Érythème

Le premier geste est la vitropression : appuyer un verre transparent sur la rougeur. Si elle s'efface, c'est un érythème ; si elle persiste, il s'agit d'un purpura, et la démarche, l'urgence et les causes ne sont plus les mêmes. Ce geste ne coûte rien, et il se fait avant tout le reste.

3 questions trient tout le champ en quelques minutes, et aucune ne demande d'examen. La première est celle de la vitropression : une rougeur qui ne s'efface pas fait changer de chapitre, et un purpura fébrile est une urgence absolue. La deuxième demande si la rougeur est localisée ou étendue, aiguë ou chronique, et la troisième s'il existe un signe de gravité.

Une rougeur localisée et aiguë évoque d'abord une infection cutanée, avec des limites, une chaleur, une fièvre et une porte d'entrée. Elle peut aussi être une réaction de contact, dessinée par la zone exposée, une piqûre, une brûlure, une atteinte qui suit un trajet nerveux, ou une tache annulaire qui s'étend lentement après une piqûre de tique.

Une rougeur étendue et aiguë évoque une réaction médicamenteuse, une éruption virale ou une atteinte liée à une toxine. Au-delà de 90 % de la surface corporelle, c'est une entité à part, qui impose l'hospitalisation quelle que soit sa cause.

Une rougeur chronique évoque une maladie de peau connue, une atteinte liée au soleil ou une maladie systémique. Une forme prolongée ou résistante fait penser à une atteinte cutanée d'une hémopathie.

La gravité se cherche enfin, signe par signe : fièvre élevée, extension rapide, douleur disproportionnée, zone insensible, atteinte des muqueuses, décollement, retentissement général. Le résultat de la vitropression, l'étendue chiffrée et le tracé daté se documentent, et le tracé vaut mieux que n'importe quelle description pour le confrère suivant.

3 questions organisent l'interrogatoire : depuis quand, où cela a commencé, et à quelle vitesse cela s'étend. La vitesse est le renseignement le plus utile : en heures, en jours ou en semaines, il ne s'agit pas des mêmes maladies. Posées d'emblée, ces 3 questions engagent déjà le tri.

La topographie initiale et son évolution se font décrire. Un point de départ unique qui s'étend en tache, une éruption apparue partout en même temps, un placard d'un seul côté et une bande qui suit un trajet ne désignent pas les mêmes causes.

Ce qui accompagne la rougeur se demande : fièvre, frissons, douleur, démangeaisons, brûlure, sensation de tension. Le rapport entre la douleur et ce qu'on voit se demande explicitement, et c'est le plus important.

Les médicaments se relèvent avec leurs dates d'introduction, automédication comprise. Les circonstances se recherchent ensuite : contact avec un produit, un végétal, un bijou, une crème, exposition au soleil, piqûre ou morsure, plaie même minime, voyage, contage. Devant une tache qui s'étend, une piqûre de tique et sa date se demandent en particulier.

Le terrain complète le tableau : maladie de peau connue, diabète, insuffisance veineuse, immunodépression, intervention récente. Ce qui a déjà été fait se demande aussi, avec l'évolution sous ce traitement.

Chez un patient porteur d'une maladie de peau chronique, ce qui a changé récemment se cherche en premier. Un traitement général reçu puis arrêté est un déclencheur classique de poussée grave, et il se demande nommément.

L'étendue s'estime en pourcentage de la surface corporelle, sur un patient entièrement déshabillé. Au-delà de 90 % de la surface, l'étendue devient le diagnostic et impose une prise en charge propre, quelle que soit la cause.

La description porte sur les limites, nettes ou floues, le relief, la chaleur locale, les squames, les vésicules et les bulles. Elle cherche surtout une zone plus sombre ou insensible au sein de la rougeur.

3 observations font sortir du cadre banal : une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit, une extension visible d'une heure à l'autre, une zone qui ne sent plus. Chacune impose un avis chirurgical, et le chapitre des urgences dit pourquoi.

Les muqueuses s'examinent, ainsi que les plis, les zones cachées et la région génitale. La porte d'entrée se cherche dans les espaces entre les orteils, une plaie, une piqûre, un ulcère ou un intertrigo. L'examen général relève la température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, les marbrures et la conscience.

