Escarre

Le premier geste sur une zone rouge est d'appuyer dessus. Si la rougeur s'efface, la peau réagit normalement ; si elle persiste, la lésion est constituée, même quand la peau est intacte. C'est le seul stade réversible, et il se manque en ne faisant pas ce geste.

3 questions structurent l'évaluation, et aucune ne demande d'examen. La première, la peau est-elle encore intacte, est celle qui change le pronostic : une rougeur persistante sur peau intacte est le premier stade, et il est réversible si la pression cesse. Une perte de substance ne l'est plus, et la suite se compte en semaines ou en mois.

La deuxième question est de savoir jusqu'où va la lésion. La perte peut être limitée à l'épaisseur superficielle de la peau, intéresser les tissus sous la peau, ou exposer l'os, le tendon ou le muscle. Une catégorie est à part : la lésion dont le fond est couvert, qui ne se classe pas tant qu'on ne le voit pas.

La troisième question est de savoir si c'est bien une escarre. Une plaie d'un membre inférieur chez un patient artéritique n'en est pas une, une plaie d'un pied chez un diabétique neuropathe non plus. Une plaie qui ne siège sur aucun point d'appui fait chercher autre chose : atteinte vasculaire, infection, dermatose, tumeur.

Une escarre connue se reconsidère devant une extension rapide, une douleur nouvelle chez un patient qui ne se plaignait pas, une odeur ou une fièvre. Une plaie qui ne cicatrise pas malgré une prise en charge correcte peut cacher une atteinte de l'os ou une tumeur. Le stade, la taille, la date d'apparition et le fait que l'escarre soit apparue avant ou pendant le séjour se documentent.

3 questions ouvrent le dossier : combien d'heures sans bouger, que mange réellement le patient, et depuis quand la lésion existe. L'interrogatoire porte autant sur l'organisation des journées que sur le patient, parce que c'est là que se trouvent les causes.

Le temps passé sans bouger se demande : combien d'heures au lit, combien au fauteuil, et surtout si le patient se retourne seul. Le fauteuil n'est pas un progrès en soi : la pression sur les points d'appui y est plus élevée qu'au lit, et un patient installé au fauteuil sans limite de durée s'expose davantage.

Ce qui est réellement fait se lit sur les feuilles : le rythme des changements de position tel qu'il y figure, le support du lit et du fauteuil, les dispositifs employés. Ce qui se demande à l'équipe et non au patient est depuis quand la lésion existe, et si elle est apparue pendant le séjour.

L'alimentation se demande en quantités réellement mangées, avec le poids, son évolution et les compléments prescrits ou non. La perte de poids se chiffre, elle ne s'estime pas.

La continence et l'humidité se demandent aussi : fréquence des changes, état de la peau au réveil, transpiration. La douleur se recherche au repos, aux mobilisations et pendant les soins, qui sont un temps à part et souvent le seul douloureux.

Le terrain complète l'interrogatoire : diabète, artériopathie, insuffisance cardiaque, anémie, troubles de la conscience, antécédent d'escarre. Ce dernier est le meilleur prédicteur d'une nouvelle escarre.

Toutes les zones d'appui s'examinent, pas seulement celle qui est signalée : sacrum, talons, trochanters, ischions, malléoles, occiput, coudes, oreilles. Les zones sous les dispositifs s'examinent aussi : sonde, masque, attelle, bas de contention.

Sur une plaie constituée, la description porte sur la taille mesurée, la profondeur, l'aspect du fond, les berges et leur décollement, la peau autour, l'odeur et l'exsudat. Le décollement des berges se sonde. Une plaie dont le fond est couvert ne se classe pas : on ne peut pas juger d'une profondeur qu'on ne voit pas, et le dire est un raisonnement, non une dérobade.

Un contact osseux perçu au fond d'une plaie profonde change le pronostic et la démarche. Il se recherche dès que la plaie est profonde, et, avec une fièvre ou une extension de la rougeur, il fait suspecter une atteinte de l'os et demander un avis sans attendre.

Le talon mérite un temps à part. Sa vascularisation est pauvre, et une nécrose noire sèche et stable y constitue une couverture qu'on ne retire pas. Les talons s'examinent, et ils se déchargent.

