Acné

Les 3 maladies qui se disputent le même visage se séparent le plus souvent sur une seule question : y a-t-il des comédons ? Oui, c'est une acné, et la question suivante devient sa sévérité et son retentissement. Non, ce n'en est pas une, quelles que soient les papules et les pustules visibles à côté, et 2 diagnostics restent en présence : la rosacée et la dermatite séborrhéique.

Un érythème permanent du centre du visage avec des télangiectasies, et des bouffées déclenchées par le soleil, la chaleur, l'alcool ou les plats épicés, désignent la rosacée. Elle débute après 30 ans, sur une peau souvent claire, évolue par poussées et atteint fréquemment les yeux.

Des plaques rouges recouvertes de squames grasses dans les sillons du nez, sur les sourcils et à la lisière du cuir chevelu désignent la dermatite séborrhéique. Elle peut coexister avec les 2 autres.

2 situations font sortir de ce cadre, et elles se reconnaissent vite. Une éruption d'apparition brutale chez une femme adulte, avec des signes d'excès d'androgènes, fait chercher une cause endocrinienne. Une éruption déclenchée ou aggravée par un traitement fait relire l'ordonnance.

Une troisième situation est la plus fréquente en pratique : une éruption qui s'aggrave sous traitement. Elle signifie rarement qu'il faut renforcer le traitement, et le plus souvent que le diagnostic est à reprendre, ou qu'un dermocorticoïde est appliqué sans avoir été prescrit. Renforcer le traitement devant une telle éruption, au lieu de reprendre le diagnostic, est l'erreur à éviter.

La première question porte sur l'âge de début, et elle oriente à elle seule. Une éruption qui commence à la puberté oriente vers l'acné, une éruption qui commence après 30 ans vers la rosacée : elles ne se ressemblent que sur la photographie. Elle se pose avant toute description des lésions : « À quel âge cela a-t-il commencé, et est-ce que votre peau a été complètement nette depuis ? »

Les rougeurs qui vont et viennent se cherchent, avec ce qui les déclenche. Des bouffées de rougeur du visage, déclenchées par le soleil, la chaleur, un plat chaud ou épicé, l'alcool ou une émotion, précèdent souvent de plusieurs années l'éruption permanente de la rosacée. Personne ne les signale spontanément, parce que personne ne les considère comme un symptôme.

Tout ce qui a été appliqué sur ce visage se fait énumérer, y compris ce qui n'a pas été prescrit : crèmes trouvées dans une armoire, produits achetés seuls, cosmétiques, huiles essentielles. La crème à la cortisone se nomme dans la question, et ne s'attend pas, parce qu'elle n'est pas rapportée seule. Son usage prolongé sur le visage entretient exactement l'éruption qu'on lui demande de calmer.

Les traitements généraux se reprennent ensuite. Les androgènes, les corticoïdes, le lithium, certains antiépileptiques, certains antituberculeux et les immunosuppresseurs provoquent ou aggravent une éruption acnéiforme. Chez la femme, les signes d'une cause hormonale se cherchent aussi : cycles irréguliers, pilosité inhabituelle, chute de cheveux, prise de poids rapide.

L'atteinte des yeux accompagne souvent la rosacée, et la personne ne la relie pas à sa peau. Elle se demande devant toute suspicion de rosacée : « Avez-vous les yeux secs, l'impression d'avoir du sable, ou des paupières rouges le matin ? » Des orgelets répétés en font partie. Le retentissement se demande enfin : une éruption du visage se voit, et son poids ne se déduit pas de sa surface.

L'examen se fait à la lumière du jour, sur un visage démaquillé, et il cherche d'abord une lésion précise : le comédon. Ouvert, c'est le point noir ; fermé, c'est le microkyste blanc à peine saillant, qui se voit mieux en étirant la peau et en lumière rasante. Sa présence affirme l'acné, son absence l'écarte, quelles que soient les papules et les pustules visibles à côté.

Ce qui existe se décrit ensuite : papules, pustules, nodules, kystes, avec pour chacun leur nombre approximatif et leur siège. La séborrhée s'apprécie en passant le doigt sur le front et les ailes du nez, et complète la description des lésions élémentaires.

