Anomalies des ongles

Le premier tri se fait sur le nombre d'ongles atteints, et il ne coûte rien. Un ongle qui se comporte autrement que les 9 autres pose une question locale ; 10 ongles qui changent ensemble posent une question générale. Compter les ongles atteints est donc le premier geste du raisonnement.

Un seul ongle atteint oriente vers une cause locale : un traumatisme, une infection, une tumeur. C'est dans cette catégorie que se trouve la lésion à ne pas manquer : une bande pigmentée unique, large, irrégulière, qui s'élargit, avec un pigment qui déborde sur la peau. Un seul ongle qui se comporte autrement que les 9 autres est suspect jusqu'à preuve du contraire.

Plusieurs ongles atteints de façon semblable orientent vers une cause générale ou dermatologique : un psoriasis, une atteinte fongique étendue, une cause médicamenteuse, une maladie systémique. Les 20 ongles atteints ensemble, avec des sillons transversaux à la même hauteur, désignent un événement daté qui a interrompu la pousse. L'ongle mesure en effet le temps : il pousse à une vitesse connue, et la position d'une anomalie sur la tablette permet de dater l'événement qui l'a produite.

Le second tri se fait sur l'aspect élémentaire, une fois les ongles comptés. Chaque aspect oriente vers une cause, et l'atteinte fongique reste à prouver et non à supposer.

Un élargissement acquis des dernières phalanges, avec perte de l'angle entre l'ongle et le doigt, fait sortir du champ de l'ongle. Il impose de chercher une maladie du poumon, du cœur, du foie ou du tube digestif. Au terme de ce tri se documentent le nombre d'ongles atteints, l'aspect, la date et la photographie.

3 questions ouvrent le dossier : combien d'ongles, depuis quand, et que s'est-il passé à ce moment-là. La première porte sur le nombre d'ongles atteints, et le patient y répond mal parce qu'il ne regarde que celui qui le gêne. Il faut le lui demander explicitement, et le vérifier soi-même.

La deuxième question est la chronologie : depuis quand, une apparition brutale ou progressive, et surtout une aggravation ou une stabilisation. La troisième est celle de l'événement daté, et elle sert plus qu'on ne croit : une maladie fébrile, une intervention, un traitement, un accouchement, un traumatisme. L'ongle garde la trace des accidents de la vie, et la position de la trace donne leur date.

Les circonstances locales se demandent ensuite : la profession et le contact prolongé avec l'eau, les produits, les gants, la manucure, les faux ongles, les chaussures, le sport. Les traumatismes répétés sont banals, et ils expliquent beaucoup.

Le terrain se cherche aussi : un psoriasis personnel ou familial, des douleurs articulaires, un diabète, une artériopathie, une maladie de la thyroïde, du poumon ou du cœur, une immunodépression. Un psoriasis se cherche donc à l'interrogatoire, y compris par ses atteintes articulaires. L'ordonnance se lit, parce que plusieurs classes courantes modifient les ongles, et que certaines les décollent après une exposition au soleil.

Ce que le patient a déjà fait se demande avant de prélever : les traitements achetés seuls, le vernis, les soins de manucure. Ils modifient l'aspect et faussent les prélèvements avant même qu'on les fasse. Le demander sans jugement est la seule façon de l'apprendre.

Le retentissement se recueille enfin : la douleur, la gêne au travail, la gêne au chaussage, et l'image de soi. Ce retentissement n'est pas anecdotique.

Les 20 ongles s'examinent, mains et pieds, vernis retiré. C'est le premier geste, et il répond à lui seul à la question qui structure tout le reste : combien d'ongles sont atteints.

Chaque ongle atteint se décrit : la couleur et sa disposition, l'épaisseur, la surface, l'adhérence de la tablette au lit, la forme, et l'état des replis qui l'entourent. Les aspects élémentaires se nomment ensuite, parce que chacun oriente le diagnostic.

