Purpura / ecchymose / hématome

3 questions, posées dans cet ordre, mènent au diagnostic sans se croiser : est-ce un purpura, les plaquettes sont-elles normales, le purpura est-il plat ou infiltré ? La vitropression répond à la première, la numération à la deuxième, la palpation à la troisième. Tout le reste se décide après.

La première question se règle au lit du patient : ce qui s'efface à la vitropression sort du champ et relève d'une autre démarche. La deuxième sépare le champ en 2 moitiés qui n'ont ni les mêmes causes ni la même urgence. Une baisse des plaquettes ouvre les causes de destruction, de consommation et de production insuffisante, et impose de regarder les autres lignées.

Si les plaquettes sont normales, la troisième question décide : un purpura infiltré désigne une atteinte de la paroi des petits vaisseaux. Sa forme la plus fréquente associe des lésions déclives, des douleurs des articulations et des douleurs du ventre, souvent après un épisode infectieux ou l'introduction d'un médicament. Chez l'adulte, l'atteinte du rein est plus fréquente et plus grave que chez l'enfant, et c'est elle qui commande la suite.

À côté de ces 3 questions, 2 situations se reconnaissent d'emblée. La fragilité de la peau du sujet âgé et du patient sous corticoïdes, dont le purpura siège aux avant-bras et au dos des mains, est bénigne et ne se bilante pas ; une ecchymose isolée proportionnée à un choc n'ouvre aucune enquête.

Un diagnostic posé se reconsidère devant une extension malgré l'arrêt de la cause supposée, une atteinte d'un autre organe ou une baisse d'une autre lignée. Il se reconsidère aussi quand un confrère a conclu le dossier sur un bilan qui ne répondait pas à la bonne question : un dossier déjà conclu se relit avant d'être repris.

Une seule situation de ce champ se traite avant d'être comprise : le purpura fébrile qui s'étend. Devant de la fièvre et un purpura comportant au moins une lésion nécrotique ou ecchymotique d'un diamètre égal ou supérieur à 3 mm, l'antibiotique se donne sur place, avant tout transfert et avant tout prélèvement. Chaque minute compte davantage que l'exactitude du diagnostic.

Attendre l'hôpital, attendre une ponction lombaire ou attendre une confirmation coûte des vies, et c'est la seule règle de cette fiche qui ne souffre aucune discussion. Différer l'antibiotique pour faire un prélèvement inverse l'ordre, et cette erreur est mortelle.

La baisse profonde des plaquettes fait craindre un saignement intracrânien. Des bulles hémorragiques de la bouche, un saignement du nez qui ne s'arrête pas, du sang dans les urines, et surtout un mal de tête inhabituel ou un trouble de la conscience, sont les signes qui y font penser. Chez un patient dont les plaquettes sont très basses, un mal de tête n'est pas un symptôme banal.

L'hématome qui comprime relève d'un avis chirurgical sans attendre l'imagerie : un membre tendu, douloureux, avec des troubles de la sensibilité. Un hématome du cou menace les voies aériennes, et un hématome profond de l'abdomen peut saigner en silence jusqu'au choc, qui se reconnaît sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la conscience.

Le cas qui se manque est l'hématome profond du patient sous anticoagulant : il ne se voit pas et se palpe mal. Le signe est une douleur du pli de l'aine ou de la cuisse avec une hanche que le patient garde fléchie, parfois une atteinte du nerf qui donne un déficit. Le diagnostic se fait au scanner, et l'évoquer est ce qui compte.

Sous anticoagulant, toute chute avec choc sur la tête impose une imagerie, même sans perte de connaissance et même si le patient va bien. Le saignement peut en effet se constituer en plusieurs heures.

3 lésions différentes portent le même motif de consultation, et elles ne posent pas la même question. Le purpura est une tache qui ne s'efface pas, l'ecchymose est un épanchement dans la peau, l'hématome est une collection qui fait masse et qui fait mal. La première chose à établir est laquelle des 3 se trouve devant soi.

La disproportion est le signe le plus utile de l'interrogatoire. Une lésion sans traumatisme, ou hors de proportion avec le choc rapporté, oriente d'emblée vers un trouble de l'hémostase, alors qu'une ecchymose proportionnée n'appelle rien.

Le reste du corps se questionne, un saignement après l'autre : saignements de nez, gencives qui saignent au brossage, règles abondantes, sang dans les selles ou les urines, saignement prolongé après une extraction dentaire ou une chirurgie. Un saignement des muqueuses ne se trouve que si on le demande.

