Douleur pelvienne

Une douleur du bas-ventre appartient à 3 appareils, urinaire, génital et digestif. 4 questions ouvrent l'arbre, et leur ordre vaut mieux que la liste des causes : grossesse, fièvre, brutalité, chronicité.

Grossesse possible : le dosage passe en premier. Chez une femme en âge de procréer, un dosage sanguin positif de l'hormone chorionique gonadotrope fait considérer la douleur comme une grossesse extra-utérine jusqu'à la visualisation d'un sac intra-utérin. Une contraception, même bien suivie et dispositif intra-utérin compris, n'écarte pas une grossesse, et la proportion de localisations extra-utérines est plus élevée en cas de grossesse sous dispositif intra-utérin.

Fièvre : la branche infectieuse s'ouvre, et le délai change. Infection génitale haute, pyélonéphrite, infection urinaire au-dessus d'un obstacle, appendicite : la distinction se fait sur le siège, la douleur à la mobilisation utérine, la bandelette et l'imagerie.

Ni l'une ni l'autre, et une douleur brutale et intense chez une personne qui ne tient pas en place : c'est la colique néphrétique, que le scanner confirme et mesure. Une douleur brutale avec vomissements chez une femme jeune fait penser à une torsion d'annexe : une échographie normale ne l'écarte pas, et son diagnostic reste chirurgical.

Une douleur chronique ou rythmée par les cycles ouvre la branche de l'endométriose, de l'adénomyose et du syndrome douloureux pelvien chronique. Une douleur rythmée par les règles, une dyspareunie profonde ou une infertilité font évoquer une endométriose. Ce chemin est long, et il commence par nommer l'hypothèse plutôt que par répéter des examens.

Le tube digestif se garde ouvert, et ses causes s'énoncent et s'écartent : le mot « pelvien » les fait oublier. Une appendicite pelvienne, une sigmoïdite ou une occlusion donnent une douleur du bas-ventre, et l'arrêt des matières et des gaz les désigne : la douleur relève alors du tube digestif, et non de l'appareil génital.

La première question n'est pas la douleur, c'est la date des dernières règles. Chez une femme en âge de procréer, elle se demande avant la description de la douleur, parce qu'elle change l'urgence et non l'hypothèse. Elle ne se déduit d'aucune contraception déclarée : une douleur pelvienne chez une femme dont le test est positif n'est plus la même consultation.

Le mode de début se fait préciser ensuite, et il se date : à la seconde près, ou en quelques heures. Un début brutal oriente vers une torsion ou une rupture, qui commencent d'un coup, alors qu'une installation progressive oriente vers une infection. Le qualifier d'intense ne suffit pas, et le siège et l'irradiation se demandent dans le même temps.

La façon dont la personne se tient renseigne aussi. Une douleur qui empêche de tenir en place évoque la colique néphrétique, alors qu'une position immobile évoque une irritation péritonéale.

Les 3 appareils s'interrogent, même quand la personne n'en désigne qu'un. Du côté urinaire : brûlure, pollakiurie, impériosité, urines rouges, arrêt des urines. Du côté digestif : arrêt des matières et des gaz, vomissements, diarrhée. Du côté génital : saignement, pertes, douleur des rapports.

Le rythme menstruel ouvre une porte que personne n'ouvre, et la question se pose y compris devant une douleur aiguë : « Cette douleur revient-elle au moment de vos règles, et gêne-t-elle les rapports ? » Une douleur qui revient à chaque règle, une dyspareunie profonde ou une difficulté à concevoir orientent vers l'endométriose, dont le retard diagnostique se compte en années et commence à cette question non posée.

Les antécédents ferment ou ouvrent des branches, et se reconstituent. Une chirurgie pelvienne, une infection génitale, un calcul déjà connu, un dispositif intra-utérin, une assistance médicale à la procréation ou une maladie inflammatoire changent l'hypothèse.

Les constantes se prennent et se commentent avant de palper, parce qu'une douleur pelvienne peut être une hémorragie qui n'a pas encore saigné à l'extérieur. Une tachycardie chez une femme jeune qui a mal au ventre fait suspecter une hémorragie interne : la pression artérielle reste longtemps normale, et sa normalité ne rassure pas.

