Troubles du cycle menstruel

Commencer par faire décrire un cycle, parce que les mots employés ne recouvrent pas les mêmes choses. Date des dernières règles, durée du cycle et sa régularité, durée et abondance des règles, saignements en dehors des règles.

Quantifier l'abondance plutôt que de la qualifier : nombre de protections par jour, protections nocturnes, caillots, débordements, obligation de doubler. Un score de saignement existe et vaut mieux qu'un adjectif.

Dater le changement. Un cycle irrégulier depuis toujours et un cycle devenu irrégulier après des années de régularité n'ont pas les mêmes causes.

Poser la question de la grossesse sans détour, quelles que soient les réponses attendues : contraception utilisée et sa régularité, oublis, rapports, date du dernier rapport. Une contraception déclarée n'est pas une contraception efficace, et la question se pose sans supposer la réponse.

Chercher les signes qui orientent : bouffées de chaleur et sécheresse pour une insuffisance ovarienne ; galactorrhée, céphalées et troubles visuels pour une cause hypophysaire ; acné, pilosité et prise de poids pour un excès d'androgènes ; frilosité, transit et poids pour la thyroïde ; sport intensif, restriction alimentaire et perte de poids pour une cause hypothalamique.

Reprendre l'ordonnance : contraception, traitements psychotropes qui élèvent la prolactine, corticoïdes, chimiothérapie antérieure.

Retenir que la question de la grossesse se pose la première et se repose ensuite, parce qu'elle est celle à laquelle on répond le plus souvent par habitude.

L'examen commence par le poids, la taille et leur évolution, parce que l'indice de masse corporelle et sa variation récente orientent à eux seuls vers les deux causes les plus fréquentes d'arrêt des règles hors grossesse.

Chercher les signes d'excès d'androgènes : acné, pilosité de répartition masculine et sa cotation, chute de cheveux, et les signes qui font sortir du cadre banal, une voix qui change, une hypertrophie clitoridienne, une prise de masse musculaire.

Chercher les signes d'une cause hypophysaire : galactorrhée recherchée à la pression mamelonnaire, champ visuel apprécié au doigt.

Chercher les signes de la thyroïde : goitre, tremblement, moiteur, ralentissement, réflexes.

Chercher les signes d'insuffisance ovarienne : sécheresse des muqueuses, bouffées.

L'examen gynécologique se propose et s'explique, il ne s'impose pas. Chez une jeune femme sans rapports, il n'est pas nécessaire au diagnostic ; le refuser doit rester possible sans que cela bloque la démarche, l'échographie par voie sus-pubienne existant.

Ne jamais oublier de palper l'abdomen et de chercher une masse pelvienne, ce que l'examen se contente parfois de supposer.

Retenir que l'examen sert surtout à orienter le bilan, et qu'aucune de ses anomalies ne dispense du premier examen, qui n'en dépend pas.

Un examen passe avant tous les autres, et il n'a pas de condition : le test de grossesse. Chez toute femme en âge de procréer dont le cycle change, il se fait en premier, quels que soient la contraception déclarée, l'histoire racontée et la vraisemblance apparente. Un dosage hormonal prescrit avant lui est un dosage prescrit trop tôt.

Le bilan de première intention, une fois la grossesse écartée, tient en quelques lignes : thyréostimuline, prolactine, hormone folliculo-stimulante, hormone lutéinisante, œstradiol, et testostérone totale s'il existe des signes d'excès d'androgènes.

Les conditions de prélèvement comptent et rendent ininterprétable un bilan mal fait : à distance d'un traitement hormonal, au début du cycle quand il existe, et la prolactine sur un prélèvement fait au calme, une ponction difficile ou un stress l'élevant à elle seule. Une prolactine modérément élevée se contrôle avant d'explorer.

Trois profils se lisent en confrontant trois lignes. Hormone folliculo-stimulante élevée avec œstradiol bas : l'ovaire est en cause. Hormone folliculo-stimulante basse ou normale avec œstradiol bas : la commande est en cause, hypothalamus ou hypophyse. Hormone folliculo-stimulante et œstradiol normaux : ni l'un ni l'autre, et il faut chercher ailleurs.

L'échographie pelvienne complète, et elle se fait par voie sus-pubienne si la voie endovaginale n'est pas possible ou pas souhaitée.

Retenir que le seul examen dont l'absence rend tout le reste ininterprétable coûte quelques euros.

La démarche a une première marche et elle est toujours la même : écarter une grossesse. Ce n'est pas une précaution, c'est le premier temps du raisonnement, et sauter cette marche rend tout ce qui suit ininterprétable.

Ensuite, situer l'étage avec les trois lignes du bilan. L'ovaire : hormone folliculo-stimulante élevée, œstradiol bas, ce qui définit une insuffisance ovarienne, prématurée avant quarante ans, et qui impose de chercher une cause. La commande : hormone folliculo-stimulante basse ou normale avec œstradiol bas, ce qui recouvre les causes hypothalamiques fonctionnelles, de loin les plus fréquentes chez la jeune femme, et les causes hypophysaires, dont l'hyperprolactinémie. Ni l'un ni l'autre : chercher un syndrome des ovaires polykystiques, une cause thyroïdienne, une cause utérine.

