Alopécie et chute des cheveux

⚠️ La première question sépare deux plaintes que les patients confondent : les cheveux tombent en quantité, ou ils manquent à un endroit. Une chute et une zone dégarnie ne racontent pas la même histoire.

Devant une chute : depuis quand, à quel moment, en quelle quantité, et de façon diffuse ou localisée. Le patient décrit souvent des poignées à la douche ou sur l'oreiller.

⚠️ Puis la question qui fait le diagnostic dans la majorité des chutes diffuses récentes : que s'est-il passé il y a deux à quatre mois ? Une fièvre, une intervention, un accouchement, un régime, une perte de poids rapide, un deuil, un nouveau médicament, une infection. Le patient ne fait jamais le rapprochement lui-même, parce que l'événement lui paraît trop ancien pour compter.

Devant une zone dégarnie : depuis quand, si elle s'étend, si elle démange, si elle est apparue après un traumatisme ou une coiffure serrée.

Le terrain : antécédents familiaux et leur âge de début, maladies de la thyroïde, maladies auto-immunes, carences, régimes restrictifs, et l'ordonnance ligne par ligne.

Chez la femme : cycles, contraception, grossesse récente, signes d'excès d'androgènes.

⚠️ Le retentissement se demande : il est presque toujours plus important que ce que le motif laisse paraître.

⚠️ Un seul geste sépare le réversible de l'irréversible : regarder le cuir chevelu de près, à la recherche des orifices des follicules.

S'ils sont visibles, la perte est non cicatricielle et les cheveux peuvent repousser. S'ils ont disparu et que la peau est lisse, brillante, parfois blanche, la perte est cicatricielle et définitive sur cette zone. ⚠️ Cette observation prend trente secondes, ne demande aucun matériel, et elle décide de l'urgence de l'avis.

La topographie ensuite : diffuse, en plaques bien limitées, à prédominance frontale et sur le sommet, en couronne, ou aux zones de traction.

Le test de traction : une mèche saisie et tirée doucement, en plusieurs zones. Plus de quelques cheveux qui viennent signe une chute active, et sa positivité en périphérie d'une plaque a une valeur particulière.

L'aspect des cheveux qui restent : fins et courts, cassés à ras, ou normaux.

L'état de la peau : squames, rougeur, croûtes, pustules, cicatrices.

Les autres phanères : ⚠️ les ongles s'examinent systématiquement, leurs anomalies accompagnant certaines causes et orientant à elles seules.

L'examen général : thyroïde, signes de carence, signes d'excès d'androgènes chez la femme, et chez l'enfant, l'examen de la fratrie et des animaux du foyer se demande.

Le bilan est court et il dépend entièrement de ce que l'examen a montré.

⚠️ Devant une plaque squameuse chez un enfant, un prélèvement mycologique s'impose, et il se fait avant tout traitement. Un traitement commencé avant le prélèvement rend le résultat ininterprétable pendant des semaines, alors que la durée du traitement, l'éviction et le dépistage de l'entourage en dépendent.

Devant une chute diffuse : un hémogramme, la ferritine, la thyréostimuline, et selon le contexte la vitamine D et une sérologie. ⚠️ Ces dosages ne se prescrivent pas pour rassurer : ils se prescrivent parce qu'une carence ou une atteinte thyroïdienne se corrige, et un résultat normal doit avoir été annoncé comme une possibilité utile.

Devant une alopécie en plaques sans squames : le bilan est celui des maladies auto-immunes associées, et il reste limité.

Devant une suspicion d'alopécie cicatricielle : ⚠️ la biopsie du cuir chevelu est l'examen qui tranche, elle se fait en zone active et elle relève du dermatologue, sans attendre que la zone s'étende.

Chez la femme avec des signes d'excès d'androgènes : le bilan correspondant, dans ses conditions de prélèvement.

Ce qui ne se prescrit pas : un panel de dosages vitaminiques et de minéraux devant une chute banale. Il trouve toujours quelque chose, et ce quelque chose n'explique rien.

⚠️ La démarche commence par une question de pronostic et non de cause : cette perte est-elle réversible ?

Si les orifices folliculaires sont conservés, cinq situations couvrent la quasi-totalité des cas.

La chute diffuse retardée : abondante, brutale, survenant deux à quatre mois après un événement, avec un test de traction positif partout. Elle est spectaculaire, elle inquiète beaucoup, et elle guérit seule.

La perte progressive de type androgénétique : lente, avec un dessin caractéristique différent chez l'homme et chez la femme, sur un terrain familial. Elle n'est pas une maladie mais elle se traite quand elle gêne.

La perte en plaques bien limitées, sans squames, avec parfois des anomalies des ongles : elle est d'origine auto-immune et son évolution est imprévisible.

