Ulcère cutané

3 familles couvrent la grande majorité des ulcères de jambe, et chacune a une signature. Elles se lisent sur le siège, les bords, la douleur, la jambe autour et la position qui soulage.

L'ulcère veineux siège au-dessus de la malléole interne : large, superficiel, à bords en pente douce, peu douloureux, sur une jambe œdématiée, pigmentée, veineuse. Il s'améliore jambe levée. L'ulcère artériel est plus distal, creusé, à bords taillés à pic, très douloureux, sur un pied froid, pâle à l'élévation, sans pouls. Il s'améliore jambe pendante.

Le mal perforant plantaire siège sur un point d'appui de la plante, entouré de corne, chez un diabétique, et il est indolore. L'absence de douleur est le signe, pas l'absence de gravité.

La quatrième situation est la plus fréquente chez le sujet âgé : la forme mixte, un ulcère d'aspect veineux sur une jambe dont les artères sont rétrécies. C'est elle qui justifie de mesurer l'index de pression chez tout le monde, et non chez les seuls patients qui paraissent artériels.

Les causes plus rares se reconnaissent à ce qu'elles ne collent pas : une ulcération très douloureuse, à bords violacés et décollés, qui s'étend après avoir été nettoyée ; une ulcération sur une jambe sans œdème ni anomalie artérielle ; des ulcérations multiples chez un sujet jeune. Une plaie qui s'aggrave après un parage fait arrêter les parages et demander un avis.

3 mois sans progression sous un traitement correct font reconsidérer le diagnostic. Le chapitre de la mesure de pression dit ce qui se prélève alors.

La question la plus rentable ne porte pas sur la plaie, elle porte sur ce qu'on a déjà fait : quel traitement, à quelle force, et pendant combien de temps. Un ulcère dit rebelle est le plus souvent un ulcère traité par des pansements sans compression, ou par une compression que le patient ne porte pas. Avant de conclure à un échec, la force de la compression et le nombre d'heures par jour où elle est portée se font préciser.

La seconde question la plus rentable est la position qui soulage. Une douleur qui s'apaise jambe levée oriente vers les veines ; une douleur qui s'apaise jambe pendante, hors du lit, oriente vers les artères. Ce seul renseignement trie mieux que l'aspect de la plaie.

L'histoire et le terrain se recueillent ensuite. L'ancienneté, le premier épisode ou la récidive, la plaie initiale et la vitesse d'apparition se demandent, puis la distance parcourue avant de devoir s'arrêter et une douleur du mollet à l'effort. Le terrain comprend le diabète, le tabac, une maladie du cœur ou des artères, un antécédent de phlébite, une chirurgie des veines, le surpoids, la station debout prolongée et l'immobilité.

L'autonomie décide de la faisabilité : qui met la compression le matin, et le patient peut-il se baisser jusqu'à ses pieds ? Prescrire un dispositif qu'il ne peut pas enfiler seul revient à ne rien prescrire.

La douleur pendant les soins se demande à part de la douleur de fond. Une ligne manque le plus souvent au dossier : la vaccination contre le tétanos.

Les 2 jambes s'examinent, pieds nus, debout puis allongé, et non la seule plaie sous son pansement. Examiner la plaie sans examiner la jambe fait manquer les signes qui donnent la cause, qui sont autour et non dedans.

La plaie se décrit : siège, taille mesurée, forme, bords, fond, exsudat, odeur, peau autour. Un ulcère de la face interne au-dessus de la malléole, large, à bords en pente douce, sur une jambe œdématiée, ne ressemble pas à un ulcère distal, creusé, à bords taillés à pic, sur un pied froid. La jambe autour dit souvent plus que la plaie : œdème qui garde l'empreinte du doigt, pigmentation brune en nappe, petites plages blanches nacrées, veines dilatées, cicatrices d'ulcères anciens.

Les pouls du pied se palpent chez chaque patient, des 2 côtés, et leur résultat s'écrit. L'index de pression systolique se mesure avant toute compression : c'est un examen de sécurité, pas un examen de confirmation. Le pied s'examine pour sa température, sa coloration, sa pâleur à l'élévation et son temps de recoloration. Chez le diabétique, l'examen ajoute la sensibilité au monofilament, les déformations, les zones d'appui, et la recherche d'un contact osseux au fond d'une plaie profonde.