Le tracé au stylo des limites d'un placard est le moyen le plus simple de mesurer une extension. Il se documente avec le résultat de la vitropression et l'étendue estimée.

4 tableaux font d'une peau rouge une urgence, et 3 d'entre eux se reconnaissent sans aucun examen. S'y ajoutent les réactions médicamenteuses graves, avec atteinte des muqueuses et décollement.

Le purpura fébrile extensif est le premier et le plus pressant. Une rougeur qui ne s'efface pas à la vitropression, chez un patient fébrile, impose une antibiothérapie immédiate avant tout transfert. Le geste se fait sur place et ne se délègue pas.

L'infection nécrosante des tissus mous est le deuxième : une douleur disproportionnée par rapport à ce qu'on voit, une extension visible d'heure en heure, des signes généraux, une zone qui ne sent plus. C'est une urgence chirurgicale, pas une urgence antibiotique, même si l'antibiotique se donne en même temps.

Le choc lié à une toxine est le troisième : rougeur diffuse, fièvre, hypotension, atteinte de plusieurs organes, parfois un tampon ou une plaie récente. La rougeur qui couvre presque tout le corps est le quatrième, urgence par elle-même, par les pertes d'eau, de chaleur et de protéines et par le risque infectieux. Elle l'est quelle que soit sa cause, et la cause peut attendre.

Ce qui se fait devant l'un de ces tableaux tient en peu de gestes : constantes complètes, vitropression, examen des muqueuses, tracé des limites avec l'heure notée. Dans les 4 tableaux, l'appel précède les examens.

La plupart des érythèmes ne demandent aucun examen, et le premier réflexe utile est de savoir lesquels s'en passent : l'indication d'un bilan se pose explicitement. Se passent d'examen une dermatose chronique connue en poussée typique, une réaction de contact, une piqûre, un coup de soleil, et une tache annulaire qui s'étend après une piqûre de tique.

Devant cette tache annulaire, le diagnostic est clinique, et la sérologie n'a pas d'intérêt à ce stade. Sa négativité est fréquente au début, et sa positivité ne prouve rien.

Un bilan se demande devant une rougeur fébrile, une rougeur étendue, un patient fragile ou un doute sur une cause générale. Devant une infection cutanée, il comprend les marqueurs de l'inflammation et l'hémogramme, et des hémocultures en cas de fièvre élevée ou de terrain fragile. Les prélèvements locaux ont un faible rendement sur une peau intacte.

Devant une rougeur très étendue, le bilan mesure les conséquences de la peau, et non une autre maladie. L'albumine, les protéines, l'ionogramme et la fonction rénale sont abaissés ou perturbés parce que la peau ne fait plus barrière. Les lire autrement fait chercher au mauvais endroit.

Devant une suspicion de cause médicamenteuse, l'hémogramme avec la formule et le bilan hépatique se demandent, une atteinte d'organe changeant la gravité. Les prélèvements de peau se discutent devant une forme atypique ou prolongée, et ils sont souvent peu contributifs à la phase aiguë.

En dermatologie, la photographie tient lieu d'imagerie, et elle sert ici à 2 choses : mesurer et transmettre. Une rougeur photographiée avec une règle, une date et surtout le tracé au stylo de ses limites permet de dire d'un jour à l'autre si elle s'étend. C'est la seule mesure objective d'un érythème, et elle remplace toutes les impressions.

Transmettre est le second usage. Un cliché envoyé au dermatologue ou au chirurgien dit en une seconde ce qu'un courrier décrit mal, à condition d'y faire figurer l'échelle et l'ensemble de la zone.

Les conditions rendent les clichés comparables : lumière naturelle, règle graduée, date, cadrage reproductible, et une vue d'ensemble en plus des vues rapprochées. Les limites se tracent avant le cliché, et c'est le tracé photographié, plus que la rougeur, qui parlera le lendemain.

Un cliché se décrit dans un ordre, avant toute conclusion. Les bulles ou un décollement se documentent, et les muqueuses se photographient quand elles sont atteintes.

