Contraction utérine chez une femme enceinte

La première question n'est pas la cause, c'est de savoir si l'utérus se relâche. La réponse partage le champ en 2, et elle s'obtient avec une main et une question. Un utérus qui se durcit puis se relâche contracte ; un utérus qui reste dur ne contracte pas, il est en contracture, et ces 2 situations n'ont ni la même cause, ni le même tempo, ni la même conduite.

S'il se relâche, il s'agit de contractions, physiologiques ou pathologiques. Les premières sont irrégulières, indolores et sans effet sur le col. Les secondes sont régulières, douloureuses et accompagnées d'une modification du col, ce qui définit la menace d'accouchement prématuré avant le terme ; le col se juge à la mesure autant qu'au doigt.

S'il ne se relâche pas, on n'est plus dans le même chapitre. Une contracture permanente et douloureuse, avec un saignement même minime et une souffrance de l'enfant, évoque un décollement prématuré du placenta, dont le tableau se reconnaît sans aucun examen. Le volume du sang extériorisé ne dit rien de la gravité, parce que le sang peut rester derrière le placenta.

Une contraction avant le terme fait chercher ce qui la déclenche, et une infection urinaire ou vaginale se cherche devant toute contraction avant le terme. D'autres douleurs s'en approchent sans être des contractions, et s'envisagent aussi : une colique néphrétique, une appendicite, une torsion, un fibrome qui souffre.

Une cause peut ne se manifester que par des contractions : l'infection de l'œuf. Elle s'évoque devant une fièvre, un liquide teinté ou malodorant, un fœtus rapide et une contracture douloureuse.

Aucun examen biologique ne fait ce diagnostic ni ne décide de l'orientation. L'un et l'autre s'établissent avec une main, une échographie et un enregistrement du rythme cardiaque fœtal. Les prélèvements et le bilan sanguin se font à l'admission en milieu obstétrical, selon les protocoles du service, et ne conditionnent aucune décision de la première heure.

Le mot « contractions » est celui que la patiente connaît, et ce n'est pas forcément celui qui décrit ce qu'elle vit. L'interrogatoire commence donc par faire préciser ce que le mot recouvre, et une seule question y suffit : le ventre se relâche-t-il entre les douleurs ?

Le rythme et l'évolution se décrivent ensuite : depuis quand, à quel intervalle, en s'espaçant ou en se rapprochant, avec quelle intensité. Ce qui les déclenche ou les calme se demande aussi.

3 questions changent la conduite, et la patiente ne les pose pas d'elle-même. La première porte sur les mouvements de l'enfant, qui ne se rapportent pas spontanément, et sur le moment où elle les a sentis la dernière fois. La deuxième porte sur un saignement, sa couleur et sa quantité ; la troisième sur une perte de liquide, et depuis quand.

Le terme exact se calcule, il ne s'estime pas, parce qu'il commande le lieu de la prise en charge autant que le traitement. Le contexte se recueille dans le même temps : qui l'accompagne, comment elle est venue, à quelle distance de la maternité elle habite.

Le terrain pèse, et un accouchement prématuré antérieur est le facteur de risque le plus fort. S'y ajoutent une chirurgie du col, une grossesse multiple, une hypertension, un diabète, le tabac, une infection urinaire récente, un travail pénible ou des trajets longs.

Certains signes orientent ailleurs, et se demandent : une fièvre avec des pertes malodorantes, des brûlures en urinant, une céphalée avec des troubles de la vue, une douleur sous les côtes. Les premiers font penser à une infection, les derniers à une prééclampsie sévère.

Le geste central de cet examen est de garder la main posée sur l'utérus entre 2 douleurs. C'est ainsi que l'on constate un relâchement complet ou son absence, et cette perception vaut plus que toute la description que la patiente peut en faire.

La palpation apprécie le tonus de base, la durée et la fréquence des durcissements, la hauteur utérine, la présentation et la douleur provoquée. Les constantes maternelles se prennent dans le même temps : la pression artérielle, mesurée dans de bonnes conditions et répétée, la fréquence cardiaque et la température. Les bruits du cœur de l'enfant se cherchent, et leur rythme se compte. Ailleurs, l'examen cherche des œdèmes d'apparition récente, des réflexes vifs, une douleur des lombes et une douleur sous les côtes.

