Rétention aiguë d'urines

La rétention elle-même tue rarement ; ce qui l'entoure peut le faire. Sa douleur est l'une des plus intenses de la médecine, et une vessie sous pression retentit sur le haut appareil urinaire. Ce sont les 2 raisons qui rendent le drainage urgent.

Le drainage vésical se fait dès le diagnostic posé, sans attendre d'examen. Il soulage la douleur immédiatement et lève le retentissement sur le haut appareil, et aucun résultat ne change sa décision. C'est l'une des rares situations où le geste précède tout examen : on draine d'abord, on prélève ensuite.

L'interrogatoire se mène pendant qu'on prépare le drainage, et non avant. La douleur d'une rétention empêche de parler, et faire attendre quelqu'un qui souffre pour recueillir une histoire complète est une faute que rien ne rattrape. Ce qui s'observe en station : le drainage est décidé et annoncé à la personne avant toute prescription d'examen.

La première question sépare 2 maladies qui n'ont rien à voir. Une envie impérieuse sans miction, avec un globe, définit la rétention, et le sondage la soulage. Une absence d'envie avec une vessie vide oriente vers une anurie : le sondage n'y apporte rien, et il retarde d'autant la recherche d'une cause rénale ou d'un obstacle haut.

Demandez l'heure de la dernière miction, et si l'envie d'uriner est présente ou absente. La question de l'envie se pose avant celle de la douleur, et le diagnostic s'affirme ensuite sur des arguments nommés plutôt que sur une impression.

En cas de doute, la mesure échographique tranche. Une anurie, une incontinence par regorgement ou une douleur pelvienne d'une autre origine se distinguent à ce stade, avant tout geste.

Chez la personne âgée, la présentation peut tromper. Une confusion ou une agitation peuvent être la seule manifestation d'une rétention.

L'examen confirme le diagnostic en quelques gestes. Palpez et percutez l'hypogastre : le globe vésical est une masse hypogastrique médiane, arrondie, mate à la percussion, et sa palpation majore l'envie d'uriner. C'est ce caractère qui le distingue d'un utérus, d'une masse ovarienne ou d'un fécalome volumineux. Chez une femme ou chez une personne obèse, le globe peut échapper à la main, et c'est là que la mesure échographique prend son sens.

L'examen cherche ensuite la cause, et 2 gestes ouvrent les pistes principales. Le toucher rectal apprécie la prostate chez l'homme et cherche un fécalome dans les 2 sexes ; une prostate douloureuse fait évoquer une prostatite aiguë, qui change la voie de drainage. Il s'explique avant d'être fait, et son résultat s'énonce.

L'examen neurologique du périnée fait partie de l'examen d'une rétention. La sensibilité en selle et le tonus anal cherchent une compression de la queue de cheval. Ils se testent avant la pose de la sonde, parce qu'après, personne n'y pense plus.

Les constantes et l'état de conscience disent le retentissement. Prenez la température et la pression artérielle, et repérez une confusion : fièvre et frissons orientent vers une infection, une hypotension vers un sepsis, une confusion vers une personne âgée chez qui la rétention se manifeste ainsi. L'intimité se préserve pendant tout l'examen : la région concernée rend le geste embarrassant, et l'annoncer avant de le faire ne coûte rien.

Le geste que le référentiel rattache à cette situation est la mesure échographique du volume vésical, faite par le clinicien au lit de la personne. Son indication est un globe difficile à percevoir, ou un doute avant de sonder. Il est simple, rapide, sans irradiation ni effraction, et il est souvent mal fait.

Ce qu'il apporte tient en 3 usages. Il confirme une rétention quand le globe est difficile à percevoir, chez la femme ou chez une personne obèse. Il évite un sondage inutile quand la vessie est vide, et cette économie compte, la sonde étant la porte d'entrée principale des infections urinaires associées aux soins. Il mesure enfin le résidu après miction, notamment au moment du retrait de la sonde : ce résidu se mesure à l'échographe et non par un sondage, qui exposerait sans nécessité à l'infection.

Le plus grand diamètre se cherche par un balayage, il ne se trouve pas d'emblée. L'identité et l'indication se vérifient avant l'application du gel, et les conditions de l'examen, du décubitus dorsal à la quantité de gel, font partie de la mesure. Une vessie vide ne se voit pas : son absence à l'écran n'est pas forcément une erreur de sonde.

Un chiffre sans contexte ne s'interprète pas. Le volume s'annonce avec l'heure, et avec la miction qui l'a précédé ou non. La mesure ne remplace pas l'examen : c'est la clinique qui pose l'indication du drainage, et le chiffre qui la confirme.

Y a-t-il une raison de ne pas passer par l'urètre ? C'est la question qui évite les fautes graves, et elle se pose avant que le matériel ne soit ouvert. Ses réponses s'énoncent avant le choix du drainage, et la voie se choisit sur elles, non par habitude.

Le syndrome de la queue de cheval fait sortir de l'urologie. Une rétention accompagnée d'une anesthésie en selle, d'un déficit des membres inférieurs ou d'une abolition du tonus anal le fait évoquer, et elle demande une imagerie médullaire et un avis chirurgical sans délai. Ces signes se cherchent et se nomment, présents ou absents.

