Grosse jambe rouge aiguë

Une seule question gouverne la conduite, et elle n'est pas « quel germe » : la forme est-elle nécrosante ou non ? Elle se tranche sur la clinique, avant toute question de germe, et tout le reste vient après.

La forme banale est une infection du derme et de l'hypoderme, le plus souvent à streptocoque. Elle donne un placard rouge, chaud, douloureux, à limites assez nettes, avec de la fièvre, une porte d'entrée, parfois une adénopathie et une traînée lymphangitique, et l'état général est conservé. C'est la présentation la plus fréquente, et elle se résume ainsi : « Placard chaud à limites nettes, fièvre, porte d'entrée, état général conservé : c'est une forme banale. »

La forme nécrosante détruit les tissus sous la peau, et la peau est le dernier organe à le montrer. Elle se reconnaît sur la douleur disproportionnée, l'anesthésie d'une zone, les taches bleutées ou les bulles hémorragiques, la crépitation, l'induration qui dépasse la rougeur, le sepsis, et l'absence d'amélioration sous antibiotique adapté. Son diagnostic est clinique et chirurgical : il se confirme au bloc, et attendre une preuve avant d'appeler est la faute qui coûte des membres et des vies.

Les diagnostics voisins s'écartent en nommant ce qui les distingue. Une thrombose veineuse profonde donne rarement de la fièvre et n'a pas de porte d'entrée ; un eczéma de contact démange, ne donne pas de fièvre et suit la zone d'application. Une poussée d'insuffisance veineuse est bilatérale et chronique, et une thrombose superficielle donne un cordon induré sur un trajet veineux.

Une thrombose peut coexister avec une infection, et l'une n'écarte pas l'autre. Cette coexistence s'évoque, et la mesure comparée des 2 mollets, au chapitre de l'examen, sert à la chercher.

3 questions décident du délai, et elles se posent d'emblée : depuis quand, avec quelle douleur, et avec quel traitement déjà reçu. Une installation en quelques heures avec une extension visible d'une heure à l'autre n'a pas le même sens qu'une rougeur stable depuis plusieurs jours. La vitesse d'extension se fait préciser depuis les premières heures, et faire tracer la limite au crayon est une réponse plus qu'une question.

La douleur se chiffre, puis se confronte à ce que l'on voit. Une douleur spontanée intense, qui empêche le contact du drap, sur une peau d'aspect modéré, est le signe d'alerte le plus important de cette situation. Le chiffre ne vaut que rapporté à l'aspect de la peau.

Le traitement déjà donné se date à l'heure près, avec sa durée. Une absence d'amélioration après 48 à 72 heures d'antibiotique adapté fait reprendre le diagnostic, et non changer d'antibiotique.

La porte d'entrée se cherche par des exemples concrets : le plus souvent un intertrigo entre les orteils, une plaie minime, une piqûre, un ulcère, une injection. Le terrain qui aggrave se cherche ensuite : un diabète, une obésité, une artériopathie, une insuffisance veineuse ou un lymphœdème, une immunodépression et un âge élevé favorisent les formes graves.

La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens favorise aussi les formes graves, et elle se cherche explicitement, y compris en automédication. La question nomme ces médicaments, même achetés sans ordonnance.

Il reste à chercher ce qui n'est pas une infection et se présente pareil. Un contact récent avec un produit ou un pansement, un prurit au premier plan, une immobilisation ou un voyage récents et un antécédent de thrombose orientent vers autre chose qu'une infection.

L'examen commence par les constantes, et non par la jambe : fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, température, saturation, conscience, marbrures, temps de recoloration. Un sepsis se reconnaît loin de la lésion, et c'est lui qui fixe le délai. Les constantes se commentent donc avant la description de la lésion.

Le placard se décrit ensuite : ses limites, nettes ou floues, sa chaleur, sa couleur, et son extension tracée au crayon avec l'heure. Ce tracé est un temps de l'examen, et le chapitre des urgences dit à quel rythme il se recontrôle.

La palpation déborde franchement la zone rouge, ce que presque personne ne fait. Une induration ligneuse qui dépasse la zone rouge est un signe d'alerte majeur : l'infection est plus étendue que ce qu'on voit.

