Brûlure mictionnelle

La première question n'est pas le symptôme, c'est la personne. Une brûlure mictionnelle chez une femme jeune sans antécédent et la même brûlure chez un homme, chez une femme enceinte ou chez un patient sondé ne sont pas la même maladie, et ne conduisent ni au même bilan ni au même traitement.

Faire décrire la miction : brûlure pendant ou après, pollakiurie, impériosités, difficulté à démarrer, jet faible, sensation de vidange incomplète. Ces derniers signes orientent vers un obstacle plutôt que vers une infection isolée.

Chercher ce qui fait sortir de la cystite : fièvre, frissons, douleur lombaire, douleur pelvienne ou périnéale, nausées, malaise. La fièvre est la question qui change tout, et elle se pose en premier.

Chercher un écoulement urétral et l'interroger sans détour chez l'homme comme chez la femme : aspect, abondance, moment, et la date du dernier rapport non protégé. Un écoulement fait quitter le terrain de l'infection urinaire pour celui des infections sexuellement transmissibles.

Reconstituer le terrain : grossesse ou possibilité de grossesse, diabète, immunodépression, insuffisance rénale, anomalie connue de l'appareil urinaire, lithiase, geste urologique récent, sonde en place, âge et perte d'autonomie.

Compter les épisodes : quatre infections ou plus en douze mois définissent une cystite récidivante, qui se prend en charge différemment d'une première fois.

Reprendre ce qui a déjà été pris, y compris ce qui a été trouvé dans une armoire : un antibiotique commencé la veille change l'examen que l'on va demander et le rend parfois ininterprétable.

Le ou la partenaire est une source d'information à part entière, et l'interroger n'est pas une indiscrétion : des symptômes chez l'autre, un traitement récent, une infection connue déplacent l'hypothèse. L'ordonnance apportée et le compte rendu d'un examen antérieur valent également mieux que la mémoire.

Retenir que le même symptôme se trie par le terrain et par la fièvre, et que ces deux questions passent avant toute prescription.

L'examen commence par les constantes, et elles décident de la suite : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience. Une infection urinaire fébrile qui s'accompagne d'une pression basse ou d'une polypnée n'est plus une infection urinaire, c'est un sepsis.

Palper les fosses lombaires. Une douleur provoquée d'un seul côté, spontanée ou à l'ébranlement, oriente vers le haut appareil.

Palper l'hypogastre et chercher un globe vésical, mat et douloureux, qui signe une rétention et qui transforme l'urgence : une infection sur obstacle ne se traite pas seulement par antibiotique.

Chez l'homme, le toucher rectal se fait avec précaution : une prostate douloureuse à la palpation soutient le diagnostic d'infection urinaire masculine. Le massage prostatique est proscrit, il expose à une décharge bactérienne.

Chercher l'écoulement urétral au méat, spontané ou après pression, et l'inspecter : purulent et abondant oriente vers le gonocoque, clair et discret vers le chlamydia. Une inspection du méat vaut mieux qu'une question, l'écoulement étant souvent minime et remarqué seulement le matin.

Chez la femme, un examen gynécologique se discute devant des leucorrhées, une dyspareunie ou une douleur pelvienne : une vulvovaginite et une infection urinaire brûlent toutes les deux.

Examiner la peau et les téguments : purpura, marbrures, temps de recoloration allongé.

Retenir qu'un globe vésical et une hypotension sont les deux constatations qui changent la conduite immédiate, et qu'aucune des deux ne se voit sans y toucher et sans mesurer.

La bandelette urinaire est un examen d'orientation, et sa force est négative. Chez une femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites rend l'infection très improbable et invite à chercher autre chose. Chez l'homme, une bandelette montrant des leucocytes suffit à poursuivre, et une bandelette rassurante n'élimine rien.

Les nitrites manquent souvent sans que l'infection manque : les bactéries qui ne réduisent pas les nitrates n'en produisent pas, et des urines restées peu de temps en vessie non plus. Une leucocyturie isolée reste une leucocyturie.

L'examen cytobactériologique n'est pas systématique. Il ne l'est pas dans la cystite simple de la femme, où la bandelette suffit. Il l'est partout ailleurs : chez l'homme, chez la femme enceinte, devant toute fièvre, sur terrain à risque de complication, en cas d'échec ou de récidive précoce, et sur sonde.

Il se prélève avant la première dose d'antibiotique, faute de quoi il ne dira plus rien d'utile, et le résultat s'interprète avec deux seuils : une leucocyturie à partir de dix mille par millilitre, et une bactériurie à partir de mille unités formant colonies par millilitre pour les espèces les plus fréquentes, seuil plus élevé pour d'autres espèces chez la femme.

Une bactériurie sans symptôme n'est pas une infection. Elle porte un autre nom, colonisation urinaire, et elle ne se traite que dans deux circonstances : la grossesse, et la préparation d'un geste urologique invasif.

Devant un écoulement ou une exposition sexuelle, l'examen change de nature : amplification génique sur le premier jet d'urine ou sur prélèvement, à la recherche du gonocoque et du chlamydia.

