Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse)

3 questions rangent presque tout le champ, et elles se posent dans cet ordre. Aucune ne demande d'examen, et la première se pose de loin.

Groupées en amas sur un fond rouge, les vésicules orientent vers les virus de la famille de l'herpès. Disséminées une par une sur tout le corps, avec des lésions d'âges différents au même moment et une atteinte du cuir chevelu, elles orientent vers la varicelle, où le prurit est au premier plan.

Une fois les lésions groupées, leur siège départage. Une éruption unilatérale qui respecte strictement un territoire est un zona ; une éruption qui récidive au même endroit d'un épisode à l'autre est un herpès. Une éruption qui survient sur les plaques d'un eczéma connu est une complication, et ce n'est plus une question de dermatologie tranquille.

La troisième question porte sur les muqueuses. Une atteinte isolée de la bouche chez l'enfant, avec des lésions des mains et des pieds, oriente vers une autre famille de virus. Une atteinte de plusieurs muqueuses avec fièvre et médicament récent fait sortir du champ : elle rejoint celui des réactions graves aux médicaments.

Ce qui reste se reconnaît à la forme. Des vésicules sur un fond rouge mal limité, très prurigineuses et dessinant la zone d'un contact, sont un eczéma aigu ; des vésicules dures, enchâssées, des faces latérales des doigts en sont une forme particulière. Une éruption qui continue de s'étendre sous traitement, ou qui survient à un âge inhabituel, fait reconsidérer le terrain.

L'interrogatoire de ce champ cherche 3 choses : ce qui a précédé l'éruption, ce qui gratte ou ce qui brûle, et qui est le patient. La dernière se demande avant même de regarder la peau.

Ce qui a précédé est souvent le diagnostic. Une douleur ou une brûlure localisée, quelques jours avant toute lésion visible, oriente d'emblée, et c'est pendant cette phase douloureuse sans lésion que les diagnostics se portent à côté. Une récidive au même endroit oriente ailleurs ; un contact avec un produit, un métal, un végétal ou un cosmétique oriente encore ailleurs, et la forme de l'éruption dessine alors la zone du contact.

Ce qui gratte et ce qui brûle ne sont pas la même maladie. Le prurit va avec les causes allergiques et avec la varicelle, la brûlure va avec les atteintes des nerfs.

Qui est le patient change tout le raisonnement. 4 terrains transforment une éruption banale en situation urgente : un nouveau-né, une femme enceinte, une personne dont l'immunité est diminuée, un patient qui a de l'eczéma. Ces 4 réponses se cherchent avant de décrire la moindre lésion.

Le reste de l'interrogatoire complète le tableau : un contage dans l'entourage, la varicelle faite ou non, les vaccinations, les médicaments introduits récemment, la fièvre. 3 questions ciblées sont à ne pas oublier : la vision et la gêne de l'œil, une difficulté à uriner, qui accompagne certaines atteintes basses, et une faiblesse d'un côté du visage, qui accompagne certaines atteintes de l'oreille.

Le premier travail est de nommer la lésion élémentaire. Une vésicule est un soulèvement clair de petite taille, à distinguer de la bulle, plus large, et de la pustule, trouble d'emblée. Se tromper de lésion élémentaire fait entrer dans le mauvais chapitre.

La disposition vient ensuite, et c'est elle qui trie, avant l'aspect : des lésions groupées en amas sur un fond rouge, ou disséminées une par une sur tout le corps. L'âge des lésions se lit dans le même temps : dans un amas, elles évoluent ensemble ; disséminées et d'âges différents au même moment, elles disent autre chose.

La limite est la troisième question. Une éruption strictement d'un côté, qui s'arrête net sur la ligne médiane, suit un territoire nerveux, et aucune autre cause ne dessine cette frontière. Elle ne se voit qu'en regardant les 2 moitiés du corps sur le même temps d'examen.

Toutes les muqueuses s'examinent : la bouche, les yeux, la région génitale. Une atteinte de plusieurs muqueuses fait sortir du cadre habituel.

