Escarre

⚠️ L'interrogatoire porte autant sur l'organisation des journées que sur le patient, parce que c'est là que se trouvent les causes.

Le temps passé sans bouger : combien d'heures au lit, combien au fauteuil, et surtout si le patient se retourne seul. ⚠️ Le fauteuil n'est pas un progrès en soi : la pression sur les points d'appui y est plus élevée qu'au lit, et un patient installé au fauteuil sans limite de durée s'expose davantage.

Ce qui est réellement fait : rythme des changements de position tel qu'il figure sur les feuilles, support du lit et du fauteuil, dispositifs employés.

L'alimentation : quantités réellement mangées, poids et son évolution, compléments prescrits ou non. La perte de poids se chiffre, elle ne s'estime pas.

La continence et l'humidité : fréquence des changes, état de la peau au réveil, transpiration.

La douleur : au repos, aux mobilisations, et pendant les soins, qui est un temps à part et souvent le seul douloureux.

Le terrain : diabète, artériopathie, insuffisance cardiaque, anémie, troubles de la conscience, antécédent d'escarre, qui est le meilleur prédicteur d'une nouvelle.

⚠️ Ce qui se demande à l'équipe et non au patient : depuis quand la lésion existe, et si elle est apparue pendant le séjour.

⚠️ Toutes les zones d'appui s'examinent, pas seulement celle qui est signalée : sacrum, talons, trochanters, ischions, malléoles, occiput, coudes, oreilles, et les zones sous les dispositifs, sonde, masque, attelle, bas de contention.

⚠️ Le premier geste sur une zone rouge est d'appuyer dessus. Si la rougeur s'efface, la peau réagit normalement ; si elle persiste, la lésion est constituée, même quand la peau est intacte. C'est le seul stade réversible, et il se manque en ne faisant pas ce geste.

Sur une plaie constituée, ce qui se décrit : la taille mesurée, la profondeur, l'aspect du fond, les berges et leur décollement, la peau autour, l'odeur, l'exsudat.

⚠️ Une plaie dont le fond est couvert ne se classe pas : on ne peut pas juger d'une profondeur qu'on ne voit pas, et le dire est un raisonnement, non une dérobade.

La recherche d'une atteinte profonde : un contact osseux perçu au fond d'une plaie profonde change le pronostic et la démarche.

Le talon mérite un temps à part : sa vascularisation est pauvre, et une nécrose noire sèche et stable y constitue une couverture qu'on ne retire pas.

L'examen général : état nutritionnel, masse musculaire, hydratation, pouls périphériques, et la sensibilité, une zone insensible ne prévenant pas.

Ce qui se documente : les mesures, la date, et une photographie avec une règle.

⚠️ Le diagnostic d'escarre est clinique et ne demande aucun examen. Les examens servent à mesurer le terrain et à répondre à une question précise.

Le terrain se mesure : hémogramme, albumine, protéines, marqueurs de l'inflammation, glycémie, fonction rénale. ⚠️ L'albumine ne fait pas le diagnostic de dénutrition, elle en gradue la sévérité, et elle s'abaisse aussi avec l'inflammation, qu'il faut mesurer en même temps. Le diagnostic de dénutrition se fait avec une balance, une toise et un poids antérieur.

⚠️ Ce qui ne se prescrit pas : un écouvillonnage de routine d'une plaie chronique. Toute escarre est colonisée, un écouvillon rendra des germes, et ces germes feront prescrire un antibiotique qui ne servira à rien et sélectionnera des résistances. Le prélèvement se fait quand une infection est suspectée cliniquement, et par une méthode adaptée.

Devant une suspicion d'atteinte osseuse : marqueurs de l'inflammation, hémocultures si fièvre, et le relais est spécialisé, le diagnostic reposant sur un faisceau d'arguments et non sur un seul examen.

La ponction ou la biopsie profonde relèvent du milieu spécialisé.

Ce qui se répète : le poids, l'albumine et les marqueurs, parce que c'est leur évolution qui dit si la prise en charge fonctionne.

