Myalgies

La première chose à établir est que la douleur vient bien du muscle. Les patients disent « j'ai mal partout » pour des douleurs articulaires, tendineuses, osseuses ou nerveuses. Faire montrer où cela fait mal, avec un doigt, commence déjà ce tri.

La topographie vient ensuite : une zone limitée, ou tout le corps. Une douleur localisée oriente vers un traumatisme, un effort, une infection ou une atteinte locale ; une douleur diffuse oriente vers une cause générale. La chronologie se précise aussi : depuis quelques jours, quelques semaines, ou depuis des années.

Puis viennent les 3 questions qui structurent tout le reste, et elles se posent explicitement, avant le moindre dosage. Y a-t-il une faiblesse, au sens de gestes devenus impossibles ? Y a-t-il de la fièvre ? Existe-t-il des signes généraux, amaigrissement, sueurs nocturnes, fatigue inhabituelle ?

Chez un patient de plus de 50 ans, 2 questions s'ajoutent. La douleur touche-t-elle les épaules et les hanches, avec un dérouillage matinal prolongé ? Existe-t-il des céphalées récentes, une douleur des mâchoires à la mastication ou un trouble visuel ?

L'ordonnance se déroule ligne par ligne, avec les dates : les statines sont la première cause médicamenteuse, et il en existe d'autres. Le contexte se recueille aussi : effort inhabituel, alcool, virose récente, exposition professionnelle, et le sommeil, dont le rôle est majeur dans les douleurs diffuses anciennes.

L'examen répond à 2 questions : le muscle est-il faible, et y a-t-il autre chose que de la douleur ? La force se teste par des manœuvres fonctionnelles : se relever d'une chaise bras croisés, s'accroupir, maintenir les bras tendus.

La douleur limite le mouvement sans le rendre impossible ; la faiblesse le rend impossible, même sans douleur. Cette distinction se fait à l'examen, et elle décide de tout ce qui suit.

La palpation des masses musculaires cherche une douleur provoquée, une induration, une tuméfaction, une chaleur locale, et une zone limitée qui fait mal alors que le reste ne fait pas mal, qui oriente vers une atteinte locale. Les articulations se testent, parce qu'une atteinte articulaire se présente régulièrement comme une douleur musculaire. La peau se regarde : une éruption, un œdème des paupières, des lésions des mains accompagnent certaines atteintes musculaires inflammatoires.

Après 50 ans, l'examen porte aussi sur la mobilité des épaules et des hanches, et sur la palpation des artères temporales, à la recherche d'une induration, d'une douleur ou d'une abolition du pouls. L'examen général complète : température, poids, thyroïde, aires ganglionnaires.

Devant une douleur diffuse ancienne, l'examen est normal, et cette normalité se dit comme un résultat. Un examen normal annoncé comme « je ne trouve rien » est entendu comme « je ne vous crois pas ».

Le bilan se décide sur les 3 questions de l'interrogatoire, et il est très différent selon les réponses. Devant une douleur musculaire avec faiblesse ou signes généraux, il comporte les enzymes musculaires, les marqueurs de l'inflammation, un hémogramme, un ionogramme avec le potassium et le calcium, la thyréostimuline et la fonction rénale. Devant une douleur des ceintures après 50 ans, il comporte les marqueurs de l'inflammation, et leur élévation dans ce contexte a une valeur forte.

Une élévation importante des enzymes musculaires impose 2 gestes immédiats : demander la couleur des urines, et mesurer la fonction rénale. Une élévation modérée sous statine est fréquente et ne signifie pas grand-chose isolément ; l'inverse est vrai aussi, la plupart des douleurs musculaires sous statine survenant avec des enzymes normales. Un chiffre normal ne prouve donc pas que le médicament n'est pas en cause.

