Troubles du cycle menstruel

Un examen passe avant tous les autres, et il n'a pas de condition : le test de grossesse. Chez toute femme en âge de procréer dont le cycle change, il se fait en premier, quels que soient la contraception déclarée, l'histoire racontée et sa vraisemblance apparente. Un dosage hormonal prescrit avant lui est un dosage prescrit trop tôt.

Écarter une grossesse est le premier temps du raisonnement, et non une précaution. Sauter cette marche rend ininterprétable tout ce qui suit : sans ce test, aucun dosage hormonal ne s'interprète. La démarche commence donc de la même façon devant une absence de règles et devant des saignements anormaux.

Lire un bilan commence par vérifier que le test a été fait, et à quelle date. La conclusion s'énonce dans le même ordre : la grossesse est écartée à voix haute, avec la date du test, avant toute autre conclusion.

Une contraception déclarée n'est pas une contraception efficace. Supposer la réponse à la question de la grossesse parce qu'une contraception figure au dossier est l'une des erreurs de cette situation, et le chapitre suivant dit comment poser la question.

Faire décrire un cycle vaut mieux que demander s'il est normal, parce que les mots employés par la personne ne recouvrent pas les mêmes réalités. La date des dernières règles, la durée du cycle et sa régularité, la durée et l'abondance des règles, puis les saignements en dehors des règles se font décrire un par un, avec des dates plutôt qu'une appréciation.

L'abondance se quantifie, elle ne se qualifie pas. Elle se mesure au nombre de protections par jour, aux protections nocturnes, aux caillots, aux débordements et à l'obligation de doubler, et un score de saignement vaut mieux qu'un adjectif. La question se pose en chiffres : « Combien de protections utilisez-vous par jour les jours les plus abondants, et devez-vous en changer la nuit ? »

Le changement se date. Un cycle irrégulier depuis les premières règles et un cycle devenu irrégulier après des années de régularité n'ont pas les mêmes causes. Distinguer une irrégularité ancienne d'une irrégularité récente oriente déjà, et la date du changement se recueille.

La question de la grossesse se pose directement et sans détour, quelles que soient les réponses attendues. Elle porte sur la contraception utilisée et sa régularité, les oublis, les rapports et la date du dernier, et elle se pose sans supposer la réponse, contraception déclarée comprise.

Les signes qui orientent vers un étage se cherchent ensuite, chacun désignant une piste. La perte de poids et l'entraînement se demandent sur l'année : « Avez-vous perdu du poids, augmenté votre entraînement, ou modifié votre alimentation cette année ? »

L'ordonnance se reprend en entier : la contraception, les corticoïdes, une chimiothérapie antérieure. Certains traitements psychotropes élèvent la prolactine, et ils se nomment dans cette revue de l'ordonnance plutôt que d'être supposés absents.

L'examen commence par le poids, la taille et leur évolution. L'indice de masse corporelle et sa variation récente orientent à eux seuls vers les 2 causes les plus fréquentes d'arrêt des règles hors grossesse : le poids et sa variation se relèvent et se commentent. « Quel était votre poids l'an dernier, et quel est-il aujourd'hui ? »

Les signes d'excès d'androgènes se cherchent ensuite : acné, pilosité de répartition masculine et sa cotation, chute de cheveux. Certains font sortir du cadre d'un excès d'androgènes banal et imposent une exploration rapide : une voix qui change, une hypertrophie clitoridienne, une prise de masse musculaire.

Une cause hypophysaire se cherche par 2 gestes : la galactorrhée, recherchée à la pression mamelonnaire, et le champ visuel, apprécié au doigt, une amputation orientant vers l'hypophyse. La thyroïde se cherche par le goitre, le tremblement, la moiteur, le ralentissement et les réflexes ; l'insuffisance ovarienne, par la sécheresse des muqueuses et les bouffées de chaleur.

L'examen gynécologique se propose et s'explique, il ne s'impose pas. Chez une jeune femme sans rapports, il n'est pas nécessaire au diagnostic. Le refuser doit rester possible sans bloquer la démarche, l'échographie par voie sus-pubienne existant.

Palper l'abdomen et chercher une masse pelvienne fait partie de l'examen, y compris quand l'examen gynécologique n'est pas réalisé ou qu'il est refusé : c'est ce que l'on se contente parfois de supposer. L'examen sert surtout à orienter le bilan, et aucune de ses anomalies ne dispense du premier examen, le test de grossesse, qui n'en dépend pas.

Une fois la grossesse écartée, le bilan de première intention tient en quelques lignes : thyréostimuline, prolactine, hormone folliculo-stimulante, hormone lutéinisante, œstradiol, et testostérone totale s'il existe des signes d'excès d'androgènes. C'est ce bilan, court, qui situera l'étage du trouble.

Les conditions de prélèvement comptent, et elles rendent ininterprétable un bilan mal fait. Le bilan se prélève à distance d'un traitement hormonal, et au début du cycle quand il existe.

La prolactine se prélève au calme, parce qu'une ponction difficile ou un stress l'élève à lui seul. Une prolactine modérément élevée se contrôle donc avant d'explorer : un prélèvement fait dans le stress conduirait à explorer une hypophyse saine.

L'échographie pelvienne complète le bilan hormonal, elle ne le remplace pas, et elle se lit après lui. Elle se fait par voie sus-pubienne lorsque la voie endovaginale n'est pas possible ou pas souhaitée : la voie s'adapte à ce que la personne accepte.

