Jambes lourdes

Une seule question sépare 3 maladies : quand est-ce lourd ? Une gêne en fin de journée, après une station debout prolongée, aggravée par la chaleur, soulagée en surélevant les jambes, par la marche et par le froid, est veineuse. Le soulagement par la marche est le signe le plus discriminant, et il oppose la veine à tout le reste.

À la marche, 2 tableaux se séparent. Une gêne qui survient après une distance reproductible, oblige à s'arrêter et se soulage en restant debout immobile est artérielle. Une gêne qui survient sur une distance variable et se soulage en s'asseyant ou en se penchant en avant vient du canal lombaire.

Un tableau de plus est à ne pas confondre : les impatiences des jambes, avec un besoin irrésistible de bouger le soir, soulagé par le mouvement. Elles ne sont ni veineuses ni artérielles, et la compression n'y fera rien.

Puis viennent les autres questions : depuis quand, un ou 2 côtés, l'existence d'un gonflement et son horaire, une prise de poids, une grossesse, une station debout professionnelle, des antécédents de thrombose, une chirurgie, un plâtre, un long voyage. Les traitements qui font gonfler les jambes se cherchent nommément, plusieurs classes courantes étant en cause.

Le retentissement se demande aussi : le sommeil, le travail, les activités. Et ce que le patient a déjà essayé, qui se transmettra en cas d'adressage.

L'examen se fait debout puis couché, sur des jambes entièrement découvertes, et il comporte un temps que l'on saute le plus souvent. Debout, il cherche les varices et leur territoire, les dilatations des petits vaisseaux, un œdème et son niveau, et une asymétrie de circonférence mesurée au mètre.

Couché viennent la palpation des pouls aux 4 étages, fémoral, poplité, tibial postérieur et pédieux, et la mesure de l'index de pression à la cheville. C'est le temps qui manque le plus souvent, et c'est celui qui conditionne la sécurité du traitement.

La peau raconte l'ancienneté : dermite pigmentée, atrophie blanche, induration scléreuse du bas de jambe, eczéma, ulcère et son siège. Ces lésions signent une maladie veineuse évoluée, et non une gêne banale.

L'œdème se caractérise : prend-il le godet, est-il symétrique, atteint-il le dos du pied et les orteils ? Un œdème qui empâte le dos du pied et les orteils, avec une peau qu'on ne peut pas pincer à la base du deuxième orteil, oriente vers le système lymphatique et non vers la veine.

Le reste de l'examen porte sur le rachis lombaire, un examen neurologique sommaire, les articulations, le poids, et la recherche de signes de surcharge du côté du cœur, du foie et des reins. Ce qui se documente : les mesures, l'index de pression et l'état de la peau.

La démarche répond à 3 questions, et la première est chronologique : est-ce récent et unilatéral ? Une jambe qui devient grosse et douloureuse en quelques jours n'est pas une jambe lourde, c'est une thrombose jusqu'à preuve du contraire, et la démarche change entièrement. Les 3 questions se répondent sans imagerie.

La deuxième question est celle de l'appareil, et le moment de la gêne y répond avant que l'examen le confirme. La veine donne une gêne vespérale, des varices, une peau modifiée, avec des pouls perçus ; l'artère, une claudication à distance fixe, des pouls diminués ou abolis et un index de pression bas. Le lymphatique donne un œdème du dos du pied et des orteils avec une peau épaissie, et le rachis une gêne à la marche soulagée en se penchant.

Les causes générales d'œdème se cherchent en parallèle : cœur, rein, foie, dénutrition, et médicaments. Aucun examen biologique n'intervient dans l'exploration d'une lourdeur des jambes, dont le diagnostic est clinique et échographique : une biologie ne se demande que devant un œdème dont on suspecte une cause cardiaque, rénale ou hépatique, et elle relève alors de la situation correspondante.

La troisième question est celle du stade : une gêne fonctionnelle isolée, des varices, un œdème, des lésions cutanées, un ulcère. La conduite et l'urgence ne sont pas les mêmes, et le stade décide de la conduite autant que la cause : il se note.

Les situations mixtes existent, et elles sont fréquentes chez le sujet âgé : une insuffisance veineuse et une artériopathie sur la même jambe. C'est précisément là que la compression mal prescrite fait des dégâts. Ce qui se documente : l'appareil, le stade, l'index de pression, et la date.

3 situations transforment des jambes lourdes en urgence, et la première est la plus fréquente : la thrombose veineuse profonde. La jambe est devenue grosse, douloureuse et chaude, d'un seul côté, en quelques jours. Ce qui menace n'est pas la jambe, c'est le poumon : une dyspnée, une douleur thoracique, un malaise ou une tachycardie associés changent immédiatement la conduite.

La question de l'embolie se pose devant toute thrombose, et elle se pose au patient. L'ischémie aiguë du membre est la deuxième situation : douleur brutale, jambe froide et pâle, pouls abolis. L'heure de début se note, et l'avis est immédiat.

L'infection nécrosante des tissus mous est la troisième, et la plus trompeuse chez ces patients, parce qu'un ulcère de jambe est une porte d'entrée permanente. Une douleur disproportionnée, une extension rapide de la rougeur, des signes généraux et une zone d'insensibilité au sein de la rougeur imposent un avis chirurgical, pas un renouvellement d'ordonnance : devant une rougeur qui s'étend sur une jambe ulcérée, c'est le délai qui coûte le membre.

L'érysipèle est plus banal, mais il demande un traitement et une surveillance rapprochée. Il se distingue d'une thrombose par la fièvre et l'aspect de la peau, et les 2 peuvent coexister.