L'examen au spéculum précède le toucher quand il y a du sang ou une suspicion de rupture de la poche des eaux. Il montre l'origine du saignement et le liquide, et il est sans risque. Le toucher vaginal, lui, ne se fait qu'après avoir su où est le placenta, et le chapitre du geste dit pourquoi.

Une perception doit alerter immédiatement : un utérus dur, douloureux, qui ne se laisse pas déprimer, chez une patiente qui pâlit. Elle alerte à elle seule. Avec un saignement même minime, c'est une urgence obstétricale immédiate.

2 vies sont en jeu, et les signes qui les menacent ne sont pas les mêmes. Le décollement prématuré du placenta est l'urgence de ce champ : douleur abdominale permanente, utérus dur qui ne se relâche à aucun moment, saignement souvent minime et noirâtre, souffrance ou mort de l'enfant, sur un terrain d'hypertension le plus souvent. Le tableau se reconnaît sans examen, et chaque minute compte.

3 autres tableaux menacent la mère ou l'enfant. La rupture utérine, chez une patiente porteuse d'une cicatrice, associe une douleur brutale, une modification du rythme cardiaque fœtal et parfois une disparition des contractions, qui n'est pas une amélioration. L'infection de l'œuf, avec fièvre, contracture et liquide malodorant, met en jeu le pronostic maternel et fœtal. La prééclampsie sévère se reconnaît à la pression artérielle, à la céphalée, aux troubles de la vue et à la douleur sous les côtes.

Ce qui se fait ne s'attend pas : installer la patiente, poser une voie veineuse, mesurer la pression artérielle, surveiller la mère et l'enfant en continu, et appeler l'obstétricien de garde immédiatement. Un appel passé tôt avec des éléments incomplets vaut mieux qu'un appel tardif avec un dossier complet.

3 questions se posent à l'échographie, et elles ne se posent pas dans le même temps. La première conditionne un geste : où est le placenta ? Un placenta qui recouvre ou frôle l'orifice interne du col interdit le toucher vaginal, et la réponse figure souvent déjà dans un compte rendu du dossier, qui se cherche avant de la redemander.

Une nuance trompe régulièrement : un placenta bas inséré au deuxième trimestre est banal, et la croissance de l'utérus l'éloigne le plus souvent de l'orifice au troisième. C'est le compte rendu le plus récent qui fait foi, et la date de chacun se vérifie. Un compte rendu ancien lu seul fait renoncer à un examen qui est permis.

La deuxième question est la longueur du col, mesurée par voie vaginale, plus reproductible et plus précoce que l'appréciation au doigt. Elle a une valeur pronostique, et surtout une valeur rassurante forte quand le col est long. La troisième porte sur l'enfant : sa croissance, la quantité de liquide et les doppler, qui disent son état.

L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal n'est pas une imagerie, mais il se conduit en même temps. Il enregistre aussi les contractions, et il objective leur fréquence et leur relâchement. Ce qu'aucune image ne remplace reste la main posée sur l'utérus.

Le premier temps d'un toucher vaginal du troisième trimestre n'est pas un geste, c'est une vérification : savoir où est le placenta. Un placenta qui recouvre ou frôle l'orifice interne interdit l'examen, et le pratiquer peut déclencher une hémorragie. La réponse est souvent déjà dans le dossier, et c'est le compte rendu le plus récent qui fait foi.

Ce qui précède ensuite le geste : vérifier l'indication, expliquer ce qu'on va faire et pourquoi, obtenir l'accord. Un examen intime annoncé est un examen accepté. Les conditions suivent : porte fermée, patiente couverte et découverte le temps nécessaire, éclairage orienté, personne d'autre sans raison. Ce n'est pas une politesse, c'est une condition d'exécution.

La technique tient en peu de temps : hygiène des mains, gants, vessie vide, décubitus dorsal jambes fléchies, et examen à 2 doigts avec l'autre main posée sur l'abdomen, qui fixe et apprécie la présentation. Ce qui se perçoit se décrit ensuite dans un ordre fixe.