L'examen général relève l'état nutritionnel, la masse musculaire, l'hydratation et les pouls périphériques. Il teste aussi la sensibilité : une zone insensible ne prévient pas, elle s'inspecte, elle ne se ressent pas. Les mesures, la date et une photographie avec une règle se documentent.

La photographie est ici l'outil de suivi principal, parce que l'évolution est lente et que les intervenants changent. La série de clichés se conserve datée dans le dossier : elle permettra de dire si la lésion progresse ou régresse, et elle documente aussi le moment de son apparition.

Un cliché utile réunit 5 éléments : une règle graduée dans le champ, une date, le même angle, le même éclairage, et le nom de la zone. Sans eux, 2 clichés ne se comparent pas, et le suivi devient une suite d'impressions.

Sur le cliché se relèvent les dimensions, l'aspect du fond et sa proportion couverte, les berges et leur décollement, et la peau autour. Pour une zone rouge, une seconde vue se prend pendant qu'une lame de verre transparente appuie dessus : la rougeur qui persiste se voit à travers le verre, alors qu'un doigt cacherait ce qu'il presse. C'est ce qui fait figurer ce signe sur une image.

Une photographie ne montre ni la profondeur réelle, ni le décollement des berges, ni le contact osseux, qui se sondent. Un avis rendu sur photographie seule sous-estime une escarre profonde, et photographier n'exonère pas de sonder.

L'imagerie radiologique ne se demande que devant une suspicion d'atteinte osseuse, et elle est peu contributive au début, la radiographie standard restant normale plusieurs semaines. Sa normalité n'écarte rien.

Une escarre tue rarement par elle-même, et souvent par ce qu'elle laisse entrer. L'infection des tissus autour est la première urgence : une rougeur qui s'étend au-delà des berges, une chaleur, une induration, une douleur nouvelle, une fièvre.

Chez un patient âgé, la fièvre peut manquer. Une confusion, une chute ou un refus alimentaire peuvent être les seuls signes, et le premier signe est souvent un changement de comportement : attendre la fièvre pour évoquer une infection est le piège.

L'atteinte de l'os sous une plaie profonde est la seconde urgence. Elle se suspecte devant un contact osseux au fond de la plaie, une plaie qui ne cicatrise pas, une inflammation persistante. Son traitement est long et guidé par des prélèvements profonds, et une antibiothérapie donnée avant ces prélèvements complique tout sans rien raccourcir.

L'infection nécrosante des tissus mous peut se greffer sur une escarre : douleur disproportionnée, extension rapide, aspect livide, crépitation. C'est une urgence chirurgicale. L'état septique grave se reconnaît sur les constantes et sur l'état de conscience, et il se cherche activement devant toute dégradation inexpliquée chez un patient porteur d'une escarre.

Ce qui se fait tient en peu de gestes : constantes complètes, examen de la plaie et de son pourtour, tracé au stylo des limites de la rougeur, daté, hémocultures avant l'antibiotique si fièvre. Devant l'un de ces tableaux, l'avis se demande sans attendre les résultats.

Le diagnostic d'escarre est clinique et ne demande aucun examen. Les examens servent à mesurer le terrain et à répondre à une question précise.

Le terrain se mesure : hémogramme, albumine, protéines, marqueurs de l'inflammation, glycémie, fonction rénale. L'albumine ne fait pas le diagnostic de dénutrition, elle en gradue la sévérité, et elle s'abaisse aussi avec l'inflammation, qu'il faut mesurer en même temps. Le diagnostic de dénutrition se fait avec une balance, une toise et un poids antérieur.

Un écouvillonnage de routine d'une plaie chronique ne se prescrit pas. Toute escarre est colonisée : un écouvillon rendra des germes, et ces germes feront prescrire un antibiotique qui ne servira à rien et sélectionnera des résistances. Le prélèvement se fait quand une infection est suspectée cliniquement, et par une méthode adaptée.

Devant une suspicion d'atteinte osseuse, les marqueurs de l'inflammation se demandent, et des hémocultures en cas de fièvre. Le relais est spécialisé, le diagnostic reposant sur un faisceau d'arguments et non sur un seul examen, et la ponction ou la biopsie profonde relèvent du milieu spécialisé.

