Douleur, brûlure, crampes et paresthésies

⚠️ La première chose à faire est de séparer trois plaintes que les patients réunissent : les sensations anormales, la douleur, et les crampes. Elles n'ont ni les mêmes causes ni les mêmes traitements, et une consultation qui les mélange n'aboutit à rien.

Les sensations anormales se font décrire avec les mots du patient : fourmillements, picotements, brûlure, décharges électriques, peau cartonnée, sensation d'engourdissement. ⚠️ Ces mots-là orientent vers le nerf, et il existe des questionnaires courts qui les rassemblent et qui se remplissent en consultation.

Deux signes à demander explicitement parce qu'ils ne se disent pas : la douleur au simple frôlement, drap ou chaussette, et le caractère nocturne, qui est très évocateur.

La topographie se fait dessiner : les deux pieds, une main, un territoire, un trajet. ⚠️ Symétrique et distale, remontant lentement, la topographie est celle des nerfs les plus longs et elle oriente vers une cause générale.

La chronologie : installation en jours, en semaines, en mois. Une installation en quelques jours est une urgence.

Les crampes se traitent à part : circonstances, siège, moment, et la recherche d'une faiblesse ou de secousses musculaires, qui les fait changer de catégorie.

Le terrain : diabète, alcool, chirurgie digestive, régime restrictif, et l'ordonnance ligne par ligne, plusieurs classes courantes étant en cause.

L'examen répond à deux questions : jusqu'où l'atteinte remonte, et touche-t-elle autre chose que la sensibilité.

Les réflexes : ⚠️ l'abolition des achilléens est le premier signe objectif d'une atteinte des nerfs les plus longs, et elle précède tout le reste. Les rotuliens restent longtemps présents.

Les sensibilités se testent séparément et se comparent : le tact, la piqûre, la sensibilité vibratoire au gros orteil et à la malléole, et la sensibilité profonde. La limite supérieure de l'atteinte se cherche et se note, parce que c'est elle qui se suivra.

La recherche d'une allodynie se fait au pinceau ou avec un coton, et elle se note.

La motricité : force segmentaire, amyotrophie, et la recherche de secousses musculaires spontanées, qui font sortir du cadre sensitif.

⚠️ L'examen des pieds est un temps à part : peau, sécheresse, cors, déformations, points d'appui, chaussage, et le test de la sensibilité protectrice au monofilament, qui dit si le pied peut encore avertir.

Les pouls périphériques se palpent systématiquement, une atteinte artérielle pouvant coexister et changer le pronostic.

L'examen général : thyroïde, foie, signes de dénutrition, et la recherche d'un déficit dans un seul territoire nerveux, qui oriente autrement.

⚠️ Devant une atteinte distale, symétrique et lentement progressive, le bilan de première intention tient en quelques lignes, et il cherche les causes qui se corrigent.

Ce qu'il comporte : glycémie à jeun et hémoglobine glyquée, vitamine B12, thyréostimuline, fonction rénale, hémogramme, et selon le contexte l'électrophorèse des protéines sériques.

⚠️ Deux pièges de lecture reviennent. Le premier est de s'arrêter à la première anomalie : plusieurs causes coexistent souvent, et une cause trouvée n'est pas une cause exclusive. Le second concerne la vitamine : l'atteinte des nerfs peut précéder l'atteinte du sang de plusieurs mois, et un hémogramme normal ne dispense jamais de doser.

L'électrophorèse des protéines se demande chez le sujet de plus de 60 ans ou devant une atteinte inexpliquée : elle ouvre une piste que rien d'autre ne montre.

⚠️ Les examens électriques ne se demandent pas devant un tableau typique dont les causes sont trouvées. Ils se justifient devant une atteinte asymétrique, motrice, rapidement évolutive ou inexpliquée, et ils distinguent alors le nerf, la gaine, la jonction et le muscle.

Devant des crampes : ionogramme, calcémie, magnésémie, fonction rénale, thyréostimuline, enzymes musculaires, et la revue des traitements.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan exhaustif d'emblée. La clinique restreint le bilan, et un bilan non restreint rend des résultats qui n'orientent rien.

⚠️ La topographie fait le diagnostic, et elle se lit avant tout examen.

Distale, symétrique, remontant lentement des orteils vers les chevilles puis des doigts : atteinte des nerfs les plus longs, et la cause est générale. Les premières à chercher sont le diabète, l'alcool, les carences, la thyroïde, l'insuffisance rénale et les médicaments.

Dans le territoire d'un seul nerf : compression locale. Au poignet, des fourmillements nocturnes de la main qui obligent à la secouer sont typiques, et cette forme s'accompagne parfois d'une cause générale qu'il faut chercher.

Dans un dermatome, avec un trajet : atteinte d'une racine.

⚠️ Multiples, asymétriques, s'installant par à-coups : c'est le tableau qui ne se surveille pas. Il fait chercher une atteinte des vaisseaux des nerfs et impose un avis rapide.

Les crampes forment une entité à part : le plus souvent bénignes et nocturnes, elles font chercher un trouble électrolytique, une cause médicamenteuse, une atteinte de la thyroïde. ⚠️ Associées à une faiblesse, une amyotrophie ou des secousses musculaires, elles changent de catégorie et imposent un avis.

Deux tableaux se confondent avec une neuropathie et n'en sont pas : les impatiences des jambes, avec un besoin de bouger soulagé par le mouvement, et une douleur d'origine vasculaire à la marche.

Ce qui se documente : la topographie dessinée, la limite atteinte, et la date.

Trois situations transforment des fourmillements en urgence, et aucune ne fait mal.

