Lésion cutanée / grain de beauté

L'interrogatoire porte moins sur la lésion que sur son histoire et sur celui qui la porte. Demandez depuis quand elle existe, si elle est apparue récemment ou si elle est présente depuis l'enfance, et surtout si elle a changé : taille, forme, couleur, relief, saignement, démangeaison. Le changement se demande avant que la lésion ne soit décrite.

Le changement récent d'une lésion ancienne pèse davantage que l'aspect d'une lésion stable. C'est donc l'évolution qu'il faut dater, et un souvenir la date mal.

Le terrain se recueille ensuite, en commençant par le phototype, c'est-à-dire la réaction de la peau au soleil : peau claire qui brûle et ne bronze pas, cheveux clairs ou roux, taches de rousseur. S'y ajoutent le nombre de naevus, la présence de naevus d'aspect inhabituel et un naevus congénital de grande taille.

L'exposition solaire se reconstitue par des questions concrètes, et ses 2 formes ne comptent pas pour le même cancer. Les expositions intenses et intermittentes et les coups de soleil de l'enfance comptent pour le mélanome, l'exposition chronique cumulée pour les carcinomes. Vacances, activités de plein air, travail en extérieur, cabines de bronzage et habitudes de protection se demandent une à une.

Les antécédents se cherchent enfin : mélanome personnel ou familial au premier degré, autre cancer cutané, immunodépression, greffe d'organe, traitement immunosuppresseur. Un phototype clair, des naevus nombreux ou d'aspect inhabituel, un naevus congénital de grande taille, un antécédent personnel ou familial au premier degré de mélanome et une immunodépression augmentent le risque.

La lésion posée sur le bureau n'est pas forcément celle qui compte. Une question sur l'existence d'une autre lésion, nommant les ongles et les plantes, appartient à l'interrogatoire. Elle fait sortir ce que la personne n'a pas montré, parce qu'elle ne le voit pas ou parce qu'elle ne veut pas que ce soit cela.

L'autre lésion se demande en nommant les sites cachés, y compris là où la personne ne regarde pas : le dos, le dessous d'un ongle, la plante d'un pied. Ce sont les mêmes sites que l'examen de toute la peau explorera ensuite.

Demandez aussi ce qui inquiète la personne le plus. Ce qui l'inquiète réellement n'est pas forcément la lésion qu'elle a posée sur le bureau.

Une photographie prise par la personne quelques mois plus tôt vaut mieux que tout souvenir. Elle se demande pendant l'entretien, y compris une photographie de vacances où la lésion ne se voit que de loin. C'est elle qui date l'évolution, et le chapitre sur l'image dit à quelles conditions une comparaison est possible.

L'erreur d'examen la plus fréquente est d'examiner la lésion montrée, et elle seule. L'examen porte sur tout le tégument d'une personne déshabillée, en lumière suffisante : dos, cuir chevelu écarté mèche par mèche, plis, région périnéale, paumes et plantes, espaces interorteils, ongles des mains et des pieds.

La lésion analysée se décrit avec les critères ABCDE : asymétrie, bords irréguliers, couleur inhomogène, diamètre supérieur à 6 mm, évolutivité. Le diamètre se mesure et se donne. Aucun critère ne suffit seul, et l'évolutivité est le plus fort.

Le signe du vilain petit canard s'applique ensuite, plus rentable que la règle des lettres chez une personne qui a beaucoup de naevus. Chez un même individu, les naevus se ressemblent. Celui qui diffère des autres est celui qu'il faut examiner, même s'il ne coche aucune lettre.

La palpation complète l'inspection. Elle apprécie le relief et l'infiltration de la lésion, puis explore les aires ganglionnaires de drainage et recherche des nodules cutanés sur le trajet qui les sépare de la lésion.

Les localisations trompeuses se retiennent : sous un ongle, sur une plante, et la lésion sans pigment, rosée, qui ne ressemble à rien de ce qu'on attend. Sous un ongle, une bande pigmentée qui s'élargit et déborde sur le repli périunguéal n'est pas un hématome. Le chapitre du tri revient sur ces formes de mélanome.

