Grosse jambe rouge aiguë

Trois questions décident du délai, et elles se posent d'emblée.

Depuis quand, et comment cela a-t-il évolué ? Une installation en quelques heures avec une extension visible d'une heure à l'autre n'a pas le même sens qu'une rougeur stable depuis deux jours. Faire tracer la limite au crayon est une réponse plus qu'une question.

Quelle est l'intensité de la douleur ? La chiffrer, et la confronter à ce que l'on voit. Une douleur spontanée intense, qui empêche le contact du drap, sur une peau d'aspect modéré, est le signe d'alerte le plus important de cette situation.

Un traitement a-t-il déjà été donné, et depuis combien de temps ? Une absence d'amélioration après quarante-huit à soixante-douze heures d'antibiotique adapté fait reprendre le diagnostic, elle ne fait pas changer d'antibiotique.

Chercher la porte d'entrée, qui est le plus souvent un intertrigo entre les orteils, une plaie minime, une piqûre, un ulcère, une injection.

Chercher le terrain qui aggrave : diabète, obésité, artériopathie, insuffisance veineuse ou lymphœdème, immunodépression, âge élevé, et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui favorisent les formes graves et se cherchent explicitement, y compris en automédication.

Chercher enfin ce qui n'est pas une infection : un contact récent avec un produit ou un pansement, un prurit au premier plan, une immobilisation ou un voyage récents, un antécédent de thrombose.

Retenir que la question la plus rentable est celle de la douleur, parce que sa réponse ne dépend d'aucun examen et qu'elle change le délai.

L'examen commence par les constantes, et non par la jambe. Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, température, saturation, conscience, marbrures, temps de recoloration. Un sepsis se reconnaît loin de la lésion, et c'est lui qui fixe le délai.

Décrire le placard : ses limites, nettes ou floues, sa chaleur, sa couleur, son extension tracée au crayon avec l'heure.

Palper au-delà de la rougeur, ce que presque personne ne fait. Une induration ligneuse qui dépasse la zone rouge est un signe d'alerte majeur : l'infection est plus étendue que ce qu'on voit.

Chercher les six signes qui font sortir de la forme banale : douleur spontanée intense et disproportionnée ; hypoesthésie ou anesthésie d'une zone du placard, que l'on cherche à la piqûre ; taches bleutées, livedo, bulles hémorragiques, nécrose ; crépitation à la palpation ; induration dépassant l'érythème ; et l'état général.

Chercher la porte d'entrée, en écartant les orteils et en regardant les plis.

Palper les pouls et apprécier la chaleur du pied, une artériopathie changeant le pronostic et la conduite.

Mesurer les deux mollets au mètre ruban, et rechercher les signes d'une thrombose associée, qui peut coexister.

Retenir que la peau est ce qui rassure et ce qui trompe : dans les formes graves, les signes cutanés sont en retard sur la maladie, et c'est la douleur qui les précède.

Devant une forme banale, aucun examen n'est nécessaire. Le diagnostic est clinique, le traitement l'est aussi, et prescrire un bilan ne change rien à la conduite chez quelqu'un qui va bien.

Le bilan sert à reconnaître ce qui n'est pas banal, et il se prescrit devant un doute, un terrain fragile ou un état général altéré : numération, protéine C réactive, ionogramme, créatinine, glycémie, créatine kinase, lactates, bilan d'hémostase, hémocultures.

Six anomalies, prises ensemble, désignent une forme grave : une hyperleucocytose importante, une protéine C réactive très élevée, une natrémie basse, une créatinine élevée, une glycémie élevée, une hémoglobine abaissée. Aucune ne suffit seule ; c'est leur nombre qui compte, et il existe des scores qui les combinent pour aider la décision sans jamais la remplacer.

Deux résultats méritent d'être cherchés spécifiquement. Les créatine kinases élevées, qui signalent que le muscle est touché et donc que l'infection dépasse la peau. Et les lactates, qui disent l'hypoperfusion.

