Hirsutisme

La démarche répond à 3 questions, et seule la première est urgente : cela s'emballe-t-il ? Une installation rapide, sur quelques mois, avec des signes de virilisation, fait chercher une tumeur sécrétante de l'ovaire ou de la surrénale. C'est le tempo qui commande, pas l'abondance : une pilosité importante depuis des années est moins inquiétante qu'une pilosité modérée apparue en quelques mois.

La deuxième question est de savoir si c'est bien un hirsutisme. Une pilosité fine et diffuse, y compris du visage, sans distribution androgénique, est autre chose, et elle s'explore autrement, en particulier du côté des médicaments.

La troisième cherche la cause fonctionnelle, et le syndrome des ovaires polykystiques est de loin la première, avec des cycles espacés, une pilosité progressive depuis l'adolescence, souvent un surpoids et une insulinorésistance. Viennent ensuite la forme familiale sans anomalie hormonale, le déficit enzymatique surrénalien de forme tardive et les causes médicamenteuses. Les causes rares restent à connaître : excès de cortisol, hyperprolactinémie, acromégalie.

La première question n'est pas « depuis quand » mais « qu'est-ce qui a changé, et quand ». Une pilosité présente depuis l'adolescence et stable n'appelle pas la même démarche qu'une pilosité qui s'est aggravée en quelques mois. L'ancienneté se recueille, et surtout le changement récent.

La deuxième porte sur la topographie : le visage, le cou, le thorax, la ligne médiane de l'abdomen, le dos, les cuisses. Ces zones dépendent des androgènes, et elles se distinguent d'une pilosité diffuse et fine, qui n'en dépend pas et qui n'a rien à voir.

La troisième est celle des signes de virilisation, et elle se pose explicitement, parce que la patiente ne les rapporte pas spontanément : la voix qui devient plus grave, les cheveux qui se dégarnissent sur le dessus du crâne, une masse musculaire qui augmente sans sport, une augmentation du clitoris. Ces 3 questions tiennent l'essentiel : qu'est-ce qui a changé, où poussent les poils, et la voix ou les cheveux ont-ils changé.

Les cycles et le terrain se demandent ensuite. Pour les cycles, la régularité, l'espacement, une aménorrhée, et depuis quand. Pour le terrain, le poids et son évolution, une acné, une chute de cheveux, l'origine familiale et la pilosité de la mère et des sœurs, et le désir de grossesse.

Les traitements se déroulent, certains faisant pousser du poil sans être des androgènes. Une contraception hormonale en cours rend tout dosage ininterprétable, ce qui doit être su avant de prescrire le bilan.

Le retentissement se demande, et il pèse dans la conduite : temps passé à s'épiler, coût, évitements, humeur. Il est sous-estimé, et ce n'est pas un motif esthétique.

La pilosité se chiffre, avec un score standardisé qui cote quelques zones du corps, et le chiffre se date. Sans lui, la consultation suivante comparera 2 impressions. Les zones atteintes et l'aspect des poils se notent, ainsi que ce que la patiente a déjà épilé, qui modifie l'examen et doit être demandé.

Les signes de virilisation se cherchent activement, ils ne se signalent pas : timbre de la voix, dégarnissement du cuir chevelu au sommet, développement musculaire. L'examen des organes génitaux externes s'y ajoute lorsque le tableau l'impose, après l'avoir expliqué.

Les signes d'une autre endocrinopathie se cherchent aussi. Des vergetures larges et pourpres, une répartition facio-tronculaire, un comblement des creux sus-claviculaires et une faiblesse à l'accroupissement orientent vers un excès de cortisol. S'y ajoutent des extrémités et des traits épaissis, et un goitre.

Le métabolique fait partie de l'examen : poids, indice de masse corporelle, tour de taille, pression artérielle avec un brassard adapté, et recherche d'un épaississement pigmenté des plis, qui accompagne l'insulinorésistance. Le cutané le complète : acné, séborrhée, chute de cheveux.

Ce qui se documente : le score chiffré, sa date, les zones, et la présence ou l'absence de chaque signe de virilisation. Une absence notée vaut un examen refait.

Le bilan ne se prescrit pas avant d'avoir vérifié 2 conditions : que la patiente ne prend pas de contraception hormonale, et que le prélèvement se fera le matin et en début de cycle quand les cycles existent. Un bilan fait dans de mauvaises conditions rend un résultat faussement rassurant.

Le bilan de première intention tient en peu de lignes : un test de grossesse, la testostérone totale, la 17-hydroxyprogestérone prélevée le matin, et selon le contexte la prolactine et la thyréostimuline. Le bilan métabolique s'y ajoute quand un syndrome des ovaires polykystiques est retenu : glycémie, hémoglobine glyquée, lipides, parce que ce syndrome est une affaire métabolique autant qu'une affaire de pilosité.

Ce qui ne se prescrit pas compte autant : un panel hormonal large devant une pilosité ancienne, modérée, familiale, avec des cycles réguliers. Il rend des résultats limites qui ouvrent des explorations sans objet.