Les signes qui font sortir de la forme banale se cherchent un par un. La sensibilité du placard se teste à la piqûre et se compare d'une zone à l'autre.

La porte d'entrée se cherche en écartant les orteils et en regardant les plis. Les pouls du pied se palpent et sa chaleur s'apprécie, une artériopathie changeant le pronostic et la conduite. Les 2 mollets se mesurent au mètre ruban, et les signes d'une thrombose associée, qui peut coexister, se recherchent.

Devant une forme banale chez une personne en bon état général, aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Le diagnostic est clinique, le traitement l'est aussi, et prescrire un bilan ne change rien à la conduite chez quelqu'un qui va bien. Ne rien prescrire est alors une décision, qui s'annonce et se justifie.

Le bilan sert à reconnaître ce qui n'est pas banal. Il se prescrit devant un doute, un terrain fragile ou un état général altéré.

6 anomalies, prises ensemble, désignent une forme grave : une hyperleucocytose importante, une protéine C réactive très élevée, une natrémie basse, une créatinine élevée, une glycémie élevée, une hémoglobine abaissée. Aucune ne suffit seule, et c'est leur nombre qui compte. Le bilan se lit donc en comptant ses anomalies plutôt qu'en les interprétant une par une, et il existe des scores qui les combinent, pour aider la décision sans la remplacer.

2 résultats se cherchent spécifiquement, et ils se nomment. Des créatine kinases élevées signalent que le muscle est touché, et donc que l'infection dépasse la peau. Les lactates, eux, disent l'hypoperfusion.

Les hémocultures se prélèvent dès que possible et idéalement avant l'antibiotique, sans que leur prélèvement retarde le traitement. Vérifier qu'elles ont été prélevées avant l'antibiotique fait partie de la lecture du bilan. Le prélèvement de la porte d'entrée est de peu de valeur : ce sont les prélèvements profonds faits au bloc qui documentent.

La biologie confirme une inquiétude, elle ne la crée pas et elle ne la lève pas. Un bilan normal n'écarte pas une forme nécrosante : devant une douleur disproportionnée, un bilan rassurant ne dispense pas de l'avis chirurgical, et il ne se retient pas comme un argument contre lui.

Une forme nécrosante est une urgence médico-chirurgicale, et son pronostic dépend d'une seule variable modifiable : le délai jusqu'au bloc. L'exploration chirurgicale est à la fois le diagnostic et le traitement, et aucun examen ne la remplace : aucune imagerie ne fait le diagnostic d'une forme nécrosante. 3 actions se mènent donc en même temps, et non l'une après l'autre.

Une hypoperfusion due au sepsis fait administrer au moins 30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures, en réévaluant souvent, avec une pression artérielle moyenne cible de 65 mmHg en cas de choc. Le choc septique se reconnaît sur la pression, les lactates, les marbrures et la conscience, et il ne se surveille pas dans un couloir.

Ni une imagerie, ni un avis dermatologique, ni un transfert pour examen, ni une seconde ligne d'antibiotique ne doivent retarder l'appel. L'appel au chirurgien s'énonce avant toute demande d'examen. L'ordre hémocultures puis antibiotique se dit aussi : « Je débute l'antibiotique par voie intraveineuse après les hémocultures, sans attendre leur résultat. »

La limite du placard se trace au crayon avec l'heure, et se contrôle toutes les heures : une extension visible en 1 heure est un argument de plus. Les anti-inflammatoires s'arrêtent, définitivement, et cet arrêt s'énonce comme une décision. Devant une forme banale, l'urgence n'existe pas, mais la réévaluation à quelques jours s'organise, et la personne doit savoir quoi faire si cela s'aggrave avant.

Devant une suspicion de forme nécrosante, la transmission est un acte thérapeutique, parce que c'est elle qui obtient le bloc. Au chirurgien se disent 4 éléments : la douleur chiffrée et le fait qu'elle est disproportionnée à l'aspect, les signes cutanés d'alerte présents, l'état hémodynamique, et l'heure de début du traitement déjà donné avec son inefficacité. Dire « érysipèle qui ne s'améliore pas » n'obtient pas de bloc ; chiffrer la douleur, nommer la zone insensible, donner la pression et le délai d'antibiotique en obtient un.

