Douleur d'un membre

⚠️ La première question est celle du mode d'installation, parce qu'elle sépare les urgences du reste. Une douleur apparue en quelques minutes est vasculaire ou traumatique jusqu'à preuve du contraire ; une douleur installée en heures ou en jours évoque l'infection ou la thrombose ; une douleur qui dure depuis des semaines relève d'une autre démarche.

La deuxième porte sur ce que la douleur fait au membre : peut-il encore l'utiliser, y prend-il appui, la douleur cède-t-elle au repos ou persiste-t-elle immobile. ⚠️ Une douleur qui persiste au repos complet et qui réveille la nuit n'est pas une douleur mécanique.

La troisième porte sur l'intensité rapportée à la cause visible. ⚠️ Une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit est un signe, et elle oriente vers une loge musculaire, une artère ou une infection profonde des tissus mous.

Le contexte : traumatisme même ancien ou minime, immobilisation, plâtre, chirurgie, voyage prolongé, cancer, grossesse ou post-partum, traitement hormonal, injection, plaie même minime, morsure.

Les antécédents vasculaires : claudication, thrombose antérieure, arythmie, facteurs de risque.

Le retentissement : distance de marche, sommeil, travail.

⚠️ Une question à poser telle quelle : la douleur a-t-elle changé de nature ou d'intensité dans les dernières heures ? Une aggravation rapide change la catégorie.

⚠️ L'examen se fait sur un membre entièrement découvert, comparé à l'autre, et il commence par la circulation.

La circulation : couleur, chaleur, pouls aux différents étages, temps de recoloration, œdème et son caractère, circulation veineuse superficielle. Un membre froid, pâle, sans pouls, est une urgence dont l'heure de début conditionne tout.

La peau : plaie, porte d'entrée, rougeur, limites de la rougeur, bulles, taches livides, crépitation, et une zone d'insensibilité au sein d'une zone rouge, qui est un signe de gravité majeur.

Les loges musculaires : tension, dureté, ⚠️ et la douleur à l'étirement passif des muscles, qui est le signe le plus précoce d'un syndrome des loges. Le pouls conservé ne rassure pas : sa disparition est tardive.

Le neurologique : sensibilité, motricité, réflexes, comparés au côté opposé, et le territoire de l'atteinte, qui dit s'il s'agit d'un nerf, d'une racine ou d'autre chose.

L'ostéo-articulaire : articulations sus et sous-jacentes, points osseux exquis, mobilité.

Le général : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, parce qu'une douleur de membre peut être le premier signe d'un état grave.

Ce qui se mesure : le périmètre du membre aux deux côtés, la température locale, et l'heure des constatations.

⚠️ Aucun examen ne doit retarder une décision qui se prend cliniquement. Devant une ischémie aiguë, une infection nécrosante ou un syndrome des loges, le bilan se prélève pendant qu'on appelle, il ne précède pas l'appel.

Devant une suspicion de thrombose veineuse : la démarche repose d'abord sur une estimation clinique de probabilité. ⚠️ Le dosage des produits de dégradation de la fibrine n'a d'intérêt que dans les probabilités faibles ou intermédiaires, où sa négativité écarte ; en probabilité forte, il ne sert à rien et l'imagerie s'impose d'emblée. Sa positivité ne prouve jamais rien.

Devant une suspicion d'infection : marqueurs de l'inflammation, hémogramme, hémocultures, et le dosage des enzymes musculaires devant une atteinte des tissus profonds.

Devant une atteinte musculaire ou une rhabdomyolyse suspectée : enzymes musculaires, fonction rénale, ionogramme, et la recherche d'une atteinte rénale, qui est la complication qui tue.

Devant une douleur chronique de membre : le bilan suit l'hypothèse, articulaire, inflammatoire ou métabolique.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un dosage biologique pour se rassurer avant d'examiner. Un chiffre normal chez un patient qui va mal ne veut rien dire, et il fait perdre le temps qui comptait.

