Douleur du rachis

⚠️ La première donnée est le segment, et elle restreint la liste avant tout le reste. Une douleur dorsale est symptomatique bien plus souvent qu'une douleur lombaire, parce que le rachis dorsal est peu mobile et se plaint peu de la mécanique.

La deuxième est le rythme, et il se fait décrire précisément. Douleur augmentée par l'effort, calmée par le repos, absente la nuit : mécanique. ⚠️ Douleur qui persiste allongé, qui réveille en seconde partie de nuit, avec un dérouillage prolongé : inflammatoire, et ce mot ne recouvre pas seulement les rhumatismes, il recouvre aussi l'infection et la tumeur.

La troisième est l'installation : brutale et maximale d'emblée, progressive sur des semaines, ou ancienne et fluctuante.

⚠️ Puis les signes d'alerte, et ils se déroulent comme une liste : âge de début avant 20 ans ou après 55 ans, traumatisme, antécédent de cancer, amaigrissement, fièvre, immunodépression ou corticothérapie, toxicomanie intraveineuse, déficit neurologique, troubles sphinctériens, douleur qui ne cède à aucune position.

Les irradiations : leur trajet, leur systématisation, ce qui les déclenche et ce qui les soulage.

Le contexte : ostéoporose connue, chutes, traitements, profession, et les traitements déjà reçus avec leur effet réel, qui est une information et non un détail.

Ce que le patient craint se demande, parce qu'une douleur du dos qui dure fait toujours penser à quelque chose.

L'examen d'un rachis douloureux comporte quatre temps, et le dernier est celui qu'on saute.

L'inspection et la statique : déformation, attitude antalgique, gibbosité, perte de taille.

La mobilité : amplitudes dans les trois plans, distance doigts-sol, ampliation thoracique, et la comparaison avec la description que le patient donne de sa gêne.

La palpation : ⚠️ une douleur exquise à la pression d'une épineuse est un signe à ne pas banaliser, en particulier au rachis dorsal, où elle oriente vers une lésion osseuse. Palpation des masses musculaires, des articulations sacro-iliaques, des enthèses.

⚠️ Le quatrième temps est neurologique, et il est systématique : force segmentaire, réflexes, sensibilité par territoire, signe de Babinski, marche sur les talons et les pointes, recherche d'un niveau sensitif, et sensibilité du périnée avec le tonus sphinctérien devant toute suspicion basse. Un examen neurologique normal se note comme un résultat, pas comme une absence.

L'examen général : température, seins, thyroïde, aires ganglionnaires, prostate selon l'âge et le contexte, et l'abdomen, où une masse battante chez un homme âgé explique parfois une douleur lombaire.

Ce qui se documente : les mesures, la date, et la liste des signes d'alerte cherchés, présents comme absents.

⚠️ Devant une rachialgie commune, aucun examen biologique n'est indiqué, et en prescrire un sans hypothèse entretient l'idée qu'une cause reste à trouver.

Devant un signe d'alerte, le bilan change de sens : marqueurs de l'inflammation, hémogramme, calcémie, fonction rénale, électrophorèse des protéines sériques.

⚠️ Deux examens méritent d'être cités parce qu'ils sont simples et souvent oubliés : l'électrophorèse des protéines, qui ouvre la piste d'une maladie de la moelle osseuse chez un patient de plus de 60 ans avec des douleurs osseuses ; et la calcémie, dont l'élévation accompagne certaines atteintes osseuses et donne des symptômes qu'on attribue à autre chose.

Devant une suspicion d'infection : hémocultures avant toute antibiothérapie, marqueurs de l'inflammation, et la recherche d'une porte d'entrée. ⚠️ Une antibiothérapie donnée avant les prélèvements peut faire perdre le germe pour des semaines, et le traitement d'une infection du rachis est long et guidé par le germe.

Devant une suspicion inflammatoire : marqueurs, et les examens immunologiques ne se prescrivent que sur des arguments cliniques.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan large pour une lombalgie mécanique récente sans signe d'alerte. La normalité obtenue ne rassurera personne durablement, et elle aura coûté du temps et de la crédibilité.