Le fond et la topographie séparent, à condition de regarder aussi ce que la personne n'a pas montré. Un érythème permanent du centre du visage, avec des télangiectasies, n'appartient pas à l'acné, et des plaques rouges recouvertes de squames grasses des sillons du nez, des sourcils et de la lisière du cuir chevelu appartiennent à une troisième maladie. L'acné touche volontiers le dos et le décolleté, qui se regardent ; la rosacée reste au centre du visage et respecte le pourtour de la bouche et les paupières ; la dermatite séborrhéique suit les zones grasses.

Les paupières et les yeux s'examinent devant toute rosacée, l'atteinte oculaire étant fréquente et rarement rapportée par la personne. L'examen cherche une absence autant qu'une présence, et une absence ne se trouve que si on la cherche.

Une photographie de visage se lit dans un ordre, et cet ordre commence par ce qui n'y est pas. Le comédon se cherche avant toute autre lésion, ouvert en point noir ou fermé en microkyste blanc. Une image sans aucun comédon n'est pas une image d'acné, quelles que soient les pustules qu'elle montre.

C'est la seule lecture qui décide, et c'est une lecture négative, donc celle qu'on saute. La recherche du comédon s'annonce avant toute autre description, et sa réponse s'énonce. C'est l'erreur à éviter : lire une photographie de visage sans chercher d'abord ce qui n'y est pas.

Un cliché interprétable est pris à la lumière du jour, sur un visage démaquillé, de face et de profil, avec une vue rapprochée. Les conditions de prise de vue se commentent donc avant la lecture, et les vues qui manquent se demandent. Sur une peau pigmentée, l'érythème se voit mal et se juge sur la chaleur, l'œdème et le relief plutôt que sur la couleur.

Ce que le cliché ne montre pas, il faut aller le voir. Une photographie ne dispense pas de regarder le dos et le décolleté, qui ne sont pas sur le cliché et qui départagent 2 diagnostics.

Le fond se décrit avant les lésions élémentaires. Un érythème diffus et permanent du nez, des joues et du menton, avec des télangiectasies visibles en lumière rasante, désigne la rosacée. Une peau grasse et brillante sans érythème de fond désigne l'acné.

Les lésions élémentaires viennent ensuite : papules, pustules, nodules, kystes, cicatrices, et leur répartition. Elles ne décident pas seules, la seule lecture qui décide étant celle du comédon.

Ce qui est respecté est aussi informatif que ce qui est atteint, et se nomme. La rosacée épargne le pourtour de la bouche et les paupières. La dermatite séborrhéique se concentre au contraire dans les sillons du nez, sur les sourcils et à la lisière du cuir chevelu.

Le diagnostic retenu s'appuie sur un élément positif et sur un élément négatif. La dermatose se nomme avec l'élément qui la désigne, et avec ceux qui écartent les 2 autres.

Le diagnostic des dermatoses faciales est clinique, et aucun examen complémentaire ne le confirme. La prescription d'un examen devant une éruption faciale trahit le plus souvent un doute sur le diagnostic clinique, et ce doute se lève en cherchant un comédon plutôt qu'en prescrivant. L'absence de prescription s'annonce et se justifie.

Le bilan hormonal a des indications précises et rares, chez la femme : une éruption sévère et résistante à un traitement bien conduit, une apparition brutale, ou l'association à des cycles irréguliers, à une pilosité inhabituelle, à une chute de cheveux ou à une prise de poids rapide. Il se prescrit alors en dehors de toute contraception hormonale et à un moment précis du cycle, faute de quoi il est ininterprétable. Ses conditions de réalisation s'énoncent avec son indication, et le prescrire hors de ses indications ou sans elles est une erreur.

Le prélèvement bactériologique n'a pas d'indication devant une éruption typique. Il se discute devant des pustules atypiques, résistantes, ou dans un contexte de traitement immunosuppresseur.

Ce qui se prescrit vraiment est lié au traitement et non au diagnostic. Avant et pendant un traitement par rétinoïde oral, un bilan lipidique et hépatique se surveille. Le test de grossesse, chez toute femme en âge de procréer, se répète selon son propre calendrier.

