Déformation articulaire

Une déformation est un signe tardif, et la conduite dépend de l'activité de la maladie qui l'a produite, non de la déformation elle-même. La démarche tient donc en 3 questions, et la première n'est pas celle du nom de la maladie : reste-t-il quelque chose à préserver ? Une articulation déformée et froide dans une maladie éteinte ne relève pas de la même conduite qu'une articulation déformée au milieu d'une maladie évolutive.

La deuxième question est de quoi la déformation est faite. Osseuse et dure, elle est dégénérative ; molle et chaude, elle est inflammatoire. Rétractile sans atteinte articulaire, elle est fibreuse ; désaxée après un événement daté, elle est séquellaire.

La troisième est la distribution, et c'est elle qui nomme la maladie, davantage que la sévérité de la déformation. Les articulations touchées et les articulations épargnées dessinent 4 tableaux, qui se reconnaissent à l'examen comme sur les clichés.

3 causes ne se manquent pas, parce qu'elles se traitent : une arthrite inflammatoire débutante, une articulation infectée, et un pied qui se déforme chez une personne diabétique neuropathe. Ce qui se documente est le dessin de l'atteinte, sa date, et une mesure fonctionnelle de départ, force de préhension ou geste chiffré. C'est cette mesure qui permettra de juger l'évolution.

Une déformation raconte une histoire déjà longue, et la première question porte sur sa chronologie : depuis quand, quelle articulation en premier, dans quel ordre les autres ont suivi. Reconstituée articulation par articulation, elle donne le dessin que l'examen vérifiera.

Le rythme des douleurs se fait décrire, et le dérouillage se chiffre en minutes, et non par oui ou par non. Des douleurs de fin de journée, augmentées par l'usage, soulagées par le repos, avec un dérouillage court, orientent vers une atteinte dégénérative. Des douleurs de fin de nuit, qui réveillent, améliorées par le mouvement, avec un dérouillage de 30 minutes ou plus, orientent vers une atteinte inflammatoire.

Ce qui a précédé et le terrain se demandent ensuite. Un traumatisme, une infection, une chirurgie, une immobilisation, un métier ou un loisir sollicitant font partie de l'histoire. Un psoriasis personnel ou familial, une maladie inflammatoire digestive ou une uvéite orientent vers une spondyloarthrite ou un rhumatisme psoriasique ; le diabète, la goutte et des antécédents familiaux de déformations complètent le terrain.

Ce qui compte autant que le diagnostic est ce que la personne ne peut plus faire : ouvrir un bocal, tourner une clé, boutonner, écrire, tenir un outil, et ce qu'elle a déjà abandonné sans le dire. La question se pose telle quelle : « Qu'avez-vous arrêté de faire depuis un an sans en parler à personne ? » Ce qu'elle craint et ce qu'elle a lu se demandent aussi : une déformation visible inquiète sur l'avenir et sur les enfants, et cette question arrive rarement seule.

L'examen commence par dire de quoi la déformation est faite, avant que la maladie ne soit nommée. Les possibilités sont peu nombreuses : une tuméfaction molle, une nodosité dure, une désaxation, une subluxation, une rétraction, une ankylose. Ces mots ne recouvrent pas les mêmes maladies.

La distribution se dessine et se note : quelles articulations, de quel côté, symétrique ou non, et lesquelles sont épargnées, ce qui est aussi informatif. Les articulations épargnées s'énoncent avec celles qui sont atteintes.

La distinction décisive se fait à la palpation. Une nodosité dure, froide et fixe est osseuse et appartient au tableau dégénératif, alors qu'un gonflement mou, chaud et élastique est une synovite. Cette distinction se fait avec les doigts, et aucune image ne la remplace.

La mobilité et la fonction se mesurent : amplitudes actives puis passives, réductibilité de la déformation, force de préhension, prise fine. La fonction ne se déduit pas de l'aspect, et des gestes réels se demandent à la personne : « Montrez-moi comment vous ouvrez un bocal, et comment vous tournez une clé. »

La peau, les ongles et les pieds complètent l'examen. Un psoriasis du coude, du cuir chevelu ou du pli interfessier, une atteinte des ongles, une sclérose cutanée, un tophus se cherchent, comme une atteinte des enthèses. Les pieds font partie de l'examen, parce que leur atteinte peut précéder celle des mains et qu'ils sont rarement regardés.

