Alopécie et chute des cheveux

La démarche commence par une question de pronostic et non de cause : cette perte est-elle réversible ? La réponse se lit à l'œil nu sur le cuir chevelu, et elle décide de l'urgence.

Un seul geste sépare le réversible de l'irréversible : regarder le cuir chevelu de près, à la recherche des orifices des follicules. S'ils sont visibles, la perte est non cicatricielle et les cheveux peuvent repousser. S'ils ont disparu et que la peau est lisse, brillante, parfois blanche, la perte est cicatricielle et définitive sur cette zone. L'examen du cuir chevelu à la loupe grossissante prolonge ce regard, et relève de la consultation dermatologique.

Cette observation est brève, ne demande aucun matériel, et elle décide de l'urgence de l'avis. Si les orifices ont disparu, la démarche change entièrement : c'est une alopécie cicatricielle, définitive sur la zone atteinte, et le seul enjeu est d'arrêter l'extension. Elle s'adresse sans attendre.

La première question sépare 2 plaintes que les patients confondent : les cheveux tombent en quantité, ou ils manquent à un endroit. Une chute et une zone dégarnie ne racontent pas la même histoire.

Chaque plainte a ses questions. Devant une chute : depuis quand, à quel moment, en quelle quantité, et de façon diffuse ou localisée, le patient décrivant souvent des poignées à la douche ou sur l'oreiller. Devant une zone dégarnie : depuis quand, si elle s'étend, si elle démange, si elle est apparue après un traumatisme ou une coiffure serrée.

Puis vient la question qui fait le diagnostic dans la majorité des chutes diffuses récentes : que s'est-il passé 2 à 4 mois plus tôt ? Une fièvre, une intervention, un accouchement, un régime, une perte de poids rapide, un deuil, un nouveau médicament, une infection. Le patient ne fait pas le rapprochement de lui-même, parce que l'événement lui paraît trop ancien pour compter. C'est la question la plus rentable de cette consultation.

Le terrain se reprend : antécédents familiaux et leur âge de début, maladies de la thyroïde, maladies auto-immunes, carences, régimes restrictifs, et l'ordonnance ligne par ligne. Chez la femme s'y ajoutent les cycles, la contraception, une grossesse récente et les signes d'excès d'androgènes. Le retentissement se demande : il est le plus souvent plus important que ce que le motif laisse paraître.

La topographie se décrit ensuite : diffuse, en plaques bien limitées, à prédominance frontale et sur le sommet, en couronne, ou aux zones de traction. L'aspect des cheveux qui restent la complète : fins et courts, cassés à ras, ou normaux.

Le test de traction saisit une mèche et la tire doucement, en plusieurs zones. Plus de quelques cheveux qui viennent signe une chute active, et sa positivité en périphérie d'une plaque a une valeur particulière.

L'état de la peau se regarde : squames, rougeur, croûtes, pustules, cicatrices. Les autres phanères aussi : les ongles s'examinent de principe, leurs anomalies accompagnant certaines causes et orientant à elles seules.

L'examen général cherche la thyroïde, des signes de carence, et chez la femme des signes d'excès d'androgènes. Chez l'enfant, l'examen de la fratrie et des animaux du foyer se demande.

Si les orifices folliculaires sont conservés, 5 situations couvrent la quasi-totalité des cas. Elles se séparent sur la chronologie, le dessin de la perte, l'état de la peau et l'âge.

Les causes générales se cherchent en parallèle : thyroïde, carence martiale, médicament, maladie systémique. Elles ne dispensent pas de trancher d'abord le caractère cicatriciel ou non de la perte.

Le bilan est court, et il dépend entièrement de ce que l'examen a montré. Devant une chute diffuse : un hémogramme, la ferritine, la thyréostimuline, et selon le contexte la vitamine D et une sérologie. Ces dosages ne se prescrivent pas pour rassurer : ils se prescrivent parce qu'une carence ou une atteinte thyroïdienne se corrige, et un résultat normal doit avoir été annoncé comme une possibilité utile.

Devant une plaque squameuse chez un enfant, un prélèvement mycologique s'impose, et il se fait avant tout traitement. Un traitement commencé avant le prélèvement rend le résultat ininterprétable pendant des semaines, alors que la durée du traitement, l'éviction et le dépistage de l'entourage en dépendent.

Devant une alopécie en plaques sans squames, le bilan est celui des maladies auto-immunes associées, et il reste limité. Chez la femme avec des signes d'excès d'androgènes, c'est le bilan correspondant, dans ses conditions de prélèvement.