Les lignes du bilan se confrontent, elles ne se lisent pas l'une après l'autre. L'hormone folliculo-stimulante et l'œstradiol se lisent ensemble, avant le reste, et c'est leur couple qui situe l'étage. 3 profils en sortent.

Le profil ovarien définit une insuffisance ovarienne : hormone folliculo-stimulante élevée, œstradiol bas. Survenue avant 40 ans, elle est dite prématurée, et ce qualificatif impose de chercher une cause.

Une commande basse ou normale avec un œstradiol bas recouvre 2 familles de causes. Les causes hypothalamiques fonctionnelles sont de loin les plus fréquentes chez la jeune femme ; les causes hypophysaires, dont l'hyperprolactinémie, forment l'autre famille.

Quand ni l'ovaire ni la commande ne sont en cause, la recherche continue ailleurs : un syndrome des ovaires polykystiques, une cause thyroïdienne, une cause utérine. Dans les 3 cas, la conclusion nomme l'étage et les lignes du bilan qui le désignent.

La cause hypothalamique fonctionnelle est un diagnostic d'élimination, et son profil biologique est caractéristique : œstradiol bas, avec une commande basse ou normale. Un bilan qui ne montre pas ce profil ne permet pas de la retenir, quelle que soit la vraisemblance de l'histoire.

L'erreur que tend cette situation est de retenir une cause fonctionnelle sur la seule histoire, sans le profil hormonal qui la définit. Une perte de poids, un entraînement intensif ou une restriction alimentaire rendent cette cause vraisemblable, et seul le profil permet de la retenir. Refuser de la retenir sans ce profil fait partie de la décision, et ce refus se dit avec ses raisons.

Devant des saignements anormaux plutôt qu'une absence de règles, la démarche change. La question devient utérine, et l'échographie prend la première place après le test de grossesse.

Le traitement suit la cause, et la première question à poser est celle du projet. Le projet de grossesse se demande avant de proposer un traitement, parce qu'il change la conduite plus que le diagnostic lui-même.

Devant une cause fonctionnelle, la prise en charge est nutritionnelle et sportive, avec l'aide de professionnels adaptés, et elle vise le retour spontané du cycle. Le risque osseux se nomme et se traite comme un vrai risque : un œstradiol bas prolongé fragilise l'os, et la question de la densité osseuse se pose. « L'objectif n'est pas un chiffre sur la balance : c'est le retour de votre cycle et la protection de votre os. »

Devant une hyperprolactinémie confirmée et explorée, le traitement médical est efficace et relève du spécialiste. Une insuffisance ovarienne prématurée associe le traitement hormonal, l'information sur la fertilité et le retentissement, et un accompagnement qui ne se limite pas à l'ordonnance. Un syndrome des ovaires polykystiques appelle une prise en charge métabolique autant que gynécologique.

Devant des saignements abondants, la ferritinémie et l'hémoglobine se lisent, et la carence en fer se corrige. Elle accompagne souvent ces situations et se traite rarement assez longtemps : la supplémentation se poursuit après la normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves, et sa durée se précise. Corriger les saignements sans traiter la carence qui les accompagne est l'une des erreurs de cette situation.

Quel que soit le diagnostic, la contraception se rediscute : une absence de règles n'est pas une contraception. La dernière phrase de la consultation porte sur elle, y compris et surtout quand on vient d'expliquer un trouble de la fertilité.

Apprendre à observer son cycle est le premier outil, et il ne coûte rien. Un carnet ou une application suffisent, et le relevé des règles donne au diagnostic une base que le souvenir ne fournit pas. Il se propose avec ce qu'il faut noter et sa durée : « Notez les dates, la durée et l'abondance pendant plusieurs mois : cela vaut mieux que n'importe quel souvenir. »

Les croyances qui circulent se défont. Un cycle de 28 jours est une moyenne et non une norme, et une variation de quelques jours est habituelle. L'absence de règles sous certaines contraceptions n'est ni anormale ni dangereuse, ce que beaucoup de femmes ignorent et qui provoque des arrêts de traitement.

Le lien entre le corps et le cycle s'explique : une perte de poids importante, un entraînement intensif, une restriction alimentaire ou un stress prolongé arrêtent les règles, et ce n'est pas bénin, parce que l'os en paie le prix. Ce message se donne particulièrement aux sportives et aux adolescentes. La contraception se redit à chaque occasion, en particulier quand les cycles sont irréguliers : « L'irrégularité rend votre ovulation imprévisible, pas absente. »

La consultation est aussi une occasion de prévention, pour vérifier le dépistage du cancer du col et la vaccination contre les papillomavirus. Elle se termine sur ce que la personne emporte : ses propres résultats, expliqués, et ce qui reste à faire, ce qui lui évite de recommencer le même parcours ailleurs.

Ce qui se transmet d'abord est ce qui a été écarté, et à quelle date. Un courrier qui ne dit pas si la grossesse a été écartée oblige le correspondant à recommencer la démarche depuis son premier temps, et il recommencera : le résultat du test s'écrit avec sa date plutôt que de se taire. Une absence datée est une information, et le silence se lit comme un oubli.

Les conditions de prélèvement font partie du résultat : une prolactine élevée transmise sans le contexte du prélèvement conduit à explorer une hypophyse qui n'a rien. La sage-femme, qui assure une grande part du suivi gynécologique de prévention, reçoit les mêmes informations, avec la conduite retenue et le rythme de surveillance. Devant une cause fonctionnelle, le diététicien et l'enseignant en activité physique adaptée ont besoin de savoir que l'objectif est le retour du cycle et la protection de l'os, et non un poids.