Hirsutisme

⚠️ La première question n'est pas « depuis quand » mais « qu'est-ce qui a changé, et quand ». Une pilosité présente depuis l'adolescence et stable n'appelle pas la même démarche qu'une pilosité qui s'est aggravée en quelques mois.

La deuxième porte sur la topographie : le visage, le cou, le thorax, la ligne médiane de l'abdomen, le dos, les cuisses. ⚠️ Ces zones sont dépendantes des androgènes, et il faut les distinguer d'une pilosité diffuse et fine, qui ne l'est pas et qui n'a rien à voir.

⚠️ La troisième question est celle des signes de virilisation, et elle se pose explicitement parce qu'ils ne se rapportent jamais spontanément : la voix qui devient plus grave, les cheveux qui se dégarnissent sur le dessus du crâne, une masse musculaire qui augmente sans sport, une augmentation du clitoris.

Les cycles : régularité, espacement, aménorrhée, et depuis quand.

Le terrain : poids et son évolution, acné, chute de cheveux, origine familiale et pilosité de la mère et des sœurs, désir de grossesse.

⚠️ Les traitements se déroulent : certains font pousser du poil sans être des androgènes, et une contraception hormonale en cours rend tout dosage ininterprétable, ce qui doit être su avant de prescrire le bilan.

Le retentissement : temps passé à s'épiler, coût, évitements, humeur. Il se demande, et il pèse dans la conduite.

⚠️ La pilosité se chiffre, avec un score standardisé qui cote quelques zones du corps, et le chiffre se date. Sans lui, la consultation suivante comparera deux impressions.

Ce qui s'examine et se note : les zones atteintes, l'aspect des poils, et ce que la patiente a déjà épilé, qui modifie l'examen et doit être demandé.

⚠️ Les signes de virilisation se cherchent activement : timbre de la voix, dégarnissement du cuir chevelu au sommet, développement musculaire, et l'examen des organes génitaux externes lorsque le tableau l'impose, après l'avoir expliqué.

Les signes d'une autre endocrinopathie : vergetures larges et pourpres, répartition facio-tronculaire, comblement des creux sus-claviculaires, faiblesse à l'accroupissement, qui orientent vers un excès de cortisol ; extrémités et traits épaissis ; goitre.

Le métabolique : poids, indice de masse corporelle, tour de taille, pression artérielle avec un brassard adapté, et recherche d'un épaississement pigmenté des plis, qui accompagne l'insulinorésistance.

Le cutané : acné, séborrhée, chute de cheveux.

Ce qui se documente : le score chiffré, sa date, les zones, et la présence ou l'absence de chaque signe de virilisation. Une absence notée vaut un examen refait.

⚠️ Le bilan ne se prescrit pas avant d'avoir vérifié deux conditions : que la patiente ne prend pas de contraception hormonale, et que le prélèvement se fera le matin et en début de cycle quand les cycles existent. Un bilan fait dans de mauvaises conditions rend un résultat faussement rassurant.

Ce qu'il comporte en première intention : un test de grossesse, la testostérone totale, la 17-hydroxyprogestérone prélevée le matin, et selon le contexte la prolactine et la thyréostimuline.

Ce que chaque ligne apporte : la testostérone quantifie l'excès et son niveau oriente, une valeur nettement au-dessus de ce qu'on attend faisant sortir des causes fonctionnelles ; la 17-hydroxyprogestérone dépiste un déficit enzymatique surrénalien, dont la forme tardive est une cause classique et méconnue.

Le bilan métabolique s'y ajoute quand un syndrome des ovaires polykystiques est retenu : glycémie, hémoglobine glyquée, lipides, parce que ce syndrome est une affaire métabolique autant qu'une affaire de pilosité.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un panel hormonal large devant une pilosité ancienne, modérée, familiale, avec des cycles réguliers. Il rend des résultats limites qui ouvrent des explorations sans objet.

Ce qui se répète : un dosage limite se contrôle dans de bonnes conditions avant de conclure.

⚠️ L'imagerie ne fait pas partie du bilan de première intention d'une pilosité excessive, et la demander pour tout le monde retarde celles qui en ont besoin.

Elle devient urgente dans une seule situation : une virilisation d'installation rapide, ou une testostérone nettement élevée. Il faut alors explorer les deux organes possibles, l'ovaire et la surrénale, parce qu'une lésion de l'un ne s'écarte pas en imageant l'autre.

L'échographie pelvienne, par voie endovaginale quand elle est possible et acceptée, explore les ovaires. L'imagerie en coupes des surrénales complète.

⚠️ Le délai fait partie de la prescription : dans cette situation, il se compte en jours.

Devant un syndrome des ovaires polykystiques, l'échographie a un rôle limité : elle n'est pas nécessaire quand les deux autres critères sont réunis, et l'aspect échographique seul ne fait pas le diagnostic, un grand nombre de femmes sans symptôme ayant des ovaires d'aspect comparable. Chez l'adolescente, ce critère n'est pas utilisable.

Ce qui figure sur la demande : la vitesse d'installation, les signes de virilisation, la valeur de la testostérone, et les deux organes à explorer.

La démarche répond à trois questions, et la première est la seule urgente.

