Lésion cutanée / grain de beauté

L'interrogatoire porte moins sur la lésion que sur son histoire et sur celui qui la porte.

Dater et suivre. Depuis quand la lésion existe-t-elle, est-elle apparue ou était-elle là depuis toujours, et surtout a-t-elle changé : taille, forme, couleur, relief, saignement, démangeaison. Le changement récent d'une lésion ancienne pèse plus que l'aspect d'une lésion stable. Une photographie prise par la personne quelques mois plus tôt vaut mieux que tout souvenir.

Recueillir le terrain. Phototype, c'est-à-dire la réaction de la peau au soleil : peau claire qui brûle et ne bronze pas, cheveux clairs ou roux, taches de rousseur. Nombre de grains de beauté, présence de grains de beauté d'aspect inhabituel, naevus congénital de grande taille.

Reconstituer l'exposition solaire. Les coups de soleil de l'enfance et les expositions intenses et intermittentes comptent pour le mélanome, l'exposition chronique cumulée pour les carcinomes. Demander les vacances, les activités de plein air, le travail en extérieur, et l'usage des cabines de bronzage.

Chercher les antécédents : mélanome personnel ou familial au premier degré, autre cancer cutané, immunodépression, greffe d'organe, traitement immunosuppresseur.

Demander enfin ce qui amène aujourd'hui, et qui a remarqué. Une lésion signalée par le conjoint siège souvent dans le dos, là où la personne ne voit pas.

Ne pas s'arrêter à la lésion montrée. Une question sur l'existence d'une autre lésion ailleurs, et une question nommant les ongles et les plantes, appartiennent à l'interrogatoire et non à l'examen : elles font sortir ce que la personne n'a pas montré, soit parce qu'elle ne le voit pas, soit parce qu'elle ne veut pas que ce soit ça. Demander enfin ce qui l'inquiète le plus, parce que la réponse n'est pas toujours ce qui a été posé sur le bureau.

Aller chercher ce que la mémoire ne donne pas. Une photographie de vacances datée, un compte rendu d'un praticien qui a suivi un proche, un carnet de santé, établissent une évolution qu'aucun souvenir ne date à mieux qu'une année près. Ces pièces se demandent pendant l'entretien, avec l'accord de la personne, et non après.

L'erreur d'examen la plus fréquente est d'examiner la lésion montrée, et elle seule.

Examiner tout le tégument, sur une personne déshabillée, en lumière suffisante : dos, cuir chevelu écarté mèche par mèche, plis, région périnéale, paumes et plantes, espaces interorteils, ongles des mains et des pieds. Le mélanome le plus souvent découvert tard est celui que la personne ne voit pas.

Décrire la lésion analysée avec les cinq critères ABCDE : Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre supérieur à six millimètres, Évolutivité. Aucun critère ne suffit seul, et l'évolutivité est le plus fort.

Appliquer ensuite le signe du vilain petit canard, qui est plus rentable que la règle précédente chez une personne qui a beaucoup de naevus : chez un même individu, les naevus se ressemblent. Celui qui diffère des autres est celui qu'il faut examiner, même s'il ne coche aucune lettre.

Palper la lésion, apprécier son relief et son infiltration, puis palper les aires ganglionnaires de drainage et rechercher des nodules cutanés sur le trajet.

Retenir enfin les localisations trompeuses : sous un ongle, où une bande pigmentée qui s'élargit et déborde sur le repli n'est pas un hématome ; sur une plante ; et une lésion sans pigment, rosée, qui ne ressemble à rien de ce qu'on attend.

Un seul examen fait le diagnostic, et il n'y en a pas d'autre : l'examen anatomopathologique de la lésion retirée en totalité.

L'exérèse est diagnostique. Elle emporte la lésion entière avec une marge étroite, de l'ordre de deux millimètres, et va en profondeur jusqu'à l'hypoderme. Une biopsie partielle n'est pas la règle : elle expose à manquer la zone la plus épaisse et fausse le pronostic. Elle reste admise dans des situations particulières, grandes lésions, visage, extrémités, et cela se décide avec le dermatologue.

