Cicatrice anormale

4 questions se posent devant une cicatrice anormale, dans cet ordre, et la première évite bien des traitements inutiles. Elles portent sur l'âge de la cicatrice, sur son débordement, sur la fonction qu'elle gêne, et sur ce qu'elle est encore. Au terme de ce tri se documentent la date, le débordement, la gêne fonctionnelle et les mesures.

La première question est l'âge de la cicatrice. Une cicatrice met 12 à 18 mois à devenir ce qu'elle sera, et avant un an, elle n'a pas fini d'évoluer. Une cicatrice rouge et épaisse à quelques mois relève d'une prévention et d'une explication, pas d'une chirurgie.

La deuxième question est celle du débordement. La cicatrice épaisse reste dans les limites de la plaie et tend à s'améliorer ; celle qui s'étend au-delà ne régresse pas, et récidive après une exérèse isolée. Cette distinction, purement clinique, se fait à l'œil, et elle commande entièrement le traitement.

La troisième question est celle de la fonction. Une bride qui traverse une articulation, une rétraction d'une paupière, d'une commissure ou d'un doigt relèvent d'une prise en charge chirurgicale et rééducative, indépendamment de leur aspect. La quatrième, est-ce encore une cicatrice, fait sortir du cadre esthétique, et le chapitre sur la cicatrice qui se prélève la développe.

3 questions ouvrent l'entretien : quand la plaie a-t-elle eu lieu, la cicatrice déborde-t-elle, et s'améliore-t-elle ou s'aggrave-t-elle. La date de la plaie initiale décide de tout ce qui suit. Une cicatrice met 12 à 18 mois à devenir ce qu'elle sera : rouge, épaisse, ferme et démangeante à quelques mois, elle est en train de faire ce qu'elle doit faire, et la juger à ce moment-là conduit à traiter ce qui allait s'arranger.

La plaie elle-même se fait décrire : un accident, une chirurgie, une brûlure, une infection, une acné, un piercing. Se précise aussi la façon dont elle a cicatrisé : en combien de temps, avec ou sans infection, avec ou sans réouverture, sous tension ou non.

L'évolution de la cicatrice se précise ensuite : s'est-elle épaissie, étendue, a-t-elle dépassé les limites de la plaie d'origine, s'améliore-t-elle ou s'aggrave-t-elle depuis quelques mois. C'est la question du débordement qui trie.

Les symptômes et les antécédents se recueillent. Se demandent les démangeaisons, la douleur, la brûlure, le tiraillement et la gêne à un mouvement ; puis les autres cicatrices et leur devenir, des cicatrices semblables dans la famille, et le terrain.

Le retentissement se recherche : la visibilité, les vêtements, le regard des autres, le sommeil si cela démange, et la limitation fonctionnelle si la cicatrice traverse une articulation. Ce qui a déjà été fait compte enfin : une cicatrice déjà opérée et revenue plus grosse est une information majeure, parce qu'elle interdit de refaire la même chose.

Un seul geste sépare les 2 grandes formes : comparer la cicatrice au tracé de la plaie initiale. Si le relief reste à l'intérieur du tracé, c'est une cicatrice épaisse, qui a de bonnes chances de s'améliorer avec le temps. S'il déborde sur la peau saine, en s'étendant en doigts ou en pinces au-delà de la plaie, c'est une autre entité, qui ne régresse pas seule et qui récidive après une exérèse isolée.

Ce qui se décrit ensuite : la couleur, le relief mesuré, la souplesse, l'adhérence aux plans profonds, la sensibilité à la pression, et l'existence d'une bride qui limite un mouvement. Une telle bride change la catégorie du problème.

La mobilité s'évalue quand la cicatrice traverse une articulation ou une zone mobile : les amplitudes se comparent au côté opposé, et se note ce que le patient ne peut plus faire. Les zones à risque se notent aussi : le sternum, les épaules, les lobes d'oreille, la mâchoire, les zones de tension.

Le reste du tégument s'examine : les autres cicatrices et leur aspect renseignent sur la façon dont ce patient cicatrise. Ce qui se documente : les dimensions mesurées, et une photographie datée avec une règle, qui seule permettra de dire si cela s'améliore.

La quatrième question est : est-ce encore une cicatrice ? Une cicatrice ancienne, ou une plaie chronique, qui bourgeonne, s'ulcère, saigne ou ne se referme pas malgré des soins bien conduits, doit être prélevée. Une tumeur peut se développer sur une cicatrice ancienne, et le retard vient de ce qu'on la traite comme une plaie qui traîne.

Ces signes font sortir du cadre esthétique et imposent un prélèvement. Une plaie chronique qui change d'aspect n'est pas une plaie qui traîne. Ce prélèvement est histologique, et c'est le seul qui soit utile : aucun examen biologique n'intervient dans l'évaluation d'une cicatrice, dont le diagnostic est purement clinique.

Une cicatrice anormale n'est pas une urgence vitale, et la seule situation qui presse est cette suspicion de tumeur. Elle fait faire un prélèvement, et un relais spécialisé.

Dans ce champ, la photographie n'est pas un complément : c'est l'instrument de mesure principal, parce que l'évolution est lente et que la mémoire est mauvaise juge. Une photographie utile tient à 4 conditions : une règle graduée dans le champ, une date, un éclairage constant, et le même cadrage à chaque fois. Sans elles, 2 clichés ne se comparent pas.