Les médicaments se nomment, et surtout ceux qu'on ne déclare pas. Anticoagulants et antiagrégants viennent seuls, mais l'aspirine prise pour un rhume, un anti-inflammatoire d'automédication et les compléments de phytothérapie sont très rarement cités spontanément. La question se pose donc en les nommant.

Les antécédents personnels et familiaux de saignement se recueillent de façon structurée, parce qu'un patient minimise ce à quoi il est habitué depuis l'enfance. Le terrain se précise aussi : âge, corticothérapie prolongée, maladie du foie, alcool, alimentation.

De la fièvre avec des lésions qui s'étendent pendant qu'on parle interrompt l'interrogatoire : il s'arrête là, et l'examen commence. Une lésion dont le siège ou l'ancienneté ne concorde pas avec l'explication donnée fait poser d'autres questions, dans le cadre prévu pour cela.

2 gestes, dans cet ordre, décident du reste. Le premier est la vitropression, une pression maintenue quelques secondes sur plusieurs lésions : ce qui s'efface est un érythème, ce qui persiste est un purpura. Cette distinction se fait au lit du patient, sans aucun matériel.

Le second est la palpation, et c'est celui qu'on oublie. Un purpura plat, qu'on ne sent pas sous le doigt, vient des plaquettes ; un purpura infiltré, qui fait relief, vient de la paroi du vaisseau. Le même aspect à l'œil recouvre 2 maladies différentes, et seule la pulpe du doigt les sépare.

La répartition dit la suite : déclive et symétrique aux membres inférieurs pour une atteinte des vaisseaux, diffuse avec des pétéchies partout pour une atteinte des plaquettes. Les muqueuses buccales sont le point de gravité : des bulles hémorragiques de la bouche accompagnent les baisses profondes des plaquettes et font craindre un saignement ailleurs.

Le reste de l'examen cherche une cause : pâleur, ganglions, rate palpable, foie, signes de maladie chronique du foie. Chez le sujet âgé ou sous corticoïdes, des taches violacées des avant-bras et du dos des mains, sur une peau fine et parcourue de cicatrices blanches, sont bénignes et n'appellent aucun bilan.

Devant un hématome, le tour du membre se mesure, et les pouls, la sensibilité et la motricité se vérifient. Un hématome profond peut comprimer sans être visible, et une douleur qui augmente sous un pansement se réexamine. Les limites des lésions se tracent au stylo et se datent, ce tracé étant, comme la vitropression, un temps de l'examen.

L'imagerie sert ici à 2 choses très différentes : documenter une surface, et chercher une collection qu'on ne voit pas. La collection profonde est traitée avec les urgences. Pour la surface, l'outil est la photographie.

Une photographie qui documente porte une règle graduée dans le champ et une date, et elle se refait avec le même angle et le même éclairage d'une fois sur l'autre. Un éclairage frontal écrase le relief et fait paraître plat ce qui ne l'est pas.

Une seconde vue prise en lumière rasante fait projeter à chaque lésion une ombre courte, et rend le relief visible sur l'image. C'est le seul moyen de faire figurer sur un cliché un signe qui se cherche normalement au doigt.

Le tracé au stylo autour des limites, daté, reste la mesure la plus sûre de l'extension, parce qu'il ne dépend ni du cadrage ni de l'éclairage. Une photographie sans tracé ne dit pas si la lésion progresse.

Pour la collection, l'échographie confirme un hématome, dit son volume et guide la surveillance. Elle ne s'impose que si la conduite en dépend, et aucune imagerie ne se prescrit devant un purpura simple.

Le premier examen est l'hémogramme avec numération des plaquettes, et il partage le champ en 2. Aucun autre examen ne se prescrit avant de connaître ce chiffre.

Une baisse des plaquettes ne se retient pas sur un seul prélèvement. L'anticoagulant du tube fait parfois s'agréger les plaquettes et rend un chiffre faussement bas : le contrôle se fait sur un tube citraté, et le frottis regarde s'il y a des amas. Retenir une baisse sans avoir écarté cet artefact conduit à des hospitalisations inutiles.

Le frottis apporte le reste : cellules anormales, plaquettes géantes, anomalies des autres lignées, schizocytes. Si les plaquettes sont normales, l'exploration passe à la coagulation : temps de prothrombine, temps de céphaline activée, fibrinogène.

Ces résultats se lisent dans les 2 sens. Une coagulation normale n'écarte pas une maladie de l'hémostase : la maladie de Willebrand et les anomalies de fonction des plaquettes s'accompagnent souvent de temps normaux, et se cherchent par des examens spécialisés quand l'histoire est évocatrice. Devant un purpura infiltré, à l'inverse, une hémostase normale est ce qu'on attend, parce que le sang sort par la paroi et non par défaut de coagulation : sa normalité oriente, elle ne clôt pas.