Retenir que prélever après avoir traité revient à ne pas prélever, et que la bandelette sert surtout à écarter.

Une seule question ouvre l'arbre : qui a mal, et a-t-il de la fièvre.

Femme, pas de fièvre, aucun facteur de risque de complication : cystite simple. Bandelette, traitement, rien d'autre. Aucune culture, aucune imagerie, aucun contrôle si l'évolution est favorable.

Femme avec un facteur de risque de complication, c'est-à-dire une anomalie de l'appareil urinaire, une insuffisance rénale sévère, une immunodépression grave, un âge avancé avec fragilité, ou une grossesse : la culture devient obligatoire et le traitement se choisit sur l'antibiogramme chaque fois que l'on peut attendre.

Fièvre, douleur lombaire, frissons : pyélonéphrite. Culture, et une échographie des voies urinaires dans les vingt-quatre heures devant une forme hyperalgique, un doute diagnostique ou une évolution défavorable. Le scanner remplace l'échographie sur terrain à risque.

Homme : infection urinaire masculine, quelle que soit la présentation. Culture systématique, traitement long, et recherche d'un obstacle ou d'un résidu.

Écoulement, partenaire multiple, rapport non protégé récent : urétrite. La culture urinaire n'est pas l'examen, l'amplification génique l'est, et le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles va avec.

Aucune de ces cases : reprendre l'hypothèse. Une brûlure mictionnelle sans infection existe, et elle s'appelle vulvovaginite, syndrome douloureux vésical, cause locale ou irritative.

Retenir que l'arbre se parcourt dans cet ordre, et que chaque branche fixe elle-même ses examens : la culture n'est ni un réflexe ni une option, elle est la conséquence d'une branche.

Deux situations tuent, et elles se reconnaissent en quelques minutes.

Le sepsis. Une infection urinaire fébrile devient une urgence vitale dès que s'y ajoutent une pression artérielle basse, une polypnée, une altération de la conscience, des marbrures ou une oligurie. La fièvre n'est pas le signe de gravité, la défaillance l'est. Les hémocultures, la culture urinaire, le lactate et l'antibiothérapie se font sans attendre, et le remplissage vasculaire commence devant une hypotension.

L'obstacle infecté. Une infection au-dessus d'un obstacle, calcul, tumeur ou rétention, est une collection sous pression. Aucune antibiothérapie ne stérilise une cavité qui ne se vide pas : le traitement est le drainage, en urgence, par sonde urétérale ou par néphrostomie percutanée, et il se décide avec l'urologue et le radiologue dans l'heure. L'imagerie ne se discute pas ici, elle se fait.

Chez l'homme, la rétention fébrile relève de la même logique : la vessie doit être drainée, et la voie urétrale n'est pas toujours la bonne, un drainage sus-pubien étant préféré quand la prostate est infectée.

Ce qui trompe : un patient âgé peut faire un sepsis sans fièvre, avec pour seul signe une confusion ou une chute. Une température normale n'écarte pas la gravité, elle en fait partie chez lui.

Ce qui se prépare : deux voies veineuses, un dosage du lactate, un bilan d'hémostase, un groupe, et l'appel passé avant que l'état ne se dégrade.

Retenir que l'antibiotique ne remplace jamais le drainage, et que le retard tient presque toujours à l'imagerie qu'on a demandée sans la faire.

La cystite simple se traite court et sans culture. Une prise unique de fosfomycine-trométamol en première intention ; le pivmécillinam cinq jours en deuxième ; la nitrofurantoïne ensuite. Les fluoroquinolones n'y ont plus leur place, leur écologie coûtant plus que le bénéfice qu'elles apportent dans une infection bénigne.

La cystite à risque de complication se traite différé chaque fois qu'on peut attendre, sur l'antibiogramme, sept jours. Attendre deux jours avec un antalgique vaut mieux que traiter à l'aveugle une bactérie qui ne sera pas sensible.

La pyélonéphrite se traite d'emblée, sur une céphalosporine de troisième génération injectable ou une fluoroquinolone si aucune n'a été prise dans les six mois, puis se relaie par voie orale sur l'antibiogramme. Sept jours pour les formes simples traitées par ces molécules, dix jours sinon.

L'infection urinaire masculine se traite longtemps et avec des molécules qui pénètrent la prostate : fluoroquinolone ou cotrimoxazole, choisis sur l'antibiogramme, quatorze jours au moins. Ni fosfomycine ni nitrofurantoïne, qui ne diffusent pas là où l'infection se trouve.

L'urétrite se traite sans attendre le résultat, sur les deux germes à la fois, par une injection unique de ceftriaxone associée à une doxycycline de sept jours. Le partenaire se traite aussi, sans quoi le couple se réinfecte, et les rapports attendent la fin du traitement.

Ce qui accompagne le traitement : boire, un antalgique, et une consigne écrite de reconsulter si la fièvre apparaît ou persiste au-delà de soixante-douze heures.

Retenir que la durée et la molécule se décident sur le siège de l'infection, non sur l'intensité de la brûlure.