Devant une suspicion d'alopécie cicatricielle, la biopsie du cuir chevelu est l'examen qui tranche. Elle se fait en zone active et relève du dermatologue, sans attendre que la zone s'étende ; comme le prélèvement mycologique, elle demande un praticien formé et un matériel spécifique.

Ce qui ne se prescrit pas : un panel de dosages vitaminiques et de minéraux devant une chute banale. Il trouve le plus souvent quelque chose, et ce quelque chose n'explique rien.

Le traitement dépend de la situation, et des règles communes le traversent, à commencer par le délai. Le cheveu pousse lentement, et aucun traitement ne fait de différence visible avant plusieurs mois. Cette phrase se dit avant la première prescription, sinon le traitement est arrêté avant d'avoir agi.

Devant une chute diffuse retardée, il n'y a rien à traiter, sinon la cause quand elle persiste. Le traitement est une explication, et elle est efficace : la repousse est la règle. Une carence martiale ou une atteinte thyroïdienne se corrige lorsqu'elle existe.

Devant une perte de type androgénétique, des traitements locaux et généraux existent : ils ralentissent et améliorent partiellement, ils doivent être poursuivis pour que l'effet se maintienne, et leurs limites s'annoncent avant de commencer. Certains sont contre-indiqués en cas de grossesse ou de désir de grossesse, et cette vérification est un préalable.

Devant une atteinte en plaques, les traitements relèvent du dermatologue, et l'évolution est imprévisible dans les 2 sens. Devant une infection du cuir chevelu de l'enfant : traitement général, traitement local associé, éviction et dépistage de la fratrie et des animaux, et information de la collectivité selon les règles en vigueur.

Les solutions capillaires s'organisent quelle que soit la situation. Leur prise en charge existe, et elle se propose sans attendre que le patient la demande.

Le motif est banal pour le médecin et grave pour le patient, et cet écart fait échouer la consultation avant qu'elle commence. Demander ce que cela change dans sa vie ouvre tout le reste.

Ce qui rassure vraiment devant une chute diffuse : dire que la repousse est la règle, expliquer le décalage de 2 à 4 mois qui rend la cause invisible, et prévenir que la chute continuera quelques semaines avant de s'arrêter. Sans cette dernière phrase, le patient revient inquiet, persuadé que rien ne marche.

Quand la perte est définitive, elle se dit, et le dire clairement vaut mieux qu'un espoir entretenu. Ce qui reste à faire est d'arrêter l'extension et d'organiser les solutions.

Certaines idées se corrigent : les traitements achetés sans avis, les compléments à répétition, et l'idée que se laver les cheveux moins souvent limite la chute. Ce qui tombe au lavage serait tombé de toute façon.

Les parents d'un enfant traité pour une infection du cuir chevelu reçoivent ce qui les concerne : la contagiosité, la durée du traitement, l'éviction, le dépistage de la fratrie, et le fait que les cheveux repousseront. Ce qui doit faire reconsulter se dit aussi : une extension rapide, des zones qui deviennent lisses, une rougeur, des croûtes, des signes généraux. Un accompagnement se propose quand le retentissement est important.

Ce champ circule peu, et c'est justement ce qui le rend fragile : une seule transmission manquée coûte une zone définitivement perdue. Au dermatologue se transmet en priorité la présence ou l'absence des orifices folliculaires, parce que c'est cette donnée qui trie les urgences dans son planning.

« Chute de cheveux » ne permet pas de trier ; « plaque avec disparition des orifices, en extension » fait passer devant. Le degré d'urgence se dit au téléphone devant une suspicion d'alopécie cicatricielle.

Au laboratoire de mycologie se transmettent la localisation, l'âge de l'enfant, et le fait qu'aucun traitement n'a été commencé, qui conditionne la valeur du prélèvement. Cette mention se dit explicitement, sinon elle est supposée fausse.

Chaque autre correspondant reçoit ce qui le concerne. La médecine scolaire et la collectivité, pour une infection contagieuse du cuir chevelu, reçoivent les règles d'éviction en vigueur et l'information des familles. Le médecin traitant reçoit la cause retenue, le délai annoncé au patient, et le fait qu'une chute qui dure au-delà de 6 mois change de catégorie. Le pharmacien reçoit le traitement prescrit et sa durée, et les contre-indications de grossesse, qu'il verra passer avant tout le monde.

Le patient reçoit un message unique sur le délai et sur le pronostic. Si l'un annonce une repousse et l'autre une perte définitive, il ira chercher un troisième avis, souvent hors du soin.