Prurit

Une question sépare 2 démarches entières : la peau est-elle malade, ou paie-t-elle pour un autre organe ? Elle revient à chercher une lésion primitive, c'est-à-dire une lésion que le grattage n'explique pas. Sa réponse s'énonce avant toute hypothèse, et la branche à suivre en découle.

S'il existe une lésion primitive, la cause est cutanée et la liste est courte : gale, eczéma, urticaire, psoriasis, lichen, pemphigoïde bulleuse chez la personne âgée, piqûres, dermatophytie. Devant une cause cutanée identifiée, aucun bilan ne se prescrit, et cette abstention se justifie.

La gale se cherche en premier parmi les causes cutanées, parce qu'elle est fréquente, contagieuse et curable, et qu'elle se manque quand on ne regarde pas entre les doigts. Son diagnostic reste clinique : le prélèvement parasitologique relève du laboratoire.

S'il n'existe aucune lésion primitive, la cause est ailleurs, et les familles se comptent : hépatique et biliaire, rénale, thyroïdienne, hématologique, carentielle, infectieuse, médicamenteuse. S'y ajoute la sécheresse cutanée de la personne âgée, qui est la plus fréquente de toutes.

Une question ouvre l'interrogatoire, avant toute autre : est-ce que cela vous réveille la nuit ? Une démangeaison qui interrompt le sommeil est le plus souvent organique ; une démangeaison qui cesse dès que la personne s'occupe l'est beaucoup moins.

La démangeaison se date et se décrit ensuite : depuis quand, en continu ou par crises, à quel moment de la journée, sur quelles zones. Ce qui la déclenche se demande en nommant les circonstances : le contact de l'eau, la chaleur, l'effort, le déshabillage, un vêtement.

Ce qui accompagne se demande alors que la plainte est cutanée, et c'est là que se jouent les diagnostics graves : fièvre prolongée, sueurs nocturnes qui obligent à changer de vêtements, amaigrissement chiffré, fatigue, douleur après ingestion d'alcool. Ces questions se posent rarement devant une démangeaison, et ce sont elles qui font le tri. La fièvre, les sueurs, l'amaigrissement et la douleur après l'alcool orientent vers une hémopathie, et se demandent explicitement.

L'ordonnance et l'automédication se reprennent en remontant plusieurs mois : une cause médicamenteuse peut apparaître longtemps après l'introduction du traitement. Les antécédents et les expositions se cherchent aussi : maladie du foie, du rein, de la thyroïde, grossesse, transfusion, conduites à risque, produits professionnels, plantes, cosmétiques nouveaux.

L'entourage s'interroge sur ses propres démangeaisons. D'autres personnes qui se grattent dans le foyer et une recrudescence vespérale orientent vers une gale, et les voyages comme un contact animal se demandent dans le même temps.

Le retentissement se cherche enfin : sommeil, humeur, travail, vie sociale. Une démangeaison ancienne épuise, et son poids ne se déduit pas de son étendue.

Tout l'examen sert à répondre à une seule question : y a-t-il une lésion que le grattage n'explique pas ? Il faut donc reconnaître d'abord les lésions du grattage, qui ne sont pas des lésions de maladie, et les nommer comme telles.

Les lésions du grattage sont des excoriations linéaires, des croûtes, des zones épaissies et quadrillées, des papules de prurigo. Des ongles usés et brillants trahissent le grattage même quand la personne le nie.

Ce qui n'en relève pas se cherche ensuite : sillons et vésicules des espaces interdigitaux, des poignets et des organes génitaux, plaques bien limitées et squameuses, papules ou plaques mobiles et fugaces, bulles, lésions annulaires. Une seule lésion primitive change entièrement la démarche, et la recherche de sillons entre les doigts se fait et se dit.

Toute la peau s'examine, sur une personne déshabillée, cuir chevelu, plis, organes génitaux et espaces entre les orteils compris. Une démangeaison diffuse s'examine en entier ou ne s'examine pas.

Les aires ganglionnaires se palpent toutes, cervicales, sus-claviculaires, axillaires et inguinales, puis la rate et le foie. C'est ici que se trouvent les diagnostics qu'il ne faut pas manquer.

Les signes des grandes causes générales se cherchent pour finir : un ictère avec des lésions de grattage du tronc, le teint jaune-gris de l'insuffisance rénale, un goitre, une pâleur, la peau sèche et rugueuse de la personne âgée. Un examen qui s'arrête à la peau grattée manque une partie des causes.

3 causes ne doivent pas être manquées, parce qu'elles sont graves et que la démangeaison peut les précéder de plusieurs mois : un lymphome, en particulier hodgkinien, une cholestase débutante, et une polyglobulie. Elles se comptent en semaines et non en heures : aucune n'est une urgence vitale, mais chacune se nomme avec les signes qui la cherchent.

Un lymphome, en particulier hodgkinien, se cherche devant une fièvre prolongée, des sueurs nocturnes abondantes, un amaigrissement, des adénopathies, une splénomégalie ou une douleur ganglionnaire après ingestion d'alcool. Ces signes orientent vers une hémopathie, et ils se recueillent à l'interrogatoire et à la palpation des aires ganglionnaires et de la rate.

Une cholestase débutante démange avant tout ictère, et le chapitre de la lecture du bilan dit quelles lignes la montrent. Une démangeaison déclenchée par le contact de l'eau oriente vers une polyglobulie, dont elle est très évocatrice.