La photographie est ici l'outil de suivi principal, parce que l'évolution est lente et que les intervenants changent.

Ce qui fait un cliché utile : une règle graduée dans le champ, une date, le même angle, le même éclairage, et le nom de la zone. Sans ces cinq éléments, deux clichés ne se comparent pas, et le suivi devient une suite d'impressions.

Ce qui se relève sur le cliché : les dimensions, l'aspect du fond et sa proportion couverte, les berges et leur décollement, la peau autour, et pour une zone rouge, une seconde vue prise pendant qu'un doigt appuie, qui est le seul moyen de faire figurer ce signe sur une image.

⚠️ Ce qu'une photographie ne montre pas : la profondeur réelle, le décollement des berges et le contact osseux, qui se sondent. Un avis rendu sur photographie seule sous-estime systématiquement une escarre profonde.

L'imagerie radiologique ne se demande que devant une suspicion d'atteinte osseuse, et elle est peu contributive au début, la radiographie standard restant normale plusieurs semaines. Sa normalité n'écarte rien.

Ce qui se conserve : la série de clichés dans le dossier, datée, parce qu'elle est ce qui permettra de dire si la lésion progresse ou régresse, et parce qu'elle documente aussi le moment de son apparition.

Trois questions structurent l'évaluation, et la première est celle qui change le pronostic.

⚠️ Première question : la peau est-elle encore intacte ? Une rougeur persistante sur peau intacte est le premier stade, et il est réversible si la pression cesse. Une perte de substance ne l'est plus, et la suite se compte en semaines ou en mois.

Deuxième question : jusqu'où va la lésion ? Perte limitée à l'épaisseur superficielle de la peau ; perte qui intéresse les tissus sous la peau ; perte qui expose l'os, le tendon ou le muscle. ⚠️ Et une catégorie à part : la lésion dont le fond est couvert, qui ne se classe pas tant qu'on ne le voit pas.

Troisième question : est-ce bien une escarre ? ⚠️ Une plaie d'un membre inférieur chez un patient artéritique n'est pas une escarre, une plaie d'un pied chez un diabétique neuropathe non plus, et une plaie qui ne siège sur aucun point d'appui doit faire chercher autre chose : atteinte vasculaire, infection, dermatose, tumeur.

Ce qui doit faire reconsidérer une escarre connue : une extension rapide, une douleur nouvelle chez un patient qui ne se plaignait pas, une odeur, une fièvre, et une plaie qui ne cicatrise pas malgré une prise en charge correcte, qui peut cacher une atteinte de l'os ou une tumeur.

Ce qui se documente : le stade, la taille, la date d'apparition, et le fait qu'elle soit apparue avant ou pendant le séjour.

Une escarre tue rarement par elle-même et souvent par ce qu'elle laisse entrer.

⚠️ L'infection des tissus autour est la première urgence : une rougeur qui s'étend au-delà des berges, une chaleur, une induration, une douleur nouvelle, une fièvre. Chez un patient âgé, la fièvre peut manquer, et une confusion, une chute ou un refus alimentaire peuvent être les seuls signes.

⚠️ L'atteinte de l'os sous une plaie profonde est la seconde. Elle se suspecte devant un contact osseux au fond de la plaie, une plaie qui ne cicatrise pas, une inflammation persistante. Son traitement est long et guidé par des prélèvements profonds, et une antibiothérapie donnée avant ces prélèvements complique tout sans rien raccourcir.

L'infection nécrosante des tissus mous peut se greffer sur une escarre : douleur disproportionnée, extension rapide, aspect livide, crépitation. C'est une urgence chirurgicale.

L'état septique grave se reconnaît sur les constantes et sur l'état de conscience, et il se cherche activement devant toute dégradation inexpliquée chez un patient porteur d'une escarre.

Ce qui se fait : constantes complètes, examen de la plaie et de son pourtour, tracé au stylo des limites de la rougeur, hémocultures si fièvre, et avis sans attendre les résultats devant un de ces tableaux.