Les hémocultures se prélèvent avant l'antibiotique, et elles ne le retardent pas.

Le prélèvement de la porte d'entrée est de peu de valeur ; les prélèvements profonds faits au bloc sont ceux qui documentent.

Retenir que la biologie confirme une inquiétude, elle ne la crée pas et elle ne la lève pas : un bilan rassurant devant une douleur disproportionnée ne dispense pas de l'avis chirurgical.

Une seule question compte, et elle n'est pas « quel germe » : est-ce une forme nécrosante ou non ? Tout le reste vient après.

La forme banale est une infection du derme et de l'hypoderme, le plus souvent à streptocoque : placard rouge, chaud, douloureux, à limites assez nettes, fièvre, porte d'entrée, parfois adénopathie et traînée lymphangitique. L'état général est conservé. C'est la très grande majorité des cas.

La forme nécrosante détruit les tissus sous la peau, et la peau est le dernier organe à le montrer. Elle se reconnaît sur la douleur disproportionnée, l'anesthésie d'une zone, les taches bleutées ou les bulles hémorragiques, la crépitation, l'induration qui dépasse la rougeur, le sepsis, et l'absence d'amélioration sous antibiotique adapté.

Les autres causes se distinguent facilement : une thrombose veineuse profonde donne rarement de la fièvre et n'a pas de porte d'entrée ; un eczéma de contact démange, ne donne pas de fièvre et suit la zone d'application ; une poussée d'insuffisance veineuse est bilatérale et chronique ; une thrombose superficielle donne un cordon induré sur un trajet veineux.

Une thrombose peut coexister avec une infection, et l'une n'écarte pas l'autre.

Retenir que le diagnostic de forme nécrosante est clinique et chirurgical : il se confirme au bloc, et l'attente d'une preuve avant d'appeler est la faute qui coûte des membres et des vies.

La forme nécrosante est une urgence médico-chirurgicale, et son pronostic dépend d'une seule variable modifiable : le délai jusqu'au bloc.

Trois choses se font en même temps, et non l'une après l'autre. Appeler le chirurgien, sans attendre d'examen et sans attendre l'effet d'un antibiotique. Débuter une antibiothérapie intraveineuse à large spectre, après les hémocultures et sans les attendre. Traiter le sepsis : remplissage, oxygène, surveillance rapprochée, et amines si la pression ne remonte pas, en réanimation.

Ce qui ne doit pas retarder l'appel : une imagerie, un avis dermatologique, un transfert pour examen, une seconde ligne d'antibiotique. Aucun examen ne remplace l'exploration chirurgicale, qui est à la fois le diagnostic et le traitement.

Marquer la limite au crayon avec l'heure, et la contrôler toutes les heures. Une extension visible en une heure est un argument de plus.

Arrêter les anti-inflammatoires s'il y en a, définitivement.

Le choc septique se reconnaît sur la pression, les lactates, les marbrures et la conscience, et il ne se traite pas dans un couloir.

Devant une forme banale, l'urgence n'existe pas, mais la réévaluation à quarante-huit heures est obligatoire, et la personne doit savoir quoi faire si cela s'aggrave avant.

Retenir que la seule variable qu'on maîtrise est le délai, et qu'elle se joue dans l'heure qui suit la première évaluation.

La forme banale se traite à domicile dans la majorité des cas, par un antibiotique oral actif sur le streptocoque, pendant une durée courte et définie. L'hospitalisation se discute devant un doute diagnostique, un terrain fragile, un état général altéré, un isolement, ou l'échec d'un traitement bien conduit.

Traiter la porte d'entrée dans le même mouvement, et c'est ce qu'on oublie : un intertrigo interorteils non traité fait récidiver.

Ne pas prescrire d'anti-inflammatoires, et le dire, parce que la personne en prendra sinon d'elle-même contre la douleur. Le paracétamol suffit, et l'antalgie se réévalue.