La cause hypothalamique fonctionnelle est un diagnostic d'élimination, et son profil biologique est caractéristique : commande basse et œstradiol bas. Un bilan qui ne montre pas ce profil ne permet pas de la retenir, quelle que soit la vraisemblance de l'histoire.

Devant des saignements anormaux plutôt qu'une absence de règles, la démarche change : la question devient utérine, et l'échographie prend la première place après le test de grossesse.

Retenir que l'histoire la plus convaincante ne remplace pas un profil biologique : c'est le sens de cette situation, et c'est ce qui la rend piégeuse.

Le traitement suit la cause, et la première question à poser est celle du projet, parce qu'elle change la conduite plus que le diagnostic : y a-t-il un désir de grossesse maintenant, plus tard, ou pas du tout.

Devant une cause fonctionnelle, la prise en charge est nutritionnelle et sportive, avec l'aide de professionnels adaptés, et elle vise le retour spontané du cycle. Le risque osseux se traite comme un vrai risque : l'œstradiol bas prolongé fragilise l'os, et la question de la densité osseuse se pose.

Devant une hyperprolactinémie confirmée et explorée, le traitement médical est efficace et relève du spécialiste.

Devant une insuffisance ovarienne prématurée, la prise en charge associe le traitement hormonal, l'information sur la fertilité et le retentissement, et un accompagnement qui ne se limite pas à l'ordonnance.

Devant un syndrome des ovaires polykystiques, la prise en charge est métabolique autant que gynécologique, et le poids, quand il est en cause, est le levier principal.

Devant des saignements abondants, corriger la carence en fer, qui est constante et rarement traitée assez longtemps.

Dans tous les cas, la contraception se rediscute : une absence de règles n'est pas une contraception, et beaucoup de grossesses surviennent chez des femmes persuadées de ne pas pouvoir en avoir.

Retenir que la dernière phrase de la consultation porte sur la contraception, y compris et surtout quand on vient d'expliquer un trouble de la fertilité.

Apprendre à observer son cycle est le premier outil, et il ne coûte rien : noter les dates, la durée et l'abondance, sur un carnet ou une application. Une femme qui arrive avec trois mois de relevés a déjà fait la moitié du travail diagnostique.

Défaire les croyances qui circulent : un cycle de vingt-huit jours n'est pas une norme mais une moyenne, une variation de quelques jours est normale, et l'absence de règles sous certaines contraceptions n'est ni anormale ni dangereuse, ce que beaucoup de femmes ignorent et qui provoque des arrêts de traitement.

Expliquer le lien entre le corps et le cycle : une perte de poids importante, un entraînement intensif, une restriction alimentaire ou un stress prolongé arrêtent les règles, et ce n'est pas bénin parce que l'os en paie le prix. Ce message se donne particulièrement aux sportives et aux adolescentes.

Redire la contraception à chaque occasion, en particulier chez celles dont les cycles sont irréguliers : l'irrégularité rend l'ovulation imprévisible, pas absente.

Dire ce qui doit faire consulter sans attendre : des saignements abondants avec fatigue ou essoufflement, des saignements après la ménopause, des saignements après les rapports, une douleur pelvienne aiguë.

Ne pas oublier le dépistage : une consultation pour trouble du cycle est une occasion de vérifier le frottis et la vaccination contre les papillomavirus.

Retenir que l'irrégularité rend l'ovulation imprévisible et non absente, et que cette phrase évite des grossesses non prévues.

Ce qui se transmet d'abord est ce qui a été écarté, et à quelle date : un courrier qui ne dit pas si la grossesse a été écartée oblige le confrère à recommencer, et il recommencera.

Ce qui se transmet au gynécologue ou à l'endocrinologue : la description du cycle avec ses dates, la durée du trouble, le poids et sa variation, les résultats hormonaux avec leurs conditions de prélèvement, le résultat du test de grossesse et sa date, et la question posée.

Les conditions de prélèvement font partie du résultat. Une prolactine élevée sans mention du contexte du prélèvement conduit à explorer une hypophyse qui n'a rien.

La sage-femme assure une grande part du suivi gynécologique de prévention et reçoit les mêmes informations, avec la conduite retenue et le rythme de surveillance.

Le diététicien et l'enseignant en activité physique adaptée interviennent devant une cause fonctionnelle, et ils ont besoin de savoir que l'objectif est le retour du cycle et la protection de l'os, non un poids.

Ce qui se transmet à la personne elle-même compte autant : ses propres résultats, expliqués, et ce qui reste à faire. Une femme qui comprend son bilan ne recommencera pas le même parcours ailleurs.

Retenir qu'une absence datée est une information : « test de grossesse négatif le tant » vaut mieux que le silence, qui se lit comme un oubli et qui l'est souvent.