Devant un purpura infiltré, l'examen qui décide n'est pas sanguin : c'est la bandelette urinaire, complétée par la créatinine. Elle cherche l'atteinte de l'organe qui fait le pronostic. Selon le contexte s'y ajoutent un bilan du foie, des marqueurs de l'inflammation et des sérologies.

La prise en charge tient en 3 décisions, et la première est une soustraction. Tout médicament qui gêne l'hémostase se remet en question, mais son arrêt ne va pas de soi : il se pèse contre ce pour quoi il a été prescrit, et un anticoagulant arrêté sans raison expose à ce qu'il prévenait. La question se pose, la réponse se justifie, et elle s'écrit dans le dossier. L'automédication par anti-inflammatoire ou aspirine, elle, s'arrête sans discussion.

Ce qu'on ne fait pas compte autant. Aucune injection dans le muscle chez un patient dont l'hémostase est altérée : elle crée l'hématome qu'on redoute, et son interdiction se porte, pour l'équipe soignante, là où elle se lira. Aucun massage d'un hématome, aucun anti-inflammatoire pour le soulager, et le pharmacien reçoit la liste des médicaments à ne pas délivrer sans avis.

Localement, la conduite tient en une compression, une surélévation, du froid les premières heures et un antalgique. La compression est utile, le repos ne l'est pas.

La suite dépend de la cause. Une baisse des plaquettes se traite selon son mécanisme et relève d'un avis spécialisé ; un purpura des vaisseaux impose de chercher et d'arrêter ce qui l'a déclenché, et son traitement propre est spécialisé. La fragilité cutanée du sujet âgé ne se traite pas, elle se protège.

Ce qui se programme est ce qui s'oublie : devant un purpura infiltré, la bandelette urinaire et la pression artérielle se répètent pendant plusieurs semaines, parce que l'atteinte du rein peut apparaître alors que la peau est déjà guérie. Un rendez-vous fixé vaut mieux qu'une consigne donnée. Celui qui assurera la suite reçoit qui répète la bandelette et la pression artérielle, à quel rythme, et pendant combien de temps.

Une surveillance qui n'a ni nom ni date n'est faite par personne, et c'est ainsi qu'une atteinte du rein est découverte trop tard chez un patient qui avait été correctement diagnostiqué. Au dentiste et au chirurgien se transmettent le traitement en cours et le chiffre le plus récent, avant l'intervention et non le matin même.

La plus grande part du travail consiste à défaire une peur, et l'autre à en installer une utile. La peur à défaire est celle des ecchymoses du sujet âgé : des taches violacées des avant-bras et du dos des mains, sur une peau fine, font souvent arrêter un traitement nécessaire, par le patient ou par son entourage. Expliquer qu'elles viennent de la peau et non du sang, qu'elles ne sont pas un signe de danger et qu'elles ne justifient pas d'arrêter quoi que ce soit évite une complication bien plus grave que ce qu'elles montrent. Laisser arrêter un anticoagulant à cause d'ecchymoses reprend un risque bien plus grand que celui qu'il évite.

La peur à installer : un purpura avec de la fièvre se voit sans attendre, quelle que soit l'heure, et ne se surveille pas à la maison. Le patient sous anticoagulant ou antiagrégant apprend à ne prendre ni anti-inflammatoire ni aspirine sans avis, à signaler son traitement avant tout soin dentaire ou toute intervention, à consulter après toute chute sur la tête même s'il se sent bien, et à garder sur soi le document qui nomme son traitement.

Le tracé au stylo se montre au patient, parce qu'il lui permet de dire lui-même si cela s'étend, ce qu'aucune description de mémoire ne permet. Après un purpura des vaisseaux, la surveillance des urines continue plusieurs semaines après la disparition des taches, et cela se dit : sans cette phrase, personne ne revient.

Un chiffre de plaquettes transmis sans sa date ne sert à rien, parce que ce champ évolue en quelques jours et que le correspondant ne saura pas s'il lit un résultat d'aujourd'hui ou de la semaine passée. La date fait partie du chiffre. Au laboratoire, la demande précise qu'un contrôle sur tube citraté est voulu quand une baisse doit être confirmée : sinon le même artefact se reproduit, et 2 prélèvements ne valent pas mieux qu'un.

Le médecin qui reçoit le patient reçoit la nature exacte de la lésion, le résultat de la vitropression et de la palpation, la répartition, et les limites tracées avec leur date. S'y ajoutent la liste des médicaments avec l'heure de la dernière prise, et le résultat de la bandelette urinaire.