Instabilité du genou

⚠️ La première question porte sur le mécanisme, et elle vaut un examen : un changement de direction pied au sol sans contact, un choc direct sur la face avant du genou fléchi, un mouvement forcé vers l'intérieur, ou une rotule qui part sur le côté. Chacun désigne une structure différente.

La deuxième porte sur les trois premières heures. ⚠️ Un genou qui gonfle dans les heures qui suivent le traumatisme contient du sang, et la liste des causes est courte : rupture du ligament croisé antérieur, luxation de la rotule, fracture ostéochondrale, lésion périphérique d'un ménisque. Un gonflement apparu le lendemain n'a pas la même valeur.

La troisième porte sur les circonstances du dérobement : en pivotant, en descendant un escalier, sur un terrain irrégulier, ou sans raison. Un dérobement en pivot évoque le ligament ; un dérobement avec douleur brutale évoque le ménisque ; un dérobement du genou qui se bloque en extension évoque la rotule.

Les signes associés se demandent un par un : craquement entendu, blocage, sensation de corps étranger, perte de l'extension, gonflement récidivant.

Le contexte : sport, niveau, poste, projet de reprise, métier, antécédents du même genou et de l'autre. ⚠️ La demande fonctionnelle n'est pas un décor, c'est une donnée de décision.

Ce que le patient attend se demande, parce que ce sera la question de la consultation suivante.

⚠️ L'examen du genou se fait toujours des deux côtés, en commençant par le côté sain, qui donne la référence de laxité de ce patient.

L'inspection et la palpation : épanchement, amyotrophie du quadriceps mesurée au mètre, points douloureux, interlignes.

Les amplitudes : ⚠️ la perte de l'extension complète est un signe à part, qui fait évoquer un fragment méniscal interposé et qui change le calendrier.

Les tests ligamentaires : le test de laxité antérieure genou fléchi à trente degrés est le plus sensible pour le ligament croisé antérieur, et la qualité de l'arrêt compte autant que le déplacement, un arrêt mou signant la rupture. Le tiroir postérieur et l'affaissement du plateau tibial en flexion explorent le croisé postérieur. Les contraintes latérales se testent en extension et à trente degrés, et une laxité présente en extension complète signe une atteinte plus étendue.

La rotule : recherche d'une appréhension à la poussée latérale, mobilité, trajet.

Les ménisques : douleur de l'interligne, manœuvres de compression.

⚠️ L'examen vasculaire et nerveux est systématique et se note : pouls distaux, coloration, sensibilité, extension active du pied. Une atteinte multiligamentaire fait suspecter une luxation qui s'est réduite seule, et c'est une urgence vasculaire.

Ce qui se documente : les tests, leur résultat comparé, et l'amyotrophie chiffrée.

⚠️ Les radiographies passent toujours en premier, y compris quand le tableau paraît purement ligamentaire : elles cherchent une fracture, un arrachement osseux, une atteinte de la rotule, et elles servent de référence.

L'imagerie par résonance magnétique vient ensuite, et elle a un rôle précis : inventorier. Elle confirme la lésion ligamentaire et surtout elle décrit les lésions associées, méniscales, cartilagineuses et osseuses, qui pèsent sur la décision et sur le pronostic.

Ce qui se lit sur un compte rendu de genou, dans l'ordre : l'épanchement, la continuité des quatre ligaments, l'état des deux ménisques, le cartilage, et les anomalies de signal de l'os spongieux. ⚠️ Ces contusions osseuses racontent le mécanisme, leur localisation est caractéristique, et elles s'effacent en quelques mois, ce qui explique qu'on ne les voie que sur les imageries précoces.

Ce qui est décrit comme intact compte autant : un ligament croisé postérieur et des ligaments collatéraux normaux écartent une atteinte multiligamentaire, qui n'aurait ni le même pronostic ni le même calendrier.

⚠️ Ce que l'imagerie ne fait pas : elle ne fait pas le diagnostic, qui est clinique, et elle ne décide pas du traitement. Une rupture ligamentaire visible chez un patient qui ne se dérobe pas ne s'opère pas pour l'image.

Ce qui figure sur la demande : le mécanisme, les résultats des tests, et la question posée.

⚠️ « Mon genou lâche » recouvre quatre situations, et elles se séparent avant toute imagerie.

L'instabilité ligamentaire : dérobements en pivot, test de laxité positif, mécanisme évocateur. Le ligament croisé antérieur est de loin le plus souvent en cause.

L'instabilité rotulienne : sensation que la rotule part sur le côté, appréhension à l'examen, terrain morphologique, épisodes récidivants. Elle se confond avec la précédente dans le récit du patient, et l'examen les sépare.

Le dérobement d'origine méniscale : brutal, douloureux, avec parfois un blocage et une perte de l'extension. Ce n'est pas une instabilité, c'est une dérobade réflexe à la douleur.

⚠️ La pseudo-instabilité par déficit musculaire : le genou lâche parce que le quadriceps ne répond pas, après une immobilisation, une chirurgie, une atteinte neurologique ou chez un sujet âgé. Elle est fréquente, elle ne relève d'aucune chirurgie, et la confondre avec une atteinte ligamentaire mène à des examens inutiles.

Ce qui doit faire sortir du cadre : une fièvre, un épanchement chaud, un genou verrouillé, un déficit vasculaire ou nerveux, un traumatisme à haute énergie.

