Découverte d'une anomalie au toucher rectal

Le raccourci le plus coûteux de ce champ est déjà fait par le patient quand il arrive : il attribue son saignement à des hémorroïdes qu'il connaît depuis des années. Des hémorroïdes existent, et elles n'immunisent contre rien. L'interrogatoire sert d'abord à ne pas reprendre ce raccourci à son compte, car un saignement attribué aux hémorroïdes est un saignement qu'on n'explore pas.

Le transit se fait préciser dans le détail : le rythme habituel et le rythme actuel, un changement de calibre, une alternance avec des selles molles, la sensation de ne pas avoir tout évacué. Des besoins impérieux sans résultat sont un signe, pas un inconfort.

Le saignement se caractérise : sa couleur, mêlé aux selles ou seulement sur le papier, depuis quand, à chaque fois ou par épisodes. Ce qui pèse le plus lourd s'y ajoute : un amaigrissement chiffré, une fatigue nouvelle, un appétit conservé ou non.

La douleur anale se distingue : brève et à la défécation, ou permanente et insomniante, ce qui n'oriente pas au même endroit. Le reste se demande aussi : un anticoagulant ou un antiagrégant, la continence, et chez la femme des pertes ou des douleurs pendant les rapports.

2 questions rarement posées changent la conduite. Les antécédents familiaux de cancer du côlon ou du rectum se demandent avec l'âge auquel ils sont survenus, parce que cet âge change le dépistage du patient. Le test de dépistage se demande aussi : reçu, fait, pas fait, jeté.

Le geste se déroule dans le même ordre d'un patient à l'autre, et il se raconte à voix haute. Avant tout contact, vérifier l'identité et l'indication, expliquer ce qu'on va faire et pourquoi, et obtenir l'accord. Un toucher rectal annoncé est un toucher rectal accepté, et l'annoncer prend quelques secondes.

Les conditions de l'examen ne sont pas une politesse, ce sont des conditions techniques. Porte fermée, patient couvert d'un drap et découvert le temps nécessaire, éclairage orienté, personne d'autre dans la pièce sans raison : un patient crispé rend l'exploration incomplète.

L'installation se choisit pour atteindre la totalité du rectum : le décubitus latéral cuisses fléchies, ou toute position qui le permet. L'inspection précède tout contact.

L'introduction se fait avec un gant et un lubrifiant abondant, progressivement et en prévenant le patient, avec une pause si la contraction résiste. Une douleur intense évoquant une fissure ou une thrombose reporte le geste : l'inspection suffit alors, et forcer n'apporte rien.

Le toucher rectal ne s'arrête pas à la prostate. 3 temps séparent celui qui trouve de celui qui ne trouve pas, aucun ne demande de matériel, et aucun ne coûte rien. Ce sont exactement les 3 temps qu'on escamote quand on cherche une seule chose.

Le tonus du sphincter et le contenu de l'ampoule s'apprécient au passage. Ils font partie de ce qui se note, avec ce que portait le doigtier.

Une lésion visible à la marge ne dispense pas d'explorer au-dessus d'elle. C'est le raccourci qui coûte le plus de mois dans ce champ, et des hémorroïdes connues n'immunisent contre rien.

L'examen ne se réduit pas au doigt, et il commence avant lui. L'inspection de la marge se fait patient bien éclairé, au repos puis en poussée : replis externes, thrombose bleutée, fissure au déplissement doux, orifice d'où sort du liquide, tuméfaction rouge et tendue, extériorisation à l'effort.

Une fissure et une thrombose se voient, et n'ont pas besoin d'être touchées pour être reconnues, ce qui compte parce que les toucher fait très mal. L'abdomen se palpe à la recherche d'une masse, d'un météorisme, de cicatrices, et du bord du foie ; les aires ganglionnaires de l'aine aussi, parce que certaines lésions basses s'y drainent.

Ce qui se note d'une anomalie perçue vaut plus que son nom : sa position sur un cadran horaire, sa distance par rapport à la marge en centimètres, sa taille, sa consistance et sa mobilité par rapport aux plans profonds. Ces 5 données servent à tous ceux qui viendront après, et un compte rendu qui dit seulement « masse rectale » les oblige tous à recommencer.

