Brûlure mictionnelle

Le symptôme est le même, la maladie ne l'est pas. Une brûlure en urinant chez une femme jeune sans antécédent, chez un homme, chez une femme enceinte ou chez une personne sondée désigne 4 situations qui n'ont ni le même bilan ni le même traitement. Le sexe, la grossesse, la fièvre et la douleur lombaire décident de la forme clinique avant tout examen, et cette forme se nomme avant la prescription, non déduite après elle.

L'arbre s'ouvre sur 2 questions : qui a mal, et y a-t-il de la fièvre. Les réponses rangent la brûlure dans l'une de 5 formes cliniques, et c'est la forme qui commande le bilan.

Les facteurs de risque de complication sont une liste courte, et elle se récite : une anomalie de l'appareil urinaire, une insuffisance rénale sévère, une immunodépression grave, un âge avancé avec fragilité, la grossesse. Ils s'énumèrent puis s'écartent un par un avant la prescription, parce qu'ils changent le bilan autant que le traitement. Chez une femme qui en porte un, la culture devient nécessaire, et le traitement se choisit sur l'antibiogramme chaque fois que l'état permet d'attendre.

L'imagerie de la pyélonéphrite a une indication et un délai. Une forme hyperalgique ou un diagnostic douteux font demander une échographie des voies urinaires dans les 24 heures, et un risque de complication fait préférer l'uroscanner. En dehors de ces situations, l'imagerie n'apporte rien à une pyélonéphrite qui évolue bien, et son absence se justifie.

Aucune case ne convient parfois, et c'est une information. Une brûlure mictionnelle sans infection existe : une vulvovaginite, un syndrome douloureux vésical ou une cause irritative brûlent aussi, et la culture y reste stérile.

Le mot que la personne apporte n'est pas un diagnostic. « Infection urinaire » est souvent le mot d'un proche, parfois accompagné du sachet qui restait de son traitement. L'entretien sert d'abord à placer la personne dans l'une des formes cliniques, par le sexe, le terrain et la fièvre, avant la description de la douleur. Accepter le mot conduit à prescrire une dose unique là où il faudrait traiter une prostate, ou à traiter une infection urinaire là où il s'agit d'une urétrite.

Le terrain et les signes qui font sortir de la cystite se demandent d'emblée : depuis quand la brûlure dure, une pollakiurie ou des impériosités, une grossesse possible, une anomalie urologique connue, un geste récent, une sonde en place, une immunodépression. Une fièvre, des frissons, une douleur lombaire ou périnéale font quitter la cystite pour une pyélonéphrite ou pour une infection urinaire masculine, et ils se cherchent avant toute prescription : « Avez-vous eu de la fièvre, des frissons, ou mal dans le dos au-dessus de la taille ? »

Chez l'homme, la cystite isolée n'est pas un diagnostic : une infection urinaire masculine atteint la prostate, se documente par un examen cytobactériologique et se traite longtemps. Une brûlure avec écoulement chez un homme jeune fait évoquer une urétrite avant une infection urinaire, et la recherche porte sur le gonocoque et sur Chlamydia trachomatis. Quant aux épisodes répétés, 4 ou plus en 12 mois définissent une cystite récidivante, qui relève d'une prise en charge distincte de celle d'un premier épisode.

L'écoulement se demande, il ne se raconte pas. Il est souvent minime, remarqué le matin sur un sous-vêtement et pris pour un reste d'urine, et la personne le rapporte rarement d'elle-même : la question nomme la chose et le moment, sans détour, et fait préciser son aspect. Posée de biais, elle n'obtient rien.

La question sur les rapports obtient une réponse quand elle porte sur les rapports et non sur la contraception, et quand elle est posée sur le même registre que les autres. Elle vise la date du dernier rapport non protégé et le nombre de partenaires des derniers mois, obtenus sans que la personne se sente jugée.

Ce qui a déjà été pris change la lecture de ce qui suivra. Un antibiotique avalé la veille atténue les symptômes, peut négativer la culture, dont le résultat ne permet plus alors de choisir le traitement, et fait conclure à tort. Il se demande en nommant les formes possibles, la boîte du conjoint comprise, puis se reprend, se date, et son effet sur les examens se dit : « Avez-vous déjà pris quelque chose pour cela, un médicament à vous ou à quelqu'un d'autre ? »

L'examen commence par les constantes, la température et la pression artérielle prises avant tout commentaire sur la brûlure, parce qu'elles décident de la suite. La fièvre n'est pas le signe de gravité, la défaillance l'est : une infection urinaire devient une urgence vitale dès qu'apparaissent une hypotension, une polypnée, une altération de la conscience, des marbrures ou une oligurie. Ce n'est plus une infection urinaire, c'est un sepsis, qui se nomme avec sa conduite immédiate : hémocultures, culture urinaire et antibiothérapie sans attendre, remplissage vasculaire devant une hypotension.