Les radiographies servent à caractériser la maladie et à mesurer les dégâts ; elles ne disent pas si la personne souffre. Leur lecture commence par les articulations atteintes et par celles qui sont respectées, avant tout commentaire sur les lésions. Elle dit aussi si l'atteinte est bilatérale et symétrique.

La distribution se lit sur le cliché autant que la lésion, et elle sépare le dégénératif de l'inflammatoire. Des interphalangiennes distales atteintes et des métacarpo-phalangiennes respectées désignent le dégénératif ; l'inverse désigne l'inflammatoire. L'atteinte de la base du pouce s'inscrit dans le premier cadre.

Les signes élémentaires s'énumèrent avant la lecture d'ensemble. Le tableau dégénératif tient en 4 signes : un pincement de l'interligne, des ostéophytes marginaux, une condensation des berges et des géodes sous-chondrales. Aucun d'eux n'est un signe d'inflammation.

Le tableau inflammatoire tient en 2 signes qu'il faut chercher activement : l'érosion des berges articulaires et la déminéralisation au voisinage des articulations. Leur absence est un résultat, et un signe négatif ne se voit que si on le cherche, rien sur un compte rendu ne le mettant en avant. Conclure au dégénératif sans avoir cherché une érosion, ni dit qu'elle est absente, est l'erreur à éviter.

Ce que les radiographies ne montrent pas limite la conclusion. Elles sont normales au début d'une arthrite, au moment où le diagnostic compte le plus, et elles ne montrent pas les synovites, que l'échographie voit. Ce qui ferait reconsidérer une lecture dégénérative se dit donc aussi, et ce sont les signes inflammatoires de cette démarche : une synovite à la palpation, une érosion, une atteinte des métacarpo-phalangiennes ou des poignets, des marqueurs de l'inflammation élevés.

La biologie sert à trancher entre inflammatoire et dégénératif, et peu au-delà. Les marqueurs de l'inflammation se demandent devant une déformation d'allure inflammatoire ; leur normalité n'écarte pas une maladie inflammatoire, et leur élévation ne désigne aucune maladie en particulier. Ils se rapportent à la lecture clinique et ne se commentent pas seuls : « Les marqueurs de l'inflammation sont normaux, et cela va dans le sens de cette lecture. »

Les auto-anticorps sont le point coûteux du bilan. Demandés devant un tableau dégénératif typique, ils rendent des résultats faiblement positifs, dénués de valeur en l'absence d'arguments cliniques, qui font entrer des personnes dans des maladies qu'elles n'ont pas. Ils se demandent quand le tableau est déjà inflammatoire et polyarticulaire, et l'abstention se justifie à voix haute.

Devant des crises aiguës, la ponction articulaire est le seul examen qui affirme des microcristaux, et l'uricémie se dose à distance d'une crise. Chez une personne diabétique, l'équilibre glycémique et l'évaluation de la neuropathie changent l'interprétation d'un pied déformé. Devant une déformation chronique bien caractérisée par l'examen, un bilan large ne se prescrit pas : la clinique restreint le bilan.

2 situations transforment une déformation chronique en urgence. La première est l'arthrite septique greffée sur une articulation déjà malade. Une articulation déformée qui devient chaude, gonflée et brutalement plus douloureuse fait évoquer une arthrite septique, et non une poussée d'arthrose.

La fièvre peut manquer, notamment chez la personne âgée, sous corticoïdes ou sous immunosuppresseur, et son absence n'écarte rien. La ponction se fait avant l'antibiothérapie, et elle cherche à la fois des germes et des microcristaux, qui peuvent coexister.

La seconde est le pied qui se déforme chez une personne diabétique neuropathe, et c'est la plus souvent manquée. Un pied chaud, gonflé, rouge, à peine douloureux parce que la sensibilité est atteinte, fait évoquer une neuro-arthropathie avant de conclure à une entorse ou à une infection. La mise en décharge est immédiate et précède le diagnostic définitif : l'appui sur un os qui se remanie aggrave une déformation qui ne se corrigera pas.

D'autres situations pressent : une déformation installée en quelques semaines, une atteinte fébrile, une déformation accompagnée d'un déficit neurologique ou vasculaire en aval, un traumatisme méconnu chez une personne fragile. Elles s'explorent sans attendre, et ne se surveillent pas. Ce qui se fait alors est la température, un examen comparatif, les marqueurs de l'inflammation, et un avis demandé sans attendre le résultat devant une articulation chaude ou un pied diabétique déformé.