Ce qui se fait : les constantes, l'examen comparé, la recherche de signes respiratoires, et le tracé au stylo des limites d'une rougeur, avec une réévaluation à délai court. Ce tracé est le dépistage d'extension le plus simple, et un avis se demande sans attendre dès qu'un de ces critères est présent.

L'échographie avec étude Doppler ne se demande pas devant toutes les jambes lourdes, et la demander pour tout le monde encombre les rendez-vous de ceux qui en ont besoin. Elle se demande dans 4 situations : une suspicion de thrombose veineuse, un projet thérapeutique sur des varices, un ulcère de jambe, et une récidive après un traitement.

Ce qu'elle apporte : la perméabilité du réseau profond, l'existence et le siège des reflux, la cartographie des veines superficielles, et les séquelles d'une thrombose ancienne. Devant une suspicion de thrombose, la démarche commence par une estimation clinique de probabilité, et l'échographie s'impose d'emblée en probabilité forte.

Ce qu'elle ne fait pas : elle ne mesure pas la gêne. Un reflux étendu chez quelqu'un qui n'a pas de symptôme et une gêne importante avec un réseau presque normal sont 2 situations banales. C'est la clinique qui pose l'indication du traitement, pas la cartographie, et le résultat se confronte à la gêne réelle.

L'exploration artérielle se demande devant un index de pression anormal ou une claudication, et elle précède toute compression forte. La demande d'échographie porte le motif, le côté, l'index de pression déjà mesuré, et le projet, qui détermine le niveau de détail attendu de la cartographie.

La compression est le traitement de fond, et c'est aussi le seul qui puisse nuire. Elle ne se prescrit pas sans avoir palpé les pouls et mesuré l'index de pression : sur une artère abîmée, une compression forte aggrave l'ischémie et peut faire une nécrose.

Quand elle est possible, la classe se choisit selon le stade, et la chaussette bien portée vaut mieux que le bas parfait laissé dans le tiroir. Elle se met le matin avant le lever, et son principal ennemi est la difficulté à l'enfiler : enfile-bas, gants, aide, et vérification à chaque consultation qu'elle est réellement portée.

Les mesures qui l'accompagnent s'énoncent souvent trop vite. Marcher, parce que la pompe du mollet est le traitement le plus physiologique ; surélever les jambes la nuit ; éviter la chaleur et la station debout immobile prolongée ; perdre du poids quand c'est en cause. Les traitements médicamenteux veineux ont un effet modeste sur la gêne, et ils ne remplacent pas la compression.

Le traitement des varices se discute selon le retentissement et la cartographie, et il ne se propose pas pour un aspect seul. Devant un ulcère, la compression est adaptée à l'index de pression, les soins locaux s'y ajoutent, et la cause veineuse se traite, faute de quoi l'ulcère récidive.

Ce qui se réévalue, à une date fixée : le port réel de la compression et la gêne. Une prescription non portée n'est pas un échec du traitement, c'est un échec de la prescription.

Le premier obstacle n'est pas la compréhension, c'est l'acceptation. Beaucoup de patients trouvent la compression laide, chaude et difficile à enfiler, et une prescription qui ignore ces 3 objections finit dans un tiroir. Ce qui se fait donc : demander ce qui gêne, proposer une forme acceptable, montrer un enfile-bas, vérifier la taille, et redemander à chaque consultation si elle est portée, sans reproche. Chez une personne âgée ou obèse, savoir si elle pourra l'enfiler est la question décisive.

Ce qui s'explique sur le mécanisme : la gêne vient du sang qui stagne, la marche est un traitement parce que le mollet est une pompe, et l'immobilité debout est ce qui aggrave le plus. Ce qui se corrige : l'idée que surélever les jambes suffit, et celle qu'il faut éviter de marcher quand les jambes sont lourdes. C'est l'inverse.

Ce qui se dit sur la peau : une peau qui se pigmente, s'indure ou démange annonce l'ulcère. Le moment de traiter est celui-là, et non celui où la plaie existe : un ulcère veineux met des mois à guérir, et il récidive si la cause n'est pas traitée.

Ce qui se prévient : la thrombose lors des immobilisations et des voyages. Chez un patient qui en a déjà fait une, le port de la compression réduit les séquelles.

Cette situation circule entre le médecin, l'échographiste, l'orthopédiste-orthésiste, l'infirmière et le pharmacien, et ce qui se perd est un chiffre : l'index de pression à la cheville. Il conditionne la sécurité de la compression, et il doit figurer sur la prescription elle-même, pas seulement dans le dossier. Sans lui, celui qui pose la compression n'a pas l'information qui décide, et une infirmière qui la pose sans le connaître prend une décision à la place du prescripteur.

À l'échographiste se transmettent le motif, le côté, le projet thérapeutique et l'index de pression. Une demande sans projet fait rendre une cartographie sans hiérarchie.

À l'orthopédiste-orthésiste ou au pharmacien : la classe, la forme, les mesures, et les difficultés d'enfilage anticipées, qui déterminent le choix autant que la classe. À l'infirmière qui fait les soins d'un ulcère : la nature de l'ulcère, l'index de pression, le type de compression autorisé, la fréquence, et les signes qui doivent faire rappeler.

Au chirurgien vasculaire : le retentissement réel, ce qui a été essayé et pendant combien de temps, et la cartographie. Un adressage sans essai de traitement conservateur revient sans indication.

Au patient, enfin, un message unique sur la compression. Si l'un dit qu'elle est indispensable et l'autre qu'elle est facultative, elle ne sera pas portée.