Anomalies des ongles

⚠️ La première question est de savoir combien d'ongles sont atteints, et le patient répond mal parce qu'il ne regarde que celui qui le gêne. Il faut le lui demander explicitement, et le vérifier.

La deuxième est la chronologie : depuis quand, apparition brutale ou progressive, et surtout si cela s'aggrave ou se stabilise.

⚠️ La troisième est celle de l'événement daté, et elle sert plus qu'on ne croit : une maladie fébrile, une intervention, un traitement, un accouchement, un traumatisme. L'ongle garde la trace des accidents de la vie, et la position de la trace donne leur date.

Les circonstances locales : profession et contact prolongé avec l'eau, produits, gants, manucure, faux ongles, chaussures, sport, et les traumatismes répétés, qui sont banals et qui expliquent beaucoup.

Le terrain : psoriasis personnel ou familial, douleurs articulaires, diabète, artériopathie, maladie de la thyroïde, maladie du poumon ou du cœur, immunodépression.

L'ordonnance : plusieurs classes courantes modifient les ongles, et certaines les décollent après une exposition au soleil.

⚠️ Ce que le patient a déjà fait : traitements achetés seuls, vernis, soins de manucure. Ils modifient l'aspect et faussent les prélèvements, et il faut le savoir avant de prélever.

Le retentissement : douleur, gêne au travail, gêne au chaussage, et image de soi.

⚠️ Les vingt ongles s'examinent, mains et pieds, vernis retiré. C'est le premier geste, et il répond à lui seul à la question qui structure tout le reste.

Ce qui se décrit sur chaque ongle atteint : la couleur et sa disposition, l'épaisseur, la surface, l'adhérence de la tablette au lit, la forme, et l'état des replis qui l'entourent.

Les aspects à savoir nommer : dépressions ponctuées en dé à coudre, tache jaune-orangé sous la tablette, décollement du bord libre, épaississement avec accumulation sous l'ongle, sillons transversaux, dépression en cuillère, bande pigmentée longitudinale, hémorragies en traits fins.

⚠️ Deux observations changent la catégorie du problème. Le débordement d'un pigment sur la peau qui borde l'ongle, qui est un signe de gravité. Et la disparition de l'angle entre l'ongle et le doigt, avec des dernières phalanges élargies, qui n'est pas une maladie de l'ongle mais un signe à chercher ailleurs, du côté du poumon, du cœur, du foie ou du tube digestif.

La peau et les articulations s'examinent dans le même temps : coudes, genoux, cuir chevelu, pli interfessier, et les articulations des doigts.

Les pieds : chaussage, déformations, points d'appui, état vasculaire.

Ce qui se documente : le nombre d'ongles atteints, la description, et une photographie datée avec une règle, qui vaut mieux que n'importe quel adjectif.

⚠️ La règle de cette section tient en une phrase : on prélève avant de traiter.

Devant une atteinte d'allure fongique, un prélèvement mycologique se fait avant toute application et avant tout traitement général. ⚠️ Trois raisons le justifient : le traitement dure des mois et ne se commence pas au hasard ; plusieurs maladies donnent exactement le même aspect, au premier rang desquelles le psoriasis ; et un traitement déjà commencé rend le prélèvement ininterprétable pendant des semaines.

Les conditions du prélèvement comptent : à distance de tout traitement local, sur la zone active, en quantité suffisante, et le laboratoire doit savoir ce qui a été appliqué et quand.

Devant une suspicion de lésion pigmentée de la matrice : ⚠️ aucun examen ne remplace le prélèvement de la matrice, et il relève d'un praticien entraîné. Ni la photographie ni l'examen à la loupe ne concluent.

Devant des ongles en cuillère : un bilan martial.

Devant un élargissement des dernières phalanges acquis : le bilan est celui de la cause suspectée, et il ne concerne pas l'ongle.

Devant des hémorragies en traits fins multiples avec un contexte général : le bilan des maladies systémiques et de l'endocardite.

Ce qui ne se prescrit pas : un bilan devant une atteinte traumatique évidente d'un seul ongle chez un sportif ou un travailleur manuel.

⚠️ En pathologie unguéale, l'image de référence n'est pas une imagerie : c'est une photographie clinique, prise avec une règle graduée et datée. Elle est le seul moyen de comparer dans le temps, et la comparaison décide plus souvent que la description.

Ce qui se décrit sur une photographie d'ongle, dans l'ordre : le nombre d'ongles visibles et atteints, la couleur et sa disposition, les dimensions mesurées sur la règle, les bords, la surface, l'adhérence, et l'état de la peau qui borde l'ongle.

Devant une bande pigmentée longitudinale, les éléments à relever sont précis : une bande unique, une largeur importante, une bande plus large du côté de la base que du bord libre, des bords et des couleurs irréguliers, ⚠️ un débordement du pigment sur le repli péri-unguéal, et une modification depuis la précédente photographie.

Ce qui rassure au contraire : plusieurs ongles atteints, des bandes stables depuis des années, des bords réguliers et parallèles.

⚠️ Ce qu'une photographie ne fait pas : elle ne fait aucun diagnostic. Devant une lésion pigmentée suspecte, elle sert à documenter et à comparer, et le diagnostic se fait sur un prélèvement.

Une radiographie ne se demande que devant une déformation, une tuméfaction douloureuse ou une suspicion d'atteinte osseuse sous-jacente.

Ce qui figure avec la photographie : la date, la règle, le doigt concerné, et les conditions d'éclairage.

