Faiblesse musculaire

La démarche se fait en 2 temps : quel étage, puis quelle cause à cet étage. L'étage se détermine cliniquement, sans aucun appareil, et la recherche de la cause vient après.

4 étages, 4 signatures : le muscle proximal, le nerf distal, la jonction fluctuante, le central spastique. Le muscle donne une faiblesse proximale et symétrique, sans trouble sensitif, avec des réflexes conservés. Le nerf donne une faiblesse distale, avec des troubles sensitifs et des réflexes abolis. La jonction entre le nerf et le muscle donne une faiblesse fluctuante, majorée par l'effort, avec une atteinte des paupières, de la vision ou de la déglutition ; le système nerveux central, des réflexes vifs, un signe de Babinski ou l'atteinte d'un hémicorps.

Une fois l'étage musculaire retenu, les causes se cherchent dans un ordre. Les médicaments viennent d'abord, parce qu'ils sont la première cause et qu'ils se corrigent : statines, corticoïdes, colchicine, certains antirétroviraux, certains traitements immunologiques. La première cause à chercher est donc sur l'ordonnance.

Les causes endocriniennes viennent ensuite : hypothyroïdie, hyperthyroïdie, excès de cortisol, atteinte parathyroïdienne. Elles sont fréquentes, elles se traitent, et leur tableau musculaire régresse. Suivent les causes électrolytiques (potassium, calcium, phosphore, magnésium), puis les causes inflammatoires, où une atteinte cutanée oriente parfois et impose de chercher une maladie associée. L'alcool et les carences complètent la liste.

Une faiblesse proximale apparue ne s'attribue pas à l'âge. Le vieillissement musculaire est lent et symétrique, et il n'empêche pas de se relever d'une chaise du jour au lendemain.

La première question est de savoir si le patient est faible ou fatigué, parce que les 2 se disent avec le même mot et n'ont rien à voir. La faiblesse se prouve par des gestes : se relever d'une chaise sans les mains, monter un escalier, lever un bras au-dessus de la tête, ouvrir un bocal. La fatigue, elle, cède au repos et n'empêche aucun geste.

La topographie se fait décrire par les gestes impossibles, pas par des adjectifs. Se relever et monter les escaliers désignent les ceintures ; boutonner, tourner une clé ou trébucher sur le pied désignent le distal. 3 gestes suffisent à situer : se relever d'une chaise sans les mains, lever les bras au-dessus de la tête, marcher sur les talons.

Le comportement dans le temps est le renseignement le plus discriminant, et le patient ne le donne pas spontanément. La faiblesse est-elle constante, ou s'aggrave-t-elle à l'effort et récupère-t-elle au repos ? Une faiblesse qui augmente au fil de la journée, avec une vision double ou une voix qui se casse en fin de repas, désigne la jonction entre le nerf et le muscle. La vitesse d'installation se précise aussi : en jours, en semaines ou en mois.

Puis l'ordonnance, ligne par ligne et avec les dates. C'est la première cause à chercher, et l'information utile n'est pas seulement le nom du médicament : c'est le moment où sa dose a changé.

L'examen doit d'abord objectiver la faiblesse, parce qu'une plainte de faiblesse sans déficit mesurable oriente ailleurs. La force se teste segment par segment, se compare des 2 côtés et se note par une cotation. Les manœuvres fonctionnelles valent mieux que la main de l'examinateur : se relever d'une chaise bras croisés, s'accroupir, maintenir les bras tendus, marcher sur les talons et sur les pointes.

3 observations situent l'étage sans aucun appareil. Les réflexes sont conservés dans l'atteinte du muscle, abolis dans celle du nerf, vifs et diffusés dans l'atteinte centrale. La sensibilité est normale dans l'atteinte du muscle. Et si la force diminue au fil des répétitions d'un mouvement puis revient après un court repos, la jonction est en cause.