⚠️ Première question : cela s'emballe-t-il ? Une installation rapide, sur quelques mois, avec des signes de virilisation, fait chercher une tumeur sécrétante de l'ovaire ou de la surrénale. C'est le tempo qui commande, pas l'abondance, et une pilosité importante depuis dix ans est moins inquiétante qu'une pilosité modérée apparue en huit mois.

Deuxième question : est-ce bien un hirsutisme ? Une pilosité fine et diffuse, y compris du visage, sans distribution androgénique, est autre chose et s'explore autrement, en particulier du côté des médicaments.

Troisième question : quelle cause fonctionnelle ? ⚠️ Le syndrome des ovaires polykystiques est de loin la première, avec des cycles espacés, une pilosité progressive depuis l'adolescence, souvent un surpoids et une insulinorésistance. Viennent ensuite la forme familiale sans anomalie hormonale, le déficit enzymatique surrénalien de forme tardive, et les causes médicamenteuses.

Les causes rares mais à connaître : excès de cortisol, hyperprolactinémie, acromégalie.

⚠️ Le piège de ce champ : un diagnostic ancien exact fait manquer un diagnostic nouveau. Avoir un syndrome des ovaires polykystiques n'empêche pas de développer autre chose, et c'est précisément ce diagnostic ancien qui explique le retard.

Ce qui se documente : le score chiffré, la vitesse, les signes de virilisation, et le diagnostic retenu.

⚠️ Le traitement demande d'annoncer un délai avant de commencer, et c'est ce qui décide de son succès : le poil pousse selon un cycle long, et aucun traitement hormonal ne fait de différence visible avant plusieurs mois. Une patiente qui ne le sait pas arrête à six semaines.

Le traitement hormonal de première intention est une contraception œstroprogestative, qui abaisse les androgènes et régularise les cycles.

Les anti-androgènes s'y ajoutent en cas d'insuffisance. ⚠️ Ils imposent une contraception efficace pendant toute leur durée, car ils exposent à un risque pour un fœtus masculin. Cette règle se dit, s'écrit et se vérifie.

Les méthodes locales ne sont pas un accessoire : épilation mécanique, traitements par lumière ou laser, traitement local, et elles agissent souvent plus vite que l'hormonal. Leur coût et leur accessibilité se discutent explicitement, sans quoi la prescription reste théorique.

La perte de poids, quand elle est pertinente, améliore les cycles et l'insulinorésistance.

Le volet métabolique se traite pour lui-même : glucose, lipides, pression artérielle, et un dépistage répété dans le temps.

Le désir de grossesse ouvre une prise en charge distincte, et il se demande avant de prescrire quoi que ce soit.

Devant une cause tumorale : le relais est chirurgical et spécialisé.

⚠️ Le motif est vécu comme esthétique par les soignants et comme identitaire par les patientes, et cet écart explique la plupart des consultations ratées. Une pilosité du visage chez une femme jeune coûte du temps chaque jour, de l'argent, et parfois des relations et des activités abandonnées. Le demander ouvre la consultation.

Ce qui se dit sur le délai : plusieurs mois avant de juger, et cette phrase se prononce avant la première prescription, jamais après.

Ce qui se dit sur les méthodes locales : elles sont légitimes, elles complètent le traitement hormonal, et leur coût est un sujet médical, pas un détail à laisser de côté.

⚠️ Ce qui se dit sur la contraception sous anti-androgène : elle est obligatoire, et pourquoi. Une consigne dont on n'explique pas la raison n'est pas suivie douze mois plus tard.

Ce qui s'explique sur le syndrome des ovaires polykystiques quand c'est le diagnostic : ce n'est pas seulement une histoire de poils et de règles, c'est une affaire métabolique qui se surveille dans le temps, et une fertilité qui se prépare plutôt qu'elle ne s'improvise.

Ce qui doit faire consulter sans attendre : une aggravation rapide, une voix qui change, une chute de cheveux, une aménorrhée nouvelle.

Ce qui se propose : un accompagnement psychologique quand le retentissement est important, sans le présenter comme une alternative au traitement.

Ce dossier passe par le généraliste, le dermatologue, l'endocrinologue, le gynécologue et le laboratoire, et ce qui se perd est une condition de prélèvement.

⚠️ Au laboratoire et à la patiente : le prélèvement se fait le matin, en début de cycle, et à distance de toute contraception hormonale. Ces trois conditions figurent sur l'ordonnance elle-même, sinon elles ne sont pas respectées et le résultat ne vaut rien.

Au radiologue, devant une suspicion de tumeur : la vitesse d'installation, les signes de virilisation, la valeur de la testostérone, et la demande explicite d'explorer les ovaires et les surrénales. Le degré d'urgence se dit au téléphone.

À l'endocrinologue : le score chiffré et daté, les conditions du prélèvement, ce qui a déjà été dosé, et l'ancienneté comparée à l'évolution récente, qui est la donnée décisive.

Au gynécologue : le désir de grossesse, la contraception en cours, et le volet métabolique.

Au dermatologue et aux praticiens des méthodes locales : le diagnostic, le traitement hormonal en cours, et le calendrier.

⚠️ À la patiente : un message unique sur le délai. Si l'un annonce un résultat en quelques semaines et l'autre en plusieurs mois, elle conclura que le traitement a échoué.