Douleur pelvienne

Chez une femme en âge de procréer, la première question porte sur les dernières règles, avant la description de la douleur. Elle ne se déduit d'aucune contraception déclarée, et elle commande la suite immédiate de la consultation.

Faire décrire la douleur : début brutal ou progressif, siège et irradiation, intensité, permanence ou paroxysmes, ce qui la soulage, ce qui l'aggrave. Un début brutal, à la seconde près, n'a pas les mêmes causes qu'une douleur installée en quelques heures : la torsion et la rupture commencent d'un coup.

Chercher ce qui l'accompagne du côté urinaire : brûlure, pollakiurie, impériosité, hématurie, arrêt des urines. Du côté digestif : arrêt des matières et des gaz, vomissements, diarrhée. Du côté gynécologique : saignement, pertes, douleur des rapports.

Une douleur qui empêche de tenir en place est une information : l'agitation est celle de la colique néphrétique, la position immobile celle de la péritonite.

Dater le cycle et le rythme : une douleur qui revient à chaque règle, une douleur des rapports profonde, une infertilité, orientent vers l'endométriose, dont le retard diagnostique se compte en années et commence à cette question.

Reconstituer les antécédents : chirurgie pelvienne, infection génitale, calcul déjà connu, dispositif intra-utérin, procréation médicalement assistée, maladie inflammatoire.

La fièvre se demande, elle ne se mesure pas seulement : des frissons rapportés valent une température prise à l'accueil.

Retenir que la date des dernières règles passe avant la description de la douleur, parce qu'elle change l'urgence et non l'hypothèse.

Les constantes d'abord, parce qu'une douleur pelvienne peut être une hémorragie qui n'a pas encore saigné à l'extérieur : pression artérielle, fréquence cardiaque, coloration, température. Une tachycardie chez une femme jeune qui a mal au ventre est un signe d'hémorragie jusqu'à preuve du contraire, la pression artérielle restant longtemps normale.

Palper l'abdomen en commençant loin de la douleur, à la recherche d'une défense, d'une contracture, d'une masse. Une défense localisée de la fosse iliaque change la consultation.

Palper les fosses lombaires et rechercher un ébranlement douloureux, qui oriente vers le haut appareil urinaire.

Chercher un globe vésical, mat et douloureux, dont la douleur est pelvienne et le traitement immédiat.

L'examen gynécologique se propose, s'explique et se justifie : il cherche une douleur à la mobilisation utérine, une masse annexielle, un saignement, un col ouvert. Il ne s'impose pas, et il se fait avec la personne qui accompagne hors de la pièce.

Chez l'homme, examiner les bourses : une douleur pelvienne peut être projetée depuis le testicule, et une torsion se cherche là où elle est, pas là où elle fait mal.

Rechercher les signes qui font sortir du pelvis : une douleur de l'épaule, qui signe un épanchement sous-diaphragmatique, et un orifice herniaire à palper systématiquement.

Retenir que l'examen cherche d'abord ce qui saigne et ce qui se tord, et que ces deux diagnostics ne se posent pas sur l'intensité de la douleur.

Un seul examen se fait avant tous les autres chez une femme en âge de procréer : le dosage sanguin de l'hormone chorionique gonadotrope. Il est quantitatif, il se prélève sans attendre, et il conditionne l'imagerie que l'on demandera ensuite.

La bandelette urinaire oriente sans conclure. Une hématurie microscopique accompagne la plupart des coliques néphrétiques, mais elle manque dans une sur cinq, et sa présence n'exclut aucune autre cause. Des leucocytes et des nitrites font demander une culture.

Le bilan devant une douleur pelvienne fébrile comprend numération, protéine C réactive, culture urinaire et hémocultures si des frissons sont rapportés.

Devant une douleur lithiasique, la créatinine se dose : elle décide de l'imagerie injectée et dépiste l'insuffisance rénale aiguë obstructive, qui est silencieuse quand un seul rein est atteint.

Le taux d'hormone chorionique gonadotrope s'interprète avec l'échographie et jamais seul. Un taux au-dessus du seuil de visibilité sans sac intra-utérin visible impose de conclure à une grossesse de localisation indéterminée et de la prendre en charge comme telle ; un taux plus bas se contrôle à quarante-huit heures, et c'est sa cinétique qui informe.

Le prélèvement vaginal et la recherche par amplification génique se font devant des pertes, une douleur à la mobilisation utérine ou une exposition sexuelle récente.