Ce qui se cherche en plus : une amyotrophie, des secousses musculaires spontanées, une douleur à la pression des masses musculaires, des rétractions. Les signes généraux complètent l'examen : peau, paupières, thyroïde, signes d'imprégnation cortisonique, œdèmes.

Les fonctions qui engagent le pronostic vital se testent d'emblée : la déglutition, la voix, la toux, l'ampliation thoracique, et la capacité à compter à voix haute sur une inspiration. Une faiblesse avec une voix nasonnée, des fausses routes ou une toux inefficace signe une atteinte bulbaire, et elle impose une surveillance hospitalière immédiate.

Ce qui se documente : la cotation de départ et les manœuvres réussies ou non. C'est la comparaison avec ce point de départ qui dira si la faiblesse s'aggrave.

Le bilan de première intention est court, et il cherche d'abord ce qui se corrige. Il comporte les enzymes musculaires, le ionogramme avec le potassium, le calcium et le phosphore, la fonction rénale, la thyréostimuline, la glycémie, les marqueurs de l'inflammation et un hémogramme.

Une élévation des enzymes musculaires impose de mesurer la fonction rénale et de demander la couleur des urines. Une élévation importante expose en effet à une atteinte rénale par les débris musculaires, et le chapitre des urgences dit ce qu'elle impose.

Les examens de seconde intention ont chacun leur indication : des dosages immunologiques devant une atteinte inflammatoire suspectée, des anticorps spécifiques devant une fluctuation à l'effort, et les examens électriques. L'imagerie n'intervient pas dans l'exploration initiale : celle des muscles, comme l'imagerie thoracique qui cherche une cause associée, relève d'un avis spécialisé et de situations précises.

L'examen électrique répond à une question, il ne la pose pas. Il distingue le nerf, la jonction et le muscle, et il se réserve aux tableaux que l'examen et le bilan n'ont pas expliqués. Devant un tableau typique dont la cause est trouvée sur l'ordonnance, il ne se demande pas.

2 pièges de lecture reviennent, et ils sont symétriques. Le premier tient à ce que les transaminases s'élèvent aussi avec le muscle. Une aspartate aminotransférase élevée avec une gamma-glutamyl transférase et des phosphatases alcalines normales désigne le muscle, pas le foie.

Explorer le foie devant ce profil revient à explorer un organe sain. Le profil hépatique se lit donc avec une atteinte musculaire en tête, et c'est la même mention qui accompagne la demande adressée au laboratoire.

Le second piège est l'inverse : une atteinte musculaire peut exister avec des enzymes musculaires normales. C'est le cas de l'atteinte due aux corticoïdes, qui est fréquente et dont la biologie est muette. Un chiffre normal n'écarte pas une myopathie.

Une faiblesse musculaire devient une urgence quand elle atteint 3 fonctions : respirer, déglutir, et le rein. L'atteinte respiratoire est la première et la plus traîtresse : elle ne se manifeste pas par une dyspnée avant d'être avancée, parce que le patient ne fournit plus l'effort qui l'essoufflerait.

Ce qui alerte est ailleurs : une toux faible, une voix qui s'éteint, l'impossibilité de compter longtemps sur une inspiration, l'orthopnée, l'agitation. La surveillance repose sur des mesures répétées, et non sur l'impression. L'atteinte de la déglutition expose à l'inhalation, et elle accompagne souvent l'atteinte respiratoire.

La rhabdomyolyse est la troisième menace. Une élévation importante des enzymes musculaires avec des urines foncées expose à une atteinte rénale aiguë et à une élévation dangereuse du potassium. Elle se traite par une hydratation précoce et abondante, et elle se surveille sur la fonction rénale et le potassium.

D'autres situations pressent : une faiblesse d'installation rapide, sur quelques jours, une hypokaliémie profonde, une atteinte fébrile. Chez un patient dont la jonction est atteinte, certains médicaments courants aggravent brutalement la faiblesse, dont plusieurs antibiotiques et le magnésium injectable : ce risque iatrogène fait vérifier la liste avant toute prescription.