Les 2 images qui servent ici ne disent pas la même chose. La photographie clinique documente et permet de comparer dans le temps ; la dermoscopie regarde sous la surface.

La photographie clinique se prend avec un repère de taille, sous un éclairage constant, de loin puis de près. Ce sont ces conditions qui rendent la comparaison ultérieure possible, et c'est la comparaison qui transformera plus tard une impression en constat. Quand vous lisez une photographie, le repère de taille et les conditions de prise de vue se commentent.

Une image se lit dans un ordre, avant toute conclusion. Nommer ce qu'on voit avant de nommer ce qu'on croit est ce qui sépare une lecture d'une devinette.

La dermoscopie demande un apprentissage, et sa maîtrise complète n'est pas exigée au deuxième cycle. Quelques repères le sont : un réseau pigmentaire régulier et un aspect homogène plaident pour une lésion bénigne. Une asymétrie de structure et de couleur, un réseau atypique, un voile blanc-bleu ou des structures de régression plaident pour une lésion à retirer, et chaque signe cité se rattache ainsi à une décision, retirer ou surveiller.

Certaines images trompent. Une kératose séborrhéique paraît noire et inquiétante mais garde une surface mate et des bouchons cornés ; un angiome thrombosé est apparu en quelques jours et reste très bien limité ; un carcinome basocellulaire pigmenté a un bord perlé translucide.

Aucune image ne dispense de l'examen anatomopathologique quand le doute existe. Le recours à l'histologie se maintient même devant une image évocatrice de bénignité, et le chapitre sur l'exérèse dit comment il s'obtient.

La démarche tient en une question : cette lésion doit-elle être retirée, et dans quel délai. L'enjeu se compte en semaines et non en heures, et c'est ce délai que la décision fixe.

Ce qui est manifestement bénin se reconnaît cliniquement, et se dit. Une kératose séborrhéique à surface mate et bouchons cornés, un angiome thrombosé apparu en quelques jours, un dermatofibrome ferme et déprimé à la pression, un naevus stable identique aux autres : chacune de ces lésions se nomme avec le signe qui la reconnaît.

Ce qui doit partir se repère ensuite. Une lésion qui a changé, une lésion qui diffère de toutes les autres chez la même personne, une lésion qui saigne ou s'ulcère sans traumatisme, une lésion qui ne cicatrise pas. Le doute n'est pas une raison de surveiller : c'est une raison de retirer.

Certains mélanomes ne ressemblent pas à un mélanome. L'achromique, rosé, est pris pour une lésion banale pendant des mois. L'unguéal se traduit par une bande pigmentée qui s'élargit et déborde sur le repli périunguéal : elle impose un avis, et on la met sur le compte d'un choc oublié. L'acral siège sur la plante, et chez les personnes à peau foncée son diagnostic est souvent porté tard.

Le mélanome se distingue enfin des carcinomes, bien plus fréquents et de pronostic très différent. Le carcinome basocellulaire est perlé, de croissance lente et sans métastase ; le carcinome épidermoïde est kératosique et ulcéré, sur une peau exposée de façon chronique.

Un seul examen fait le diagnostic : l'examen anatomopathologique de la lésion retirée en totalité. L'exérèse se propose donc comme l'examen diagnostique, et non comme un traitement. Elle emporte la lésion entière avec une marge étroite, de l'ordre de 2 mm, et va en profondeur jusqu'à l'hypoderme.

Une biopsie partielle n'est pas la règle devant une lésion pigmentée. Elle expose à manquer la zone la plus épaisse et fausse le pronostic. Elle reste admise dans des situations particulières, grandes lésions, visage, extrémités, et cela se décide avec le dermatologue.

Le compte rendu donne le type histologique, l'indice de Breslow, la présence ou non d'une ulcération, l'index mitotique et l'état des marges. L'indice de Breslow est l'épaisseur maximale en millimètres, et c'est le principal facteur pronostique d'un mélanome localisé. Le type histologique et l'indice de Breslow commandent tout ce qui suit.

