Rétention aiguë d'urines

L'interrogatoire se fait pendant qu'on prépare le drainage, et non avant : la douleur d'une rétention est intense et elle empêche de parler.

Confirmer ce dont il s'agit. Depuis quand la personne n'a-t-elle pas uriné, a-t-elle envie sans pouvoir, ou n'a-t-elle plus envie du tout. Cette distinction est capitale : une envie impérieuse sans miction est une rétention ; l'absence d'envie avec une vessie vide est une anurie, qui n'a rien à voir et qui ne se traite pas par un sondage.

Chercher ce qui l'a déclenchée, car il y a presque toujours quelque chose : un médicament introduit ou repris, une constipation, une immobilisation, un alcoolisation, une chirurgie récente, une infection, une douleur.

Les médicaments d'abord. Anticholinergiques, certains antidépresseurs et antihistaminiques, opiacés, antiparkinsoniens, certains traitements du rhume vendus sans ordonnance. La cause médicamenteuse est la plus fréquente des causes réversibles, et elle ne sort pas d'une question sur « les médicaments » : elle sort d'une question sur ce qui a été pris ces derniers jours, y compris sans ordonnance.

Le fond urologique : troubles mictionnels antérieurs, jet faible, gouttes retardataires, levers nocturnes, épisodes de rétention précédents, chirurgie prostatique ou pelvienne, sondage antérieur difficile.

Chez la femme, la rétention est plus rare et doit faire chercher une cause : neurologique, gynécologique, un fécalome, une chirurgie.

Le retentissement : douleur, agitation, confusion chez la personne âgée, dont la rétention est parfois la seule manifestation.

L'examen confirme le diagnostic en moins d'une minute et cherche la cause dans les suivantes.

Le globe vésical est le signe : une masse hypogastrique, médiane, arrondie, mate à la percussion, dont la palpation déclenche ou majore l'envie d'uriner. C'est ce dernier caractère qui le distingue des autres masses de cette région. Chez une personne obèse ou une femme, il peut être difficile à percevoir, et c'est là que la mesure échographique prend tout son sens.

Ce qui doit être cherché ensuite : un fécalome au toucher rectal, l'état de la prostate chez l'homme, une cicatrice de chirurgie, un examen neurologique sommaire avec la sensibilité périnéale et le tonus du sphincter, qui cherche une cause médullaire.

Les constantes et l'état général : fièvre, frissons, retentissement hémodynamique, confusion.

Le geste qui tranche quand le doute persiste : la mesure échographique du volume vésical au lit du patient, qui donne un chiffre en trente secondes et évite un sondage inutile.

Retenir deux tableaux à ne pas manquer. Le syndrome de la queue de cheval, où la rétention s'accompagne d'une anesthésie en selle, d'un déficit des membres inférieurs ou d'une abolition du tonus anal : c'est une urgence chirurgicale. Et la rétention fébrile, qui fait évoquer une prostatite et change la voie de drainage.

Le diagnostic est clinique. Les examens servent à mesurer le retentissement et à chercher la cause, et aucun ne doit retarder le drainage.

La créatinine, qui cherche l'insuffisance rénale obstructive. Elle peut être franchement altérée dans les rétentions anciennes et se corrige après le drainage, ce qui en fait un marqueur de suivi plus que de décision.

L'ionogramme, utile avant et après : le syndrome de levée d'obstacle s'accompagne de pertes hydro-électrolytiques.

La bandelette urinaire puis l'examen cytobactériologique en cas de suspicion d'infection, prélevés sur les urines drainées.

Le dosage de l'antigène prostatique spécifique n'a pas sa place en aiguë : la rétention et le sondage l'élèvent, et un chiffre prélevé dans ces conditions ne s'interprète pas. Il se dose à distance.

L'imagerie n'est pas systématique. Une échographie des voies urinaires se demande devant une insuffisance rénale, une suspicion de retentissement sur le haut appareil, ou un doute diagnostique. Une imagerie médullaire est urgente si l'examen neurologique le suggère.

Retenir la règle : on draine d'abord, on prélève ensuite. Une personne en rétention souffre, et faire attendre un examen avant de la soulager est une faute que rien ne rattrape.

Trois questions, et la première prend quelques secondes.

Est-ce bien une rétention ? Envie impérieuse sans miction, globe palpable et mat, palpation qui majore l'envie. En cas de doute, la mesure échographique tranche. Une anurie, une incontinence par regorgement, une douleur pelvienne d'autre origine se distinguent à ce stade.

Y a-t-il une cause qui impose autre chose qu'un sondage ? C'est la question qui protège des fautes graves. Un syndrome de la queue de cheval demande une imagerie et un avis chirurgical. Une fièvre fait évoquer une prostatite, où le sondage par voie urétrale est classiquement évité au profit d'un drainage sus-pubien. Un traumatisme du bassin ou une urétrorragie contre-indiquent le sondage urétral.