2 observations changent la catégorie du problème. Le débordement d'un pigment sur la peau qui borde l'ongle est un signe de gravité. La disparition de l'angle entre l'ongle et le doigt, avec des dernières phalanges élargies, n'est pas une maladie de l'ongle : c'est un signe à chercher ailleurs, du côté du poumon, du cœur, du foie ou du tube digestif.

La peau et les articulations s'examinent dans le même temps : les coudes, les genoux, le cuir chevelu, le pli interfessier, et les articulations des doigts. Aux pieds s'examinent aussi le chaussage, les déformations, les points d'appui et l'état vasculaire.

Ce qui se documente tient en 3 éléments : le nombre d'ongles atteints, la description, et une photographie datée avec une règle. Cette photographie vaut mieux que n'importe quel adjectif.

En pathologie unguéale, l'image de référence n'est pas une imagerie : c'est une photographie clinique, prise avec une règle graduée et datée. Elle est le seul moyen de comparer dans le temps, et la comparaison décide plus souvent que la description. Une photographie sans règle et sans date ne sert à rien : ce sont l'échelle et le temps qui font sa valeur.

Une photographie d'ongle se décrit dans l'ordre, du nombre d'ongles jusqu'à la peau qui borde l'ongle. Quand un cliché antérieur existe, la description se termine par la comparaison avec lui.

Ce qui figure avec la photographie se note : la date, la règle, le doigt concerné et les conditions d'éclairage. Sans eux, 2 clichés du même ongle ne se comparent pas.

Une radiographie ne se demande que dans 3 situations : une déformation, une tuméfaction douloureuse, ou une suspicion d'atteinte osseuse sous-jacente. En dehors d'elles, l'image utile reste la photographie.

Devant une bande pigmentée longitudinale, les éléments à relever sont précis, et chacun se cherche sur la photographie. Réunis, ils dessinent la lésion à ne pas manquer.

Le débordement du pigment sur le repli péri-unguéal est l'élément le plus spécifique. Il siège sur la peau qui borde l'ongle, et c'est un signe de gravité. Une bande plus large du côté de la base que du bord libre traduit, elle, une lésion qui grandit.

Ce qui rassure, au contraire : plusieurs ongles atteints, des bandes stables depuis des années, des bords réguliers et parallèles. Un seul ongle qui se comporte autrement que les 9 autres reste suspect jusqu'à preuve du contraire.

Une photographie ne fait aucun diagnostic. Devant une lésion pigmentée suspecte, elle sert à documenter et à comparer, et le diagnostic se fait sur un prélèvement de la matrice, qu'aucun examen ne remplace : ni la photographie ni l'examen à la loupe ne concluent. Ce prélèvement relève d'un praticien entraîné.

Une anomalie des ongles n'est pas en elle-même une urgence vitale, mais une lésion pigmentée suspecte est une urgence diagnostique, qui se compte en jours. Le relais vers le spécialiste est rapide, et aucun traitement local ne se commence en attendant.

La règle tient en une phrase : on prélève avant de traiter. Devant une atteinte d'allure fongique, un prélèvement mycologique se fait avant toute application et avant tout traitement général.

3 raisons le justifient. Le traitement dure des mois, et il ne se commence pas au hasard. Plusieurs maladies donnent exactement le même aspect, au premier rang desquelles le psoriasis. Enfin, un traitement déjà commencé rend le prélèvement ininterprétable pendant des semaines.

Les conditions du prélèvement comptent : à distance de tout traitement local, sur la zone active, en quantité suffisante. Le laboratoire doit savoir ce qui a été appliqué, et quand. Ce prélèvement relève, comme le drainage d'une infection du repli, d'un praticien formé.

Les autres bilans dépendent de l'aspect. Des ongles en cuillère font demander un bilan martial. Un élargissement acquis des dernières phalanges fait faire le bilan de la cause suspectée, qui ne concerne pas l'ongle. Des hémorragies en traits fins multiples, avec un contexte général, font faire le bilan des maladies systémiques et de l'endocardite.