Une démangeaison qui reste inexpliquée se resurveille, et une réévaluation programmée fait partie du diagnostic. Une cause grave peut apparaître ensuite, et la date de réévaluation s'écrit. La peau du dos et les aires ganglionnaires décident plus souvent que le bilan.

Le bilan ne se prescrit que devant une peau sans lésion primitive, c'est-à-dire quand la peau n'explique rien. Devant une gale ou un eczéma, il n'a aucun objet, et le prescrire retarde le traitement qui guérirait. Lire un bilan commence donc par vérifier qu'il avait une indication.

Le bilan de première intention est standardisé et court. Il comporte une radiographie de thorax, seul examen d'imagerie du bilan de base.

La sérologie du virus de l'immunodéficience humaine se propose après information de la personne, et le test peut être proposé en dehors de toute exposition déclarée. La radiographie de thorax se demande avec son objectif nommé : chercher un élargissement du médiastin.

3 lignes se lisent avec une attention particulière, parce qu'elles sont souvent modérément anormales et que leur banalité fait manquer le diagnostic. Ce sont les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase, l'hémogramme, et la radiographie de thorax.

Les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase se lisent avant la bilirubine. Une cholestase débutante se traduit souvent par leur seule élévation, la bilirubine restant normale au début et ne s'élevant qu'avec l'évolution.

L'hémogramme se lit en cherchant une polyglobulie, une hyperéosinophilie, une lymphopénie ou une anémie inflammatoire, qui orientent chacune vers une famille de causes différente. La radiographie de thorax, qu'on omet volontiers devant une plainte cutanée, cherche un élargissement du médiastin.

Des anomalies discrètes et multiples valent mieux qu'une anomalie franche isolée : c'est leur convergence qui désigne la cause. Elles se rapprochent donc entre elles, plutôt que de s'écarter une par une.

Le traitement de la cause est le seul qui guérisse, et tout le reste ne fait qu'attendre. Cela n'empêche pas de traiter la peau dès la première consultation, sans attendre le diagnostic : émollients en couche épaisse plusieurs fois par jour, douches courtes et tièdes plutôt que bains chauds, savon surgras ou sans savon, séchage en tamponnant, vêtements de coton, ongles coupés courts et limés.

Le cercle du grattage s'explique avant que les soins ne se prescrivent, parce qu'il est contre-intuitif : gratter soulage quelques secondes, abîme la peau, et la peau abîmée démange davantage. La personne qui comprend cela accepte des mesures qui paraissent dérisoires. Pour le casser, une occupation des mains, des gants de coton la nuit et un pansement sur une zone particulièrement grattée valent souvent mieux qu'une prescription.

Les soins de peau s'enseignent en montrant, pas en prescrivant : quelle quantité d'émollient, à quelle fréquence, sur peau encore humide, et pourquoi une douche brûlante soulage sur le moment et aggrave ensuite. Ce qui aggrave la démangeaison se dit aussi, parce que les gens le font pour se soulager.

Les antihistaminiques n'agissent que sur ce qui relève de l'histamine, c'est-à-dire l'urticaire. Devant une démangeaison d'origine générale, ils sont surtout sédatifs, ce qui n'est pas rien la nuit, mais cet effet se dit pour ce qu'il est, sans les présenter comme un traitement. Les dermocorticoïdes n'ont d'indication que devant une dermatose inflammatoire, et leur usage à l'aveugle sur une peau sans lésion primitive expose sans bénéfice.

Devant une gale, la personne, l'entourage et l'environnement se traitent en même temps, et la démangeaison persiste souvent 2 semaines après un traitement efficace, ce qui ne signifie pas un échec. L'éducation porte alors sur la contagiosité, le traitement simultané de tout le foyer, le linge, l'éviction et son délai. Devant une cholestase, la cholestyramine est le traitement de première ligne du prurit, en complément du traitement de la cause.

Chez la personne âgée, la sécheresse cutanée est la cause la plus fréquente, et elle se prévient : émollients quotidiens, douches espacées et courtes, humidification de l'air. Le dire évite des bilans entiers. Ce qui doit faire revenir avant la date prévue se donne enfin : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, apparition d'une masse, ictère, ou aggravation malgré les soins.

Ce qui se transmet ici est d'abord une absence, et c'est ce qui rend la transmission difficile. Dire qu'aucune lésion primitive n'a été trouvée, après examen de toute la peau, est l'information la plus utile du courrier, et celle qu'on n'écrit pas. Elle s'écrit explicitement, avec la liste des zones examinées.

Au dermatologue se transmet la description précise de la peau, en distinguant les lésions de grattage de tout le reste. S'y ajoutent les zones examinées, y compris celles qui étaient normales, les traitements locaux déjà utilisés et leur effet, et la question posée.

Quand le bilan est anormal, les résultats se transmettent avec leurs valeurs de référence et leurs dates. Les anomalies discrètes que la lecture rapide écarte se signalent plutôt que de se noyer : phosphatases alcalines à peine hautes, éosinophiles un peu élevés, vitesse de sédimentation accélérée.

L'hématologue reçoit les signes généraux avec leurs chiffres, les aires ganglionnaires palpées et leur taille, la rate, la numération complète et le compte rendu de la radiographie de thorax. Devant une gale, l'entourage reçoit la nécessité d'un traitement simultané, même sans symptôme, et les mesures sur le linge.

Le médecin traitant reçoit la cause retenue ou l'absence de cause, et la date de la réévaluation. Une démangeaison inexpliquée doit être revue, et personne ne le fera si ce n'est pas écrit.