Douleur du rachis

Une seule question ouvre la démarche : cette rachialgie est-elle commune ou symptomatique ? Une lombalgie est dite commune quand elle est mécanique, sans drapeau rouge et avec un examen neurologique normal. Elle représente la grande majorité des cas, et elle ne se réexplore pas indéfiniment.

La chronologie a aussi ses définitions. Au-delà de 3 mois, la lombalgie est dite chronique, et une récidive dans les 12 mois la rend récidivante.

La rachialgie est symptomatique dès qu'un drapeau rouge existe, et ses causes se rangent en familles, chacune avec ses arguments. Un antécédent de cancer, même ancien et considéré comme traité, change la lecture de toute rachialgie et fait chercher une métastase osseuse : le délai depuis le traitement ne met à l'abri de rien.

Les causes qui ne viennent pas du rachis se cherchent aussi : anévrisme de l'aorte, atteinte pancréatique, rénale ou gynécologique. Une douleur dorsale d'installation brutale et transfixiante fait évoquer une dissection aortique et prendre la pression artérielle aux 2 bras.

Ce qui se documente est la catégorie retenue et ses arguments, les drapeaux rouges présents et absents, et la date. Une liste écrite évite au médecin suivant de reprendre le tri depuis le début.

La première donnée est le segment, et elle restreint la liste des causes avant tout le reste. Une douleur du rachis dorsal est symptomatique plus souvent qu'une douleur lombaire, le rachis dorsal étant peu mobile et se plaignant peu de la mécanique. Le segment se situe donc avant que la cause ne soit évoquée : « Montrez-moi où cela fait mal : haut du dos, milieu, ou bas du dos ? »

Le rythme se fait décrire précisément. Une douleur augmentée par l'effort, calmée par le repos et absente la nuit a un rythme mécanique. Une douleur qui persiste allongé, réveille en seconde partie de nuit et s'accompagne d'un dérouillage prolongé a un rythme inflammatoire, et ce mot ne recouvre pas seulement les rhumatismes : il recouvre aussi l'infection et la tumeur.

L'installation se précise ensuite : brutale et maximale d'emblée, progressive sur des semaines, ou ancienne et fluctuante. Les drapeaux rouges se déroulent alors comme une liste, sans en sauter un, et s'énoncent à voix haute, présents comme absents.

Les irradiations, leur trajet et ce qui les soulage complètent, avec le contexte : ostéoporose connue, chutes, traitements, profession. L'effet réel des traitements déjà reçus est une information, et non un détail. Ce que la personne craint se demande aussi, parce qu'une douleur du dos qui dure fait le plus souvent penser à quelque chose.

L'examen d'un rachis douloureux comporte 4 temps, et le dernier est celui qu'on saute. L'inspection regarde la statique, une déformation, une attitude antalgique, une gibbosité, et mesure la perte de taille. La mobilité vient ensuite : amplitudes dans les 3 plans, distance doigts-sol, ampliation thoracique, comparées à la gêne que la personne décrit.

La palpation cherche une douleur exquise à la pression d'une épineuse, et les épineuses se palpent une par une. Cette douleur ne se banalise pas, en particulier au rachis dorsal, où elle oriente vers une lésion osseuse. S'y ajoutent la palpation des masses musculaires, des articulations sacro-iliaques et des enthèses.

Le quatrième temps est neurologique, et il fait partie de l'examen de toute rachialgie : force segmentaire, réflexes, sensibilité par territoire, signe de Babinski, marche sur les talons et sur les pointes, recherche d'un niveau sensitif. La sensibilité du périnée et le tonus sphinctérien s'examinent devant toute suspicion d'atteinte basse, en disant pourquoi : « Je vais devoir examiner la sensibilité de votre périnée : je vous explique pourquoi. » Un examen neurologique normal se consigne comme un résultat daté, et non comme une absence : c'est lui qui permettra de dire qu'un déficit s'est installé.

L'examen général termine : température, seins, thyroïde, aires ganglionnaires, prostate selon l'âge et le contexte, et l'abdomen. Une masse abdominale battante chez une personne âgée peut expliquer une douleur lombaire, ce qui fait palper l'abdomen devant une douleur lombaire. Ce qui se documente sont les mesures et leur date.

En l'absence de drapeau rouge, il n'y a pas d'indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d'une poussée aiguë. L'imagerie y trouverait surtout des anomalies dégénératives fréquentes, qui inquiètent sans expliquer. Devant un drapeau rouge, elle devient nécessaire, et son choix se réfléchit.