2 constatations changent la conduite immédiate, et aucune ne se voit sans toucher la personne. Les fosses lombaires et l'hypogastre se palpent, et le résultat s'énonce : « Je vais appuyer sur votre ventre et dans votre dos : dites-moi où cela réveille la douleur. » Une douleur provoquée d'une fosse lombaire chez une personne fébrile fait quitter la cystite pour la pyélonéphrite ; un globe vésical, mat et douloureux, signe une rétention et transforme l'urgence.

L'obstacle infecté est une collection sous pression. Une infection au-dessus d'un calcul, d'une tumeur ou d'une rétention ne cède pas à l'antibiotique seul, qui ne stérilise pas une cavité qui ne se vide pas : elle impose un drainage en urgence, par sonde urétérale ou par néphrostomie percutanée, décidé avec l'urologue et le radiologue. Le besoin de drainage se formule comme une demande et non comme une hypothèse, et le retard tient le plus souvent à une imagerie demandée et non réalisée.

Chez l'homme, la rétention fébrile relève de la même logique : la vessie se draine, l'avis urologique se prend sans attendre le résultat de la culture, et le cathéter sus-pubien est préféré quand la prostate est infectée. Le toucher rectal se fait avec douceur : une prostate douloureuse soutient le diagnostic d'infection urinaire masculine, et le massage prostatique est à proscrire, car il expose à une décharge bactérienne.

L'inspection du méat vaut mieux qu'une question chez l'homme qui décrit une brûlure, parce qu'un écoulement discret n'est remarqué que le matin et que la personne ne l'a pas forcément signalé : « Je regarde le bout de la verge, parce qu'un écoulement discret passe facilement inaperçu. » Chez la personne âgée, une confusion, une chute ou une perte d'autonomie peuvent être la seule manifestation d'une infection, avec une température normale ou basse, et une température normale n'écarte pas la gravité.

La bandelette vaut par ce qu'elle écarte, et elle se lit ligne par ligne, leucocytes et nitrites distingués. Chez une femme qui a des signes urinaires, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites rend l'infection peu probable et invite à chercher ailleurs, du côté d'une vulvovaginite ou d'une cause irritative. Chez l'homme, une bandelette rassurante n'écarte rien, et la culture reste nécessaire.

Les nitrites manquent souvent sans que l'infection manque. Les bactéries qui ne réduisent pas les nitrates n'en produisent pas, et des urines restées peu de temps en vessie non plus. Une leucocyturie isolée reste donc une leucocyturie, et elle ne se lit pas comme une bandelette négative.

La culture se prélève avant de traiter, ou elle ne dit plus rien. Elle n'a pas sa place dans la cystite simple de la femme, où la bandelette suffit ; elle est nécessaire chez l'homme, pendant la grossesse, devant une fièvre, sur terrain à risque de complication, en cas d'échec ou de récidive précoce. Son interprétation tient à 2 seuils, une leucocyturie d'au moins 10⁴/mL et une bactériurie d'au moins 10³ UFC/mL pour Escherichia coli et Staphylococcus saprophyticus, plus haute pour les autres espèces, et l'espèce, la quantité et la sensibilité se vérifient avant de choisir la molécule.

Une bactérie sans symptôme n'est pas une infection. La colonisation urinaire est fréquente chez la personne âgée et chez la personne sondée, et la traiter sélectionne des résistances sans bénéfice. Elle ne se traite que pendant la grossesse et avant un geste urologique à risque de saignement.

Un écoulement ou une exposition sexuelle récente changent la nature de l'examen. Le diagnostic repose alors sur une amplification des acides nucléiques, à la recherche du gonocoque et de Chlamydia trachomatis, et chez la femme le prélèvement vaginal est préféré au prélèvement urinaire.

La molécule et la durée se décident sur le siège de l'infection, pas sur l'intensité de la brûlure, et le siège se nomme avant la molécule. Une cystite simple reste dans la vessie : une dose unique de fosfomycine-trométamol y suffit en première intention, le pivmécillinam pendant 5 jours venant en deuxième intention. Les fluoroquinolones n'y ont pas d'indication, leur coût écologique dépassant le bénéfice attendu dans une infection bénigne, et leur absence s'explique.