Trois imageries répondent à trois questions différentes, et le choix se fait sur l'hypothèse, jamais sur le symptôme.

L'échographie avec étude Doppler veineuse est l'examen de la thrombose veineuse profonde. Elle est disponible, non irradiante, et son délai fait partie de la prescription : une suspicion forte n'attend pas.

L'exploration artérielle répond à une autre question. ⚠️ Devant une ischémie aiguë, le diagnostic est clinique et l'imagerie ne doit pas retarder l'avis : elle se fait dans la filière qui va traiter.

La radiographie cherche une fracture, une lésion osseuse, un corps étranger, et elle peut être normale au début d'une fracture de fatigue ou d'une infection osseuse.

L'imagerie par résonance magnétique est l'examen des parties molles et de l'os quand la radiographie ne suffit pas, et elle ne se demande jamais en urgence devant un tableau qui impose un geste.

⚠️ Ce que l'imagerie ne fait pas : elle ne diagnostique pas un syndrome des loges, dont le diagnostic est clinique, et attendre une imagerie devant une loge tendue est une perte de chance.

Ce qui figure sur la demande : l'hypothèse, le côté, le délai souhaité, et le degré d'urgence, qui se dit au téléphone.

⚠️ La démarche commence par une question qui n'est pas diagnostique : ce membre est-il en danger ?

Cinq situations peuvent coûter un membre ou une vie en quelques heures : l'ischémie aiguë, le syndrome des loges, l'infection nécrosante des tissus mous, l'arthrite septique, et la thrombose veineuse profonde par son risque embolique. Elles se reconnaissent cliniquement, avant tout examen.

Ensuite seulement vient la question de l'origine, et elle se pose par systèmes.

Vasculaire : artériel, avec une douleur d'effort à distance fixe ou une douleur de repos ; veineux, avec un œdème unilatéral et une douleur du mollet.

Neurologique : radiculaire, avec un trajet systématisé ; tronculaire, dans le territoire d'un nerf ; ou périphérique diffus.

Ostéo-articulaire : articulation, tendon, muscle, os, et les douleurs projetées, qui font examiner l'articulation sus-jacente.

Cutané et sous-cutané : infection dermo-hypodermique, dont il faut savoir qu'elle peut se compliquer.

⚠️ Une entité à connaître parce qu'elle est prise pour autre chose : le syndrome douloureux régional complexe, qui suit un traumatisme ou une immobilisation, associe douleur, œdème, troubles vasomoteurs et allodynie, et dont le traitement est le mouvement, l'immobilisation l'aggravant.

Ce qui se documente : les cinq urgences écartées, avec leur argument.

⚠️ Toutes les urgences de ce champ ont un point commun : leur pronostic se compte en heures et se décide sur la clinique.

L'ischémie aiguë associe douleur brutale, pâleur, froideur, abolition des pouls, puis paresthésies et paralysie. ⚠️ Les deux derniers signes sont tardifs et signent une souffrance nerveuse. L'heure de début se note, le membre est laissé en position déclive et protégé du froid comme de la chaleur, et l'avis vasculaire est immédiat.

Le syndrome des loges associe une douleur croissante et disproportionnée, une loge tendue, et une douleur exquise à l'étirement passif. Le diagnostic est clinique, tout dispositif circulaire se desserre immédiatement, le membre est maintenu au niveau du cœur et non surélevé, et l'avis chirurgical ne se diffère pas.

⚠️ L'infection nécrosante des tissus mous est la plus trompeuse. Elle se reconnaît sur une douleur disproportionnée, une extension rapide, des signes généraux, des taches livides ou bulleuses, une crépitation, et une zone d'insensibilité au sein de la zone rouge. C'est une urgence chirurgicale et non une urgence antibiotique, même si l'antibiothérapie se donne en même temps.

L'arthrite septique impose la ponction avant tout traitement.

La thrombose veineuse profonde menace par l'embolie : une dyspnée ou une douleur thoracique associée change entièrement la conduite.

Ce qui se fait dans tous les cas : constantes, examen comparatif, et un appel qui précède les examens.