Devant une douleur diffuse ancienne avec un examen normal : un bilan simple, une seule fois, et ensuite plus rien. Répéter les examens n'est pas neutre : chaque prescription entretient l'idée qu'une cause reste à trouver, et un résultat limite finit par apparaître, qui ouvre une exploration inutile.

Les auto-anticorps ne se prescrivent que sur des arguments cliniques. Aucune imagerie n'intervient dans l'exploration initiale : une échographie ou une imagerie en coupes se demandent devant une atteinte localisée suspecte de collection, d'hématome ou de lésion musculaire, et relèvent alors de la situation traumatique correspondante. Avant de prescrire, ce qui se dit au patient tient en 2 points : ce qu'on cherche, et ce que la normalité voudra dire.

Les 3 questions dessinent 4 situations, et elles n'ont rien à voir entre elles. Une douleur avec faiblesse et enzymes élevées est une atteinte du muscle : médicamenteuse en premier lieu, puis endocrinienne, électrolytique, inflammatoire ou toxique. Elle relève de la démarche de la faiblesse musculaire.

Une douleur avec fièvre est le plus souvent une virose banale. Mais une douleur localisée, intense et disproportionnée avec des signes généraux impose d'éliminer une infection des tissus mous.

La douleur des ceintures après 50 ans avec syndrome inflammatoire est une entité en soi. Elle touche les épaules et les hanches, elle donne un dérouillage matinal prolongé, et elle s'accompagne dans une proportion notable des cas d'une atteinte des artères crâniennes. C'est cette association qui rend le tableau urgent.

La douleur diffuse ancienne, avec un examen et un bilan normaux, relève d'un diagnostic positif et non d'un diagnostic d'élimination. Il s'appuie sur l'ancienneté, la diffusion, la fatigue, les troubles du sommeil et la sensibilité à la pression, et il se nomme. Ne pas le nommer, c'est condamner le patient à chercher ailleurs.

Les causes locales ne s'oublient pas : lésion musculaire d'effort, hématome, atteinte du tendon, thrombose veineuse qui simule une douleur de mollet. Ce qui se documente : la réponse aux 3 questions, et le diagnostic retenu avec ses arguments positifs.

3 urgences se cachent derrière une douleur musculaire, et aucune ne se présente comme une urgence. La première est l'atteinte des artères crâniennes chez le sujet de plus de 50 ans : elle accompagne la douleur des ceintures, et son urgence n'est pas vitale, elle est visuelle et définitive.

Ses signes se cherchent un par un : céphalées récentes, douleur du cuir chevelu, claudication de la mâchoire à la mastication, artères temporales indurées, et surtout tout trouble visuel, même transitoire. Une cécité constituée ne récupère pas, et le second œil est menacé.

L'infection nécrosante des tissus mous est la deuxième. Une douleur musculaire localisée, intense, disproportionnée par rapport à ce qu'on voit, avec de la fièvre, une extension rapide et parfois une zone insensible dans la rougeur, est une urgence chirurgicale : l'avis chirurgical est immédiat, et l'extension de la rougeur se trace.

La rhabdomyolyse est la troisième : des douleurs musculaires diffuses après un effort inhabituel, une immobilisation prolongée, une intoxication ou sous certains traitements, avec des urines foncées. Elle menace le rein et le potassium, et son traitement est une hydratation précoce et abondante. Mettre ces myalgies sur le compte de l'effort fait attendre, et le rein se dégrade pendant ce temps.

D'autres situations pressent : une douleur de mollet unilatérale, qui fait éliminer une thrombose, et une douleur musculaire fébrile chez un patient immunodéprimé. Ce qui se fait : constantes, examen comparé, couleur des urines demandée, marqueurs et fonction rénale, et un avis sans attendre les résultats devant l'un de ces tableaux.

Le traitement dépend entièrement de la situation, et il n'y a rien de commun entre les 4. Devant une cause médicamenteuse, l'arrêt se discute avec le prescripteur. Une part importante des douleurs attribuées aux statines n'est pas due à la molécule, et une réintroduction encadrée, éventuellement d'une autre molécule ou à un autre rythme, permet souvent de reprendre un traitement utile. Arrêter définitivement sur une seule tentative prive certains patients d'un bénéfice réel.