Retenir qu'un dosage négatif écarte plus qu'il ne rassure : c'est ce qu'on attend de lui, et c'est pourquoi il passe en premier.

Chaque appareil a son examen, et se tromper d'examen fait perdre le diagnostic. L'échographie pelvienne, par voie sus-pubienne puis endovaginale, est l'examen de la femme. Le scanner sans injection à faible dose est l'examen du calcul.

Ce qui se lit sur un scanner de colique néphrétique, dans cet ordre : le côté, qui doit être celui de la douleur ; le siège du calcul le long de l'uretère ; sa taille, mesurée dans son plus grand axe ; la dilatation des cavités en amont ; et l'infiltration de la graisse autour du rein, qui signe le caractère récent de l'obstruction.

La taille commande la conduite : au-dessous de 5 mm, l'expulsion spontanée est la règle et le traitement est médical ; au-dessus de 10 mm, elle ne se produit pratiquement jamais et un geste urologique est nécessaire. Entre les deux, la décision se discute.

⚠️ Un calcul visible n'est pas forcément le calcul douloureux. Les calculs sont souvent multiples et bilatéraux, et le plus gros n'est pas celui qui obstrue. Le calcul qui explique la douleur est du côté de la douleur, et il est accompagné d'une dilatation d'amont. Un calcul du bassinet, immobile et silencieux, ne se traite pas en urgence mais se transmet à l'urologue.

Ce qui se lit sur une échographie pelvienne : la présence ou l'absence d'un sac intra-utérin, une masse annexielle, un épanchement du cul-de-sac, la vascularisation d'un ovaire.

Un épanchement abondant du cul-de-sac chez une femme dont le test est positif ne demande pas d'examen supplémentaire, il demande un bloc opératoire.

Retenir que la lecture commence par le côté et se termine par la conduite, et qu'aucune de ces deux extrémités ne se déduit de l'autre.

Deux questions ouvrent l'arbre, dans cet ordre : y a-t-il une grossesse, et y a-t-il de la fièvre.

Grossesse possible : le dosage passe en premier. S'il est positif, la douleur pelvienne est une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve échographique du contraire, et la preuve est un sac intra-utérin visible.

Fièvre : infection génitale haute, pyélonéphrite, infection urinaire obstructive, appendicite. La distinction se fait sur le siège, la mobilisation utérine, la bandelette et l'imagerie.

Ni l'une ni l'autre, douleur brutale et intense, patient agité : colique néphrétique. Le scanner sans injection confirme et mesure ; il ne se demande pas en urgence chez la femme enceinte, chez qui l'échographie prend sa place.

Douleur brutale chez une jeune femme, sans fièvre, avec vomissements : penser à la torsion d'annexe, dont le diagnostic est chirurgical et dont l'échographie normale ne dispense pas.

Douleur chronique ou rythmée par les cycles : endométriose, syndrome douloureux pelvien chronique, adénomyose. Ce chemin est long, et il commence par nommer l'hypothèse plutôt que par répéter des examens.

Ne pas oublier le tube digestif : appendicite pelvienne, sigmoïdite, occlusion. Une douleur pelvienne avec arrêt des matières et des gaz n'est pas gynécologique.

Retenir que l'ordre des questions vaut mieux que la liste des causes : grossesse, fièvre, brutalité, chronicité, et chaque branche porte son examen.

Une douleur pelvienne peut tuer par hémorragie, par infection ou par obstacle.

L'hémorragie est celle de la grossesse extra-utérine rompue. Elle se reconnaît sur une tachycardie, une pâleur, une douleur de l'épaule, un malaise, et la pression artérielle est normale jusqu'à ce qu'elle ne le soit plus. Ce qui se fait sans attendre le résultat : deux voies veineuses de bon calibre, un groupe et un rhésus, une numération, et l'appel du chirurgien et de l'anesthésiste.

L'infection est celle du pelvis et celle du haut appareil urinaire. Un sepsis se reconnaît à la défaillance et non à la fièvre : polypnée, hypotension, marbrures, confusion. Antibiothérapie sans attendre, après les prélèvements, et remplissage devant une hypotension.

L'obstacle infecté est la troisième, et c'est la plus urgente des trois du point de vue du délai : une cavité sous pression et infectée ne se stérilise pas par antibiotique, elle se draine, par sonde urétérale ou par néphrostomie, dans l'heure qui suit la décision.

La torsion ne tue pas la personne, elle tue l'organe, et le délai se compte en heures. Elle relève de la même urgence d'appel.

