Instabilité du genou

« Mon genou lâche » recouvre 4 situations, et elles se séparent avant toute imagerie. Un genou se dérobe parce qu'un ligament ne tient plus, parce que la rotule sort, parce qu'un fragment de ménisque s'interpose, ou parce que le muscle ne répond plus. L'interrogatoire et l'examen font ce tri.

L'instabilité ligamentaire associe des dérobements en pivot, un test de laxité positif et un mécanisme évocateur, et le ligament croisé antérieur est de loin le plus souvent en cause. L'instabilité rotulienne donne la sensation que la rotule part sur le côté, avec une appréhension à l'examen, un terrain morphologique et des épisodes récidivants. Elle se confond avec la précédente dans le récit du patient, et c'est l'examen qui les sépare.

Le dérobement d'origine méniscale est brutal et douloureux, avec parfois un blocage et une perte de l'extension. Ce n'est pas une instabilité, c'est une dérobade réflexe à la douleur.

La pseudo-instabilité par déficit musculaire est fréquente, et elle ne relève d'aucune chirurgie. Le genou lâche parce que le quadriceps ne répond pas, après une immobilisation, une chirurgie, une atteinte neurologique, ou chez un sujet âgé. La confondre avec une atteinte ligamentaire mène à des examens inutiles.

Certains éléments font sortir de ce cadre : une fièvre, un épanchement chaud, un genou verrouillé, un déficit vasculaire ou nerveux, un traumatisme à haute énergie. Ils se cherchent avant de conclure, et le chapitre des urgences dit ce qu'ils imposent.

Ce qui se documente prépare la décision : la cause de l'instabilité, le nombre d'épisodes et leurs circonstances, l'amyotrophie chiffrée, et la demande fonctionnelle. Le nombre d'épisodes et la demande se notent parce qu'ils décideront, la demande pesant autant que le reste.

La première question porte sur le mécanisme, et elle vaut un examen. Un changement de direction pied au sol sans contact, un choc direct sur la face avant du genou fléchi, un mouvement forcé vers l'intérieur, en valgus, ou une rotule qui part sur le côté : chacun désigne une structure différente.

La deuxième porte sur les premières heures. Un genou qui gonfle dans les heures qui suivent le traumatisme contient du sang, et la liste des causes est courte : rupture du ligament croisé antérieur, luxation de la rotule, fracture ostéochondrale, lésion périphérique d'un ménisque. Un gonflement apparu le lendemain n'a pas la même valeur.

La troisième porte sur les circonstances du dérobement : en pivotant, en descendant un escalier, sur un terrain irrégulier, ou sans raison. Un dérobement en pivot évoque le ligament, un dérobement avec douleur brutale évoque le ménisque, et un dérobement du genou qui se bloque en extension évoque la rotule.

Les signes associés se demandent un par un. Le craquement entendu, le blocage, la sensation de corps étranger, la perte de l'extension et le gonflement récidivant font chacun l'objet d'une question.

Le contexte n'est pas un décor, c'est une donnée de décision. Le sport, son niveau et le poste occupé, le projet de reprise, le métier, et les antécédents du même genou comme de l'autre se recueillent. La demande fonctionnelle qui en ressort pèsera dans la décision.

Ce que le patient attend se demande aussi, avant la fin de l'entretien. Ce sera la question de la consultation suivante.

L'examen du genou se fait des 2 côtés, en commençant par le côté sain, qui donne la référence de laxité de ce patient. L'inspection et la palpation cherchent un épanchement, une amyotrophie du quadriceps mesurée au mètre, des points douloureux, et explorent les interlignes.

La perte de l'extension complète est un signe à part. Elle fait évoquer un fragment méniscal interposé, et elle change le calendrier.