Ne pas prescrire d'anticoagulation systématique : elle se discute sur le risque thromboembolique propre, pas sur l'infection.

Surélever le membre et mobiliser, l'alitement strict n'ayant pas de justification.

Réévaluer à quarante-huit heures, en personne ou par téléphone selon le contexte, et donner par écrit ce qui doit faire revenir avant : douleur qui augmente, extension de la rougeur au-delà du trait, fièvre qui persiste, malaise, taches sombres.

Devant une forme nécrosante, la prise en charge est chirurgicale, répétée, souvent mutilante, en réanimation, avec une antibiothérapie adaptée secondairement aux prélèvements du bloc.

Retenir que le trait au crayon et la date de réévaluation valent mieux que le choix de la molécule, qui est presque toujours le même.

La prévention tient en un mot : les pieds. La porte d'entrée est presque toujours entre les orteils, et c'est le seul endroit que personne ne regarde.

Apprendre à examiner ses pieds, tous les jours chez le diabétique et l'artéritique : espaces entre les orteils, plante, talon, ongles. Sécher soigneusement après la douche, traiter tout intertrigo jusqu'au bout, changer de chaussettes, éviter la macération.

Soigner la peau des jambes : hydrater une peau sèche, traiter un eczéma, faire soigner un ulcère, ne pas gratter.

Traiter ce qui fait stagner : contention adaptée en cas d'insuffisance veineuse ou de lymphœdème, marche quotidienne, surélévation. Un membre qui gonfle s'infecte plus facilement, et chaque infection abîme un peu plus le drainage, ce qui rend la suivante plus probable.

Dire ce qui doit faire consulter sans attendre : une rougeur qui s'étend, une douleur qui augmente, de la fièvre, des taches sombres, un malaise. Ces motifs se donnent par écrit.

Dire ce qu'il ne faut pas faire : ne pas prendre d'anti-inflammatoires contre la douleur d'une infection de la peau, ne pas percer, ne pas appliquer d'antiseptique coloré qui masquerait l'extension.

Chez la personne qui récidive, chercher et traiter la cause : porte d'entrée chronique, lymphœdème, obésité. Une prévention au long cours se discute alors en spécialisé.

Retenir que la consigne la plus efficace de cette fiche est de bien sécher entre les orteils, et qu'elle paraît trop simple pour être dite.

Devant une suspicion de forme nécrosante, la transmission est un acte thérapeutique, parce que c'est elle qui obtient le bloc.

Ce qui se dit au chirurgien tient en quatre éléments : la douleur chiffrée et le fait qu'elle est disproportionnée à l'aspect ; les signes cutanés d'alerte présents ; l'état hémodynamique ; et l'heure de début du traitement déjà donné et son inefficacité. Dire « érysipèle qui ne s'améliore pas » n'obtient pas de bloc ; dire « douleur à 8, zone insensible, marbrures, tension à 98, 48 heures d'amoxicilline sans effet » en obtient un.

Ce qui se transmet au réanimateur : les constantes, les lactates, la diurèse, ce qui a été perfusé et à quelle heure, et l'heure de la première dose d'antibiotique.

Le trait au crayon et son heure voyagent avec le patient, et ils permettent à l'équipe suivante de mesurer une extension sans avoir à croire quelqu'un sur parole.

Devant une forme banale, la coordination est plus simple et tout aussi utile : le médecin traitant reçoit la durée du traitement et la date de réévaluation ; l'infirmière qui passe reçoit ce qu'elle doit surveiller et le seuil à partir duquel elle appelle ; le pédicure-podologue prend en charge la porte d'entrée chez le diabétique.

Écrire ce qui a été cherché et non trouvé : « pas de crépitation, sensibilité conservée, limites tracées à telle heure » date une absence et vaut autant qu'une présence.

Retenir qu'une transmission qui nomme le symptôme n'obtient rien, et qu'une transmission qui chiffre obtient un bloc.