⚠️ La polyradiculonévrite aiguë est la première. Des paresthésies distales, puis une faiblesse ascendante, avec des réflexes abolis, s'installant en quelques jours. ⚠️ Ce qui menace n'est pas le déficit des jambes, c'est la respiration et la déglutition, et l'aggravation peut être rapide. La surveillance est hospitalière, et elle porte sur la capacité respiratoire, la déglutition et les constantes.

⚠️ L'atteinte de plusieurs nerfs de façon asymétrique et par à-coups est la seconde. Elle fait chercher une atteinte inflammatoire des vaisseaux des nerfs, souvent dans un contexte général, et le délai conditionne les séquelles.

La compression aiguë d'une racine ou de la queue de cheval est la troisième : elle associe un déficit, des troubles sphinctériens et une anesthésie du périnée, et relève d'une imagerie immédiate.

Les situations qui pressent sans être des urgences vitales : un déficit moteur qui s'installe, une atteinte des nerfs crâniens, une atteinte dysautonomique avec malaises et troubles digestifs.

⚠️ Chez le patient diabétique, l'urgence est ailleurs et elle est silencieuse : une plaie du pied qui ne fait pas mal. Elle se cherche à chaque consultation, et une plaie chez un pied insensible est une urgence même quand elle paraît minime.

Ce qui se fait : évaluation de la force, des réflexes, de la déglutition, de la respiration, et appel avant l'examen électrique.

Le plan comporte trois volets, et il faut les mener ensemble parce que le premier ne soulage pas.

Le premier est le traitement de la cause : correction d'une carence, équilibre d'un diabète, arrêt d'un toxique ou d'un médicament en cause, traitement d'une thyroïde. ⚠️ Ce volet empêche l'aggravation, il ne fait pas régresser une atteinte constituée, et le dire évite une déception qui fait tout abandonner.

⚠️ Le deuxième est le traitement de la douleur, et il change de classe. Une douleur neuropathique ne répond ni au paracétamol ni aux anti-inflammatoires, et leur échec n'est pas un problème de dose. Les classes efficaces sont d'autres, elles se titrent progressivement, elles ont des effets indésirables au début, et il faut plusieurs semaines pour juger. Un traitement arrêté au bout de trois jours n'a pas été essayé.

L'objectif se négocie et il est partiel : une réduction de la douleur et un meilleur sommeil, pas une disparition. Annoncer l'inverse programme l'échec.

Les moyens locaux et non médicamenteux complètent : traitements locaux, activité physique adaptée, prise en charge du sommeil, accompagnement psychologique quand la douleur dure.

Le troisième volet est la protection, et il est spécifique : ⚠️ chez un patient dont les pieds ne sentent plus, le soin des pieds, le chaussage et l'inspection quotidienne deviennent un traitement, et le niveau de risque se gradue pour déterminer le rythme du suivi.

Ce qui se prescrit toujours : une réévaluation datée, et une mesure de départ.

⚠️ Trois informations décident de la réussite du traitement, et elles se donnent avant la première prise. Le médicament n'est pas un antalgique ordinaire ; il ne fera pas effet tout de suite ; et il donnera peut-être des effets désagréables les premiers jours, qui s'atténuent. Sans ces trois phrases, une part importante des traitements est arrêtée avant d'avoir agi.

Ce qui s'explique sur le mécanisme : le nerf abîmé envoie de mauvais signaux, ce n'est ni dans la tête ni une usure du pied, et cela porte un nom. Nommer le mécanisme soulage souvent autant que de le traiter.

Ce qui se dit sur l'objectif : moins de douleur, un meilleur sommeil, et non la disparition.

⚠️ Ce qui se transmet à un patient dont les pieds ne sentent plus : regarder ses pieds tous les jours, miroir compris pour la plante ; ne pas marcher pieds nus ; vérifier l'intérieur des chaussures avant de les enfiler ; ne pas utiliser de source de chaleur directe ; et consulter pour toute plaie, même petite, même indolore. L'absence de douleur est le danger, pas la preuve que ce n'est rien.

Ce qui se prévient : l'aggravation, par le contrôle de la cause, l'arrêt de l'alcool, le sevrage tabagique qui protège les artères des pieds.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une faiblesse, une extension rapide, une plaie, une déformation nouvelle du pied.

Ce champ se joue à plusieurs sur la durée, et ce qui se perd est toujours la topographie et le délai.

Au neurologue se transmettent la topographie dessinée, la vitesse d'installation, les réflexes, la limite atteinte, les causes déjà cherchées avec leurs résultats, et le degré d'urgence. ⚠️ « Paresthésies des membres inférieurs » ne permet pas de trier une demande ; « déficit ascendant en cinq jours avec réflexes abolis » la fait passer devant, et cette dernière se double d'un appel.

Au laboratoire : les dosages demandés nommément, la vitamine B12 ne faisant partie d'aucun bilan standard.

Au neurophysiologiste : la question posée. Un examen demandé sans question rend un compte rendu descriptif qui ne change rien à la conduite.

Au pédicure-podologue et à l'équipe qui suit un patient diabétique : le niveau de risque du pied, qui détermine le rythme du suivi et sa prise en charge.

Au pharmacien : la titration prévue, pour qu'il ne s'étonne pas d'une dose initiale faible et qu'il soutienne le message sur le délai d'action.

Au médecin traitant : les causes trouvées, celles écartées, et le fait qu'une cause trouvée n'exclut pas les autres.

⚠️ Au patient : un message unique sur le délai. Si l'un annonce un soulagement rapide et l'autre plusieurs semaines, le traitement sera arrêté.