⚠️ Ce qui se documente : la cause de l'instabilité, le nombre d'épisodes et leurs circonstances, l'amyotrophie chiffrée, et la demande fonctionnelle, qui pèsera autant que le reste dans la décision.

Un genou instable n'est presque jamais une urgence, et les rares exceptions se manquent parce qu'on les cherche mal.

⚠️ La luxation du genou est la seule urgence vitale pour le membre. Elle survient à haute énergie, et elle s'est souvent réduite spontanément avant l'arrivée du patient, si bien que le tableau est celui d'un genou très douloureux, très laxe dans plusieurs plans. L'atteinte de l'artère poplitée est la complication qui coûte le membre, et elle peut se constituer secondairement. Un examen vasculaire normal à l'arrivée n'écarte rien, et la surveillance est hospitalière.

L'atteinte du nerf fibulaire accompagne ces tableaux : impossibilité de relever le pied, insensibilité du dos du pied.

Le genou verrouillé est une urgence fonctionnelle : un fragment méniscal interposé empêche l'extension complète, et le laisser en place expose à des lésions du cartilage.

L'arthrite septique se manifeste par un genou chaud, très douloureux et fébrile ; la ponction précède l'antibiothérapie.

Une fracture se cherche sur les radiographies, en particulier chez le patient âgé ou ostéoporotique, où un traumatisme modéré suffit.

Ce qui se fait : pouls, sensibilité, motricité du pied, examen comparé, radiographies, et avis chirurgical sans attendre devant l'un de ces tableaux.

⚠️ La rééducation commence tout de suite, quelle que soit la décision ultérieure, et le temps avant décision n'est pas un temps perdu. Un genou opéré sur une articulation raide et un quadriceps fondu donne un mauvais résultat, et il faut plusieurs semaines pour récupérer l'un et l'autre.

Les objectifs de cette première phase : récupérer l'extension complète, faire disparaître l'épanchement, reconstruire le quadriceps, et restaurer le contrôle du genou en appui.

⚠️ La décision opératoire se prend ensuite, et elle ne se prend pas sur l'image. Les éléments qui pèsent : l'instabilité réellement ressentie, l'âge, l'activité et le niveau sportif, le métier, les lésions associées, en particulier méniscales, l'échec de la rééducation, et le projet du patient. Un patient qui pivote en compétition et un patient qui marche en ville n'ont pas la même conduite pour la même image.

Ce qui pousse à opérer : des dérobements répétés dans la vie quotidienne, une lésion méniscale réparable, une demande fonctionnelle en pivot.

Ce qui pousse à s'abstenir : une instabilité absente après rééducation, une demande fonctionnelle sans pivot, un genou déjà arthrosique.

Devant une instabilité rotulienne : la rééducation est également première, et la chirurgie est réservée aux formes récidivantes ou à certaines morphologies.

⚠️ Ce qui se prescrit dans tous les cas : la reprise du sport sur des critères et non sur une date, et la prévention de la récidive, qui passe par le travail du contrôle neuromusculaire.

⚠️ La question que pose le patient est « est-ce que je dois me faire opérer », et elle n'a pas de réponse le jour où il la pose. Le dire ainsi, en expliquant ce qui manque pour décider, vaut mieux qu'une réponse improvisée qu'il faudra reprendre.

Ce qui s'explique : que le diagnostic est fait, que l'imagerie a servi à inventorier, et que la décision dépendra de ce que fera son genou dans les semaines qui viennent autant que de ce qu'on voit dessus.

Ce qui se dit sur la rééducation : elle n'est pas une attente, c'est le premier traitement, et son résultat fait partie des éléments de décision.

⚠️ Ce qui se dit sur le risque de continuer à se dérober : chaque épisode expose les ménisques et le cartilage. Un genou qui lâche s'abîme, et c'est l'argument qui convainc un patient hésitant bien mieux qu'une image.

Ce qui se dit sur la reprise du sport : elle se décide sur des critères de force, de contrôle et de confiance, et non à une date fixée d'avance. Reprendre trop tôt est la première cause de récidive.

Ce qui se prévient : la récidive et l'atteinte de l'autre genou, par un travail spécifique de contrôle du mouvement, qui a fait ses preuves chez les sportifs.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : un blocage, une perte de l'extension, un gonflement brutal, une douleur qui ne cède pas.

Ce dossier passe par quatre mains en quelques semaines, et ce qui se perd est toujours le résultat de l'examen.

⚠️ Au radiologue se transmettent le mécanisme, le délai depuis le traumatisme, le résultat des tests de laxité, et la question posée. Une demande qui dit « genou douloureux » fait rendre un inventaire sans hiérarchie, et le compte rendu ne répondra pas à ce qui se demandait.

Au chirurgien : le mécanisme, les tests comparés, le nombre de dérobements et leurs circonstances, l'amyotrophie chiffrée, le niveau sportif et le projet du patient. Ces deux derniers éléments décident autant que l'imagerie, et ils ne figurent presque jamais sur les courriers.

Au kinésithérapeute : l'objectif de la phase, l'extension à récupérer, ce qui est autorisé et ce qui ne l'est pas, et la date de la réévaluation. Une prescription sans objectif produit des séances sans direction.

Au médecin du sport et à l'entraîneur, avec l'accord du patient : les critères de reprise, jamais une date.

Au médecin traitant : ce qui a été retenu, ce qui reste à décider, et le fait que la décision se prendra sur l'évolution.

⚠️ Au patient : un message unique sur le calendrier. Si l'un annonce une opération et l'autre une rééducation, il n'ira ni à l'une ni à l'autre.