Une photographie ne remplace pas la vitropression, qui ne se voit pas sur une image, ni la palpation, qui seule dit si la peau est chaude, indurée ou insensible. Un avis rendu sur photographie seule ignore les 2 signes qui décident : la vitropression et la palpation se notent donc par écrit à côté du cliché.

Une imagerie radiologique ne se demande pas, sauf pour chercher une collection ou du gaz dans les tissus devant une suspicion d'infection profonde. Même alors, elle ne retarde pas l'avis chirurgical.

Le traitement suit la cause, et 3 règles pratiques valent au-delà d'elle. La première est de traiter la porte d'entrée autant que l'infection : devant une infection cutanée du membre inférieur, un intertrigo entre les orteils non traité fait récidiver. Il est présent bien plus souvent qu'on ne le cherche, et il se regarde avant de refermer l'ordonnance.

La deuxième règle est de tracer et de réévaluer : les limites au stylo, une réévaluation à délai court, et un critère écrit pour revenir avant. Une antibiothérapie qui ne s'accompagne d'aucune date de contrôle est une prescription à moitié faite.

La troisième est de se méfier des traitements généraux improvisés. Chez un patient porteur d'une maladie de peau chronique, une corticothérapie générale donnée pour autre chose, puis arrêtée, peut déclencher une poussée grave. Elle ne se prescrit pas à la légère et ne s'arrête pas brutalement.

Certaines causes ont leur conduite propre. Devant une tache annulaire après piqûre de tique, le traitement se décide sur la clinique, sans attendre ni sérologie ni avis. Devant une réaction de contact, le contact se supprime, un traitement local se prescrit, et le produit s'identifie, faute de quoi cela recommence.

Une forme très étendue s'hospitalise : réchauffement, réhydratation, émollients, surveillance, et pas de traitement général décidé seul. Quelle que soit la cause, le prurit se traite pour lui-même, et les émollients ne sont pas un soin de confort : ils restaurent la barrière.

Un patient renvoyé chez lui avec une peau rouge repart avec une limite tracée et une consigne écrite, parce que ce qui décide de la suite se passera chez lui et pas au cabinet. Le trait se trace devant lui, et on lui montre comment vérifier lui-même que la rougeur ne le dépasse pas. C'est la seule surveillance qu'il peut faire lui-même, et elle est objective.

Les signes qui doivent faire revenir sans attendre se donnent par écrit : une rougeur qui dépasse le trait, une douleur qui augmente, une fièvre, un malaise, une zone qui devient insensible ou violacée, l'apparition de bulles. Ce message est le même pour tous les soignants : si l'un dit de revenir en cas d'extension et l'autre de patienter une semaine, le patient patientera.

Ce qui se prévient est souvent oublié. Le soin des espaces entre les orteils est la mesure la plus rentable et la moins prescrite pour éviter la récidive d'une infection du membre inférieur, avec le traitement d'une insuffisance veineuse et les soins d'une plaie chronique.

Après une piqûre de tique, le patient apprend comment retirer une tique, et qu'une tache qui s'étend dans les semaines qui suivent doit faire consulter, même sans fièvre et même si elle ne fait pas mal. Un patient porteur d'une maladie de peau chronique apprend à signaler sa maladie avant toute prescription de corticoïde par voie générale, quel que soit le motif, et le pharmacien reçoit la mention de ce risque. Le prurit qui empêche de dormir se reconnaît, et il se traite.

La donnée qui circule le plus mal est une heure, celle du tracé, et sans elle personne ne peut dire si cela s'étend. Le service qui reçoit attend le résultat de la vitropression, l'étendue estimée, la présence ou l'absence d'atteinte muqueuse, l'heure du tracé et l'état des limites depuis, les constantes et les traitements déjà donnés.

Devant une suspicion d'infection profonde, l'appel au chirurgien précède le courrier et précède les examens. « Dermo-hypodermite » ne fait pas ouvrir un bloc ; « douleur disproportionnée, extension en quelques heures, zone insensible » en fait ouvrir un. Le dermatologue reçoit les photographies avec règle et date, la chronologie, l'ordonnance complète avec les dates d'introduction et la question posée, et un cliché sans échelle et sans date ne sert qu'à moitié. Le médecin traitant reçoit la cause retenue, le traitement, la date de contrôle, et le fait que la porte d'entrée doit être traitée et revue.