Chaque ligne du bilan apporte quelque chose de précis. La testostérone quantifie l'excès, et son niveau oriente autant que son élévation : une valeur nettement au-dessus de ce qu'on attend fait sortir des causes fonctionnelles. La 17-hydroxyprogestérone dépiste un déficit enzymatique surrénalien, dont la forme tardive est une cause classique et méconnue. Un dosage limite se contrôle dans de bonnes conditions avant de conclure.

Le piège de ce champ est qu'un diagnostic ancien exact fait manquer un diagnostic nouveau. Avoir un syndrome des ovaires polykystiques n'empêche pas de développer autre chose, et c'est précisément ce diagnostic ancien qui explique le retard. Ce qui se documente en conséquence : le score chiffré, la vitesse d'installation, les signes de virilisation et le diagnostic retenu.

L'imagerie ne fait pas partie du bilan de première intention d'une pilosité excessive, et la demander pour tout le monde retarde celles qui en ont besoin. Son indication se vérifie donc avant la demande.

Elle devient urgente dans une seule situation : une virilisation d'installation rapide, ou une testostérone nettement élevée. Il faut alors explorer les 2 organes possibles, l'ovaire et la surrénale, parce qu'une lésion de l'un ne s'écarte pas en imageant l'autre. L'échographie pelvienne, par voie endovaginale quand elle est possible et acceptée, explore les ovaires, et l'imagerie en coupes des surrénales complète. Le délai fait partie de la prescription : dans cette situation, il se compte en jours.

Devant un syndrome des ovaires polykystiques, l'échographie a un rôle limité. Elle n'est pas nécessaire quand les 2 autres critères sont réunis, et l'aspect échographique seul ne fait pas le diagnostic, un grand nombre de femmes sans symptôme ayant des ovaires d'aspect comparable. Chez l'adolescente, ce critère n'est pas utilisable.

La demande porte ce qui la justifie : la vitesse d'installation, les signes de virilisation, la valeur de la testostérone. Elle nomme aussi les 2 organes à explorer.

Le traitement demande d'annoncer un délai avant de commencer, et c'est ce qui décide de son succès. Le poil pousse selon un cycle long, et aucun traitement hormonal ne fait de différence visible avant plusieurs mois. Une patiente qui ne le sait pas arrête au bout de quelques semaines.

Le traitement hormonal de première intention est une contraception œstroprogestative, qui abaisse les androgènes et régularise les cycles. Les anti-androgènes s'y ajoutent en cas d'insuffisance, et ils imposent une contraception efficace pendant toute leur durée, car ils exposent à un risque pour un fœtus masculin. Cette règle se dit, s'écrit et se vérifie.

Les méthodes locales ne sont pas un accessoire : épilation mécanique, traitements par lumière ou laser, traitement local, et elles agissent souvent plus vite que l'hormonal. Leur coût et leur accessibilité se discutent explicitement, sans quoi la prescription reste théorique. Le laser et la lumière pulsée relèvent de praticiens formés et d'un matériel spécifique.

Le volet métabolique se traite pour lui-même : glucose, lipides, pression artérielle, et un dépistage répété dans le temps. La perte de poids, quand elle est pertinente, améliore les cycles et l'insulinorésistance.

Le désir de grossesse se demande avant de prescrire quoi que ce soit, et il ouvre une prise en charge distincte. Devant une cause tumorale, le relais est chirurgical et spécialisé.

Le motif est vécu comme esthétique par les soignants et comme identitaire par les patientes, et cet écart explique la plupart des consultations ratées. Une pilosité du visage chez une femme jeune coûte du temps chaque jour, de l'argent, et parfois des relations et des activités abandonnées. Le demander ouvre la consultation.

Le délai se dit avant la première prescription, et non après : plusieurs mois avant de juger. Les méthodes locales sont légitimes, elles complètent le traitement hormonal, et leur coût est un sujet médical, pas un détail à laisser de côté.

La contraception sous anti-androgène est obligatoire, et sa raison s'explique avec elle, une consigne dont on n'explique pas la raison n'étant plus suivie des mois plus tard. Quand le diagnostic est un syndrome des ovaires polykystiques, ce n'est pas seulement une histoire de poils et de règles : c'est une affaire métabolique qui se surveille dans le temps, et une fertilité qui se prépare plutôt qu'elle ne s'improvise.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une aggravation rapide, une voix qui change, une chute de cheveux, une aménorrhée nouvelle. Un accompagnement psychologique se propose quand le retentissement est important, sans le présenter comme une alternative au traitement.

Ce dossier passe par le généraliste, le dermatologue, l'endocrinologue, le gynécologue et le laboratoire, et ce qui se perd est une condition de prélèvement. Le prélèvement se fait le matin, en début de cycle et à distance de toute contraception hormonale : ces 3 conditions figurent sur l'ordonnance elle-même, sinon elles ne sont pas respectées et le résultat ne vaut rien. Un bilan prescrit sans elles revient ininterprétable, et personne ne le saura.

La patiente reçoit un message unique sur le délai. Si l'un annonce un résultat en quelques semaines et l'autre en plusieurs mois, elle conclura que le traitement a échoué.