2 endroits se regardent spécifiquement, parce qu'ils changent le plan : la pointe et l'aile du nez, et le conduit de l'oreille avec la motricité du visage. Chez un patient qui a de l'eczéma, des vésicules creusées en leur centre se cherchent sur les plaques. Le reste de l'examen relève la température, les ganglions et l'état général.

La règle de cadrage de ce champ est particulière, et elle est très souvent violée : photographier ce qui est indemne en même temps que ce qui est atteint. C'est la limite qui porte le diagnostic, et un gros plan sur les vésicules la fait disparaître. Un cliché du visage entier, ou des 2 moitiés du tronc, dit plus qu'un gros plan bien net.

2 clichés supplémentaires se prennent quand la localisation le justifie : la pointe et l'aile du nez, et le conduit de l'oreille. Ce sont 2 endroits où quelques lésions de très petite taille changent la conduite, et où l'on ne pense pas à regarder si l'on ne s'en est pas donné la consigne.

La série sert à dater. Elle dit quand toutes les lésions sont devenues croûteuses, ce qui est la seule façon de fixer la fin de la contagiosité autrement qu'à l'estime ; elle se suit donc jusqu'à la croûte.

L'imagerie proprement dite n'a pas sa place devant une éruption vésiculeuse, sauf devant une complication : une atteinte du cerveau se cherche alors par une imagerie et une ponction, en milieu hospitalier. Aucune image ne dit si l'œil est atteint, et la photographie d'un œil rouge ne remplace pas l'examen à la lampe.

Les urgences de ce champ ne se reconnaissent pas à l'aspect des vésicules, qui est le même partout, mais à l'endroit où elles siègent et au terrain de celui qui les porte. Des lésions sur la pointe du nez engagent un œil ; des lésions sur les plaques d'un eczéma engagent un pronostic vital, avec exactement le même aspect que les autres.

L'œil vient en premier. Des lésions sur l'aile ou la pointe du nez, au cours d'une atteinte du front, annoncent une atteinte oculaire, parce que le même rameau nerveux dessert les 2. L'avis est urgent, et il l'est même si le patient ne se plaint de rien, l'atteinte pouvant être silencieuse au début.

L'eczéma qui se couvre de vésicules est la situation de ce champ où le retard coûte le plus cher. Chez un patient atopique, des vésicules creusées en leur centre sur les plaques, avec de la fièvre, une extension rapide et une altération de l'état général, constituent une urgence vitale. Elle est régulièrement prise pour une poussée d'eczéma surinfectée, et chaque plaque d'un patient atopique s'inspecte pour cette raison.

Chez un nouveau-né, toute vésicule est une urgence, sans attendre d'autre signe. La femme enceinte, en particulier près du terme, et le patient dont l'immunité est diminuée relèvent aussi de l'urgence : chez eux, les formes sont étendues et peuvent toucher des organes profonds.

Les signes neurologiques complètent la liste : une fièvre, une confusion, une convulsion, ou une faiblesse d'un côté du visage avec des lésions dans l'oreille. S'y ajoute l'extension d'une surinfection bactérienne, avec de la fièvre et une rougeur qui dépasse les lésions.

Dans l'immense majorité des cas, il n'y a aucun examen à demander. Le diagnostic se fait sur la disposition, la limite et le terrain, et un examen prescrit par principe retarde le traitement sans rien ajouter.

Le prélèvement d'une lésion pour rechercher le virus a des indications précises. Il se fait sur une lésion récente et non croûteuse, parce qu'un prélèvement tardif rend un résultat faussement négatif. Comme l'examen de l'œil à la lampe, il relève de professionnels formés et d'un matériel qui n'est pas celui du cabinet.

La sérologie ne sert pas au diagnostic d'une éruption en cours. Elle renseigne sur un contact ancien, ce qui est utile pour savoir si une personne de l'entourage est protégée, et non pour dire ce qu'a le patient aujourd'hui. Attendre une sérologie pour traiter, c'est attendre une réponse sur le passé du patient, pas sur son éruption.

