Douleur, brûlure, crampes et paresthésies

La topographie fait le diagnostic, et elle se lit avant tout examen. 4 dessins sont possibles, et ils n'ont pas la même signification. Les 2 pieds, puis les 2 mains, atteints de façon symétrique et remontant lentement : ce sont les fibres les plus longues, et la cause est générale.

Le territoire d'un seul nerf évoque un syndrome canalaire, qui peut révéler une cause générale et ne dispense donc pas de la chercher. Un dermatome avec son trajet désigne une racine. Plusieurs troncs nerveux au hasard, asymétriques et par à-coups, forment le tableau qui ne se surveille pas.

La vitesse d'installation décide de la vitesse de la réponse. Une atteinte qui met des mois à s'installer s'explore en ville ; une faiblesse qui monte en quelques jours s'hospitalise, et le chapitre des urgences dit pourquoi.

Les causes générales d'une atteinte distale et symétrique se comptent : diabète, alcool, carence, dysthyroïdie, insuffisance rénale, médicament. L'ordonnance fait partie du bilan, plusieurs cytotoxiques et antibactériens courants donnant une neuropathie, et la relation se cherche sur la chronologie plutôt que sur le tableau.

2 tableaux se confondent avec une neuropathie sans en être. Les impatiences des jambes, où le besoin de bouger soulage, et la douleur artérielle de marche, où l'arrêt soulage : les 2 se distinguent à l'entretien, sans aucun examen.

Une personne raconte ce qui la gêne, pas ce dont le médecin a besoin. Elle dit « j'ai mal aux pieds » et laisse de côté ce qui trie : la limite supérieure des troubles, la gêne au contact du drap, l'heure où c'est le pire. Ces éléments sortent quand on les demande, et pas autrement.

Les 3 plaintes de la situation se mélangent dans le mot « crampe ». Ce mot désigne pour l'un une contraction douloureuse brève, pour l'autre une raideur, pour un troisième des fourmillements. Faire décrire un épisode entier, avec sa durée et ce qui le soulage, remplace le mot par un fait.

Les mots de la douleur neuropathique se proposent, ils ne s'attendent pas : brûlure, décharge, fourmillement, peau cartonnée. Une douleur déclenchée par le simple frôlement du drap et une prédominance nocturne orientent vers elle, et ni l'une ni l'autre ne se dit spontanément.

L'alcool se demande avec un chiffre et une période. Après le diabète, c'est l'une des causes les plus fréquentes de neuropathie en France, et « un peu » n'est pas une quantité. Le repère de consommation à moindre risque donne l'échelle : au plus 10 verres par semaine, au plus 2 par jour, avec des jours sans consommation.

L'ordonnance se lit, elle ne se résume pas. Une personne qui dit ne rien prendre a souvent un traitement qu'elle ne compte pas, et la chronologie entre l'instauration et les troubles est parfois la seule chose qui les rattache.

L'examen répond à 2 questions : jusqu'où l'atteinte remonte, et touche-t-elle autre chose que la sensibilité. La première se règle par les réflexes et par la limite supérieure du déficit, la seconde par la force, l'amyotrophie et la recherche de secousses musculaires spontanées.

Les réflexes achilléens se cherchent en premier. Leur abolition est le premier signe objectif d'une atteinte des fibres les plus longues, et elle se constate même quand la personne décrit peu de choses. Les rotuliens restent longtemps présents, et leur abolition indique une atteinte plus étendue.

Les sensibilités se testent séparément et se comparent : le tact, la piqûre, la vibration au gros orteil et à la malléole, la sensibilité profonde. Elles ne s'altèrent pas ensemble, et la limite supérieure notée par un repère anatomique devient la mesure de départ du suivi.

L'examen des pieds est un temps à part : peau sèche, cors, déformations, points d'appui, chaussage, et le test au monofilament de 10 g, qui dit si le pied garde sa sensibilité protectrice. Son anomalie fait classer le risque podologique, et c'est ce grade qui fixera le rythme des soins.

Les pouls périphériques se palpent dans la foulée, une atteinte artérielle changeant le pronostic d'une plaie. L'examen général cherche enfin ce que le bilan confirmera : un goitre, une hépatomégalie, des signes de dénutrition, un déficit limité à un seul territoire nerveux.

Le bilan de première intention est court, et son intérêt est d'être court. Devant une atteinte distale, symétrique et lentement progressive, il cherche les causes générales qui se corrigent : glycémie à jeun et hémoglobine glyquée, vitamine B12, thyréostimuline, fonction rénale, hémogramme.

Un diabète s'affirme sur des seuils, et le nombre de mesures fait partie du critère. Une glycémie à jeun d'au moins 1,26 g/L retrouvée 2 fois, une glycémie d'au moins 2 g/L accompagnée de signes, ou une hémoglobine glyquée d'au moins 6,5 % : dire « la glycémie est élevée » ne suffit pas.

Un bilan élargi d'emblée rend des résultats qui n'orientent rien et fait explorer des anomalies fortuites. Ce qu'un bilan écarte s'énonce donc aussi : une thyréostimuline normale, une créatininémie normale et des folates normaux sont des hypothèses fermées, et les écrire évite qu'un autre soignant redemande les mêmes dosages.