Certains événements font interrompre l'examen : un saignement qui apparaît pendant l'examen, une douleur intense. Un cordon perçu devant la présentation, lui, impose de ne pas retirer les doigts et d'appeler.

Le résultat se note aussitôt : un toucher vaginal qui n'est pas écrit sera refait, souvent plusieurs fois dans la même garde. Noté, il n'a pas besoin d'être refait par l'équipe qui suit.

La décision qui change le plus le devenir de l'enfant n'est pas un médicament, c'est un lieu. Transférer la mère avant la naissance vaut mieux que transférer l'enfant après. Cette décision se prend tôt, sur le terme et sur la distance, en confrontant le terme au niveau de la maternité, avant que le travail ne rende le transport impossible.

Ce qui se décide en même temps relève du milieu obstétrical, et se discute avec l'obstétricien. Le traitement qui freine les contractions n'a pas pour objectif d'empêcher l'accouchement, mais de gagner le temps nécessaire au transfert et au traitement de maturation. La maturation pulmonaire de l'enfant, envisagée selon le terme, a un bénéfice majeur, et son délai d'action se compte en heures. La protection du cerveau de l'enfant s'envisage avant les termes les plus bas.

La cause se traite en parallèle. Une infection urinaire ou vaginale se traite, et ne pas la chercher fait échouer tout le reste.

2 conduites ne se font pas. La première est de renvoyer chez elle une patiente qui contracte avant le terme sans avoir vu son col ni enregistré l'enfant. La seconde est de différer le transfert parce que la patiente va bien à cet instant, et c'est une faute.

Ce qui se dit à la patiente tient en 3 points : ce qui se passe, ce qui va être fait dans l'heure, et pourquoi elle change d'établissement. Ce qui se programme ensuite : la surveillance, le rythme des réévaluations, et la suite si les contractions cèdent.

La consigne la plus utile est une consigne de définition : une contraction qui ne se relâche pas, ou une douleur qui ne s'arrête pas, se fait voir sans attendre. Beaucoup de femmes attendent parce qu'elles pensent qu'il faut compter les contractions, et une douleur continue ne rentre dans aucun compte. Il faut donc le leur dire autrement.

La diminution des mouvements de l'enfant est le signe que les femmes taisent le plus souvent, parce qu'il inquiète, et elle se nomme explicitement. Ce qui se prévient réellement tient en 3 points : le tabac, dont l'arrêt reste la mesure la plus efficace ; les infections urinaires, qui se dépistent selon les recommandations ; la charge de travail et les trajets, qui se discutent avec le médecin du travail plutôt qu'après coup.

Quand un risque est identifié, la suite se prépare : le lieu d'accouchement, le trajet, et le numéro à appeler la nuit, écrit et gardé sur soi. À celle qui a déjà accouché prématurément, le risque de récidive se dit : il existe et il se prépare, avec un suivi adapté dès le début de la grossesse suivante. Le dire au bon moment change ce qui peut être fait.

Cette situation se joue à plusieurs établissements, et la transmission conditionne le lieu de naissance de l'enfant. L'appel à l'obstétricien de garde n'est pas un compte rendu, c'est une demande de décision, et il se structure en conséquence. Il dit dans l'ordre le terme exact, ce qui amène, le caractère permanent ou non de la dureté de l'utérus, les mouvements perçus par la mère, le saignement, la pression artérielle, et ce qui a déjà été fait.

La distance et le moyen de transport manquent le plus souvent, alors que ce sont eux qui décident si le transfert est encore possible : ajoutée aux 5 éléments de l'urgence, la distance rend l'appel utilisable. Au service qui accueille se remettent le dossier de suivi, les comptes rendus d'échographie avec leurs dates, le groupe sanguin, les sérologies et les traitements en cours. Au transporteur se dit ce qui peut se produire pendant le trajet, et ce qui doit le faire s'arrêter.

À la sage-femme et à l'équipe se transmettent le rythme de surveillance et ce qui doit faire rappeler, ainsi que le fait qu'un toucher vaginal déjà noté n'a pas besoin d'être refait. Au médecin traitant et à la maternité d'origine se transmettent la décision prise et sa raison, pour que la patiente n'ait pas à la réexpliquer elle-même.