La palpation commence loin de la douleur, et cela s'annonce : « Je commence à palper loin de l'endroit qui vous fait mal, et je m'en approche ensuite. » Elle cherche une défense, une contracture, une masse, et une défense localisée change la consultation. Elle explore ensuite les fosses lombaires et cherche un globe vésical, mat et douloureux à l'hypogastre, qui donne une douleur pelvienne dont le traitement est le drainage immédiat.

Chez l'homme, les bourses s'examinent, même quand la douleur est décrite au bas-ventre. Une torsion du cordon spermatique peut se manifester par une douleur projetée au bas-ventre.

L'examen gynécologique se propose, s'explique et se justifie. Il cherche une douleur à la mobilisation utérine, une masse annexielle, un saignement, un col ouvert. Il ne s'impose pas : il se fait avec l'accompagnant hors de la pièce, et un refus se respecte.

2 signes font sortir du pelvis, et se cherchent à chaque examen. Une douleur de l'épaule chez une femme qui a mal au bas-ventre oriente vers un épanchement intra-abdominal qui irrite la coupole diaphragmatique. Les orifices herniaires se palpent, une hernie étranglée les rendant douloureux.

Une douleur pelvienne peut tuer par hémorragie, par infection ou par obstacle, et faire perdre un organe par torsion. L'appel se passe sur la suspicion, et non sur la preuve : l'examen qui confirme se fait pendant que l'équipe se prépare.

L'hémorragie est celle de la grossesse extra-utérine rompue. Elle se reconnaît sur une tachycardie, une pâleur, une douleur de l'épaule, un malaise, et la pression artérielle est normale jusqu'à ce qu'elle ne le soit plus. Devant une tachycardie avec un retard de règles, sans attendre le résultat : 2 voies veineuses de bon calibre, un groupe avec rhésus, une numération, et l'appel du chirurgien et de l'anesthésiste.

Un sepsis se reconnaît à la défaillance, pas à la fièvre : polypnée, hypotension, marbrures, confusion. L'infection est celle du pelvis ou celle du haut appareil urinaire, et la conduite suit un ordre : prélèvements, puis antibiothérapie sans attendre le résultat, et remplissage devant une hypotension.

L'obstacle infecté est celui dont le délai est le plus court. Une cavité sous pression et infectée ne se stérilise pas par antibiotique : elle se draine en urgence, par sonde urétérale ou par néphrostomie percutanée. La décision se prend avec l'urologue et le radiologue, et le besoin de drainage se formule comme une demande adressée à l'urologue.

La torsion tue l'organe et non la personne, et le délai de sauvetage se compte en heures. Une rupture, elle, peut se tamponner, et c'est le soulagement qui trompe.

Un seul examen se fait avant tous les autres chez une femme en âge de procréer : le dosage sanguin quantitatif de l'hormone chorionique gonadotrope. Il se prélève sans attendre, avant toute imagerie, et il conditionne celle que l'on demandera ensuite.

Il ne s'interprète pas seul, mais avec l'échographie. Un taux compatible avec une visualisation échographique, sans sac intra-utérin visible, fait conclure à une grossesse de localisation indéterminée et prendre en charge comme telle. Un taux insuffisant pour conclure se contrôle 48 heures plus tard, car c'est sa cinétique qui informe sur la localisation de la grossesse.

La bandelette urinaire oriente sans conclure, et se lit ligne par ligne. Une hématurie microscopique accompagne souvent la colique néphrétique, mais elle peut manquer, et sa présence n'exclut aucune autre cause : une bandelette sans hématurie n'écarte pas le diagnostic, et une hématurie ne le prouve pas. Des leucocytes et des nitrites font demander une culture.

Le reste du bilan répond à une question précise. Devant une douleur fébrile : numération, protéine C réactive, culture urinaire, et hémocultures si des frissons sont rapportés. Devant une suspicion de calcul : la créatininémie, qui décide de l'imagerie injectée et dépiste une insuffisance rénale aiguë obstructive, silencieuse quand un seul rein est atteint. Devant des pertes ou une exposition sexuelle récente : un prélèvement génital avec amplification des acides nucléiques.

Chaque appareil a son examen, et se tromper d'examen fait perdre le diagnostic. La question de la grossesse puis celle de la fièvre se posent avant de choisir, et l'examen choisi se justifie, comme ceux qui ne sont pas demandés.