Un point rarement examiné compte : la mobilité de la cheville. Une cheville enraidie supprime la pompe du mollet, et aucun traitement local ne compensera cela. L'état général se note aussi : poids, nutrition, autonomie.

2 clichés valent mieux qu'un, et ce ne sont pas 2 fois le même : un cliché d'ensemble de la jambe et un gros plan de la plaie. Les signes qui donnent la cause, œdème, pigmentation, plages blanches, veines dilatées, ne figurent que sur le premier. Le plan large porte la cause.

Un cliché utile porte une règle graduée dans le champ et une date, il est pris sous le même angle et à la même distance, et le côté y est nommé. Ces constantes rendent les clichés comparables d'une réfection à l'autre.

Un œdème se documente en photographie, ce qui paraît impossible. L'opérateur appuie quelques secondes sur le tibia, et l'empreinte du doigt reste visible sur le cliché suivant. Sans cette manœuvre, l'œdème n'apparaît sur aucune image.

La série est ce qui compte. 2 mesures prises avec la même règle disent si le traitement fonctionne, ce qu'aucune impression ne dit.

L'examen central de ce champ se fait au lit du patient avec un brassard et une sonde : l'index de pression systolique à la cheville. Il conditionne le traitement, parce qu'il dit si la compression est possible, et à quelle force. Aucune imagerie ne remplace cette mesure, et aucune image ne dit si une compression est autorisée.

Cet index a un piège. Chez le diabétique ancien et chez l'insuffisant rénal, les artères sont rigides et l'index remonte faussement. Un index élevé chez ces patients n'écarte donc rien, et la mesure se complète par une pression au gros orteil ou par un avis vasculaire.

L'imagerie proprement dite se limite à peu de choses. L'écho-Doppler est l'examen d'imagerie utile de ce champ : veineux pour préciser le mécanisme et discuter un geste, artériel quand l'index est anormal ou ininterprétable. Une radiographie se demande devant une suspicion d'atteinte de l'os sous une plaie profonde du pied.

Le bilan général comprend la glycémie, l'hémogramme, l'albumine et la fonction rénale, parce que la cicatrisation demande du matériau et un terrain. Un écouvillonnage de routine ne se prescrit pas : toute plaie chronique est colonisée, le résultat sera positif, il ne prouvera rien et il fera prescrire un antibiotique inutile. Le prélèvement suit une suspicion clinique d'infection, il ne la précède pas.

Quand rien ne bouge, l'examen qui décide du pronostic est une biopsie des bords, après 3 mois d'un traitement bien conduit sans cicatrisation, ou d'emblée devant un aspect atypique. Un ulcère chronique peut cacher un cancer, une vascularite ou une maladie inflammatoire de la peau.

L'insuffisance artérielle sévère menace le membre. Une douleur permanente qui empêche de dormir et oblige à laisser la jambe pendante, une nécrose des orteils, un pied froid et pâle la désignent, et l'avis vasculaire se demande sans attendre. Le délai se compte en heures ou en jours, pas en semaines.

L'infection nécrosante des tissus est une urgence chirurgicale. Elle se reconnaît à une douleur disproportionnée, une extension rapide de la rougeur, un aspect livide, une crépitation, un état général altéré.

L'infection profonde du pied diabétique se reconnaît à un contact osseux perçu au fond de la plaie, une rougeur qui s'étend, de la fièvre. Elle se signale parfois seulement par un déséquilibre inexpliqué du diabète, qui peut en être le premier signe.

La quatrième est une erreur de soin : une compression forte posée sur une jambe dont les artères sont rétrécies. Elle transforme une plaie qui cicatrisait mal en une plaie qui se nécrose, et elle est évitable par une mesure de quelques minutes. C'est la seule urgence de ce champ que le soignant crée lui-même, en posant la compression avant d'avoir la mesure.