Lire le compte rendu. Il donne le type histologique, l'indice de Breslow, qui est l'épaisseur maximale en millimètres et le principal facteur pronostique d'un mélanome localisé, la présence ou non d'une ulcération, l'index mitotique et l'état des marges. Ces deux premiers éléments commandent tout ce qui suit.

Ne pas prescrire d'imagerie par réflexe. Pour un mélanome de faible épaisseur, le bilan d'extension systématique n'apporte rien et produit des découvertes fortuites qui inquiètent sans servir. L'imagerie se discute selon le stade, en réunion de concertation.

Retenir la hiérarchie : la clinique fait suspecter, l'histologie fait le diagnostic et le pronostic, l'imagerie ne vient qu'ensuite et pas toujours.

Deux images servent ici, et elles ne disent pas la même chose.

La photographie clinique documente et permet de comparer dans le temps. Elle se prend avec un repère de taille, sous un éclairage constant, de loin puis de près, et elle est ce qui transformera dans six mois une impression en constat.

La dermoscopie regarde sous la surface. Elle demande un apprentissage et sa maîtrise complète n'est pas exigée au deuxième cycle, mais quelques repères le sont : un réseau pigmentaire régulier et un aspect homogène plaident pour une lésion bénigne ; une asymétrie de structure et de couleur, un réseau atypique, un voile blanc-bleu, des structures de régression plaident pour une lésion à retirer.

Savoir décrire avant de conclure. Une image se lit dans un ordre : siège, taille, forme et symétrie, bords, couleurs et leur répartition, relief, surface, et enfin ce qui l'entoure. Nommer ce qu'on voit avant de nommer ce qu'on croit est ce qui sépare une lecture d'une devinette.

Connaître les images qui trompent. Une kératose séborrhéique paraît noire et inquiétante mais garde une surface mate et des bouchons cornés ; un angiome thrombosé est apparu en quelques jours et reste très bien limité ; un carcinome basocellulaire pigmenté a un bord perlé translucide. Aucune image ne dispense de l'anatomopathologie quand le doute existe.

La démarche tient en une question : cette lésion doit-elle être retirée, et dans quel délai.

Trier d'abord ce qui est manifestement bénin et se reconnaît : kératose séborrhéique à surface mate et bouchons cornés, angiome thrombosé apparu en quelques jours, dermatofibrome ferme et déprimé à la pression, naevus stable identique aux autres.

Repérer ensuite ce qui doit partir. Une lésion qui a changé, une lésion qui diffère de toutes les autres chez la même personne, une lésion qui saigne ou s'ulcère sans traumatisme, une lésion qui ne cicatrise pas. Le doute n'est pas une raison de surveiller : c'est une raison de retirer.

Ne pas oublier les mélanomes qui ne ressemblent pas à un mélanome. L'achromique, rosé, pris pour une lésion banale pendant des mois. L'unguéal, où une bande pigmentée qui s'élargit et déborde sur le repli périunguéal impose un avis, et qu'on met sur le compte d'un choc oublié. L'acral, sur la plante, chez des personnes à peau foncée chez qui le diagnostic est souvent porté tard.

Distinguer enfin le mélanome des carcinomes, qui sont bien plus fréquents et de pronostic très différent : le basocellulaire, perlé, à croissance lente et sans métastase, et le spinocellulaire, kératosique et ulcéré, sur peau exposée de façon chronique.

Retenir le principe : devant une lésion pigmentée douteuse, on ne surveille pas, on retire et on analyse.

Une fois le diagnostic porté, la prise en charge est protocolisée, et le rôle du deuxième cycle est d'en connaître la logique plutôt que les chiffres.