Le poids, l'albumine et les marqueurs se répètent, parce que c'est leur évolution qui dit si la prise en charge fonctionne. Ces contrôles se programment dès le départ.

Ce n'est pas le pansement qui guérit une escarre, c'est la suppression de la pression. Le meilleur pansement posé sur une zone qui continue d'appuyer ne sert à rien, et l'essentiel du temps de prescription se dépense pourtant sur le choix du pansement.

Le premier volet est mécanique : changements de position à un rythme adapté au risque et effectivement notés, support du lit et du fauteuil gradué au niveau de risque, limitation du temps passé au fauteuil, talons déchargés du plan du lit. Les dispositifs qui appuient demandent la même attention.

Certains gestes sont à proscrire. Les dispositifs en anneau concentrent la pression sur une couronne de tissu, le massage des zones rouges abîme des tissus déjà souffrants, et le frottement lors des transferts se remplace par un soulèvement.

Le deuxième volet est nutritionnel : évaluation, enrichissement des repas, compléments si besoin, apports protéiques, hydratation. Une plaie ne cicatrise pas sans matériau, et la nutrition est un traitement.

Le troisième volet est local : détersion adaptée quand elle est indiquée, choix du pansement selon l'exsudat et le stade, et la règle du talon, dont la nécrose sèche et stable se surveille et ne se retire pas. Le quatrième est la douleur : un antalgique avant la réfection du pansement se prescrit, et son absence rend les soins plus rapides et moins bien faits.

La taille se réévalue à intervalle fixé, avec la même règle et la même photographie. La date de cette réévaluation s'écrit, comme l'antalgique avant les soins.

Ceux qui préviennent les escarres ne sont pas les médecins : ce sont les aides-soignants, les proches et le patient lui-même. L'éducation est donc le principal levier de prévention de ce champ, et elle vise 3 publics à la fois.

Au patient qui peut encore bouger s'explique qu'il faut changer d'appui régulièrement, même quand cela ne fait pas mal, et surtout parce que cela ne fait pas mal quand la sensibilité est atteinte. La consigne est de bouger avant que ce soit désagréable, pas quand cela le devient. Aux proches se montrent les zones à regarder chaque jour, le geste de la pression sur une zone rouge, la façon de soulever plutôt que de faire glisser, et la limite de temps au fauteuil, contre-intuitive et importante.

Certaines idées se corrigent. Masser une zone rouge, idée encore très répandue, aggrave ; le coussin en anneau ne protège pas ; et rester assis ne vaut pas forcément mieux que rester couché.

La durée et les signes d'alerte se disent. Une escarre profonde met des semaines à des mois à cicatriser, et l'annoncer évite le découragement et les changements de pansement à répétition. Une rougeur nouvelle qui ne s'efface pas, une plaie qui s'agrandit, une odeur, une fièvre ou un patient qui change de comportement doivent faire appeler.

Ce champ est celui où la prescription médicale compte le moins et la transmission le plus, parce que ce qui protège se fait jour et nuit par d'autres. L'équipe soignante reçoit le rythme de changement de position écrit et daté, le support à installer, les zones à décharger et la consigne du talon. Un rythme de retournement qui n'est pas écrit n'est pas fait, et une feuille de surveillance vide n'est pas la preuve que rien n'a été fait : c'est la preuve que personne ne peut le dire.

Chaque intervenant reçoit ce qui le concerne. L'aide-soignant et le kinésithérapeute reçoivent la technique des transferts et l'interdiction du massage des zones rouges, pratique encore répandue qui doit être nommée ; le diététicien, l'objectif protéique, le poids et sa courbe, et ce qui est réellement mangé ; le pharmacien et les prestataires, le matériel prescrit et son délai de livraison. Le médecin traitant et la structure d'aval reçoivent le stade, les mesures, la série photographique, la date d'apparition, les supports en place, et le fait que le matériel doit suivre le patient : une escarre qui change de lieu de soin sans son support s'aggrave en quelques jours, et le travail des semaines précédentes se perd. Une escarre apparue pendant le séjour se signale aux instances de l'établissement, parce qu'elle mesure l'organisation autant que le patient, et parce que ce signalement est ce qui fait changer les pratiques.