Le sondage vésical se pose sur une indication, jamais par habitude : une rétention, une surveillance horaire de la diurèse chez un patient instable, un recueil impossible autrement. La mesure d'un résidu se fait à l'échographe portatif, pas à la sonde.

Deux contre-indications se cherchent avant de toucher au matériel. Un traumatisme urétral, que trahissent une urétrorragie ou une fracture du bassin, interdit la voie urétrale. Une prostate infectée la déconseille, et fait préférer un drainage sus-pubien, décidé avec l'urologue.

L'hygiène est un barème opposable, pas une intention : friction hydroalcoolique de trente secondes avant et après le soin, séchage à l'air libre sans rinçage, bijoux retirés, gants stériles.

La technique chez l'homme, dans l'ordre : installation et respect de l'intimité, explication de chaque étape, détersion puis antisepsie du méat, champ stérile, gel lubrifiant anesthésiant instillé dans l'urètre et laissé agir quelques minutes, verge tenue à la verticale puis abaissée au franchissement du sphincter, sonde poussée jusqu'à la garde, et ballonnet gonflé seulement après le retour des urines, à l'eau stérile.

Un ballonnet gonflé dans l'urètre déchire l'urètre. C'est la faute grave du geste, et elle vient toujours d'un ballonnet gonflé au premier reflux plutôt qu'à la garde.

Après le geste : système clos, poche déclive jamais posée au sol, volume noté, et surveillance de la diurèse des heures suivantes parce qu'une levée d'obstacle peut faire uriner plusieurs litres et déshydrater.

Retenir que la sonde s'enlève aussi vite qu'elle se pose : la durée du sondage est le premier facteur de risque d'infection.

Le premier message est de savoir quand revenir, et il se donne par écrit : fièvre, frissons, douleur lombaire, vomissements, ou absence d'amélioration à quarante-huit heures. Ces motifs valent plus que tous les conseils d'hygiène réunis.

Le deuxième est de ne pas se traiter soi-même. Les antibiotiques qui restent d'un épisode précédent, ceux d'un proche, ceux gardés au cas où : chacun rend l'examen suivant ininterprétable et sélectionne des bactéries résistantes.

Devant des cystites récidivantes, ce qui a fait ses preuves tient en peu de choses : boire suffisamment, ne pas retenir ses mictions, traiter une constipation. Les mesures d'hygiène intime agressives font plus de mal que de bien. Une prophylaxie médicamenteuse existe, elle se discute avec un spécialiste et ne s'improvise pas.

Devant une infection sexuellement transmissible, l'éducation est le traitement de l'entourage : information des partenaires des deux derniers mois, dépistage complet du virus de l'immunodéficience humaine, de la syphilis et des hépatites, vaccination proposée, préservatif jusqu'à la fin du traitement et au-delà. Dire au patient comment prévenir un partenaire aide davantage que lui dire qu'il doit le faire.

Chez la femme enceinte, expliquer que la surveillance urinaire mensuelle n'est pas une formalité : une bactériurie sans symptôme se traite pendant la grossesse, et elle seule.

Chez le patient sondé et son entourage : la sonde ne se manipule pas sans hygiène des mains, la poche reste sous le niveau de la vessie, et des urines troubles ne sont pas à elles seules une raison de prendre un antibiotique.

Retenir que traiter une bactérie sans symptôme fait du mal, et que cette phrase se dit aussi au patient.

Ce qui se transmet en premier est l'heure du prélèvement et l'heure de la première dose, dans cet ordre. Un service qui reçoit un patient sans savoir si la culture a été faite avant l'antibiotique ne peut plus rien conclure du résultat qui arrivera.

L'appel à l'urologue se prépare en quatre phrases : qui, depuis quand, ce qui est grave, ce qui est demandé. Une infection fébrile avec dilatation des cavités appelle un drainage, et l'appel doit le dire au lieu de raconter la journée.

Ce qui se transmet au laboratoire compte autant : la nature du prélèvement, l'antibiothérapie déjà reçue, la grossesse, l'immunodépression. Un résultat s'interprète avec ce contexte, et le biologiste rend un commentaire différent selon qu'il l'a ou non.

Ce qui se transmet au médecin traitant : le diagnostic retenu, l'antibiogramme, la durée prescrite avec sa date de fin, ce qui reste à contrôler et ce qui ne doit surtout pas l'être. Écrire qu'aucune culture de contrôle n'est nécessaire évite une culture de contrôle, et l'antibiothérapie inutile qui la suit parfois.

L'infirmière libérale, en cas de sonde à demeure, reçoit la date de pose, le calibre, la date du prochain changement, la conduite devant une fuite ou une absence de retour, et le nom de qui appeler.

Le pharmacien est souvent le premier informé d'un traitement mal pris ; lui transmettre la durée exacte permet de repérer une interruption à mi-parcours.

Retenir qu'une transmission qui ne dit pas ce qu'il ne faut pas faire est incomplète, parce que le surtraitement de cette situation se transmet aussi bien que le traitement.