La plaque squameuse de l'enfant, avec des cheveux cassés à ras : c'est une infection, elle est contagieuse, et elle impose un prélèvement, un traitement général et le dépistage de l'entourage.

Les pertes mécaniques : traction par les coiffures, arrachage répété.

⚠️ Si les orifices ont disparu, la démarche change entièrement : c'est une alopécie cicatricielle, elle est définitive sur la zone atteinte, et le seul enjeu est d'arrêter l'extension. Elle s'adresse sans attendre.

Les causes générales se cherchent en parallèle : thyroïde, carence martiale, médicament, maladie systémique.

Le traitement dépend de la situation, et deux règles le traversent.

⚠️ La première est celle du délai. Le cheveu pousse lentement, et aucun traitement ne fait de différence visible avant plusieurs mois. Cette phrase se dit avant la première prescription, sinon le traitement est arrêté avant d'avoir agi.

Devant une chute diffuse retardée : il n'y a rien à traiter, sinon la cause quand elle persiste. Le traitement est une explication, et elle est efficace : la repousse est la règle. Corriger une carence martiale ou une atteinte thyroïdienne lorsqu'elle existe.

Devant une perte de type androgénétique : les traitements locaux et généraux existent, ils ralentissent et améliorent partiellement, ils doivent être poursuivis pour que l'effet se maintienne, et leurs limites s'annoncent avant de commencer. ⚠️ Certains sont contre-indiqués en cas de grossesse ou de désir de grossesse, et cette vérification est un préalable.

Devant une atteinte en plaques : les traitements relèvent du dermatologue, et l'évolution est imprévisible dans les deux sens.

Devant une infection du cuir chevelu de l'enfant : traitement général, traitement local associé, éviction et dépistage de la fratrie et des animaux, et information de la collectivité selon les règles en vigueur.

Ce qui s'organise dans tous les cas : les solutions capillaires, dont la prise en charge existe et se propose sans attendre que le patient la demande.

⚠️ Le motif est banal pour le médecin et grave pour le patient, et cet écart fait échouer la consultation avant qu'elle commence. Demander ce que cela change dans sa vie ouvre tout le reste.

Ce qui rassure vraiment devant une chute diffuse : dire que la repousse est la règle, expliquer le décalage de deux à quatre mois qui rend la cause invisible, et prévenir que la chute continuera quelques semaines avant de s'arrêter. Sans cette dernière phrase, le patient revient inquiet, persuadé que rien ne marche.

Ce qui s'annonce quand la perte est définitive : elle l'est, et le dire clairement vaut mieux qu'un espoir entretenu. Ce qui reste à faire est d'arrêter l'extension et d'organiser les solutions.

⚠️ Ce qui se corrige : les traitements achetés sans avis, les compléments à répétition, et l'idée que se laver les cheveux moins souvent limite la chute. Ce qui tombe au lavage serait tombé de toute façon.

Ce qui se transmet aux parents d'un enfant traité pour une infection du cuir chevelu : la contagiosité, la durée du traitement, l'éviction, le dépistage de la fratrie, et le fait que les cheveux repousseront.

Ce qui doit faire reconsulter : une extension rapide, des zones qui deviennent lisses, une rougeur, des croûtes, des signes généraux.

Ce qui se propose : un accompagnement quand le retentissement est important.

Ce champ circule peu, et c'est justement ce qui le rend fragile : une seule transmission manquée coûte une zone définitivement perdue.

⚠️ Au dermatologue se transmet en priorité la présence ou l'absence des orifices folliculaires, parce que c'est cette donnée qui trie les urgences dans son planning. « Chute de cheveux » ne permet pas de trier ; « plaque avec disparition des orifices, en extension depuis deux mois » fait passer devant. Le degré d'urgence se dit au téléphone devant une suspicion d'alopécie cicatricielle.

Au laboratoire de mycologie : la localisation, l'âge de l'enfant, et le fait qu'aucun traitement n'a été commencé, qui conditionne la valeur du prélèvement. Cette mention se dit explicitement, sinon elle est supposée fausse.

À la médecine scolaire et à la collectivité, pour une infection contagieuse du cuir chevelu : les règles d'éviction en vigueur et l'information des familles.

Au médecin traitant : la cause retenue, le délai annoncé au patient, et le fait qu'une chute qui dure au-delà de six mois change de catégorie.

Au pharmacien : le traitement prescrit et sa durée, et les contre-indications de grossesse, qu'il verra passer avant tout le monde.

⚠️ Au patient : un message unique sur le délai et sur le pronostic. Si l'un annonce une repousse et l'autre une perte définitive, il ira chercher un troisième avis, souvent hors du soin.