissé signe l'artériopathie et gradue sa sévérité. Un index anormalement élevé est tout aussi pathologique : il traduit une incompressibilité des artères par médiacalcose, fréquente chez le diabétique et l'insuffisant rénal, et il ne permet pas d'éliminer une artériopathie. C'est le piège de cet examen. Les valeurs exactes des seuils suivent les recommandations en vigueur.

Le bilan du risque, systématique : glycémie, bilan lipidique, créatinine et débit de filtration, et un électrocardiogramme.

L'échographie-doppler artérielle précise le siège et le degré des lésions, et elle se demande une fois le diagnostic posé.

L'imagerie en coupes, angioscanner ou angiographie par résonance magnétique, ne se demande qu'en vue d'un geste de revascularisation, jamais pour confirmer un diagnostic déjà fait.

Retenir le principe : on confirme au lit avec un index, on cartographie par l'écho-doppler, on n'irradie que si l'on va agir.

Trois questions, et la troisième est celle qui sauve des vies plutôt que des jambes.

Est-ce bien une claudication artérielle ? L'interrogatoire sépare l'artérielle, la neurologique et la veineuse, et l'index de pression systolique tranche. Les autres causes de douleur d'effort, musculaire, articulaire, se distinguent sur le caractère non reproductible et la récupération.

Quel est le stade ? Claudication d'effort, douleur de repos, troubles trophiques : cette gradation commande l'urgence et l'orientation. La douleur de repos et les troubles trophiques définissent l'ischémie chronique menaçant le membre, qui impose un avis vasculaire rapide.

Quel est le risque cardiovasculaire global ? C'est la vraie question. Une artériopathie des membres inférieurs est un marqueur d'athérome diffus : ces personnes meurent d'un infarctus ou d'un accident vasculaire cérébral bien plus souvent qu'elles ne perdent leur jambe. Chercher les autres localisations et traiter le risque global compte davantage que traiter la jambe.

Retenir la faute la plus fréquente : s'occuper du symptôme et oublier la maladie. Un patient soulagé de sa claudication et non traité pour son athérome a été mal soigné.

Deux tableaux transforment cette situation chronique en urgence, et le premier se compte en heures.

L'ischémie aiguë de membre. Douleur brutale et intense, membre pâle puis marbré, froid, pouls abolis, puis déficit sensitif et moteur, qui signe la souffrance nerveuse et donne le délai : au-delà, les lésions deviennent irréversibles. Les causes sont l'embolie, souvent d'origine cardiaque, et la thrombose sur artère pathologique.

La conduite : appel immédiat du chirurgien vasculaire, anticoagulation sans attendre sauf contre-indication, antalgie, membre en position déclive, protection contre le froid et les points d'appui, pas de surélévation, pas de bande de contention, pas de chaleur directe. Bilan préopératoire et recherche de la cause en parallèle, jamais avant.

Le pronostic est un compte à rebours : plus la revascularisation est tardive, plus le risque d'amputation et de complications générales augmente.

L'ischémie chronique menaçant le membre est la seconde urgence, moins spectaculaire : douleur de repos depuis plus de deux semaines, ulcère ou nécrose. Elle n'attend pas une consultation dans trois mois.

Retenir enfin un signe simple : un déficit sensitif ou moteur dans un membre froid et sans pouls n'est jamais neurologique, il est vasculaire jusqu'à preuve du contraire, et il impose d'appeler tout de suite.

La prise en charge poursuit deux objectifs distincts, et le premier n'est pas la jambe.

Réduire le risque cardiovasculaire, ce qui allonge la vie : arrêt du tabac, qui est la mesure la plus efficace de toutes ; traitement antiagrégant plaquettaire ; statine ; contrôle de la pression artérielle et du diabète. Ces quatre lignes se mettent en place dès le diagnostic, quel que soit le stade.

Améliorer le périmètre de marche, ce qui améliore la vie : la marche régulière et supervisée est le traitement de première intention de la claudication, et son efficacité est démontrée. Elle se prescrit comme un médicament, avec une durée, une fréquence et une progression, et elle demande d'expliquer que marcher jusqu'à la douleur est le principe même du traitement, ce qui va contre l'intuition de la personne.

La revascularisation, chirurgicale ou endovasculaire, se discute devant une claudication invalidante malgré un traitement bien conduit, et sans attendre devant une ischémie menaçant le membre.

Les soins de pied sont une prescription à part entière : chaussage adapté, pédicurie, inspection quotidienne, et consultation immédiate devant toute plaie.

Organiser le suivi : réévaluation du périmètre de marche, contrôle des facteurs de risque, surveillance des autres territoires.

Retenir que l'arrêt du tabac fait plus pour cette personne que tous les gestes réunis, et que c'est la conversation la plus difficile de la consultation. Elle se conduit sans reproche et sans dramatisation : ce qui fonctionne est de proposer un accompagnement concret, substituts, consultation dédiée, date choisie par la personne, plutôt que de rappeler un risque que tout le monde connaît déjà.

Le geste rattaché à cette situation par le référentiel est la mesure de l'index de pression systolique à la cheville. Il est simple, il fait le diagnostic, et il est presque toujours mal fait.

Avant. Expliquer et obtenir l'accord. Faire allonger la personne au moins dix minutes : une mesure prise sur quelqu'un qui vient de marcher est fausse. Découvrir les chevilles et les bras, préserver l'intimité. Choisir un brassard adapté au membre.

Aux bras. Mesurer la pression systolique aux deux bras avec la sonde Doppler placée sur l'artère humérale, gel interposé, sonde inclinée à environ soixante degrés, en gonflant jusqu'à disparition du signal puis en dégonflant lentement. Retenir la valeur la plus élevée des deux, car un rétrécissement sous-clavier fausserait le calcul.

Aux chevilles. Brassard juste au-dessus des malléoles, sonde sur l'artère tibiale postérieure puis sur la pédieuse, même technique. Retenir la valeur la plus élevée de chaque cheville.

Le calcul se fait pour chaque jambe : pression de cheville divisée par la meilleure pression humérale. Deux index, un par membre, et non un seul chiffre global.

Les pièges qui faussent : brassard trop étroit, dégonflage trop rapide, sonde mal inclinée, mesure après effort, artères incompressibles chez le diabétique.

Après. Noter les valeurs brutes et non le seul rapport, avec la date, pour que la comparaison ultérieure soit possible. Un index isolé dit l'état d'un jour ; deux index séparés de six mois disent une évolution, et c'est elle qui décide d'un avis.