Le premier geste est souvent d'arrêter quelque chose, et cet arrêt s'énonce avant toute nouvelle prescription. Un dermocorticoïde appliqué sur le visage s'arrête, et son arrêt provoque un rebond de plusieurs semaines. Ce rebond s'annonce avant l'arrêt, sous peine de voir la crème reprise sans que la personne le dise.

Un traitement anti-acnéique appliqué sur une rosacée l'aggrave. Les rétinoïdes locaux et le peroxyde de benzoyle irritent une peau déjà réactive, et les arrêter fait partie du traitement.

Le traitement de l'acné se règle sur la sévérité : traitements locaux pour les formes légères, association d'un traitement local et d'un antibiotique oral pour les formes moyennes, rétinoïde oral pour les formes sévères ou résistantes. Il se juge à 3 mois et non à 3 semaines, et ce délai s'annonce avec la prescription : le dire évite les abandons.

Pour la rosacée, traitements locaux des papulo-pustules, cyclines orales pour les formes marquées, et traitements physiques, qui relèvent du dermatologue, pour les vaisseaux dilatés, qui ne partiront pas seuls. Pour la dermatite séborrhéique, traitements locaux, en sachant que la maladie récidive et que le but est de la contrôler.

Dans les 3 cas, les soins de peau comptent : nettoyage doux, produits non comédogènes, protection solaire quotidienne. Les échecs viennent surtout de ce qu'on n'a pas arrêté et de ce qu'on n'a pas attendu.

Défaire les croyances est ici la moitié du travail, parce qu'elles gouvernent ce que les gens font entre 2 consultations. Celles qui portent sur la propreté et sur l'alimentation se nomment et se défont. L'acné n'est pas une question de propreté, et un nettoyage trop fréquent ou trop agressif l'aggrave : « Ce n'est pas un problème de propreté, et vous laver davantage ne fera qu'aggraver. » Le soleil améliore quelques semaines puis fait rebondir, et il aggrave la rosacée.

Ce qui aide réellement tient en peu de gestes : un nettoyage doux, des produits non comédogènes, une protection solaire quotidienne, et ne pas manipuler les lésions, qui est ce qui laisse les cicatrices. Le délai s'annonce en mois, pour l'acné comme pour la rosacée : une amélioration ne se voit pas avant plusieurs semaines, et l'abandon prématuré est une cause fréquente d'échec.

Devant une rosacée, la liste des déclencheurs propres à la personne vaut mieux qu'une liste imprimée : soleil, chaleur, alcool, plats épicés, écarts de température, émotions, chacun n'ayant pas les mêmes. La consigne se donne ainsi : « Notez vous-même ce qui déclenche vos rougeurs : votre liste vaut mieux que la mienne. » Le retentissement psychique se demande par le soignant, au même titre que le nombre de lésions et surtout chez l'adolescent : une éruption du visage pèse sur l'image de soi, l'humeur et les relations.

Chez la femme en âge de procréer, l'information sur la contraception et sur la tératogénicité d'un rétinoïde oral se donne avant la prescription, se répète, et se vérifie par une reformulation. Elle s'ouvre sur sa raison : « Avant de prescrire ce médicament, nous parlons contraception, parce qu'il provoque des malformations graves. »

Un adressage en dermatologie se joue sur quelques lignes, et la première est celle qu'on oublie : ce qui a déjà été essayé, à quelle dose, pendant combien de temps, et comment cela s'est terminé. Un adressage qui ne dit pas ce qui a échoué fait recommencer ce qui a échoué, avec les mêmes molécules et le même résultat.

Le dermatologue reçoit aussi le diagnostic retenu et ce qui le fonde, en particulier la présence ou l'absence de comédons, écrite explicitement, et l'application d'un dermocorticoïde sur le visage, qui change la lecture. S'y ajoutent le retentissement rapporté par la personne, la question précise posée, et une photographie datée, prise à la lumière du jour sur un visage démaquillé, qui vaut mieux qu'une description et sert de point de comparaison au contrôle suivant. L'ophtalmologiste sollicité devant des signes oculaires reçoit le diagnostic dermatologique, faute de quoi il traite une sécheresse sans en connaître l'origine, et le pharmacien repère les délivrances manquées et les achats de dermocorticoïdes sans ordonnance.