Une prostate se traite longtemps, et avec ce qui y pénètre. L'infection urinaire masculine relève d'une fluoroquinolone ou du cotrimoxazole choisis sur l'antibiogramme, pendant 14 jours. La fosfomycine et la nitrofurantoïne ne diffusent pas dans la glande et n'y ont pas d'indication : les prescrire soulage parfois et prépare une récidive que l'on traitera alors sur une culture faussée.

Attendre est parfois le traitement. Dans une cystite à risque de complication, chez une personne dont l'état permet d'attendre, différer le traitement le temps d'obtenir l'antibiogramme vaut mieux que traiter à l'aveugle une bactérie qui ne sera pas sensible, à condition de soulager la douleur pendant ce temps.

L'urétrite se traite sur les 2 germes et sur 2 personnes. Le traitement couvre le gonocoque et Chlamydia trachomatis sans attendre le résultat, et les partenaires récents sont traités en même temps, faute de quoi le couple se réinfecte.

Le lieu de la prise en charge se décide sur la gravité et sur le terrain. Des frissons, un globe vésical ou une défaillance d'organe font orienter vers l'hôpital ; devant une infection fébrile avec défaillance d'organe, qui est un sepsis, l'antibiotique et l'orientation hospitalière débutent sans attendre la culture.

Le message qui compte le plus est celui du retour. Une consultation qui se termine par « revenez si ça ne va pas » n'a rien transmis : ce qui protège est une liste courte, écrite et remise, avec le moment de la réévaluation.

Le deuxième message est de ne pas se traiter seul. Les antibiotiques qui restent d'un épisode précédent, ceux d'un proche, ceux gardés au cas où atténuent les symptômes, faussent l'examen suivant et sélectionnent des résistances. Le dire avec son motif est plus efficace que l'interdire.

Devant une infection sexuellement transmissible, l'éducation soigne aussi l'entourage. Le dépistage du VIH, de la syphilis et des hépatites est proposé, les partenaires récents sont informés, et la vaccination contre le papillomavirus humain et contre l'hépatite B se discute. Dire comment prévenir un partenaire aide davantage que dire qu'il faut le faire.

Chez la femme, le dépistage de Chlamydia trachomatis est recommandé de 15 à 25 ans en cas d'activité sexuelle, puis au-delà en présence de facteurs de risque. Devant des cystites récidivantes, ce qui a montré un intérêt tient en peu de choses : boire suffisamment, ne pas retarder les mictions, traiter une constipation. Une hygiène intime agressive entretient l'irritation plus qu'elle ne prévient l'infection, et elle est à décourager.

Le sondage se pose sur une indication, et elle s'énonce avant l'ouverture du matériel. Ni la commodité du service ni la mesure d'un résidu n'en sont une : un échographe portatif mesure le résidu sans ouvrir l'urètre. Restent la rétention, la surveillance horaire de la diurèse chez une personne instable, et le recueil qu'aucune autre voie ne permet.

2 situations interdisent ou déconseillent la voie urétrale, et elles se cherchent avant d'ouvrir le matériel. Une urétrorragie ou un traumatisme récent du bassin font craindre une rupture de l'urètre, où la sonde ferait une fausse route : ils font renoncer à la voie urétrale pour un drainage sus-pubien. Une prostatite aiguë fait préférer le cathéter sus-pubien, parce que le passage de la sonde traverse la glande infectée.

Le matériel se choisit avec ses questions : l'allergie au latex se pose avant l'ouverture, pour prendre une sonde adaptée. Chaque étape s'explique ensuite avant d'être faite, et la personne s'installe en préservant son intimité.

L'asepsie précède tout contact avec la sonde : antisepsie du méat, gants stériles, et champ stérile installé avant de la saisir. Le gel lubrifiant anesthésiant s'instille dans l'urètre et se laisse agir avant d'introduire la sonde.

La faute grave du geste est un ballonnet gonflé dans l'urètre, qu'il déchire. Elle vient d'un opérateur qui gonfle au premier reflux d'urine au lieu d'enfoncer la sonde jusqu'à la garde. La séquence qui protège tient en 2 temps : la sonde à la garde, puis le ballonnet une fois les urines revenues, seul signal qui autorise à le gonfler. Devant une résistance et sans retour d'urines, le geste s'interrompt au lieu d'être forcé.

Ce qui suit le geste compte autant que le geste. Le système reste clos, la poche reste sous le niveau de la vessie et ne touche pas le sol, et le volume évacué est noté. Après la levée d'un obstacle, la diurèse des heures suivantes se surveille, avec l'aspect des urines, et cette surveillance s'annonce : une polyurie abondante peut entraîner une perte hydrosodée et une hypotension.

La sonde se retire dès que son indication cesse. La durée du sondage est le principal facteur de risque d'infection urinaire associée aux soins.