L'imagerie ne se prescrit pas par réflexe. Devant un mélanome de faible épaisseur, le bilan d'extension n'apporte rien et produit des découvertes fortuites qui inquiètent sans servir. L'imagerie se discute selon le stade, en réunion de concertation pluridisciplinaire.

La hiérarchie se retient : la clinique fait suspecter, l'histologie fait le diagnostic et le pronostic. L'imagerie ne vient qu'ensuite, et pas à tous les stades.

Une fois le diagnostic porté, la prise en charge est protocolisée, et le rôle du deuxième cycle est d'en connaître la logique plutôt que les paliers. La réunion de concertation pluridisciplinaire décide de la suite, traitement complémentaire compris.

La reprise d'exérèse est la règle après une exérèse diagnostique : elle élargit les marges autour de la cicatrice. Ces marges dépendent de l'indice de Breslow et vont de quelques millimètres pour un mélanome in situ à 2 cm pour les tumeurs épaisses. Le palier exact se lit dans le compte rendu de concertation plutôt qu'il ne se récite.

Le ganglion sentinelle se discute à partir d'une certaine épaisseur. C'est un geste de stadification, qui renseigne sur le pronostic et oriente les traitements complémentaires. Il ne se propose pas pour les tumeurs les plus fines.

La surveillance est prolongée et clinique : examen de toute la peau et des aires ganglionnaires, à un rythme fonction du stade. L'imagerie n'y a pas sa place en routine aux stades précoces.

L'examen des apparentés du premier degré s'organise, parce qu'ils ont un risque plus élevé. Il fait partie de la prise en charge, et non d'un supplément.

La prévention porte sur 2 gestes, la photoprotection et l'autosurveillance, à faire correctement plutôt qu'à réciter. La photoprotection a un ordre, et il est contre-intuitif : éviter l'exposition aux heures les plus fortes, se couvrir avec des vêtements et un chapeau, chercher l'ombre, et en dernier appliquer une crème. La crème solaire est le moyen le moins efficace des 4, et le seul qui donne l'impression de pouvoir rester plus longtemps au soleil. Elle se réapplique toutes les 2 heures et après chaque baignade, en quantité suffisante, et les cabines de bronzage se déconseillent.

Protéger les enfants est ce qui rapporte le plus, puisque les coups de soleil de l'enfance pèsent des décennies plus tard. L'autosurveillance s'apprend aussi : regarder sa peau quelques minutes, 2 à 3 fois par an, avec un miroir et l'aide d'un proche pour le dos et le cuir chevelu. Ce qu'on cherche est une lésion nouvelle, une lésion qui change ou une lésion qui ne ressemble pas aux autres, et ce qui interroge se photographie avec un repère de taille pour être comparé.

Il n'existe pas de dépistage organisé du mélanome en population générale. L'examen régulier de la peau se recommande aux personnes à phototype clair, à naevus nombreux, à antécédent personnel ou familial, ou immunodéprimées. Ce qui motive se dit aussi : dépisté tôt, un mélanome se guérit par une exérèse.

Le médecin qui voit la lésion est rarement celui qui la retire, et le délai souhaité s'écrit. Un courrier qui demande « un avis dermatologique » sans plus obtient un rendez-vous lointain. Un courrier qui écrit ce qui est vu, ce qui a changé et depuis quand, et qui demande un avis rapide, obtient un rendez-vous que la seule demande d'avis n'obtient pas.

Le courrier écrit ce qui a été constaté, pas seulement ce qui est conclu : siège précis, taille mesurée, description, ancienneté, modification, terrain et facteurs de risque, photographie jointe si elle existe. Le correspondant qui verra la personne des semaines plus tard ne saura pas ce qu'était la lésion si personne ne l'a écrit.

Le suivi ne reste pas sans titulaire. Qui reçoit le compte rendu anatomopathologique, qui l'annonce, qui organise la reprise et qui assure la surveillance au long cours se répartissent explicitement, sinon un résultat reste dans un dossier sans destinataire. La personne apprend à qui elle est adressée, pourquoi, dans quel délai, et ce qu'elle doit faire si le rendez-vous n'arrive pas : une personne informée relance, une personne qui attend un appel ne relance pas.