Acné

La première question porte sur l'âge de début, et elle oriente à elle seule. Une éruption du visage qui commence à la puberté et une éruption qui commence à trente-cinq ans ne se ressemblent que sur la photographie.

Chercher les rougeurs qui vont et viennent. Des bouffées de rougeur du visage, déclenchées par le soleil, la chaleur, un plat chaud ou épicé, l'alcool, une émotion, précèdent souvent de plusieurs années une éruption permanente. Personne ne les signale spontanément, parce que personne ne les considère comme un symptôme.

Reprendre tout ce qui a été appliqué sur ce visage, y compris ce qui n'a pas été prescrit : crèmes trouvées dans une armoire, produits achetés seuls, cosmétiques, huiles essentielles. Chercher explicitement une crème à la cortisone, dont l'usage prolongé sur le visage entretient exactement ce qu'on lui demande de calmer.

Reprendre les traitements généraux : androgènes, corticoïdes, lithium, antiépileptiques, certains antituberculeux, immunosuppresseurs.

Chercher les signes d'une cause hormonale chez la femme : cycles irréguliers, pilosité inhabituelle, chute de cheveux, prise de poids rapide.

Chercher l'atteinte des yeux, qui accompagne souvent la rosacée et que personne ne relie : sécheresse, sensation de sable, paupières rouges le matin, orgelets à répétition.

Retenir que le retentissement se demande : une éruption du visage se voit, et son poids ne se déduit pas de sa surface.

L'examen se fait à la lumière du jour, sans maquillage, et il cherche d'abord une lésion précise : le comédon.

Le comédon est la lésion qui décide. Ouvert, c'est le point noir ; fermé, c'est le microkyste blanc à peine saillant, qui se voit mieux en étirant la peau et en lumière rasante. Sa présence affirme l'acné ; son absence l'écarte, quelles que soient les papules et les pustules visibles à côté.

Décrire ensuite ce qui existe : papules, pustules, nodules, kystes, et pour chacun leur nombre approximatif et leur siège. Apprécier la séborrhée en passant le doigt sur le front et les ailes du nez.

Regarder le fond sur lequel les lésions reposent. Un érythème permanent du centre du visage, avec des télangiectasies, n'appartient pas à l'acné. Des plaques rouges recouvertes de squames grasses des sillons du nez, des sourcils et de la lisière du cuir chevelu appartiennent à une troisième maladie.

Regarder la topographie, qui sépare : l'acné touche volontiers le dos et le décolleté ; la rosacée reste au centre du visage et respecte le pourtour de la bouche et les paupières ; la dermatite séborrhéique suit les zones grasses.

Examiner les yeux et les paupières, systématiquement devant une rosacée.

Retenir que l'examen cherche une absence autant qu'une présence, et qu'une absence ne se trouve que si on la cherche.

Le diagnostic est clinique, et aucun examen ne le fait. C'est la règle, et elle vaut pour les trois dermatoses faciales.

Le bilan hormonal a des indications précises et rares, chez la femme : une éruption sévère et résistante au traitement bien conduit, une apparition brutale, ou l'association à des cycles irréguliers, à une pilosité inhabituelle, à une chute de cheveux ou à une prise de poids rapide. Il se prescrit alors en dehors de toute contraception hormonale et à un moment précis du cycle, faute de quoi il est ininterprétable.

Le prélèvement bactériologique n'a pas d'indication devant une éruption typique. Il se discute devant des pustules atypiques, résistantes, ou dans un contexte de traitement immunosuppresseur.

Ce qui se prescrit vraiment est lié au traitement, et non au diagnostic : avant et pendant un traitement par rétinoïde oral, un bilan lipidique et hépatique se surveille, et un test de grossesse se répète selon un calendrier strict chez toute femme en âge de procréer, parce que la molécule est tératogène.

Devant une rosacée, aucun examen n'est nécessaire, et l'atteinte des yeux se cherche par l'examen et par un avis ophtalmologique quand elle est symptomatique.

Retenir que la prescription d'un examen devant une éruption faciale trahit presque toujours un doute sur le diagnostic clinique, et que ce doute se lève en cherchant un comédon plutôt qu'en prescrivant.

Une photographie de visage se lit dans un ordre, et cet ordre commence par ce qui n'y est pas.

Chercher le comédon d'abord. Point noir ouvert, microkyste blanc fermé. Une image sans aucun comédon n'est pas une image d'acné, quelles que soient les pustules qu'elle montre. C'est la seule lecture qui décide, et c'est une lecture négative, donc celle qu'on saute.

Décrire ensuite le fond. Un érythème diffus et permanent du nez, des joues et du menton, avec des télangiectasies visibles en lumière rasante, désigne la rosacée. Une peau grasse et brillante sans érythème de fond désigne l'acné.

Décrire les lésions élémentaires : papules, pustules, nodules, kystes, cicatrices, et leur répartition.

Regarder ce qui est respecté, ce qui est aussi informatif que ce qui est atteint : la rosacée épargne le pourtour de la bouche et les paupières ; la dermatite séborrhéique se concentre au contraire dans les sillons du nez et sur les sourcils.

Exiger les bonnes conditions de prise de vue : lumière du jour, visage démaquillé, un cliché de face et deux de profil, et une vue rapprochée. Sur une peau pigmentée, l'érythème se voit mal et se juge sur la chaleur, l'œdème et le relief plutôt que sur la couleur.

Retenir qu'une photographie ne dispense jamais de regarder le dos et le décolleté, qui ne sont pas sur le cliché et qui départagent deux diagnostics.

Trois maladies se disputent le même visage, et une seule question les sépare presque toujours.