La reprise d'exérèse est la règle après une exérèse diagnostique : elle élargit les marges autour de la cicatrice. Ces marges dépendent de l'indice de Breslow et vont de quelques millimètres pour un mélanome in situ à deux centimètres pour les tumeurs épaisses. La valeur exacte de chaque palier suit le référentiel en vigueur et se vérifie, elle ne se récite pas.

Le ganglion sentinelle se discute à partir d'une certaine épaisseur : c'est un geste de stadification, qui renseigne sur le pronostic et oriente les traitements complémentaires. Il ne se propose pas pour les tumeurs les plus fines.

La réunion de concertation pluridisciplinaire décide de la suite, traitement complémentaire compris. Le mélanome métastatique a vu son pronostic transformé par les traitements récents, et cette information a sa place dans une consultation, parce que la représentation que les gens en ont date d'il y a vingt ans.

La surveillance est prolongée et clinique : examen de toute la peau et des aires ganglionnaires, à un rythme fonction du stade. L'imagerie systématique n'y a pas sa place aux stades précoces.

Organiser enfin l'examen des apparentés du premier degré, qui ont un risque plus élevé.

La prévention porte ici sur deux gestes seulement, et ils valent d'être faits correctement plutôt que récités.

La photoprotection. L'ordre compte, et il est contre-intuitif : éviter l'exposition aux heures les plus fortes, se couvrir avec des vêtements et un chapeau, chercher l'ombre, et en dernier appliquer une crème. La crème solaire est le moyen le moins efficace des quatre, et le seul qui donne l'impression de pouvoir rester plus longtemps au soleil. Elle se réapplique toutes les deux heures et après chaque baignade, en quantité suffisante, ce qui n'est presque jamais le cas. Protéger les enfants est ce qui rapporte le plus, puisque les coups de soleil de l'enfance pèsent des décennies plus tard. Les cabines de bronzage sont à déconseiller sans nuance.

L'autosurveillance. Apprendre à regarder sa peau quelques minutes, deux à trois fois par an, avec un miroir et l'aide d'un proche pour le dos et le cuir chevelu. Ce qu'on cherche : une lésion nouvelle, une lésion qui change, une lésion qui ne ressemble pas aux autres. Photographier ce qui interroge, avec un repère de taille, et comparer.

Cibler ce qui rapporte. Il n'existe pas de dépistage organisé du mélanome en population générale : l'examen régulier de la peau se recommande aux personnes à risque, phototype clair, naevus nombreux, antécédent personnel ou familial, immunodépression.

Dire enfin ce qui motive vraiment : dépisté tôt, un mélanome se guérit par une simple exérèse.

Le médecin qui voit la lésion n'est presque jamais celui qui la retire, et c'est le passage de l'un à l'autre qui se travaille.

Adresser en disant le délai. Un courrier qui demande « un avis dermatologique » sans plus obtiendra un rendez-vous dans plusieurs mois. Un courrier qui écrit ce qui est vu, ce qui a changé, depuis quand, et qui demande un avis rapide, obtient autre chose. Le délai souhaité s'écrit, il ne se sous-entend pas.

Écrire ce qui a été constaté, pas seulement ce qui est conclu. Siège précis, taille mesurée, description, ancienneté, modification, terrain et facteurs de risque, photographie jointe si elle existe. Le correspondant qui verra la personne dans six semaines ne saura pas ce qu'elle était il y a six semaines si personne ne l'a écrit.

Ne pas laisser le suivi sans titulaire. Qui reçoit le compte rendu anatomopathologique, qui l'annonce, qui organise la reprise, qui assure la surveillance au long cours : ces quatre rôles se répartissent explicitement, sinon un résultat reste dans un dossier et personne ne s'en aperçoit avant la consultation suivante.

Rendre compte au patient de ce qui a été transmis. Lui dire à qui il est adressé, pourquoi, dans quel délai, et ce qu'il doit faire si le rendez-vous n'arrive pas. Une personne informée relance ; une personne qui attend un appel ne relance pas.