Devant une suspicion de lésion pigmentée de la matrice, aucun examen ne remplace le prélèvement de la matrice, ni la photographie ni l'examen à la loupe. À l'inverse, un bilan ne se prescrit pas devant une atteinte traumatique évidente d'un seul ongle, chez un sportif ou un travailleur manuel.

Le premier temps du traitement est le délai qu'on annonce, et il est plus long que dans presque tout le reste de la médecine : un ongle de main met plusieurs mois à se renouveler, un ongle de pied environ un an. Aucun traitement ne montre de résultat visible avant ce délai, et un patient qui l'ignore arrête avant d'avoir vu quoi que ce soit. Un traitement long prescrit sans annoncer le délai est arrêté au bout de quelques mois, quand rien n'a encore changé.

3 phrases dites avant la première prescription décident du résultat. La première est le délai, plusieurs mois pour une main et environ un an pour un pied. La deuxième explique pourquoi rien ne change pendant longtemps : l'ongle abîmé ne guérit pas, il est remplacé. La troisième prévient qu'un arrêt avant la repousse complète fait tout recommencer.

Devant une atteinte fongique prouvée, le traitement dépend de l'étendue et du nombre d'ongles, il associe souvent un traitement local et un traitement général, et il se poursuit jusqu'au renouvellement complet. Les facteurs favorisants se traitent en même temps : le chaussage, l'humidité, l'atteinte des plis, le terrain. Un traitement réussi sur un terrain non corrigé récidive.

Devant un psoriasis unguéal, le traitement est celui de la maladie, et l'atteinte des ongles s'accompagne souvent d'une atteinte des articulations, qu'il faut chercher et adresser. Une infection aiguë du repli relève d'un drainage et d'un traitement. Une infection chronique d'un seul doigt qui ne guérit pas impose un avis et un prélèvement, parce qu'une tumeur peut s'y cacher.

Devant une lésion pigmentée suspecte, le relais est spécialisé et rapide, et aucun traitement local ne se commence. Quelle que soit la cause, la protection des mains au travail, l'arrêt des soins agressifs et la prise en charge de la gêne, qui est réelle, font partie du traitement. Ce qui se prescrit enfin : une réévaluation datée, et une photographie de comparaison.

Les facteurs favorisants s'expliquent au patient : l'humidité prolongée, les chaussures fermées, les traumatismes répétés, les soins agressifs. Les produits achetés seuls et les soins esthétiques modifient l'aspect, faussent le prélèvement, et retardent parfois un diagnostic important.

Ce champ circule peu et lentement, ce qui rend chaque transmission décisive. Au laboratoire de mycologie se transmettent le siège, l'ancienneté, et ce qui a été appliqué et quand. Cette dernière information conditionne la valeur du prélèvement, et elle est supposée fausse quand elle n'est pas écrite.

Au dermatologue se transmettent le nombre d'ongles atteints, l'aspect, l'ancienneté, l'évolutivité et la photographie datée. Devant une bande pigmentée unique qui s'élargit avec un pigment débordant sur la peau, l'appel précède le courrier, et le motif se dit en clair. Un rendez-vous lointain n'a aucun sens dans cette situation : adressée par courrier ordinaire, la bande obtiendrait un rendez-vous qui tomberait après le délai qui comptait.

Au rhumatologue, devant une atteinte unguéale psoriasique avec des douleurs articulaires, se transmettent les 2 atteintes ensemble, parce que l'ongle est un argument qui pèse dans ce diagnostic. Au médecin traitant se disent la cause retenue, la durée prévue du traitement et la date à laquelle il faudra le juger, sans quoi il sera arrêté trop tôt ou poursuivi sans fin.

Au pharmacien se transmet la durée, qui surprend, et le fait que le traitement ne doit pas s'interrompre. Au patient, enfin, un message unique sur le délai : si l'un annonce quelques semaines et l'autre un an, il conclura que le traitement ne marche pas, et il aura raison de ne pas comprendre.