⚠️ Ce n'est pas le pansement qui guérit une escarre, c'est la suppression de la pression. Le meilleur pansement posé sur une zone qui continue d'appuyer ne sert à rien, et l'essentiel du temps de prescription se dépense pourtant sur le choix du pansement.

Le premier volet est donc mécanique : changements de position à un rythme adapté au risque et effectivement notés, support du lit et du fauteuil gradué au niveau de risque, limitation du temps passé au fauteuil, talons déchargés du plan du lit, et attention aux dispositifs qui appuient.

⚠️ Ce qui est à proscrire : les dispositifs en anneau, qui concentrent la pression sur une couronne de tissu ; le massage des zones rouges, qui abîme des tissus déjà souffrants ; et le frottement lors des transferts, qui se remplace par un soulèvement.

Le deuxième volet est nutritionnel : évaluation, enrichissement des repas, compléments si besoin, apports protéiques, hydratation. Une plaie ne cicatrise pas sans matériau.

Le troisième est local : détersion adaptée quand elle est indiquée, choix du pansement selon l'exsudat et le stade, et la règle du talon, dont la nécrose sèche et stable se surveille et ne se retire pas.

Le quatrième est la douleur : ⚠️ un antalgique avant la réfection du pansement se prescrit, et son absence rend les soins plus rapides et moins bien faits.

Ce qui se réévalue : la taille, à intervalle fixé, avec la même règle et la même photographie.

⚠️ Ceux qui préviennent les escarres ne sont pas les médecins : ce sont les aides-soignants, les proches et le patient lui-même. L'éducation est donc le principal levier de prévention de ce champ, et elle vise trois publics à la fois.

Ce qui s'explique au patient qui peut encore bouger : changer d'appui régulièrement, même quand cela ne fait pas mal, et surtout parce que cela ne fait pas mal quand la sensibilité est atteinte. La consigne est de bouger avant que ce soit désagréable, pas quand cela le devient.

Ce qui se montre aux proches : les zones à regarder chaque jour, le geste de la pression sur une zone rouge, la façon de soulever plutôt que de faire glisser, et la limite de temps au fauteuil, contre-intuitive et importante.

⚠️ Ce qui se corrige : l'idée qu'il faut masser une zone rouge, qui est encore très répandue et qui aggrave ; l'idée que le coussin en anneau protège ; et l'idée que rester assis est toujours mieux que rester couché.

Ce qui se dit sur la durée : une escarre profonde met des semaines à des mois à cicatriser, et l'annoncer évite le découragement et les changements de pansement à répétition.

Ce qui doit faire appeler : une rougeur nouvelle qui ne s'efface pas, une plaie qui s'agrandit, une odeur, une fièvre, un patient qui change de comportement.

⚠️ Ce champ est celui où la prescription médicale compte le moins et la transmission le plus, parce que ce qui protège se fait vingt-quatre heures sur vingt-quatre par d'autres.

À l'équipe soignante : le rythme de changement de position écrit et daté, le support à installer, les zones à décharger, et la consigne du talon. ⚠️ Un rythme de retournement qui n'est pas écrit n'est pas fait, et une feuille de surveillance vide n'est pas la preuve que rien n'a été fait, c'est la preuve que personne ne peut le dire.

À l'aide-soignant et au kinésithérapeute : la technique des transferts, et l'interdiction du massage des zones rouges, qui reste une pratique répandue et qui doit être nommée.

Au diététicien : l'objectif protéique, le poids et sa courbe, ce qui est réellement mangé.

Au médecin traitant et à la structure d'aval : le stade, les mesures, la série photographique, la date d'apparition, les supports en place, et le fait que le matériel doit suivre le patient. Une escarre qui change de lieu de soin sans son support s'aggrave en trois jours.

Au pharmacien et aux prestataires : le matériel prescrit et son délai de livraison.

⚠️ Aux instances de l'établissement : une escarre apparue pendant le séjour se signale, parce qu'elle mesure l'organisation autant que le patient, et parce que ce signalement est ce qui fait changer les pratiques.