Un toucher rectal normal n'élimine rien. Le doigt n'atteint que les premiers centimètres du tube digestif, et l'immense majorité du côlon lui échappe. Chez la femme, l'examen gynécologique complète la démarche quand la cloison est concernée.

Le toucher rectal décrit, il ne nomme pas. Ce qui suit associe une perception à une orientation, et aucune de ces orientations n'est une preuve : ce qui se palpe oriente, ce qui se prélève prouve.

Une masse dure, irrégulière, fixée, saignant au contact oriente vers une tumeur du rectum, et la suite est l'endoscopie avec prélèvement, elle seule. Une prostate dure, nodulaire, dont le sillon médian est effacé oriente vers une tumeur de la prostate et impose un avis ; une prostate augmentée, lisse, souple et régulière est une hypertrophie banale.

La marge et la douleur orientent ailleurs. Une tuméfaction bleutée, exquisément douloureuse, apparue brutalement est une thrombose ; une douleur intense à la défécation avec contracture fait chercher une fissure au déplissement, et le toucher se reporte. Une masse chaude, rénitente et douloureuse avec de la fièvre est un abcès.

Le contenu de l'ampoule se lit aussi. Une ampoule pleine de selles dures chez un patient qui se plaint de diarrhée est un fécalome, et la fausse diarrhée qui l'accompagne trompe régulièrement. Une ampoule vide chez un patient qui n'a plus ni gaz ni selles inquiète par ce qu'elle ne contient pas : elle oriente vers un obstacle plus haut.

Ce qui vient après la preuve histologique est le bilan d'extension, par imagerie et écho-endoscopie, en milieu spécialisé. Des symptômes qui persistent malgré un toucher normal font reconsidérer le diagnostic et poursuivre l'exploration, le doigt n'ayant exploré que les premiers centimètres.

4 situations découvertes par ce geste ne peuvent pas attendre la consultation suivante. La première est l'occlusion : arrêt des matières et des gaz, ballonnement, vomissements, et une ampoule rectale vide au doigt. L'obstacle est plus haut, et la prise en charge est hospitalière et immédiate.

L'infection du périnée est une urgence chirurgicale. Une douleur anale intense avec de la fièvre et une tuméfaction chaude et tendue, chez un patient diabétique ou dont l'immunité est diminuée, en est le tableau. L'infection peut diffuser aux tissus du périnée en quelques heures, et son début est parfois trompeur, la peau paraissant peu modifiée alors que la douleur est majeure : une douleur disproportionnée à ce qu'on voit est le signe d'alarme.

L'hémorragie se juge sur les constantes et non sur le récit, en particulier devant un saignement abondant chez un patient sous anticoagulant. La rétention d'urine sur fécalome, chez une personne âgée, se manifeste par une agitation ou une confusion, et sa cause se trouve au toucher : le globe vésical se cherche chez la personne âgée confuse.

Ce qui se fait devant chacune de ces situations tient en 3 gestes : des constantes complètes, un examen abdominal, et un avis demandé sans attendre un examen complémentaire. Aucun examen intermédiaire ne s'intercale entre la reconnaissance de l'urgence et l'avis.

Devant une anomalie perçue, aucun examen biologique ne conditionne la suite : c'est l'endoscopie qui tranche, et tout ce qui la retarde travaille contre le patient. La décision principale se prend donc le jour même et tient en une ligne : adresser pour endoscopie. Aucun traitement d'épreuve ne se justifie, et « on essaie une pommade et on revoit dans quelques semaines » est le délai qui manquera ensuite.

Le test de dépistage n'a aucune place ici, et c'est l'erreur la plus fréquente de ce champ. Il est conçu pour des personnes sans symptôme : devant un saignement, un trouble du transit ou une anomalie perçue au doigt, il ne se prescrit pas, et un résultat négatif ne rassure pas. Il ferait perdre des semaines et donnerait une fausse sécurité.