Sur le cliché se relèvent les dimensions, le relief, la couleur, et surtout le rapport entre la cicatrice et le tracé de la plaie initiale. Ce rapport se voit mieux sur une image que dans un souvenir.

La série compte plus que le cliché isolé : un cliché à la cicatrisation, puis d'autres à intervalles réguliers jusqu'à un an. C'est la seule façon de dire à un patient que cela s'améliore quand il ne le voit pas, et de reconnaître honnêtement que cela s'aggrave quand c'est le cas. Avec quelques images, la discussion change de nature.

La mobilité se photographie aussi quand une bride limite un mouvement, en position de fonction et en position extrême. Une imagerie radiologique ne se demande pas, sauf pour évaluer une atteinte des plans profonds ou une adhérence dans un contexte précis.

Les clichés se conservent dans le dossier. Ils seront la référence du chirurgien, s'il en faut un.

Le traitement le plus efficace de ce champ est préventif, et il se joue dans les semaines qui suivent la cicatrisation, c'est-à-dire au moment où personne n'en parle. Dès que la plaie est fermée se font un massage régulier de la cicatrice, une protection solaire stricte pendant au moins un an, et l'application de dispositifs à base de silicone, en plaque ou en gel, portés longtemps et régulièrement. Ce sont les mesures les mieux établies, elles ne coûtent presque rien, et leur efficacité tient entièrement à la régularité.

Si la cicatrice reste épaisse, elle se traite ensuite : une compression adaptée sur certaines localisations, des injections locales répétées, et un suivi photographique qui juge à la place des impressions. Les injections intralésionnelles, comme la chirurgie de reprise, relèvent de praticiens formés.

Retirer chirurgicalement une cicatrice qui déborde, sans rien y associer, ne se fait pas : elle récidive, et souvent plus large que la précédente. La chirurgie de ces formes se discute en milieu spécialisé, et elle s'accompagne d'un traitement complémentaire.

Devant une bride fonctionnelle, la chirurgie s'associe à la rééducation, qui commence avant et se poursuit après. Une cicatrice douloureuse reçoit un traitement de la douleur adapté au mécanisme, souvent neuropathique, et une prise en charge locale. Une suspicion de tumeur fait faire un prélèvement et un relais spécialisé.

Quelle que soit la forme, le délai s'annonce avant de commencer. Un an d'attente accepté vaut mieux qu'une chirurgie faite à quelques mois.

La phrase la plus utile de ce champ se dit au moment où la plaie se referme, et elle est rarement dite : voilà ce qu'il faut faire pendant un an pour que cette cicatrice soit la meilleure possible. S'explique alors que la cicatrice va être rouge, épaisse et démangeante pendant des mois, et que c'est normal ; qu'elle va pâlir et s'assouplir lentement ; et que le résultat se juge à un an. Le dire évite les demandes prématurées.

Le massage se montre : sa fréquence, sa durée. Une consigne de massage donnée oralement et sans démonstration n'est pas appliquée.

La protection solaire se répète. Une cicatrice récente exposée au soleil se pigmente durablement, et cette pigmentation-là ne se traite pas. La consigne vaut au moins un an, y compris sous un vêtement fin.

2 idées se corrigent : celle qu'il faut attendre sans rien faire, et celle qu'une crème achetée en pharmacie remplacera la régularité. Les limites se disent honnêtement : on améliore une cicatrice, on ne l'efface pas. Promettre un résultat invisible produit une déception qui n'est plus rattrapable, et qui vaut plus cher que la cicatrice.

Le retentissement se reconnaît, en particulier sur les zones visibles et chez les patients jeunes, et il ne se mesure pas à la taille de la cicatrice. Doivent faire consulter une cicatrice qui s'étend, qui s'ulcère, qui saigne, ou qui limite un mouvement.

Ce champ souffre d'un défaut simple : personne ne se considère comme responsable de la cicatrice une fois la plaie fermée. Les consignes de la première année s'adressent au patient et à celui qui refermera la plaie : elles se donnent au moment de la fermeture ou du retrait des fils, par celui qui le fait, et elles s'écrivent. C'est le moment où elles sont utiles, et où personne ne les donne.

Au chirurgien, en cas de demande de reprise, se transmettent la date de la plaie initiale, la série photographique, le débordement ou non des limites, les traitements déjà appliqués et leur durée, et les reprises antérieures avec leur résultat. Une cicatrice déjà reprise et revenue plus large est l'information qui change la décision. La série photographique est ce que le chirurgien regardera.

Au dermatologue se transmettent l'aspect, l'évolutivité, et la question posée. Au kinésithérapeute, devant une bride, se transmettent l'objectif fonctionnel, les amplitudes de départ, et le calendrier par rapport à une éventuelle chirurgie. À l'anatomopathologiste, devant une cicatrice qui bourgeonne, se transmettent l'ancienneté de la cicatrice et la durée d'évolution de la modification.

Au médecin traitant se transmettent les consignes en cours et leur durée, pour qu'il les soutienne plutôt qu'il ne les rediscute. Entre tous, un message unique sur le délai : si l'un propose d'opérer et l'autre d'attendre un an, le patient ira voir un troisième.