Devant une cause endocrinienne ou électrolytique, il s'agit de la corriger, et de prévenir que la régression est lente. Devant une douleur des ceintures après 50 ans, la corticothérapie transforme le tableau en quelques jours, et cette réponse fait partie du diagnostic. Elle s'accompagne d'une prévention osseuse, d'une surveillance et d'une décroissance écrite dès la prescription initiale.

Devant une douleur diffuse ancienne, l'activité physique adaptée et progressive est le traitement dont l'effet est le mieux établi, et il faut le dire ainsi. S'y ajoutent le travail du sommeil, l'éducation sur le mécanisme et une prise en charge non médicamenteuse. Les antalgiques usuels ont peu d'effet, et les opioïdes n'ont pas leur place. Quelle que soit la situation, se prescrivent un objectif fonctionnel, une réévaluation datée, et l'arrêt de la surenchère d'examens.

Devant une douleur diffuse ancienne, ce qui se dit compte plus que ce qui se prescrit, et 2 phrases décident de la suite. La première : cette douleur est réelle, elle a un mécanisme, et il porte un nom. Expliquer que le système qui transmet la douleur s'est réglé trop haut, que ce n'est ni imaginaire ni une usure, change la consultation, et un patient à qui l'on ne nomme rien ira chercher un nom ailleurs.

La seconde phrase : on ne va pas continuer à chercher. Le dire explicitement, en expliquant pourquoi répéter les examens fait plus de mal que de bien, évite des années d'exploration. Cela s'annonce, et ne se laisse pas deviner : un patient qui comprend qu'on arrête d'examiner sans qu'on le lui explique conclut qu'on l'abandonne.

Dire « tous vos examens sont normaux » et s'arrêter là ne suffit pas : le patient entend qu'on n'a pas trouvé, pas qu'il a un diagnostic. Ce qui s'enseigne ensuite : l'activité physique progressive, présentée comme un traitement et non comme un conseil d'hygiène, la régularité du sommeil, le fractionnement des efforts, la reprise après les périodes de repos forcé.

Ce qui se corrige : l'idée que la douleur signifie une lésion qui s'aggrave, et donc qu'il faut se ménager. C'est cette croyance qui produit le déconditionnement, et le déconditionnement produit la douleur.

Dans ce champ, la cohérence entre soignants est un traitement, et son absence est la première cause d'errance. Au prescripteur d'un traitement suspect se transmettent la chronologie exacte, les enzymes, et la proposition d'une réintroduction encadrée plutôt qu'un arrêt définitif ; la décision lui appartient.

Au rhumatologue ou à l'interniste : la topographie, les 3 réponses aux questions structurantes, les marqueurs, l'âge, et le degré d'urgence. Une suspicion d'atteinte des artères crâniennes se dit au téléphone, et elle ne se met pas dans une file d'attente.

Au laboratoire se demandent les dosages nommément, et pas un panel large, dont les résultats limites ouvriront des explorations sans objet. Au kinésithérapeute se transmettent l'objectif fonctionnel, la progressivité, et le fait que la douleur pendant l'exercice n'est pas un signal d'arrêt dans les douleurs diffuses anciennes : sans cette précision, la rééducation s'arrête à la première séance douloureuse.

Au médecin traitant, le diagnostic retenu avec ses arguments positifs, et la décision d'arrêter les explorations, pour qu'elle ne soit pas défaite au prochain rendez-vous. Transmis sans ses arguments positifs, un diagnostic de douleur diffuse est pris par le confrère suivant pour un diagnostic par défaut, et il rouvre le dossier. Au patient enfin, un message unique : si l'un nomme la maladie et l'autre propose un scanner, c'est le scanner qui gagne.