L'hémogramme et la ferritine ont une valeur d'orientation forte. Une anémie avec un volume globulaire abaissé et une ferritine effondrée, chez un homme ou chez une femme après la ménopause, désigne une perte de sang digestive jusqu'à preuve du contraire. C'est souvent le seul signe biologique, et il suffit à lui seul à imposer l'exploration.

L'antigène prostatique spécifique se lit avec le toucher, non à sa place : une valeur normale n'écarte pas une tumeur de la prostate, et une prostate dure et irrégulière impose un avis quel que soit le dosage. Les marqueurs tumoraux sanguins ne se prescrivent pas pour faire un diagnostic, ils servent au suivi et non à la découverte ; le reste du bilan relève du spécialiste, après la preuve.

Ce qui accompagne la décision se dit au patient : ce qui a été perçu, ce que cela peut être, ce que cela n'est pas encore, et pourquoi le rendez-vous ne peut pas attendre. Selon ce qui a été trouvé, un fécalome s'évacue et sa récidive se prévient, une thrombose douloureuse relève d'un traitement local et antalgique, parfois d'un geste, un abcès relève de la chirurgie, et une fissure se traite et se réévalue.

Traiter des hémorroïdes chez quelqu'un dont on n'a pas exploré le côlon ne se fait pas, parce que le traitement soulagera et masquera : le patient ira mieux, et c'est ce qui fera perdre du temps. Le traitement de fond de la constipation fait partie du plan, avec les mesures alimentaires, l'hydratation, l'activité, les laxatifs selon les recommandations, et la révision des médicaments qui ralentissent le transit. Se programment enfin avec une date le rendez-vous d'endoscopie, la réévaluation et le contrôle du fer quand une anémie a été trouvée, et le statut vaccinal et les traitements en cours se vérifient avant tout geste.

La phrase la plus utile de ce champ est courte : des hémorroïdes n'empêchent pas d'avoir autre chose. Beaucoup de patients considèrent qu'un diagnostic ancien explique tout ce qui vient après, et cette conviction est le principal facteur de retard.

Le dépistage s'explique, et il s'explique mal. Il s'adresse aux personnes qui n'ont aucun symptôme, à partir d'un certain âge et à un rythme défini ; un patient qui saigne n'entre pas dans ce cadre, il relève d'une exploration et non d'un test. Dire pourquoi le test ne lui est pas proposé évite qu'il le comprenne comme une négligence, et qu'il croie qu'un test négatif réglerait la question.

À celui qui a jeté ses courriers, l'objection la plus fréquente n'est pas le refus, c'est la gêne et l'oubli. Reformuler l'intérêt en une phrase et proposer de lui remettre le test en main propre change le taux de réalisation plus que n'importe quelle information écrite. À la famille, un antécédent au premier degré, surtout avant un certain âge, modifie l'âge de début et la méthode du dépistage des apparentés : cette information se donne une fois, clairement.

Le transit se travaille aussi : l'alimentation, l'hydratation, l'activité, et l'habitude de ne pas différer. Ce qui doit faire consulter sans attendre se dit en même temps : un saignement qui se répète, un changement du transit qui dure, un amaigrissement, une douleur permanente.

Un toucher rectal qui n'est pas écrit n'a pas eu lieu pour le lecteur suivant, et il sera refait. C'est un examen désagréable : le décrire précisément est autant une question de qualité que de respect du patient. La mention du doigtier est celle qui manque le plus souvent, et son absence ne se distingue pas d'un doigtier propre.

La demande d'endoscopie dit ce qui a été perçu, le délai souhaité et pourquoi. Une demande qui décrit une masse dure et sa distance à la marge obtient un rendez-vous ; une demande qui dit « bilan de troubles du transit » entre dans la file d'attente ordinaire. Au patient et à son médecin traitant se disent ce qui a été trouvé, ce qui reste à établir, la date du rendez-vous, et qui rappelle si le patient ne s'y présente pas ; au laboratoire et au pharmacien, les contrôles programmés et les traitements à revoir. Si un diagnostic familial est posé, le dépistage des apparentés se coordonne, et cela s'anticipe dès la première consultation.