Quelle est la cause ? Chez l'homme, l'hypertrophie bénigne de la prostate domine, suivie du cancer prostatique, des sténoses urétrales et de la lithiase. Chez la femme, la rétention est rare et impose de chercher : cause neurologique, prolapsus, fécalome, chirurgie pelvienne, cause médicamenteuse. Dans les deux sexes, la cause médicamenteuse se cherche systématiquement, car c'est la seule qui se corrige en arrêtant quelque chose.

Retenir que la rétention est un symptôme, pas un diagnostic : soulager sans chercher pourquoi expose à la récidive dans les jours qui suivent.

La rétention elle-même met rarement la vie en jeu ; ce qui l'entoure, si.

Le drainage est urgent parce qu'il soulage, et parce qu'une rétention prolongée retentit sur le haut appareil. Il se réalise dès le diagnostic posé, sans attendre d'examen.

Le syndrome de levée d'obstacle est la complication à connaître et à anticiper. Après le drainage d'une rétention importante ou ancienne, une polyurie abondante peut survenir, avec des pertes en eau et en sel qui conduisent à une déshydratation, une hypotension et des troubles ioniques. Il se prévient par la surveillance et se traite par la compensation, non par le clampage de la sonde. La surveillance porte sur la diurèse horaire, la pression artérielle, le poids et le ionogramme.

L'hématurie a vacuo peut suivre une vidange rapide d'une vessie très distendue. Elle est le plus souvent bénigne.

Le sepsis d'origine urinaire est la véritable urgence vitale de cette situation : fièvre, frissons, hypotension, marbrures. Il impose des hémocultures, une antibiothérapie sans attendre le résultat, un remplissage et un drainage adapté à la situation.

Les fautes de geste qui blessent : forcer sur une sonde qui ne passe pas, sonder devant une urétrorragie, oublier de regonfler ou de dégonfler un ballonnet. Devant une résistance, on n'insiste pas : on appelle.

Retenir enfin que la douleur de la rétention est l'une des plus intenses de la médecine, et qu'elle disparaît en quelques secondes avec le drainage.

Une fois la vessie vidée, trois décisions se prennent, et aucune n'est automatique.

Quel drainage, et pour combien de temps. Sondage urétral ou cathéter sus-pubien selon les contre-indications et le contexte. La durée se décide, elle ne s'improvise pas : une sonde laissée sans projet devient une sonde permanente.

Traiter la cause réversible avant tout. Arrêter le médicament en cause, évacuer un fécalome, traiter une infection, corriger une constipation. C'est ce qui décide si la personne pourra uriner de nouveau seule, et c'est ce qui est le plus souvent oublié dans le soulagement du moment.

Organiser la reprise mictionnelle. Un traitement peut être introduit pour faciliter le retrait de la sonde chez l'homme, et le retrait se fait après un délai, en surveillant que la miction reprend et qu'il ne persiste pas de résidu.

Décider du lieu. Un retour à domicile avec une sonde est possible s'il existe un relais infirmier, si la personne ou son entourage sait quoi faire, et si un rendez-vous urologique est pris. Une hospitalisation s'impose devant une fièvre, une insuffisance rénale, un échec de sondage, une queue de cheval, ou un isolement rendant la surveillance impossible.

Prévoir la suite : consultation d'urologie avec un délai, réévaluation de la fonction rénale, et information sur ce qui doit faire reconsulter.

Le geste rattaché à cette situation par le référentiel est la mesure échographique du volume vésical, réalisée par le clinicien au lit du patient. Il est simple, il est rapide, et il est souvent mal fait.

Ce qu'il apporte. Un chiffre, en trente secondes, sans irradiation et sans effraction. Il confirme une rétention quand le globe est difficile à palper, il évite un sondage inutile chez une personne qui n'a pas de globe, et il mesure un résidu après une miction.

Avant. Expliquer, obtenir l'accord, préserver l'intimité en ne découvrant que l'abdomen inférieur, se laver les mains. Vérifier l'identité et l'indication.

Pendant. Personne en décubitus dorsal, gel sur la région sus-pubienne, sonde orientée vers le petit bassin et légèrement inclinée vers les pieds. Balayer pour trouver le plus grand diamètre. Une vessie vide ne se voit pas : ne pas confondre son absence avec une erreur de sonde.

Les pièges qui faussent le chiffre : un kyste ovarien ou une ascite pris pour une vessie, un utérus gravide, une sonde mal orientée qui coupe la vessie en biais et sous-estime le volume, un gel insuffisant.

Après. Essuyer, recouvrir la personne, noter le volume avec l'heure et le contexte, avant ou après miction, car un chiffre sans contexte ne s'interprète pas.

Retenir enfin que la mesure ne remplace pas l'examen : c'est la clinique qui pose l'indication du drainage, et le chiffre qui la confirme.