⚠️ Le premier tri se fait sur le nombre d'ongles atteints.

Un seul ongle oriente vers une cause locale : traumatisme, infection, tumeur. ⚠️ Et c'est dans cette catégorie que se trouve la lésion à ne pas manquer : une bande pigmentée unique, large, irrégulière, qui s'élargit, avec un pigment débordant sur la peau. Un seul ongle qui se comporte autrement que les neuf autres est suspect jusqu'à preuve du contraire.

Plusieurs ongles, avec une atteinte semblable, orientent vers une cause générale ou dermatologique : psoriasis, atteinte fongique étendue, cause médicamenteuse, maladie systémique.

Les vingt ongles ensemble, avec des sillons transversaux à la même hauteur, désignent un événement daté qui a interrompu la pousse.

Le second tri se fait sur l'aspect élémentaire. Dépressions ponctuées et tache orangée : psoriasis. Épaississement avec accumulation sous l'ongle et décollement : atteinte fongique, à prouver et non à supposer. Dépression en cuillère : carence martiale. Rougeur et douleur du repli : infection du pourtour.

⚠️ Ce qui fait sortir du champ de l'ongle : un élargissement acquis des dernières phalanges avec perte de l'angle unguéal, qui impose de chercher une maladie du poumon, du cœur, du foie ou du tube digestif.

Ce qui se documente : le nombre, l'aspect, la date, et la photographie.

⚠️ Le premier temps du traitement est le délai qu'on annonce, et il est plus long que dans presque tout le reste de la médecine : un ongle de main met plusieurs mois à se renouveler, un ongle de pied environ un an. Aucun traitement ne montre de résultat visible avant ce délai, et une patiente ou un patient qui l'ignore arrête avant d'avoir vu quoi que ce soit.

Devant une atteinte fongique prouvée : le traitement dépend de l'étendue et du nombre d'ongles, il associe souvent un traitement local et un traitement général, et il se poursuit jusqu'au renouvellement complet. Les facteurs favorisants se traitent en même temps : chaussage, humidité, atteinte des plis, terrain.

Devant un psoriasis unguéal : le traitement est celui de la maladie, et l'atteinte des ongles s'accompagne souvent d'une atteinte des articulations, qu'il faut chercher et adresser.

Devant une infection du repli : forme aiguë, elle relève d'un drainage et d'un traitement ; ⚠️ forme chronique d'un seul doigt qui ne guérit pas, elle impose un avis et un prélèvement, parce qu'une tumeur peut s'y cacher.

Devant une lésion pigmentée suspecte : le relais est spécialisé et rapide, et aucun traitement local ne se commence.

Dans tous les cas : protection des mains au travail, arrêt des soins agressifs, et prise en charge de la gêne, qui est réelle.

Ce qui se prescrit : une réévaluation datée, et une photographie de comparaison.

⚠️ Trois phrases dites avant la première prescription décident du résultat. La première est le délai : plusieurs mois pour une main, environ un an pour un pied. La deuxième : l'ongle abîmé ne guérit pas, il est remplacé, ce qui explique pourquoi rien ne change pendant longtemps. La troisième : arrêter avant la repousse complète fait tout recommencer.

Ce qui s'explique sur les facteurs favorisants : humidité prolongée, chaussures fermées, traumatismes répétés, soins agressifs, et le fait qu'un traitement réussi sur un terrain non corrigé récidive.

Ce qui se conseille au quotidien : sécher les espaces entre les orteils, changer de chaussettes, aérer les chaussures, couper droit les ongles de pied, gants pour les travaux humides.

⚠️ Ce qui se dit sur les produits achetés seuls et les soins esthétiques : ils modifient l'aspect, ils faussent le prélèvement, et ils retardent parfois un diagnostic important. Le demander sans jugement est la seule façon de l'apprendre.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une bande pigmentée sur un seul ongle qui s'élargit, un pigment qui déborde sur la peau, un ongle qui se déforme rapidement, une tuméfaction douloureuse du pourtour qui ne guérit pas, un saignement.

Ce qui se reconnaît : le retentissement sur l'image de soi et sur le travail, qui n'est pas anecdotique.

Ce champ circule peu et lentement, ce qui rend chaque transmission décisive.

⚠️ Au laboratoire de mycologie : le siège, l'ancienneté, et ce qui a été appliqué et quand. Cette dernière information conditionne la valeur du prélèvement, et elle est supposée fausse quand elle n'est pas écrite.

Au dermatologue : le nombre d'ongles atteints, l'aspect, l'ancienneté, l'évolutivité, et la photographie datée. ⚠️ Devant une bande pigmentée unique qui s'élargit avec un pigment débordant sur la peau, l'appel précède le courrier, et le motif se dit en clair : un rendez-vous à six mois n'a aucun sens dans cette situation.

Au rhumatologue, devant une atteinte unguéale psoriasique avec des douleurs articulaires : les deux atteintes ensemble, parce que l'ongle est un argument qui pèse dans ce diagnostic.

Au médecin traitant : la cause retenue, la durée prévue du traitement, et la date à laquelle il faudra le juger, sans quoi il sera arrêté trop tôt ou poursuivi sans fin.

Au pharmacien : la durée, qui surprend, et le fait qu'il ne faut pas l'interrompre.

⚠️ Au patient : un message unique sur le délai. Si l'un annonce trois semaines et l'autre un an, il conclura que le traitement ne marche pas et il aura raison de ne pas comprendre.