Douleur d'un membre

La démarche commence par une question qui n'est pas diagnostique : ce membre est-il en danger ? 5 situations peuvent coûter un membre ou une vie en quelques heures. Elles se reconnaissent cliniquement, avant tout examen complémentaire, et l'origine de la douleur ne se cherche qu'une fois qu'elles sont écartées.

Ces 5 urgences s'écartent une par une, à voix haute, chacune avec son argument. Ce qui se documente est cette liste des urgences écartées et l'argument de chacune. Sans elle, le médecin suivant reprendra le tri depuis le début.

La première question est celle du mode d'installation, parce qu'elle sépare les urgences du reste. Une douleur installée en quelques minutes est vasculaire ou traumatique jusqu'à preuve du contraire ; une installation en heures ou en jours évoque l'infection ou la thrombose ; une douleur qui dure depuis des semaines relève d'une autre démarche. Le délai se chiffre, et ne se résume pas en « récent ».

La deuxième porte sur ce que la douleur fait au membre : peut-il encore l'utiliser, y prend-il appui, la douleur cède-t-elle au repos ou persiste-t-elle immobile. Une douleur qui persiste au repos complet et qui réveille la nuit n'est pas une douleur mécanique.

La troisième rapporte l'intensité décrite à ce que l'examen montre. Une douleur disproportionnée par rapport à la lésion visible est un signe, et elle oriente vers une loge musculaire, une artère ou une infection profonde des tissus mous. Ce décalage se commente à voix haute.

Le contexte se demande ensuite, élément par élément : traumatisme même ancien ou minime, immobilisation, plâtre, chirurgie, voyage prolongé, cancer, grossesse ou suites de couches, traitement hormonal, injection, plaie même minime, morsure. Une immobilisation, une chirurgie récente, un voyage prolongé, un cancer, une grossesse ou un traitement hormonal augmentent la probabilité d'une thrombose veineuse. Les antécédents vasculaires complètent : claudication, thrombose antérieure, arythmie, facteurs de risque.

Une question se pose telle quelle : la douleur a-t-elle changé de nature ou d'intensité dans les dernières heures ? Une aggravation rapide change la catégorie du problème. Elle se demande avec les mots de la personne : « Est-ce que la douleur a changé de nature depuis ce matin ? »

L'examen se fait sur un membre entièrement découvert, comparé à l'autre, et non à travers un vêtement ou un pansement. Il commence par la circulation : couleur, chaleur, pouls aux différents étages, temps de recoloration, œdème et son caractère, circulation veineuse superficielle. Un membre froid, pâle et sans pouls perçu fait porter le diagnostic d'ischémie aiguë, et l'heure de début se note parce qu'elle conditionne la conduite.

La peau vient ensuite : plaie, porte d'entrée, rougeur dont les limites se tracent, bulles, taches livides, crépitation. Une zone d'insensibilité au sein d'une zone rouge est, avec les bulles, les taches livides et la crépitation, un signe de gravité d'une infection des tissus mous. Le tracé se date : « Je trace la limite de la rougeur au stylo, avec l'heure. »

Les loges musculaires se palpent : tension, dureté, et surtout douleur vive à l'étirement passif des muscles, qui est le signe le plus précoce d'un syndrome des loges. L'étirement passif se teste, et son résultat s'énonce.

L'examen neurologique compare les 2 côtés : sensibilité, motricité, réflexes, et le territoire de l'atteinte, qui dit s'il s'agit d'un nerf, d'une racine ou d'autre chose. L'examen ostéo-articulaire explore les articulations sus et sous-jacentes, les points osseux exquis et la mobilité.

Le général termine, et il compte : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, parce qu'une douleur de membre peut être le premier signe d'un état grave. Un œdème d'un seul membre avec une douleur du mollet oriente vers une thrombose veineuse profonde. Le périmètre du membre se mesure des 2 côtés, avec la température locale et l'heure des constatations.

Toutes les urgences de ce champ ont un point commun : leur pronostic se compte en heures, et se décide sur la clinique. L'ischémie aiguë associe douleur brutale, pâleur, froideur et abolition des pouls, puis paresthésies et paralysie, qui sont des signes tardifs de souffrance nerveuse. L'heure de début se note avant tout examen complémentaire, le membre est laissé en position déclive et protégé du froid comme de la chaleur, et l'avis vasculaire est immédiat.