Le test de laxité antérieure genou fléchi à 30 degrés est le plus sensible pour le ligament croisé antérieur, et la qualité de l'arrêt compte autant que le déplacement : un arrêt mou signe la rupture. Le tiroir postérieur et l'affaissement du plateau tibial en flexion explorent le croisé postérieur. Les contraintes latérales se testent en extension et à 30 degrés, et une laxité présente en extension complète signe une atteinte plus étendue.

La rotule et les ménisques s'examinent ensuite. Pour la rotule, la recherche d'une appréhension à la poussée latérale, sa mobilité et son trajet ; pour les ménisques, la douleur de l'interligne et les manœuvres de compression.

L'examen vasculaire et nerveux fait partie de chaque examen du genou, et il se note : pouls distaux, coloration, sensibilité, extension active du pied. Une atteinte multiligamentaire fait suspecter une luxation qui s'est réduite seule, et c'est une urgence vasculaire.

Ce qui se documente tient en 3 éléments : les tests, leur résultat comparé au côté sain, et l'amyotrophie chiffrée. Ils serviront à la demande d'imagerie comme au courrier du chirurgien.

Un genou instable est rarement une urgence, et les rares exceptions se manquent parce qu'on les cherche mal. Elles tiennent à la luxation du genou et à ses complications, au genou verrouillé, à l'arthrite septique et à la fracture.

La luxation du genou est la seule urgence vitale pour le membre. Elle survient à haute énergie, et elle s'est souvent réduite spontanément avant l'arrivée du patient : le tableau est alors celui d'un genou très douloureux, très laxe dans plusieurs plans. L'atteinte de l'artère poplitée est la complication qui coûte le membre, et elle peut se constituer secondairement.

Un examen vasculaire normal à l'arrivée n'écarte rien, et la surveillance est hospitalière. L'atteinte du nerf fibulaire accompagne ces tableaux : impossibilité de relever le pied, insensibilité du dos du pied.

Le genou verrouillé est une urgence fonctionnelle. Un fragment méniscal interposé empêche l'extension complète, et le laisser en place expose à des lésions du cartilage.

L'arthrite septique se manifeste par un genou chaud, très douloureux et fébrile, et la ponction précède l'antibiothérapie. Une fracture se cherche sur les radiographies, en particulier chez le patient âgé ou ostéoporotique, chez qui un traumatisme modéré suffit.

Ce qui se fait tient en peu de gestes : pouls et coloration, sensibilité et relèvement du pied, recherche d'une laxité multidirectionnelle, extension complète possible ou non, température et aspect du genou, examen comparé, radiographies. Devant l'un de ces tableaux, l'avis chirurgical se demande sans attendre.

Les radiographies passent en premier, y compris quand le tableau paraît purement ligamentaire. Elles cherchent une fracture, un arrachement osseux, une atteinte de la rotule, et elles servent de référence.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) vient ensuite, et son rôle est précis : inventorier. Elle confirme la lésion ligamentaire et surtout elle décrit les lésions associées, méniscales, cartilagineuses et osseuses. Ce sont ces lésions associées qui pèsent sur la décision et sur le pronostic.

Ce qui figure sur la demande décide de ce que rendra le compte rendu. Le mécanisme, le délai depuis le traumatisme, le résultat des tests de laxité et la question posée s'y écrivent. Une demande qui dit « genou douloureux » fait rendre un inventaire sans hiérarchie, et le compte rendu ne répondra pas à ce qui se demandait.

Un compte rendu de genou se lit dans l'ordre, structure par structure. Ce qui est lésé et ce qui est intact s'énoncent l'un comme l'autre, parce que les 2 pèsent sur la suite.

Les contusions osseuses racontent le mécanisme. Ces anomalies de signal de l'os spongieux ont une localisation caractéristique, et elles s'effacent en quelques mois, ce qui explique qu'on ne les voie que sur les imageries précoces.

Ce qui est décrit comme intact compte autant que ce qui est lésé. Un ligament croisé postérieur et des ligaments collatéraux normaux écartent une atteinte multiligamentaire, qui n'aurait ni le même pronostic ni le même calendrier.