Ce qui manque au bilan fait partie de sa lecture. Chez une personne dont le diabète vient d'être découvert, l'analyse d'urines cherche une atteinte rénale débutante, et le dépistage des complications de l'œil, du rein, des pieds et du cœur s'organise dès le diagnostic.

Devant une neuropathie qui reste inexpliquée, une électrophorèse des protéines sériques cherche une gammapathie monoclonale. C'est le second temps, et il ne se déclenche que sur l'échec du premier.

Le premier piège est de s'arrêter à la première anomalie. Les causes de neuropathie s'additionnent, et une cause trouvée n'est pas une cause exclusive : un diabète découvert n'empêche pas une carence de coexister, ni l'alcool de s'y ajouter. La lecture va donc jusqu'au bout du compte rendu, même quand la première ligne suffit à expliquer le tableau.

Le second piège concerne la vitamine B12. Son atteinte des nerfs et de la moelle peut précéder l'atteinte du sang, ce qui rend l'hémogramme incapable d'écarter la carence. Un volume globulaire moyen augmenté est un argument de plus, et non une condition.

C'est la carence qui régresse si elle est traitée tôt, et c'est ce qui donne son prix à ce second piège. Conclure qu'il n'y a pas de carence parce que l'hémogramme est normal ferme la seule porte que le temps referme aussi.

Énoncer les 2 anomalies et leur coexistence fait partie de la lecture. La station attend qu'on les nomme l'une et l'autre, et qu'on dise que la première n'explique pas la seconde.

La polyradiculonévrite aiguë vient en premier : des paresthésies distales, puis une faiblesse ascendante avec réflexes abolis, dont l'extension se fait en moins de 4 semaines. Ce qui menace n'est pas le déficit des jambes, c'est la déglutition et la respiration, et l'aggravation peut être rapide.

L'atteinte de plusieurs troncs nerveux, asymétrique et par à-coups, vient ensuite. Elle fait craindre une vascularite des nerfs, souvent dans un contexte général, et le délai de mise en route du traitement pèse sur les séquelles.

La compression de la queue de cheval est la troisième. Un déficit des membres inférieurs, une anesthésie du périnée et des troubles sphinctériens forment un tableau qui relève d'une imagerie immédiate, sans étape intermédiaire.

Chez une personne diabétique, l'urgence est silencieuse. Une plaie du pied qui ne fait pas mal se cherche à chaque consultation : c'est l'absence de douleur qui retarde la consultation, et c'est ce retard qui aggrave la plaie.

Corriger la cause empêche l'aggravation sans faire régresser ce qui est constitué. Corriger une carence, équilibrer un diabète, arrêter un toxique ou un médicament en cause : le dire d'avance évite une déception qui fait tout abandonner au bout de 3 semaines.

Le deuxième volet est le traitement de la douleur, et il change de classe. Le paracétamol et les anti-inflammatoires agissent mal sur une douleur neuropathique, et leur échec n'est pas un problème de dose : les classes efficaces sont ailleurs, chez les antidépresseurs et les antiépileptiques.

Ces traitements se titrent, donnent des effets indésirables au début et demandent plusieurs semaines avant d'être jugés. Un arrêt précoce ne permet pas de conclure, et c'est la cause la plus fréquente d'un traitement déclaré inefficace.

L'objectif se négocie et reste partiel : moins de douleur, un meilleur sommeil. Annoncer une disparition programme l'échec du traitement et la perte de confiance qui l'accompagne.

Le troisième volet est la protection, et il est spécifique. Chez une personne dont les pieds ne sentent plus, le soin des pieds, le chaussage et l'inspection quotidienne deviennent un traitement, et le grade de risque, de 0 à 3, fixe le rythme des soins de pédicurie.

Ce qui se prescrit à chaque fois est une réévaluation datée et une mesure de départ, faute de quoi l'effet du traitement se discute sans donnée. La quinine, elle, n'est pas retenue pour des crampes banales : son bénéfice est modeste et le risque d'effets indésirables graves en limite l'usage courant.

Les 3 phrases dites avant la première prise décident de la suite : le médicament n'est pas un antalgique ordinaire, il n'agira pas tout de suite, et il donnera peut-être des effets désagréables les premiers jours, qui s'atténuent. Sans elles, une part des traitements est arrêtée avant d'avoir pu agir.

Nommer le mécanisme fait partie du traitement. Le nerf abîmé envoie de mauvais signaux : ce n'est pas une usure du pied, ce n'est pas dans la tête, et cela porte un nom. Cette explication soulage souvent autant qu'elle informe.

Ce qui se transmet à une personne dont les pieds ne sentent plus tient en quelques gestes. Regarder ses pieds chaque jour, miroir compris pour la plante ; ne pas marcher pieds nus ; vérifier l'intérieur des chaussures à la main ; éviter les sources de chaleur directe. Et consulter pour toute plaie, même petite, même indolore.

Ce qui se perd entre professionnels est la topographie et le délai. « Paresthésies des membres inférieurs » ne permet pas de trier une demande ; « déficit ascendant en quelques jours avec réflexes abolis » la fait passer devant, et se double d'un appel.

Une demande d'examen électrique sans question rend un compte rendu descriptif. Le neurophysiologiste distingue le nerf, la gaine, la jonction et le muscle, à condition de savoir ce qu'on lui demande de trancher. Et le laboratoire ne devine pas les dosages : la vitamine B12 se demande par son nom, comme la thyréostimuline.