D'autres examens se prescrivent selon le contexte. Une recherche d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine se fait devant une atteinte étendue ou survenant à un âge inhabituel, un bilan d'immunité devant des récidives répétées. Un prélèvement bactériologique ne se fait que si une surinfection est suspectée cliniquement : il suit la suspicion, il ne la précède pas.

Le diagnostic par examen des cellules d'un frottis ne se fait plus : il n'est plus l'examen de référence, remplacé par la recherche directe du virus. Devant des signes neurologiques ou une atteinte respiratoire, le bilan est celui de la complication, en milieu hospitalier.

Le traitement antiviral se juge sur le délai autant que sur l'indication. Son bénéfice décroît avec le temps écoulé depuis l'apparition des lésions, ce qui fait établir cette date en premier, et une décision prise vite vaut mieux qu'une décision parfaite prise tard. Les indications, les durées et les doses relèvent des recommandations et de la situation.

La douleur se traite d'emblée et se réévalue à chaque contact. Son contrôle initial pèse sur ce qui restera ensuite, et une douleur cotée une fois puis plus reprise n'est pas une douleur suivie. Cette réévaluation se programme, elle ne s'improvise pas.

Les soins locaux tiennent en peu de choses : une toilette douce, des ongles courts, des lésions laissées à l'air ou protégées si elles frottent. Ce qui ne se met pas dessus compte autant : ni corticoïde local sur des vésicules, ni rien de poudreux qui masque et macère.

2 interdits sont à connaître : l'aspirine chez l'enfant atteint de varicelle, et les anti-inflammatoires devant une éruption fébrile, qui favorisent les complications infectieuses. Le prurit, lui, se traite selon la cause et selon l'âge.

L'éviction et la protection de l'entourage font partie du traitement, et elles se décident sur les personnes à risque autour du patient. Le suivi se fixe avec une date : revoir le patient, chercher la douleur qui persiste, et vérifier que ce qui devait être vu ailleurs l'a été.

La question que le patient pose vraiment est celle de la contagion, et la réponse est précise : les lésions restent contagieuses tant qu'elles ne sont pas toutes recouvertes d'une croûte. Une date approximative ne sert à personne ; regarder les lésions et le dire est ce qu'on attend. La fin de la contagiosité se constate ainsi, elle ne se calcule pas en jours.

Les personnes à protéger se nomment : celles qui n'ont pas eu la varicelle, les femmes enceintes qui ne sont pas protégées, les nouveau-nés, les personnes dont l'immunité est diminuée. Le patient ne sait pas qui, dans son entourage, appartient à ces catégories, et la question se pose pour lui. Les gestes sont simples : ne pas gratter, garder les ongles courts, se laver les mains, couvrir les lésions si elles frottent, garder un linge de toilette personnel.

Ce qui ne s'applique pas se dit aussi : une crème contenant un corticoïde, souvent présente dans l'armoire à pharmacie et souvent essayée avant la consultation. Ce qui se dit d'avance évite une consultation d'inquiétude : une douleur peut persister après la guérison de la peau, parfois longtemps, et annoncée au moment du diagnostic elle est supportable, quand la découvrir après la rend angoissante. La prévention par la vaccination se discute selon l'âge et le terrain, dans le cadre des recommandations.

La date d'apparition des lésions est la donnée la plus utile à transmettre, et celle qui manque le plus souvent. Elle commande le délai du traitement, l'interprétation d'un prélèvement et la fin de la contagiosité ; une transmission qui dit « éruption vésiculeuse » sans dire depuis quand oblige le correspondant à tout reprendre. Les photographies datées se joignent, avec la zone entière et le gros plan.

Une demande d'avis dit ce qu'on craint, pas seulement ce qu'on a vu. Formulée avec la crainte et le délai souhaité, elle obtient un rendez-vous ; réduite à « éruption du visage, avis », elle obtient un rendez-vous dans plusieurs semaines. La différence tient à une phrase.

Ce qui concerne la contagiosité s'écrit, parce que la consigne orale se perd entre 2 équipes. Le suivi de la douleur est l'autre point de continuité qui se perd : l'éruption guérit, et le dossier se referme avec elle.