Ce qui se répète : les marqueurs, quand le tableau évolue et que le premier bilan était trop précoce.

⚠️ Devant une rachialgie commune récente sans signe d'alerte, l'imagerie n'est pas indiquée, et elle trouve surtout des anomalies dégénératives ubiquitaires qui inquiètent sans expliquer.

Devant un signe d'alerte, elle devient indispensable et son choix se réfléchit.

Les radiographies montrent une déformation, un tassement, une lyse évoluée. ⚠️ Elles sont normales au début d'une infection et au début d'une lésion osseuse, et elles ne montrent pas les pédicules de façon fiable sur les incidences standard. Leur normalité n'écarte rien.

⚠️ L'imagerie par résonance magnétique est l'examen qui tranche, parce qu'elle voit la moelle osseuse, les parties molles, le disque et le contenu du canal.

Comment se lit un tassement vertébral, et c'est le point technique de cette section. Un tassement bénin conserve du signal de moelle osseuse graisseuse dans une partie du corps vertébral, avec souvent une simple bande de remaniement sous un plateau, un mur postérieur en place et des pédicules normaux. Un tassement suspect montre un remplacement du signal sur la totalité du corps vertébral, une atteinte du pédicule, un recul du mur postérieur, une extension aux parties molles ou dans l'espace épidural.

⚠️ Deux tassements chez le même patient peuvent être de natures différentes, et ils se lisent séparément.

Ce qui figure sur la demande : le segment, les signes d'alerte, l'antécédent de cancer, et la question posée.

⚠️ Une seule question ouvre la démarche : cette rachialgie est-elle commune ou symptomatique ?

Elle est commune quand elle est mécanique, sans signe d'alerte, avec un examen neurologique normal. Elle représente la grande majorité des cas, et elle ne se réexplore pas indéfiniment.

Elle est symptomatique dès qu'un signe d'alerte existe, et les causes se répartissent en quatre familles.

Tumorale : métastase osseuse, myélome, tumeur primitive. ⚠️ Un antécédent de cancer, même ancien et considéré comme guéri, change la lecture de toute rachialgie, et le délai depuis le traitement ne met à l'abri de rien.

Infectieuse : infection du disque et des vertèbres adjacentes, abcès. Fièvre, douleur inflammatoire, contexte de porte d'entrée, de geste ou d'immunodépression.

Fracturaire : ostéoporotique, ou sur os pathologique. Une fracture sans traumatisme proportionné n'est jamais banale.

Inflammatoire : spondyloarthrite, chez un sujet jeune, avec un dérouillage prolongé et une atteinte des enthèses.

⚠️ Les causes qui ne viennent pas du rachis se cherchent aussi : anévrisme de l'aorte, pathologie pancréatique, rénale, gynécologique, et une douleur dorsale d'installation brutale et transfixiante impose de penser à l'aorte.

Ce qui se documente : la catégorie retenue, les signes d'alerte présents et absents, et la date.

Quatre situations font d'une douleur du dos une urgence, et trois d'entre elles s'installent sans bruit.

⚠️ La compression médullaire est la première. Elle associe une atteinte pyramidale sous-lésionnelle, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens, et elle peut se constituer en quelques heures. ⚠️ Un examen neurologique normal chez un patient dont l'imagerie montre une lésion au contact de la moelle n'est pas rassurant : c'est une fenêtre pour agir. Le déficit constitué ne récupère pas.

Le syndrome de la queue de cheval associe troubles sphinctériens, anesthésie du périnée et déficit des membres inférieurs. La rétention urinaire se cherche à l'examen, elle ne se signale pas toujours.

⚠️ L'infection du rachis se manifeste par une douleur inflammatoire fébrile, mais la fièvre peut manquer, surtout chez le sujet âgé ou immunodéprimé. Les prélèvements précèdent l'antibiotique.

La dissection aortique se présente parfois comme une douleur dorsale brutale, transfixiante, maximale d'emblée, chez un patient hypertendu, avec parfois une asymétrie tensionnelle. Elle ne pardonne pas le retard.