L'imagerie ne fait pas le diagnostic, qui est clinique, et elle ne décide pas du traitement. Elle confirme ce que le test de laxité avait montré et inventorie, elle ne remplace pas la main. Une rupture ligamentaire visible chez un patient qui ne se dérobe pas ne s'opère pas pour l'image.

Le symptôme qui compte est le dérobement, et non l'image. C'est l'instabilité réellement ressentie, avec la demande fonctionnelle, qui décide de la suite, et non ce que montre le compte rendu.

La rééducation commence tout de suite, quelle que soit la décision ultérieure, et le temps avant décision n'est pas un temps perdu : il sert à préparer le genou. Un genou opéré sur une articulation raide et un quadriceps fondu donne un mauvais résultat, et il faut plusieurs semaines pour récupérer l'un et l'autre.

La décision opératoire se prend ensuite, et elle ne se prend pas sur l'image. Les éléments qui pèsent sont l'instabilité réellement ressentie, l'âge, l'activité et le niveau sportif, le métier, les lésions associées, en particulier méniscales, l'échec de la rééducation, et le projet du patient. Un patient qui pivote en compétition et un patient qui marche en ville n'ont pas la même conduite pour la même image.

Des dérobements répétés dans la vie quotidienne, une lésion méniscale réparable et une demande fonctionnelle en pivot poussent à opérer. À l'inverse, une instabilité absente après rééducation, une demande fonctionnelle sans pivot et un genou déjà arthrosique poussent à s'abstenir. Devant une instabilité rotulienne, la rééducation est également première, et la chirurgie est réservée aux formes récidivantes ou à certaines morphologies.

Certaines prescriptions valent quelle que soit la décision. La reprise du sport se décide sur des critères et non sur une date, et la prévention de la récidive passe par le travail du contrôle neuromusculaire.

La question du patient est « est-ce que je dois me faire opérer », et elle n'a pas de réponse le jour où il la pose. Le dire ainsi, en expliquant ce qui manque pour décider, vaut mieux qu'une réponse improvisée qu'il faudra reprendre. Ce qui s'explique : le diagnostic est fait, l'imagerie a servi à inventorier, et la décision dépendra de ce que fera son genou dans les semaines qui viennent autant que de ce qu'on voit dessus.

La rééducation n'est pas une attente, c'est le premier traitement, et son résultat fait partie des éléments de décision. Le risque de continuer à se dérober se dit aussi : chaque épisode expose les ménisques et le cartilage, et un genou qui lâche s'abîme. C'est l'argument qui convainc un patient hésitant, bien mieux qu'une image.

La reprise du sport se décide sur des critères de force, de contrôle et de confiance, et non à une date fixée d'avance : reprendre trop tôt est la première cause de récidive. La récidive et l'atteinte de l'autre genou se préviennent par un travail spécifique de contrôle du mouvement, qui a fait ses preuves chez les sportifs.

Ce dossier passe par 4 mains en quelques semaines, et ce qui se perd, c'est le résultat de l'examen. Au chirurgien se transmettent le mécanisme, les tests comparés, le nombre de dérobements et leurs circonstances, l'amyotrophie chiffrée, le niveau sportif et le projet du patient. Ces 2 derniers éléments décident autant que l'imagerie, et ils manquent sur la plupart des courriers.

Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif de la phase, l'extension à récupérer, ce qui est autorisé et ce qui ne l'est pas, et la date de la réévaluation. Une prescription sans objectif produit des séances sans direction. Au médecin du sport et à l'entraîneur, avec l'accord du patient, se transmettent les critères de reprise, et non une date.

Au médecin traitant se disent ce qui a été retenu, ce qui reste à décider, et le fait que la décision se prendra sur l'évolution. Au patient, enfin, un message unique sur le calendrier : si l'un annonce une opération et l'autre une rééducation, il n'ira ni à l'une ni à l'autre.