Les radiographies montrent une déformation, un tassement, une lyse évoluée, et leur normalité n'écarte rien. Elles sont normales au début d'une infection comme au début d'une lésion osseuse, et elles renseignent mal sur les pédicules. L'imagerie par résonance magnétique est l'examen qui tranche, parce qu'elle voit la moelle osseuse, le disque, les parties molles et le contenu du canal.

Devant une rachialgie commune, aucun examen biologique n'est indiqué, et en demander un sans hypothèse entretient l'idée qu'une cause reste à trouver. La normalité obtenue ne rassurera pas durablement, et elle aura coûté du temps. Devant un drapeau rouge, le bilan change de sens : marqueurs de l'inflammation, hémogramme, calcémie, fonction rénale, électrophorèse des protéines sériques.

2 examens de ce bilan sont simples et souvent oubliés. L'électrophorèse des protéines ouvre la piste d'une maladie de la moelle osseuse devant des douleurs osseuses. La calcémie, dont l'élévation accompagne certaines atteintes osseuses, donne des symptômes qu'on attribue à autre chose.

Devant une suspicion d'infection, les hémocultures se prélèvent avant toute antibiothérapie, avec les marqueurs de l'inflammation et la recherche d'une porte d'entrée : une antibiothérapie donnée avant les prélèvements peut faire perdre le germe. Devant une suspicion inflammatoire, les examens immunologiques ne se prescrivent que sur des arguments cliniques. Les marqueurs se répètent quand le tableau évolue et que le premier bilan était trop précoce.

Les tassements se décrivent avant de s'interpréter : leur nombre, leur siège, la hauteur perdue à chaque étage. Chez la même personne, 2 tassements peuvent être de natures différentes, et chacun se lit pour lui-même avant qu'une conclusion ne porte sur leur nature.

Un tassement bénin conserve du signal de moelle osseuse graisseuse dans une partie du corps vertébral, souvent sous la forme d'une simple bande de remaniement sous un plateau. Son mur postérieur est en place et ses pédicules sont normaux. Le signal de la moelle osseuse se commente donc étage par étage.

Un tassement suspect montre un remplacement du signal sur la totalité du corps vertébral, une atteinte du pédicule, un recul du mur postérieur, ou une extension aux parties molles ou dans l'espace épidural. Le pédicule et le mur postérieur se nomment dans la lecture, et le signal se décrit tel qu'il est : « À ce niveau, le signal osseux est anormal sur la totalité du corps vertébral. »

Le contexte fait partie de la lecture. Un antécédent de cancer, même ancien, la change, et le siège du tassement compte aussi : « Ce siège dorsal haut est inhabituel pour une cause bénigne, et votre antécédent change ma lecture. »

Une extension dans l'espace épidural avec une moelle au contact fait demander un avis le jour même, même en l'absence de signe neurologique. Un examen neurologique normal est alors une fenêtre pour agir, et non une raison d'attendre : « La moelle est au contact et refoulée, et l'examen neurologique normal ne rassure pas. » Une preuve histologique reste ensuite nécessaire avant de conclure sur une lésion suspecte.

4 situations font d'une douleur du dos une urgence, et 3 d'entre elles s'installent sans bruit. La compression médullaire vient en premier : elle associe une atteinte pyramidale sous-lésionnelle, un niveau sensitif et des troubles sphinctériens, et elle peut se constituer en quelques heures. Le déficit constitué récupère mal, et c'est pourquoi une moelle au contact fait demander l'avis le jour même, examen neurologique normal ou non.

Le syndrome de la queue de cheval associe des troubles sphinctériens, une anesthésie du périnée et un déficit des membres inférieurs. La rétention urinaire ne se signale pas d'elle-même : elle se cherche à l'examen, par la palpation d'un globe vésical.

L'infection du rachis se manifeste par une douleur inflammatoire fébrile, mais la fièvre peut manquer, surtout chez la personne âgée ou immunodéprimée. Les prélèvements précèdent l'antibiothérapie, parce que le traitement est long et guidé par le germe.

La dissection aortique se présente parfois comme une douleur dorsale brutale, transfixiante, maximale d'emblée, chez une personne hypertendue. Elle s'accompagne parfois d'une asymétrie de pression artérielle, qui se cherche aux 2 bras.