Ce qui se fait : examen neurologique complet, recherche d'un globe vésical, constantes aux deux bras, imagerie sans attendre, et appel avant le résultat si un déficit existe ou s'installe.

Le plan dépend entièrement de la catégorie retenue, et il n'y a pas de traitement commun aux deux branches.

Devant une rachialgie commune : antalgie efficace, maintien de l'activité, information sur l'évolution attendue, et une réévaluation datée. ⚠️ Le repos au lit n'est pas un traitement et il retarde la reprise.

Devant une fracture vertébrale ostéoporotique : antalgie, verticalisation précoce, et surtout la prise en charge de l'ostéoporose elle-même, qui est ce qui empêchera la fracture suivante. Une fracture vertébrale est un événement, pas un accident isolé.

Devant une lésion suspecte : avis spécialisé sans délai, évaluation de l'extension, et une preuve histologique, qui reste nécessaire quel que soit le contexte. Un antécédent de cancer n'établit jamais la nature d'une lésion.

Devant une infection du rachis : hospitalisation, prélèvements, antibiothérapie prolongée guidée par le germe, immobilisation selon les cas.

Devant une atteinte inflammatoire : relais spécialisé, et un traitement précoce.

⚠️ Dans tous les cas, l'antalgie n'attend pas le diagnostic, et le traitement d'une cause supposée ne dispense pas de vérifier qu'il agit : une douleur qui ne cède pas sous un traitement bien conduit est une information, pas un échec de posologie.

Ce qui se prescrit toujours : la date de réévaluation et les signes qui doivent faire revenir avant.

⚠️ Ce qu'on dit d'une imagerie du rachis a un effet durable, et les mots employés restent bien après la consultation. « Vertèbres tassées », « dos usé », « discopathie » sont entendus comme des dégâts irréversibles.

Ce qui s'explique devant une rachialgie commune : l'évolution attendue, favorable dans la grande majorité des cas, et le fait que l'absence d'imagerie n'est pas une négligence mais une conduite justifiée. Un patient à qui on refuse un examen sans explication le demandera ailleurs.

⚠️ Ce qui se corrige : l'idée qu'il faut se reposer et ménager son dos. L'activité maintenue accélère la récupération, et le repos prolongé la retarde.

Ce qui se transmet après une fracture vertébrale : que le risque de fracture suivante est élevé, que la prise en charge de l'os n'est pas facultative, et que l'observance de ces traitements est notoirement mauvaise parce qu'ils ne soulagent rien.

Ce qui se prévient : les chutes, la carence en vitamine D, l'inactivité, le tabac, et la perte de taille, qui se mesure et qui signale des fractures passées inaperçues.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une douleur qui change de nature, une fièvre, une faiblesse des jambes, une difficulté à uriner ou à se retenir, une insensibilité du périnée. Ces consignes se donnent par écrit.

⚠️ Ce qui se perd le plus dans ce champ est un antécédent, et c'est celui qui change tout : un cancer traité il y a des années, un suivi arrêté, une immunodépression, un geste rachidien ancien.

Au radiologue se transmettent le segment, les signes d'alerte, l'antécédent de cancer même ancien, et la question posée. ⚠️ « Rachialgie » comme seul renseignement fait rendre un compte rendu qui décrit de l'arthrose, et le lecteur suivant y trouvera une conclusion rassurante.

Au rhumatologue ou au spécialiste d'organe : le rythme, les signes d'alerte présents et absents, les examens déjà faits avec leur date, et le degré d'urgence.

⚠️ Devant une lésion au contact de la moelle, l'appel précède le courrier, et il se fait même si l'examen neurologique est normal. Un rendez-vous programmé n'est pas une conduite d'urgence.

Au médecin traitant : la catégorie retenue, ce qui a été écarté et sur quel argument, et le traitement à arrêter s'il ne correspond plus au problème.

Au biologiste et au service qui prélève : la demande de prélèvements avant antibiothérapie, écrite explicitement.

Au patient : un message unique. Si l'un parle d'ostéoporose et l'autre demande une biopsie, c'est la première version qui sera retenue, parce qu'elle rassure.