Au réanimateur se transmettent les constantes, les lactates, la diurèse, ce qui a été perfusé et à quelle heure, et l'heure de la première dose d'antibiotique. Le trait au crayon et son heure voyagent avec le patient, et permettent à l'équipe suivante de mesurer une extension sans avoir à croire quelqu'un sur parole. Écrire ce qui a été cherché et non trouvé, avec l'heure, date une absence et vaut autant qu'une présence.

Une forme banale se traite le plus souvent à domicile, par un antibiotique oral actif sur le streptocoque, pendant une durée courte et définie. L'hospitalisation se discute devant un doute diagnostique, un terrain fragile, un état général altéré, un isolement, ou l'échec d'un traitement bien conduit. Le lieu du traitement se décide et se justifie.

La porte d'entrée se traite dans le même mouvement que l'infection, et c'est ce qu'on oublie : un intertrigo interorteils non traité fait récidiver. Elle reçoit une prescription propre, et cela se dit : « Je traite aussi la fissure entre vos orteils : sans cela, cela recommencera. »

Les anti-inflammatoires ne se prescrivent pas, et leur interdiction se dit, parce que la personne en prendra sinon d'elle-même contre la douleur. Le paracétamol suffit, et l'antalgie se réévalue.

L'anticoagulation ne se prescrit pas du seul fait de l'infection : elle se discute sur le risque thromboembolique propre. Le membre se surélève et la mobilisation est maintenue, l'alitement strict n'ayant pas de justification.

La réévaluation se fixe à 48 heures, en personne ou par téléphone selon le contexte. Ce qui doit faire revenir avant se donne par écrit : une douleur qui augmente, une extension de la rougeur au-delà du trait, une fièvre qui persiste, un malaise, des taches sombres. Le trait au crayon et la date de réévaluation valent mieux que le choix de la molécule, qui varie peu d'un cas à l'autre.

Devant une forme nécrosante, la prise en charge est chirurgicale, répétée, souvent mutilante, en réanimation, avec une antibiothérapie adaptée secondairement aux prélèvements du bloc. Devant une forme banale, la coordination est plus simple et tout aussi utile : le médecin traitant reçoit la durée du traitement et la date de réévaluation, l'infirmière qui passe reçoit ce qu'elle doit surveiller et le seuil à partir duquel elle appelle. Le pédicure-podologue prend en charge la porte d'entrée chez le diabétique.

La prévention tient en un mot : les pieds. La porte d'entrée se situe le plus souvent entre les orteils, et c'est le seul endroit que personne ne regarde. L'examen des pieds s'apprend, tous les jours chez le diabétique et l'artéritique : espaces entre les orteils, plante, talon, ongles.

Le séchage entre les orteils s'enseigne concrètement, après la douche, avec le traitement de tout intertrigo jusqu'au bout, le changement de chaussettes et la lutte contre la macération. La peau des jambes se soigne aussi : hydrater une peau sèche, traiter un eczéma, faire soigner un ulcère, ne pas gratter.

Ce qui fait stagner se traite : une contention adaptée en cas d'insuffisance veineuse ou de lymphœdème, la marche quotidienne, la surélévation. Un membre qui gonfle s'infecte plus facilement, et chaque infection abîme un peu plus le drainage, ce qui rend la suivante plus probable. Chez la personne qui récidive, la cause se cherche et se traite : porte d'entrée chronique, lymphœdème, obésité.

Ce qui doit faire consulter sans attendre se donne par écrit : une rougeur qui s'étend, une douleur qui augmente, de la fièvre, des taches sombres, un malaise. Le trait au crayon se montre au patient, avec ce qu'il sert à mesurer.

Ce qu'il ne faut pas faire se dit aussi, parce que les gens le font : ne pas prendre d'anti-inflammatoires contre la douleur d'une infection de la peau, ne pas percer les bulles, ne pas appliquer d'antiseptique coloré. L'interdiction de l'antiseptique coloré s'explique par ce qu'il masque : l'extension de la rougeur.