Ce qui se fait alors est un examen neurologique complet, la recherche d'un globe vésical, les constantes aux 2 bras et une imagerie sans attendre, avec un appel qui précède le résultat si un déficit existe ou s'installe. Programmer une consultation différée parce que l'examen neurologique est normal est une erreur.

Le plan dépend de la catégorie retenue, et il n'y a pas de traitement commun aux 2 branches. Devant une rachialgie commune, il associe une antalgie efficace, le maintien de l'activité, une information sur l'évolution attendue et une réévaluation datée. L'activité physique est le traitement principal, et le repos au lit n'en est pas un : il retarde la reprise.

Quand l'arrêt de travail pour lombalgie se prolonge au-delà de 4 semaines, le recours au médecin du travail est recommandé. La proposition se fait simplement : « Votre arrêt dure : je vous propose de voir le médecin du travail. »

Devant une fracture vertébrale ostéoporotique, le plan associe antalgie, verticalisation précoce et surtout prise en charge de l'ostéoporose elle-même, qui est ce qui réduit le risque de fracture suivante. Une fracture vertébrale est un événement, pas un accident isolé.

Devant une lésion suspecte, l'avis spécialisé se demande sans délai, avec l'évaluation de l'extension et une preuve histologique, qui reste nécessaire quel que soit le contexte : un antécédent de cancer n'établit pas la nature d'une lésion. Une infection du rachis relève d'une hospitalisation, de prélèvements, d'une antibiothérapie prolongée guidée par le germe et d'une immobilisation selon les cas. Une atteinte inflammatoire relève d'un relais spécialisé et d'un traitement précoce.

L'antalgie n'attend pas le diagnostic, et le traitement d'une cause supposée ne dispense pas de vérifier qu'il agit. Une douleur qui ne cède pas sous un traitement bien conduit est une information. Ce qui se prescrit à chaque fois est la date de réévaluation, et les signes qui doivent faire revenir avant.

Ce qu'on dit d'une imagerie du rachis a un effet durable, et les mots employés restent bien après la consultation. « Vertèbres tassées », « dos usé », « discopathie » sont entendus comme des dégâts irréversibles. Le vocabulaire se choisit donc, et s'explique : « Votre dos n'est pas usé : ces images sont fréquentes et elles n'expliquent pas votre douleur. »

Devant une rachialgie commune, l'évolution attendue s'explique, favorable dans la grande majorité des cas, comme le fait que l'absence d'imagerie est une conduite justifiée et non une négligence. Une personne à qui l'on refuse un examen sans explication le demandera ailleurs. L'idée qu'il faut se reposer et ménager son dos se corrige : le maintien de l'activité accélère la récupération, et le repos prolongé la retarde.

Après une fracture vertébrale, ce qui se transmet est le risque de fracture suivante, et le fait que la prise en charge de l'os n'est pas facultative, même si ces traitements ne soulagent pas la douleur du jour. Ce qui se prévient : les chutes, la carence en vitamine D, l'inactivité, le tabac. La taille se mesure à chaque suivi, une perte de taille signalant des fractures vertébrales passées inaperçues.

Ce qui se perd le plus dans ce champ est un antécédent, et c'est celui qui change tout : un cancer traité il y a des années, un suivi arrêté, une immunodépression, un geste rachidien ancien. Au radiologue se transmettent le segment, les drapeaux rouges, l'antécédent de cancer même ancien et la question posée. « Rachialgie » comme seul renseignement fait rendre un compte rendu qui décrit des lésions dégénératives, où le lecteur suivant trouvera une conclusion rassurante.

Au rhumatologue ou au spécialiste d'organe se transmettent le rythme, les drapeaux rouges présents et absents, les examens déjà faits avec leur date, et le degré d'urgence. Devant une lésion au contact de la moelle, l'appel précède le courrier, même si l'examen neurologique est normal : un rendez-vous programmé n'est pas une conduite d'urgence. Au service qui prélève, la demande de prélèvements avant antibiothérapie s'écrit explicitement, pour que l'ordre soit respecté.

Au médecin traitant vont la catégorie retenue, ce qui a été écarté et sur quel argument, et le traitement à arrêter s'il ne correspond plus au problème. À la personne va un message unique : si l'un parle d'ostéoporose et l'autre demande une biopsie, c'est la première version qui sera retenue, parce qu'elle rassure.