Ce qui se fait tient en quelques gestes : mesures respiratoires répétées, évaluation de la déglutition, ionogramme, fonction rénale. Et l'appel se passe avant l'aggravation.

Le premier geste est de retirer ce qui abîme, et il est souvent sur l'ordonnance. L'arrêt d'un médicament en cause se décide avec son prescripteur quand il traite autre chose, et il s'accompagne d'un contrôle daté. Le deuxième geste est de corriger la cause générale : hypothyroïdie substituée, potassium ramené, calcium corrigé, alcool arrêté, carence comblée.

Ces corrections font régresser la faiblesse, mais lentement, et la phrase la plus utile de la consultation concerne ce temps : la force revient plus lentement qu'elle n'est partie. Sans cette information, un patient qui ne voit rien changer dans les premiers temps conclut à un échec et arrête tout, la rééducation comprise.

La rééducation est le troisième geste, et elle n'attend pas. Un muscle immobilisé perd de la force en quelques jours, bien plus vite qu'il n'en regagne, et il met des semaines à la retrouver. Le repos prescrit par prudence produit une bonne part de l'incapacité observée ensuite : l'idée qu'il faut se ménager se corrige donc auprès du patient.

Ce qui s'explique au patient : d'où vient la faiblesse, pourquoi on arrête un médicament qu'il prenait pour autre chose, et pourquoi il ne doit pas le reprendre de lui-même. Ce qui se montre : comment se relever d'une chaise en sécurité, comment monter et descendre un escalier, comment organiser le domicile.

Ce qui se prévient pendant ce temps : les chutes, les fausses routes, la dénutrition, qui accompagne et aggrave toute atteinte musculaire, et la perte d'autonomie, dont celle qui suit une hospitalisation chez un patient déjà faible. Devant une atteinte inflammatoire ou de la jonction, le relais est spécialisé et le traitement est long. Le patient dont la jonction est atteinte reçoit la liste des médicaments à éviter, écrite et à porter sur lui, parce que la prescription dangereuse sera faite un jour par quelqu'un qui ne connaît pas son dossier.

Ce qui se vérifie après coup, et qui se néglige : la faiblesse a-t-elle régressé ? Une atteinte attribuée à une statine qui persiste après l'arrêt et après correction de la cause générale n'est pas une simple atteinte médicamenteuse, et elle impose un avis. D'où ce qui se prescrit à chaque fois : une mesure fonctionnelle de départ et une date de réévaluation, 3 lignes suffisant au suivi, le temps pour se relever d'une chaise, le nombre de marches et la cotation de la force.

Ce qui se perd entre professionnels est une date : celle du changement de dose. C'est elle qui fait le lien entre un médicament et un symptôme, et elle manque sur la plupart des courriers. Écrire « myalgies sous statine » sans la date du doublement de dose fait disparaître le lien chronologique, et avec lui l'argument.

Au prescripteur du médicament en cause se transmettent la chronologie exacte, les enzymes et la gêne fonctionnelle. La décision d'arrêter ou de remplacer lui appartient, et une alternative existe souvent dans la même classe ou dans une autre.

Au neurologue se transmettent l'étage retenu et pourquoi, la cotation de la force, le comportement à l'effort, les fonctions respiratoire et de déglutition, et le degré d'urgence. Une faiblesse qui s'aggrave en jours ne s'adresse pas par courrier : elle fait appeler.

Au laboratoire se demandent les dosages nommément, avec la mention que le profil hépatique doit être lu avec une atteinte musculaire en tête. Cette mention évite un commentaire orienté vers le foie. Au pharmacien, chez un patient dont la jonction est atteinte, revient la liste des classes à éviter : il est le dernier filet.

Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif fonctionnel, la cotation de départ et ce qui est autorisé, un exercice trop intense pouvant aggraver certaines atteintes musculaires. Au médecin traitant, la cause retenue, le contrôle prévu, et le fait qu'une absence de régression change le diagnostic.