Le plan se construit à partir de la cause, et deux principes le traversent.

⚠️ Le premier est que l'antalgie n'attend pas le diagnostic. Une douleur de membre se traite pendant qu'on cherche, et une antalgie correcte ne masque pas un syndrome des loges, dont le signe est la douleur à l'étirement passif et non l'intensité absolue.

⚠️ Le second est que l'immobilisation n'est pas neutre. Elle soulage, et elle produit raideur, fonte musculaire, thrombose et parfois syndrome douloureux régional. Elle se prescrit avec une durée et un objectif, jamais « en attendant ».

Devant une thrombose veineuse : anticoagulation selon le protocole en vigueur, lever précoce, compression, et la recherche d'une cause qui ne se remet pas à plus tard.

Devant une infection dermo-hypodermique : antibiothérapie, repos, et un tracé au stylo des limites de la rougeur avec une réévaluation à un délai court, qui est le moyen le plus simple de dépister une extension.

Devant une cause mécanique : antalgie, adaptation de l'activité, rééducation avec un objectif fonctionnel.

Devant un syndrome douloureux régional complexe : antalgie, et mobilisation active précoce, l'immobilisation aggravant durablement.

Ce qui se prescrit toujours : les signes qui doivent faire revenir avant la date prévue, et le délai de réévaluation, qui est court quand un doute persiste.

⚠️ Beaucoup des urgences de ce champ s'aggravent entre la consultation et le lendemain, chez un patient rentré chez lui avec une ordonnance et sans consigne. Ce qui est dit à ce moment-là compte autant que le traitement.

Ce qui se donne par écrit : les signes qui doivent faire revenir sans attendre, une douleur qui augmente, un membre qui devient froid ou insensible, une rougeur qui dépasse le trait, une fièvre, un essoufflement.

Ce qui se montre : le trait au stylo autour d'une rougeur, et la façon de vérifier soi-même qu'elle ne le dépasse pas.

⚠️ Ce qui se corrige : l'idée qu'il faut immobiliser un membre douloureux jusqu'à ce que la douleur cesse. L'immobilisation prolongée produit une raideur et une fonte musculaire qui coûtent plus que la douleur qu'elles soulagent.

Ce qui se prévient : la thrombose, par le lever précoce après une immobilisation ou une chirurgie et par l'hydratation lors des voyages prolongés ; les récidives d'infection, par le soin des portes d'entrée, en particulier des espaces entre les orteils, qui est la mesure la plus rentable et la moins prescrite.

Ce qui se prépare : chez un patient sous anticoagulant, la conduite en cas de saignement et le rappel de son traitement à tout soignant.

Ce qui se réévalue : à une date fixée, avec une mesure comparable.

⚠️ Dans ce champ, l'information la plus précieuse est une heure, et c'est celle qui se perd le plus souvent.

À l'équipe qui reçoit : l'heure de début de la douleur, l'heure des constatations, l'état des pouls, la température du membre, ce qui a été donné. Une ischémie aiguë se juge en heures, et un dossier sans horaire fait recommencer l'estimation à zéro.

Au chirurgien : le motif exact et le degré d'urgence. ⚠️ Devant une suspicion d'infection nécrosante ou de syndrome des loges, l'appel précède le courrier et précède les examens. « Suspicion de dermo-hypodermite » ne fait pas ouvrir un bloc ; « douleur disproportionnée, extension rapide, zone insensible » en fait ouvrir un.

Au radiologue : l'hypothèse, le côté, et le délai souhaité, la probabilité clinique étant l'information qui manque le plus sur les demandes d'échographie veineuse.

Au médecin traitant : ce qui a été écarté et sur quel argument, le traitement, et la date de réévaluation.

Au pharmacien et au patient, en cas d'anticoagulation : les modalités, les interactions, et la conduite en cas de saignement.

Entre soignants et patient : ⚠️ une consigne de retour qui n'a pas été comprise n'a pas été donnée, et la faire reformuler prend dix secondes.