Le syndrome des loges associe une douleur croissante et disproportionnée, une loge tendue et une douleur exquise à l'étirement passif. Le diagnostic est clinique : tout dispositif circulaire se desserre immédiatement, pendant l'examen, et le membre est maintenu au niveau du cœur, non surélevé. L'avis chirurgical ne se diffère pas.

L'infection nécrosante des tissus mous est la plus trompeuse. Elle se reconnaît sur une douleur disproportionnée, une extension rapide, des signes généraux, des taches livides ou bulleuses, une crépitation, et une zone d'insensibilité au sein de la zone rouge. C'est une urgence chirurgicale, et l'antibiothérapie se donne dans le même temps, non à la place du geste : « Douleur disproportionnée, rougeur qui s'étend, zone insensible : j'appelle le bloc. »

L'arthrite septique impose la ponction avant tout traitement, et la thrombose veineuse profonde menace par l'embolie. Une dyspnée ou une douleur thoracique associée à une thrombose fait rechercher une embolie pulmonaire, et change entièrement l'orientation.

Une atteinte musculaire étendue fait chercher une rhabdomyolyse, qui expose à une insuffisance rénale aiguë et fait doser la fonction rénale et les enzymes musculaires. Pour chacune de ces urgences, l'examen comparatif et l'appel précèdent les examens.

Aucun examen ne doit retarder une décision qui se prend cliniquement. Devant une ischémie aiguë, une infection nécrosante ou un syndrome des loges, le bilan se prélève pendant qu'on appelle, et il ne précède pas l'appel. Un syndrome des loges ne se diagnostique pas par l'imagerie, et attendre un examen devant une loge tendue retarde le geste qui préserve le membre ; devant une ischémie aiguë, l'imagerie ne retarde pas l'avis et se fait dans la filière qui va traiter.

Devant une suspicion de thrombose veineuse, la probabilité clinique s'estime avant tout dosage. Le dosage des D-dimères n'a d'intérêt qu'en probabilité faible ou intermédiaire, où sa négativité écarte une thrombose veineuse profonde. En probabilité forte, il ne sert à rien et l'imagerie s'impose d'emblée ; sa positivité, elle, ne confirme rien.

Devant une suspicion d'infection profonde, les marqueurs de l'inflammation, l'hémogramme, les hémocultures et les enzymes musculaires se prélèvent sans retarder l'appel. Devant une atteinte musculaire étendue, les enzymes musculaires, la fonction rénale et le ionogramme se demandent, l'atteinte rénale étant la complication grave d'une rhabdomyolyse. Devant une douleur chronique de membre, le bilan suit l'hypothèse, articulaire, inflammatoire ou métabolique.

L'imagerie se choisit sur l'hypothèse, formulée avant l'examen, et non sur le symptôme. L'échographie avec étude Doppler veineuse est l'examen de référence de la thrombose veineuse profonde : disponible et non irradiante, elle a un délai qui fait partie de la prescription, et une suspicion forte n'attend pas le lendemain. La phrase se dit telle quelle : « Je demande une échographie veineuse aujourd'hui, pas demain. »

La radiographie cherche une fracture, une lésion osseuse ou un corps étranger, et elle peut être normale au début d'une fracture de fatigue ou d'une infection osseuse, ce qui ne clôt pas la recherche. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen des parties molles et de l'os quand la radiographie ne suffit pas, et elle ne se demande pas en urgence devant un tableau qui impose un geste.

Ce qui ne se prescrit pas est un dosage demandé pour se rassurer avant d'examiner. Un chiffre normal chez une personne qui va mal n'apporte rien, et il consomme le temps qui comptait : « Ce dosage est normal, et il ne change rien à ce que je vois sur votre jambe. »

Une fois les urgences écartées, l'origine se cherche par systèmes, et non par organe supposé. L'origine vasculaire est artérielle, avec une douleur d'effort survenant à une distance de marche fixe et cédant à l'arrêt, ou une douleur de repos. Elle est veineuse, avec un œdème unilatéral et une douleur du mollet.

L'origine neurologique se lit sur le trajet et le territoire. Une douleur de trajet systématisé oriente vers une racine ou un tronc nerveux, et le territoire atteint permet de les séparer, une atteinte périphérique diffuse formant la troisième possibilité.

L'origine ostéo-articulaire touche l'articulation, le tendon, le muscle ou l'os, et elle comprend les douleurs projetées, qui font examiner l'articulation sus-jacente. L'origine cutanée et sous-cutanée est l'infection dermo-hypodermique, dont il faut connaître les signes de gravité.