Des signes d'alerte sont communs à ces situations : la fièvre, une douleur nouvelle chez un patient qui ne se plaignait pas, une extension de la rougeur au-delà des berges, un écoulement de mauvaise odeur, une dégradation de l'état général. L'équilibre du diabète se vérifie, et l'index se connaît avant toute compression.

La compression est le traitement de fond de l'ulcère veineux, et elle n'est possible qu'après la mesure. Une fois autorisée, sa force est adaptée au résultat, et elle se pose le matin avant le lever, quand la jambe est le moins gonflée.

Ce qui décide de son efficacité n'est pas sa force, c'est le nombre d'heures où elle est portée. Un dispositif parfait laissé dans un tiroir vaut moins qu'un dispositif moins puissant que le patient enfile tous les jours, et ce choix se fait avec lui.

Ce qui l'accompagne compte autant : marcher, mobiliser la cheville, surélever les pieds du lit la nuit. Dormir dans un fauteuil jambes pendantes entretient l'œdème, et cette habitude se cherche activement chez les patients qui ne cicatrisent pas.

Le pansement se choisit selon l'exsudat, protège la peau autour de la macération, et se change à un rythme adapté. Il occupe l'essentiel du temps de prescription, et ce n'est pas lui qui fait cicatriser : il vient après la mesure, la compression, la marche et la surélévation nocturne.

La douleur se traite, et un antalgique avant les soins se prescrit quand la réfection est douloureuse. Le reste du plan comprend la nutrition, l'équilibre du diabète, l'arrêt du tabac, la vaccination contre le tétanos, et un avis vasculaire pour un geste sur les veines quand il est indiqué. La réévaluation se date, avec une mesure et une photographie.

La compression n'agit que portée, et elle est inconfortable. C'est le seul traitement de ce champ dont l'efficacité dépend entièrement de ce que le patient accepte de faire, et l'expliquer fait partie du traitement. Dire pourquoi elle serre, et ce qui se passe si elle n'est pas mise, obtient plus qu'une consigne répétée. La capacité du patient à l'enfiler seul se règle en consultation : si la réponse est non, on change de dispositif ou on organise un passage, au lieu de conclure plus tard à un échec du traitement.

3 gestes s'expliquent : la mettre le matin avant de poser le pied par terre, marcher tous les jours, surélever les pieds du lit la nuit. Ne pas dormir dans un fauteuil jambes pendantes s'ajoute, parce que cette habitude annule tout le reste. La peau se protège en l'hydratant, sans la gratter, en évitant les chocs, avec des chaussures qui ne blessent pas et des ongles soignés.

Ce qui se dit rarement, et qui compte : après la cicatrisation, la compression continue. C'est elle qui empêche la récidive, et un ulcère cicatrisé sans compression revient. L'arrêter le jour de la cicatrisation est la cause la plus fréquente de rechute.

L'index de pression systolique et sa date figurent au dossier, écrits en clair. Tant qu'ils n'y sont pas, aucun soignant ne peut décider de comprimer, et la plupart s'abstiennent, ce qui explique des mois de pansements sans traitement de fond. Une ligne écrite débloque une prise en charge entière.

Une prescription de compression se rédige avec sa force, son mode et son moment de pose. « Compression » seul n'est pas une prescription : le pharmacien ne sait pas quoi délivrer, l'infirmière ne sait pas quoi poser, et personne ne le fait.

Chaque destinataire reçoit ce qui lui sert. L'infirmière qui assure les soins reçoit la consigne de mesurer la plaie à chaque réfection, de la photographier avec la même règle, et les signes qui doivent faire appeler sans attendre le passage suivant ; le pharmacien, le dispositif prescrit et l'aide au choix de la taille, qui conditionne le port autant que la force. Le médecin vasculaire reçoit la question posée, et non la seule demande d'examen, parce qu'un courrier qui dit ce qu'on veut savoir revient avec une réponse utilisable. Le médecin traitant et l'aval reçoivent le nom de celui qui renouvelle la prescription après la cicatrisation, moment où la continuité se perd et où l'ulcère revient, et chaque transmission porte la date du dernier vaccin contre le tétanos.