Le scanner sans injection à faible dose est l'examen de référence du calcul urinaire, parce qu'il voit la quasi-totalité des calculs, quelle que soit leur composition. Chez la femme enceinte, il ne se demande pas en première intention devant une suspicion de calcul, et l'échographie prend sa place.

L'échographie pelvienne, par voie sus-pubienne puis endovaginale, est l'examen du pelvis féminin. 4 éléments y décident de la suite : la présence ou l'absence d'un sac intra-utérin, une masse annexielle, un épanchement du cul-de-sac et la vascularisation d'un ovaire. Chez une femme dont le test de grossesse est positif, l'absence de sac intra-utérin avec un épanchement abondant du cul-de-sac impose une prise en charge chirurgicale, sans examen supplémentaire.

La lecture d'un scanner de colique néphrétique suit un ordre, et cet ordre évite l'erreur la plus fréquente. Le côté du calcul se compare au côté de la douleur avant que sa taille ne soit lue.

Un calcul visible n'est pas forcément le calcul douloureux. Les calculs sont souvent multiples et bilatéraux, et le plus gros attire l'œil sans être forcément celui qui obstrue. Celui qui explique la douleur est de son côté, avec une dilatation des cavités en amont.

Un calcul du bassinet, immobile, ne se traite pas en urgence : il se transmet à l'urologue, et cela se dit : « Cet autre calcul est dans le bassinet droit et n'explique pas la douleur : je le signale à l'urologue. » Les autres calculs se transmettent donc aussi, même quand ils n'expliquent rien aujourd'hui.

La taille commande la conduite. Au-dessous de 5 mm, l'expulsion spontanée est attendue le plus souvent, et le traitement est médical ; au-dessus de 10 mm, elle est rare, et un geste urologique est nécessaire ; entre les 2, la décision se discute avec l'urologue. La lecture se termine donc par la conduite que l'image impose, et non par la seule description des images.

Le premier geste thérapeutique est de soulager, pendant que le diagnostic se cherche, et la crainte de masquer un diagnostic ne justifie pas de laisser quelqu'un souffrir. Dans la colique néphrétique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le traitement antalgique de référence en l'absence de contre-indication, associés si besoin à un antalgique de palier supérieur.

Ce qui contre-indique l'anti-inflammatoire se vérifie avant de le prescrire : grossesse, insuffisance rénale, antécédent d'ulcère, infection non contrôlée, âge avancé avec plusieurs traitements. Le piège est simple à nommer : la douleur lithiasique est fréquente chez la femme enceinte, chez qui ce traitement de référence est contre-indiqué.

La décision suivante est le lieu, et les critères d'hospitalisation se passent en revue à voix haute. Un calcul de petite taille chez une personne soulagée relève d'une prise en charge à domicile, avec antalgiques, hydratation normale, filtration des urines et consignes écrites. Une fièvre, une insuffisance rénale, un rein unique, une grossesse, une douleur non soulagée ou l'impossibilité de revenir font hospitaliser.

L'infection génitale haute et la douleur chronique ont chacune leur traitement. La première demande une antibiothérapie couvrant plusieurs germes, avec traitement du partenaire et discussion du retrait d'un dispositif intra-utérin. La seconde demande un autre rythme : nommer le diagnostic, expliquer le mécanisme, associer traitement hormonal, antalgie et prise en charge non médicamenteuse, et cesser de répéter des examens qui n'apportent rien.

Après un calcul, la prévention tient en peu de choses, et elle est rarement dite. Une hydratation régulière, répartie sur la journée plutôt que concentrée le soir, est la mesure la plus efficace et la moins prescrite. Le reste se décide sur l'analyse du calcul, qu'il faut donc récupérer en filtrant les urines : sans analyse, les conseils alimentaires restent génériques et parfois faux.

Une croyance tenace mérite d'être démontée : réduire le calcium alimentaire augmente le risque de récidive au lieu de le diminuer. Ce qui se réduit, c'est le sel et les protéines animales, et l'apport en calcium reste normal. Devant une douleur pelvienne chronique, l'éducation fait partie du traitement : au-delà du nom et du mécanisme, elle donne des repères sur ce qui aggrave et oriente vers les ressources existantes. Une femme qui comprend sa douleur cesse de se demander si on la croit.