Une entité mérite d'être connue parce qu'elle est prise pour autre chose : le syndrome douloureux régional complexe. Il suit un traumatisme ou une immobilisation, et associe douleur, œdème, troubles vasomoteurs et allodynie. Son traitement repose sur le mouvement, et l'immobilisation l'aggrave.

Le plan se construit à partir de la cause, et 2 principes le traversent. Le premier est que l'antalgie n'attend pas le diagnostic : une douleur de membre se traite pendant qu'on cherche. Une antalgie correcte ne masque pas un syndrome des loges, dont le signe est la douleur à l'étirement passif et non l'intensité absolue de la plainte.

Le second est que l'immobilisation n'est pas neutre. Elle soulage, et elle produit raideur, fonte musculaire, risque de thrombose et parfois syndrome douloureux régional. Elle se prescrit avec une durée et un objectif écrits sur l'ordonnance, et non « en attendant ».

Devant une thrombose veineuse profonde, l'anticoagulation, le lever précoce et la compression forment le traitement, et la recherche d'une cause ne se remet pas à plus tard. Devant une infection dermo-hypodermique, l'antibiothérapie et le repos s'accompagnent du tracé au stylo des limites de la rougeur et d'une réévaluation à délai court, qui est le moyen le plus simple de dépister une extension : « Je trace la rougeur et je vous revois demain matin : si elle dépasse le trait, appelez avant. »

Devant une cause mécanique, le plan associe antalgie, adaptation de l'activité et rééducation avec un objectif fonctionnel. Devant un syndrome douloureux régional complexe, l'antalgie s'accompagne d'une mobilisation active précoce, l'immobilisation aggravant durablement.

Ce qui se prescrit à chaque fois est la liste des signes qui doivent faire revenir avant la date prévue, avec un délai de réévaluation. Ce délai se raccourcit dès qu'un doute persiste.

Beaucoup des urgences de ce champ s'aggravent après la consultation, chez une personne rentrée chez elle avec une ordonnance et sans consigne. Ce qui est dit à ce moment-là compte autant que le traitement, et les signes qui doivent faire revenir se remettent par écrit. Une consigne de retour qui n'a pas été comprise n'a pas été donnée : la faire reformuler avant le départ la vérifie.

Le trait au stylo autour d'une rougeur se montre, avec la façon de vérifier soi-même qu'elle ne le dépasse pas. L'idée qu'il faut immobiliser un membre douloureux jusqu'à ce que la douleur cesse se corrige : l'immobilisation prolongée produit une raideur et une fonte musculaire qui coûtent plus que la douleur qu'elles soulagent, et une reprise progressive de l'appui et du mouvement lui est préférée.

La thrombose se prévient par le lever précoce après une immobilisation ou une chirurgie, et par l'hydratation lors des voyages prolongés ; les récidives d'infection se préviennent par le soin des portes d'entrée, en particulier des espaces entre les orteils. Chez une personne sous anticoagulant, la conduite en cas de saignement et le rappel de son traitement à tout soignant se préparent. Tout se réévalue à une date fixée, avec une mesure comparable.

Dans ce champ, l'information la plus précieuse est une heure, et c'est celle qui se perd le plus souvent. À l'équipe qui reçoit se transmettent l'heure de début de la douleur, l'heure des constatations, l'état des pouls, la température du membre et ce qui a été donné. Une ischémie aiguë se juge en heures, et un dossier sans horaire fait reprendre l'estimation à zéro.

Au chirurgien se transmettent le motif exact et le degré d'urgence, et devant une suspicion d'infection nécrosante ou de syndrome des loges, l'appel précède le courrier et précède les examens. « Suspicion de dermo-hypodermite » ne fait pas ouvrir un bloc ; « douleur disproportionnée, extension rapide, zone insensible » le fait. Au radiologue se transmettent l'hypothèse, le côté, le délai souhaité et la probabilité clinique, qui est l'information la plus souvent absente des demandes d'échographie veineuse, et le degré d'urgence se dit de vive voix : « Merci de noter la probabilité clinique : elle est forte, l'échographie est urgente. »

Au médecin traitant vont ce qui a été écarté et sur quel argument, le traitement et la date de réévaluation. En cas d'anticoagulation, le pharmacien et la personne reçoivent les modalités, les interactions et la conduite en cas de saignement.