Le sepsis d'origine urinaire est la vraie urgence vitale de la situation. Une rétention avec fièvre, frissons, hypotension ou marbrures impose des hémocultures, une antibiothérapie débutée sans attendre leur résultat, un remplissage et un drainage adapté.

Devant une résistance au passage de la sonde, le geste s'arrête. Forcer expose à une fausse route urétrale. Un avis urologique est demandé, et l'échec de sondage se solde par un appel, non par une nouvelle tentative.

Les médicaments viennent en premier parmi les causes réversibles. Un anticholinergique, un opiacé, un antihistaminique, un antiparkinsonien ou un traitement du rhume vendu sans ordonnance peuvent déclencher une rétention. Cette cause se cherche dans les 2 sexes, parce qu'elle est la seule qui se corrige en arrêtant quelque chose : l'arrêt du médicament.

La réponse ne sort pas d'une question sur « les médicaments », qui ne fait penser qu'à l'ordonnance. Elle sort d'une question sur ce qui a été pris ces derniers jours, ordonnance ou non, en nommant les formes. Ce qui s'observe en station : les médicaments sont demandés par ce qui a été pris, et non par le mot « traitement ».

Le fond urologique dit si la rétention était annoncée. Un jet faible, des gouttes retardataires, des levers nocturnes, un épisode antérieur, une chirurgie prostatique ou un sondage difficile changent la suite. Chez l'homme, ces troubles mictionnels anciens orientent vers une hypertrophie bénigne de la prostate, première cause de rétention, devant le cancer de la prostate, la sténose urétrale et la lithiase.

Ce qui a changé récemment se demande aussi : une constipation, une immobilisation, une chirurgie, une infection. Chez la femme, la rétention est rare et fait chercher une cause neurologique, un fécalome, un prolapsus ou une chirurgie pelvienne.

La rétention est un symptôme, pas un diagnostic. Sans cause identifiée et traitée, elle récidive dans les jours qui suivent le retrait de la sonde. Une cause se propose donc, et elle se cherche sans attendre ce retrait.

Le syndrome de levée d'obstacle s'anticipe. Après le drainage d'une rétention importante ou ancienne, une polyurie abondante peut survenir. Ses pertes en eau et en sel conduisent à une déshydratation, une hypotension et des troubles ioniques.

Il se compense et se surveille, sur la diurèse, la pression artérielle, le poids et le ionogramme. La surveillance qui suit la vidange s'énonce avec ce sur quoi elle porte, et c'est elle qui protège, pas un geste sur la sonde.

Le diagnostic est clinique, et les examens ne servent qu'à mesurer le retentissement et à chercher la cause. Ils se prescrivent après le drainage, et ce choix se justifie. La créatininémie cherche une insuffisance rénale obstructive : elle peut être franchement élevée dans les rétentions anciennes et se corrige après le drainage, ce qui en fait un marqueur de surveillance plus qu'un élément de décision.

Le ionogramme se prend avant et après. Son contrôle après la vidange d'une rétention importante fait partie de la surveillance, le syndrome de levée d'obstacle s'accompagnant de pertes hydroélectrolytiques.

Certains examens ne se demandent pas maintenant. Le dosage de l'antigène prostatique spécifique s'élève avec la rétention et avec le sondage : prélevé dans ces conditions, il ne s'interprète pas, et il se dose à distance. L'échographie des voies urinaires n'est pas nécessaire chez tous : elle se demande devant une insuffisance rénale, un doute diagnostique ou une suspicion de retentissement sur le haut appareil. La bandelette et l'examen cytobactériologique, eux, se font sur les urines drainées quand une infection est suspectée.

Une fois la vessie vidée, aucune des décisions qui suivent n'est automatique. Le drainage se fait par sonde urétrale ou par cathéter sus-pubien selon les contre-indications et le contexte, et la voie se justifie par ce qui a été cherché à l'examen. Sa durée se décide aussi : une sonde laissée sans projet devient une sonde permanente, et la durée du sondage est ce qui expose le plus à l'infection.

Le traitement de la cause décide de la reprise des mictions. Arrêter le médicament en cause, évacuer un fécalome, traiter une infection, corriger une constipation : c'est ce qui décide si la personne urinera de nouveau seule, et c'est ce que le soulagement du moment fait le plus souvent oublier. Le médicament responsable se nomme, et son arrêt s'écrit.

Les conditions du retrait de la sonde se fixent avant qu'il n'ait lieu. Chez l'homme, un alphabloquant peut être introduit avant le retrait pour favoriser la reprise des mictions. Le retrait se juge ensuite sur la reprise effective des mictions et sur le résidu mesuré à l'échographe après miction.

Une hospitalisation s'impose devant une fièvre, une insuffisance rénale, un échec de sondage, un syndrome de la queue de cheval ou une surveillance impossible à domicile, du fait d'un isolement par exemple. Un retour à domicile avec une sonde suppose un relais infirmier, une personne ou un entourage qui sait quoi faire, et un rendez-vous d'urologie pris avant la sortie.

La personne apprend ce qui vient d'être fait, pourquoi, et ce qui est prévu ensuite, durée du drainage et conditions du retrait comprises. Les signes qui la font revenir se donnent avant la sortie : une fièvre, une douleur, une absence de retour d'urines dans la poche.