Ce qui trompe : une douleur qui cède spontanément. Une torsion peut se détordre, une rupture peut se tamponner, et le soulagement n'est pas la guérison.

Retenir que l'appel se passe sur la suspicion et non sur la preuve : dans ces quatre situations, l'examen qui confirme se fait pendant que l'équipe se prépare.

La douleur se traite pendant que le diagnostic se cherche, et l'antalgie ne masque pas le tableau. Dans la colique néphrétique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont le traitement de référence en l'absence de contre-indication, associés si besoin à un antalgique de palier supérieur.

Ce qui contre-indique l'anti-inflammatoire se vérifie avant de le prescrire : grossesse, insuffisance rénale, ulcère, infection non contrôlée, âge avancé avec plusieurs traitements.

Le calcul de moins de 5 mm s'expulse le plus souvent seul. La conduite est ambulatoire : antalgiques, hydratation normale sans excès, filtration des urines, et consignes écrites de reconsultation. Un traitement destiné à faciliter l'expulsion peut se discuter, sans qu'il remplace la surveillance.

Ce qui fait hospitaliser : la fièvre, l'insuffisance rénale, le rein unique, la grossesse, la douleur non soulagée, et l'impossibilité de revenir.

L'infection génitale haute se traite par une antibiothérapie couvrant plusieurs germes, prolongée, avec traitement du partenaire et retrait discuté d'un dispositif intra-utérin.

La douleur pelvienne chronique demande un autre rythme : nommer le diagnostic, expliquer le mécanisme, associer traitement hormonal, antalgie et prise en charge non médicamenteuse, et éviter la répétition des examens qui n'apportent rien.

Retenir que le premier geste thérapeutique est de soulager, et que la crainte de masquer un diagnostic ne justifie pas de laisser quelqu'un souffrir.

Après un calcul, la prévention tient en une phrase et elle est rarement dite : boire assez pour uriner deux litres par jour, répartis sur la journée et non le soir. C'est la mesure la plus efficace et la moins prescrite.

Le reste de la prévention lithiasique se décide sur l'analyse du calcul, qu'il faut donc récupérer : filtrer les urines, garder ce qui passe, et l'apporter. Une analyse change les conseils alimentaires ; sans elle, les conseils sont génériques et souvent faux.

Réduire le sel et les protéines animales, garder un apport normal en calcium alimentaire : la restriction calcique augmente le risque de récidive au lieu de le réduire, et c'est une croyance tenace.

Dire ce qui doit faire revenir sans attendre : une fièvre, des frissons, une douleur non soulagée, l'arrêt des urines, des vomissements incoercibles. Ces motifs se donnent par écrit.

Devant une douleur pelvienne chronique, l'éducation est une part du traitement : expliquer le mécanisme, nommer la maladie, donner des repères sur ce qui aggrave, et orienter vers les ressources existantes. Une femme qui comprend sa douleur cesse de se demander si on la croit.

Rappeler la contraception et la protection à chaque occasion, et proposer le dépistage devant une infection génitale.

Retenir que filtrer ses urines et rapporter le calcul est le geste de prévention le plus rentable, et qu'il ne coûte rien.

Ce qui se transmet en premier est le résultat du dosage hormonal et son heure, chez toute femme en âge de procréer. Un service qui reçoit une douleur pelvienne sans cette information recommence, et il a raison de recommencer.

L'appel à l'urologue devant un obstacle dit le côté, la taille du calcul, la dilatation, la température, la créatinine et la fonction du rein controlatéral. Ces six informations décident du drainage et de son heure ; sans elles, l'appel se termine par une demande de rappel.

L'appel au gynécologue ou au chirurgien dit le taux, sa cinétique s'il y en a une, ce que montre l'échographie, et l'état hémodynamique. Une suspicion s'annonce comme une suspicion : attendre la certitude pour appeler fait perdre le temps que l'on croyait gagner.

Le compte rendu d'imagerie se lit, il ne se recopie pas. Transmettre « calcul de 4 mm de l'uretère pelvien gauche avec dilatation modérée » informe ; transmettre « présence de calculs » n'informe personne et sera redemandé.

Le médecin traitant reçoit le diagnostic, la conduite, la date de réévaluation, l'analyse du calcul à récupérer, et ce qui n'a pas besoin d'être recontrôlé.

La personne elle-même reçoit ses propres résultats, expliqués : ce qui a été trouvé, ce qui a été écarté, et ce qui reste à faire.

Retenir qu'un appel se prépare en six informations, et que les chercher avant de décrocher prend moins de temps que de rappeler.