On ne traite pas une déformation : on traite ce qui la produit et ce qu'elle empêche. La sévérité des lésions radiographiques et la gêne ressentie ne se superposent pas, dans les 2 sens, et c'est l'évaluation fonctionnelle qui décide de la conduite. Le dire évite que la personne interprète son cliché à la place du médecin : « La sévérité de ces clichés et la gêne que vous décrivez ne se superposent pas. »

Devant une arthrite inflammatoire active, le traitement de fond se met en route et l'avis spécialisé se demande sans attendre une confirmation par l'image. Devant une arthrite débutante, adresser tôt au rhumatologue vaut mieux qu'adresser certain.

Devant une atteinte dégénérative, le traitement associe une antalgie adaptée, une économie articulaire enseignée et non seulement conseillée, le maintien de l'activité, et une prise en charge par un ergothérapeute ou un kinésithérapeute de la main. Chez une personne diabétique, l'examen des pieds et l'adaptation du chaussage font partie du plan et de la prévention des déformations.

Les orthèses ont une place réelle, et se prescrivent mal. Une orthèse de repos de la base du pouce ou une attelle nocturne se choisit, s'essaie pendant la consultation et se réajuste ; fournie sans essai, elle n'est pas portée et finit dans un tiroir. Les gestes locaux se discutent selon l'articulation et le mécanisme, et relèvent du spécialiste.

La chirurgie se discute pour une fonction et pour une douleur, et la phrase se dit telle quelle à la personne qui la demande pour d'autres raisons : « La chirurgie se discute pour une fonction et pour une douleur, pas pour un aspect. » Le retentissement professionnel, l'adaptation du poste, la reconnaissance éventuelle et le retentissement d'une déformation visible sur l'image de soi se traitent en parallèle, et s'oublient.

Ce qui se prescrit à chaque fois est une réévaluation datée, avec la même mesure fonctionnelle qu'au départ. C'est la comparaison de ces 2 mesures qui permet de juger l'évolution.

Une déformation visible pose 2 questions que la personne ne formule pas forcément : est-ce que cela va continuer, et est-ce que mes enfants l'auront. Y répondre spontanément vaut mieux que d'attendre qu'elles soient posées. Sur l'évolution, ce qui reste dépend en partie de ce qui est entrepris maintenant, et cette nuance est motivante, et vraie.

L'idée qu'il faut ménager l'articulation pour la préserver se corrige explicitement. Le mouvement entretient l'amplitude et la force, l'immobilité les fait perdre, et une perte de fonction se récupère beaucoup plus difficilement qu'elle ne s'évite. L'économie articulaire s'enseigne par des gestes montrés pendant la consultation, et non par un conseil de repos : protection articulaire, prises alternatives, outils adaptés, porter et tirer plutôt que pincer.

Ce qui se prévient réellement est la déformation des arthrites, par un traitement précoce, et les complications du pied diabétique, par l'examen des pieds à chaque consultation et par le chaussage. Le retentissement sur l'image de soi se reconnaît plutôt qu'il ne se minimise.

Ce champ se joue à plusieurs professionnels sur des années, et ce qui se perd entre eux est le caractère évolutif ou non de l'atteinte. Au rhumatologue se transmettent la distribution, la durée du dérouillage en minutes, les marqueurs, les traitements essayés et leur effet, et le degré d'urgence se dit de vive voix dès qu'une arthrite débutante est suspectée. « Déformations des mains » ne permet pas de trier une demande de rendez-vous ; « Atteinte symétrique des métacarpo-phalangiennes, dérouillage prolongé, marqueurs élevés » la fait passer devant.

Au radiologue se transmettent les articulations à explorer, le caractère suspecté et la question posée, et la recherche d'érosions se demande nommément, un signe négatif ne figurant pas spontanément sur un compte rendu. À l'ergothérapeute et au kinésithérapeute de la main vont l'objectif fonctionnel, ce qui est encore possible, et les gestes du quotidien à préserver en priorité, qui diffèrent d'une personne à l'autre. Au médecin du travail, avec l'accord de la personne, vont les capacités et les limites, et non un diagnostic.

Au médecin traitant vont ce qui a été retenu, ce qui a été écarté et sur quel argument, et la conduite à tenir si l'articulation devient chaude. À la personne va un message unique sur le mouvement : si l'un dit de bouger et l'autre de ménager, c'est le second qui sera suivi, et la fonction se perdra.