Prurit

Une question ouvre tout : est-ce que cela vous réveille la nuit ? Une démangeaison qui interrompt le sommeil est presque toujours organique ; une démangeaison qui disparaît dès qu'on s'occupe l'est beaucoup moins.

Dater et décrire. Depuis quand, en continu ou par crises, à quel moment de la journée, sur quelles zones, et ce qui la déclenche : le contact de l'eau, la chaleur, l'effort, le déshabillage, un vêtement.

Chercher ce qui accompagne, et c'est là que se jouent les diagnostics graves : fièvre prolongée, sueurs nocturnes qui obligent à changer de vêtements, amaigrissement chiffré, fatigue, douleur après l'alcool. Ces questions ne se posent presque jamais devant une démangeaison, et ce sont elles qui font le tri.

Reprendre l'ordonnance et l'automédication, en remontant plusieurs mois : une cause médicamenteuse peut apparaître longtemps après l'introduction.

Chercher l'entourage : d'autres personnes qui se grattent dans la maison, une recrudescence vespérale, des voyages, un contact animal.

Chercher les antécédents et les expositions : maladie du foie, du rein, de la thyroïde, grossesse, transfusion, conduites à risque, produits professionnels, plantes, cosmétiques nouveaux.

Chercher enfin le retentissement : sommeil, humeur, travail, vie sociale. Une démangeaison ancienne épuise, et son poids ne se déduit pas de son étendue.

Retenir que trois questions font la moitié du travail : cela vous réveille-t-il, avez-vous maigri, transpirez-vous la nuit.

Tout l'examen sert à répondre à une seule question : y a-t-il une lésion que le grattage n'explique pas ?

Apprendre à reconnaître les lésions du grattage, qui ne sont pas des lésions de maladie : excoriations linéaires, croûtes, zones épaissies et quadrillées, papules de prurigo, et des ongles usés et brillants, qui trahissent le grattage même quand la personne le nie.

Chercher ensuite ce qui n'en relève pas : sillons et vésicules des espaces interdigitaux, des poignets et des organes génitaux ; plaques bien limitées et squameuses ; papules ou plaques mobiles et fugaces ; bulles ; lésions annulaires. Une seule lésion primitive change entièrement la démarche.

Examiner toute la peau, déshabillé, y compris le cuir chevelu, les plis, les organes génitaux et les espaces entre les orteils. Une démangeaison diffuse s'examine en entier ou ne s'examine pas.

Palper les aires ganglionnaires, toutes, cervicales, sus-claviculaires, axillaires et inguinales, et palper la rate et le foie. C'est ici que se trouvent les diagnostics qu'il ne faut pas manquer.

Chercher les signes des grandes causes générales : ictère et lésions de grattage du tronc, teint jaune-gris de l'insuffisance rénale, goitre, pâleur, peau sèche et rugueuse du sujet âgé.

Retenir qu'un examen qui s'arrête à la peau grattée manque la moitié des causes, et que la palpation des aires ganglionnaires prend une minute.

Le bilan ne se prescrit que devant une peau sans lésion primitive, c'est-à-dire quand la peau n'explique rien. Devant une gale ou un eczéma, il n'a aucun objet.

Le bilan de première intention est standardisé et court : numération avec plaquettes, vitesse de sédimentation ou protéine C réactive, créatinine, bilan hépatique complet avec phosphatases alcalines et gamma-glutamyl-transférase, thyréostimuline, ferritinémie, glycémie, sérologie du virus de l'immunodéficience humaine après information, et une radiographie de thorax.

Trois lignes se lisent avec une attention particulière, parce qu'elles sont souvent modérément anormales et que leur banalité fait manquer le diagnostic.

Les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl-transférase : une cholestase peut démanger longtemps avant tout ictère, et la bilirubine reste normale au début.

L'hémogramme : une polyglobulie, une hyperéosinophilie, une lymphopénie ou une anémie inflammatoire orientent chacune ailleurs.

La radiographie de thorax, qui est le seul examen d'imagerie du bilan de base et qu'on omet volontiers devant une plainte cutanée. Elle cherche un élargissement du médiastin.

Le bilan de deuxième intention dépend de ce que le premier a montré, et il se demande en milieu spécialisé.

Retenir que des anomalies discrètes et multiples valent mieux qu'une anomalie franche isolée : c'est leur convergence qui désigne la cause.

Une question sépare deux médecines : la peau est-elle malade, ou paie-t-elle pour un autre organe ?

S'il existe une lésion primitive, la cause est cutanée et la liste est courte : gale, eczéma, urticaire, psoriasis, lichen, pemphigoïde bulleuse chez la personne âgée, piqûres, dermatophytie. La gale se cherche en premier parce qu'elle est fréquente, contagieuse, curable, et qu'elle se manque quand on ne regarde pas entre les doigts.

S'il n'existe aucune lésion primitive, la cause est ailleurs et les familles se comptent : hépatique et biliaire ; rénale ; thyroïdienne ; hématologique ; carentielle ; infectieuse ; médicamenteuse ; et la sécheresse cutanée du sujet âgé, qui est la plus fréquente de toutes.