Y a-t-il des comédons ? Oui : c'est une acné, et la question suivante est sa sévérité et son retentissement. Non : ce n'en est pas une, et deux diagnostics restent.

Y a-t-il un érythème permanent avec des télangiectasies, et des bouffées déclenchées ? C'est la rosacée. Elle commence après trente ans, sur une peau souvent claire, elle évolue par poussées, et elle atteint les yeux une fois sur deux.

Y a-t-il des squames grasses dans les sillons du nez, sur les sourcils et à la lisière du cuir chevelu ? C'est la dermatite séborrhéique, qui peut coexister avec les deux autres.

Deux situations font sortir du cadre. Une éruption d'apparition brutale chez une femme adulte, avec des signes d'excès d'androgènes, fait chercher une cause endocrinienne. Une éruption déclenchée ou aggravée par un traitement fait relire l'ordonnance.

Et une troisième, la plus fréquente en pratique : une éruption qui s'aggrave sous traitement. Elle ne signifie presque jamais qu'il faut renforcer le traitement, elle signifie que le diagnostic est à reprendre, ou qu'un dermocorticoïde est appliqué en cachette.

Retenir que la question du comédon se pose avant toutes les autres, et qu'elle prend dix secondes sur un visage démaquillé.

Le premier geste est souvent d'arrêter quelque chose. Un dermocorticoïde appliqué sur le visage s'arrête, et son arrêt provoque un rebond de plusieurs semaines qu'il faut annoncer avant, sous peine de le voir repris en cachette.

Un traitement anti-acnéique appliqué sur une rosacée l'aggrave : les rétinoïdes locaux et le peroxyde de benzoyle irritent une peau déjà réactive. Les arrêter fait partie du traitement.

Pour l'acné, le traitement se règle sur la sévérité : traitements locaux pour les formes légères, association d'un traitement local et d'un antibiotique oral pour les formes moyennes, rétinoïde oral pour les formes sévères ou résistantes, avec son encadrement strict chez la femme. Un traitement d'acné se juge à trois mois, pas à trois semaines, et le dire évite les abandons.

Pour la rosacée, traitements locaux des papulo-pustules, cyclines orales pour les formes marquées, et traitements physiques pour les vaisseaux dilatés, qui ne partiront pas seuls.

Pour la dermatite séborrhéique, traitements locaux, en sachant que la maladie récidive et que le but est de la contrôler.

Dans les trois cas, les soins de peau comptent : nettoyage doux, produits non comédogènes, protection solaire quotidienne.

Retenir que la moitié des échecs vient de ce qu'on n'a pas arrêté, et l'autre moitié de ce qu'on n'a pas attendu.

Défaire les croyances est ici la moitié du travail, parce qu'elles sont universelles et qu'elles gouvernent ce que les gens font entre deux consultations.

Ce qui est faux et qu'il faut dire : l'acné n'est pas une question de propreté, et se laver plus souvent ou plus fort l'aggrave. Le chocolat n'en est pas la cause. Le soleil améliore quelques semaines puis fait rebondir, et il aggrave la rosacée.

Ce qui aide vraiment : un nettoyage doux une à deux fois par jour, des produits non comédogènes, une protection solaire quotidienne, et ne pas manipuler les lésions, qui est ce qui laisse les cicatrices.

Le délai s'annonce en mois, pour l'acné comme pour la rosacée. Une amélioration ne se voit pas avant plusieurs semaines, et l'abandon prématuré est la première cause d'échec.

Devant une rosacée, tenir la liste de ses propres déclencheurs vaut mieux qu'une liste imprimée : soleil, chaleur, alcool, plats épicés, écarts de température, émotions, chacun n'ayant pas les mêmes.

Le retentissement psychique se demande, surtout chez l'adolescent : une éruption du visage pèse sur l'image de soi, l'humeur et les relations, et cette question se pose au même titre que le nombre de lésions.

Chez la femme en âge de procréer, l'information sur la contraception et sur la tératogénicité d'un rétinoïde oral se donne avant la prescription, se répète, et se vérifie par une reformulation.

Retenir que ne pas toucher son visage est le conseil le plus difficile à suivre de toute la dermatologie, et qu'il vaut d'être répété plutôt que dit une fois.

Un adressage en dermatologie se joue sur trois lignes, et la première est celle qu'on oublie : ce qui a déjà été essayé, à quelle dose, pendant combien de temps, et comment cela s'est terminé.

Ce qui se transmet au dermatologue : le diagnostic retenu et ce qui le fonde, en particulier la présence ou l'absence de comédons ; les traitements essayés avec leur durée réelle ; l'existence d'un dermocorticoïde appliqué sur le visage, qui change tout ; le retentissement rapporté par la personne ; et la question précise que l'on pose.

Une photographie datée jointe à la demande vaut mieux qu'une description, à condition d'être prise à la lumière du jour sur un visage démaquillé. Elle sert aussi de point de comparaison à trois mois.

L'ophtalmologiste est sollicité devant des signes oculaires d'une rosacée, et il reçoit le diagnostic dermatologique, faute de quoi il traite une sécheresse sans savoir d'où elle vient.

Le pharmacien est le relais qui repère les délivrances manquées et les achats de dermocorticoïdes sans ordonnance, et il signale ce que le médecin ne voit pas.

Chez la femme sous rétinoïde oral, la coordination est réglementaire et non facultative : prescripteur, pharmacien et laboratoire suivent un calendrier commun, et chaque acteur vérifie que le précédent l'a respecté.

Retenir qu'un adressage qui ne dit pas ce qui a échoué fait recommencer ce qui a échoué, avec les mêmes molécules et le même résultat.