Trois causes ne doivent pas être manquées, parce qu'elles sont graves et que la démangeaison peut les précéder de plusieurs mois : un lymphome, en particulier hodgkinien, une cholestase débutante, et une polyglobulie, dont la démangeaison déclenchée par le contact de l'eau est presque caractéristique.

Chercher les signes qui orientent vers une hémopathie : fièvre prolongée, sueurs nocturnes abondantes, amaigrissement, adénopathies, splénomégalie, douleur ganglionnaire après ingestion d'alcool.

Une démangeaison qui reste inexpliquée se resurveille : une part des causes graves apparaît dans l'année qui suit, et une réévaluation programmée fait partie du diagnostic.

Retenir que la peau du dos et les aires ganglionnaires décident plus souvent que le bilan, et qu'aucune prescription ne remplace ces deux minutes d'examen.

Le traitement de la cause est le seul qui guérisse, et tout le reste ne fait qu'attendre.

Traiter la peau en parallèle, dès la première consultation, sans attendre le diagnostic : émollients en couche épaisse plusieurs fois par jour, douches courtes et tièdes plutôt que bains chauds, savon surgras ou sans savon, séchage en tamponnant, vêtements de coton, ongles coupés courts et limés.

Casser le cercle du grattage, qui entretient la démangeaison et crée des lésions qui démangent à leur tour. Une occupation des mains, des gants de coton la nuit, un pansement sur une zone particulièrement grattée valent souvent mieux qu'une prescription.

Les antihistaminiques ne marchent que sur ce qui relève de l'histamine, c'est-à-dire l'urticaire. Devant une démangeaison d'origine générale, ils sont surtout sédatifs, ce qui n'est pas rien la nuit, mais cet effet se dit pour ce qu'il est plutôt que présenté comme un traitement.

Les dermocorticoïdes n'ont d'indication que devant une dermatose inflammatoire, et leur usage à l'aveugle sur une peau sans lésion primitive expose sans bénéfice.

Devant une gale, traiter simultanément la personne, l'entourage et l'environnement, et prévenir que la démangeaison persiste souvent deux semaines après un traitement efficace, faute de quoi le traitement sera cru inefficace et répété.

Retenir que la première ordonnance porte des émollients et une date de réévaluation, et que la seconde dépendra de ce que le bilan aura montré.

Expliquer le cercle est le message le plus utile, parce qu'il est contre-intuitif : gratter soulage quelques secondes, abîme la peau, et la peau abîmée démange davantage. La personne qui comprend cela accepte des mesures qui paraissent dérisoires.

Les soins de peau s'enseignent en montrant, pas en prescrivant : quelle quantité d'émollient, à quelle fréquence, sur peau encore humide, et pourquoi une douche brûlante soulage sur le moment et aggrave ensuite.

Ce qu'il faut éviter : l'eau très chaude, les savons décapants, les bains moussants, le séchage frotté, les vêtements de laine à même la peau, le chauffage excessif et l'air sec, et les produits promettant de calmer, qui contiennent souvent des allergisants.

Chez la personne âgée, la sécheresse cutanée est la cause la plus fréquente, et elle se prévient : émollients quotidiens, douches espacées et courtes, humidification de l'air. Le dire évite des bilans entiers.

Devant une gale, l'éducation porte sur la contagiosité, le traitement simultané de tout le foyer, le linge, l'éviction et son délai, et surtout sur le fait que la démangeaison va persister sans que cela signifie un échec.

Dire ce qui doit faire revenir avant la date prévue : fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, apparition d'une boule, jaunisse, ou aggravation malgré les soins.

Retenir que la personne qui se gratte a souvent déjà tout essayé, et qu'une prescription sans explication rejoindra les autres dans un tiroir.

Ce qui se transmet ici est d'abord une absence, et c'est ce qui rend la transmission difficile : dire qu'on n'a trouvé aucune lésion primitive est l'information la plus utile du courrier, et celle qu'on n'écrit pas.

Ce qui se transmet au dermatologue : la description précise de la peau, en distinguant les lésions de grattage de tout le reste ; les zones examinées, y compris celles qui étaient normales ; les traitements locaux déjà utilisés et leur effet ; et la question posée.

Ce qui se transmet quand le bilan est anormal : les résultats avec leurs valeurs de référence et leurs dates, en signalant les anomalies discrètes que la lecture rapide écarte, phosphatases alcalines à peine hautes, éosinophiles un peu élevés, vitesse de sédimentation accélérée.

Ce qui se transmet à l'hématologue : les signes généraux avec leurs chiffres, les aires ganglionnaires palpées et leur taille, la rate, la numération complète, et le compte rendu de la radiographie de thorax.

Ce qui se transmet à l'entourage devant une gale : la nécessité d'un traitement simultané, même sans symptôme, et les mesures sur le linge. Sans cela, la réinfestation est certaine.

Ce qui se transmet au médecin traitant : la cause retenue ou l'absence de cause, et la date de la réévaluation, parce qu'une démangeaison inexpliquée doit être revue et que personne ne le fera si ce n'est pas écrit.

Retenir qu'une absence documentée est une information : « aucune lésion primitive après examen de toute la peau » oriente le confrère bien mieux que le nom du symptôme.