Douleur testiculaire

Une douleur aiguë d'une bourse est une torsion du cordon spermatique jusqu'à preuve du contraire, et la preuve du contraire n'est pas une image : c'est une autre cause démontrée, ou une exploration chirurgicale qui a trouvé autre chose. La torsion se nomme donc comme hypothèse par défaut, avant toute autre.

3 causes se disputent le tableau aigu : la torsion du cordon spermatique, la torsion d'une hydatide et l'orchi-épididymite. La première fait perdre l'organe en quelques heures, les 2 autres non. Le raisonnement ne consiste donc pas à choisir la plus probable, mais à écarter la plus grave, en énonçant les arguments de chacune.

Le délai commande le pronostic. Les 6 premières heures donnent les meilleures chances de conserver le testicule, et le temps de transport vers le bloc fait partie de ce délai. Un délai dépassé ne fait pas renoncer à l'exploration : il la rend plus urgente, et il change ce qu'on annonce avant.

Certains tableaux font sortir de l'urgence sans faire sortir de la consultation : une douleur lentement progressive avec fièvre et signes urinaires chez un homme d'âge mûr, un point bleuté isolé chez l'enfant, une masse indolore découverte sans douleur. Cette dernière n'est pas une urgence de la nuit, mais elle n'attend pas non plus. Une masse testiculaire dure et indolore relève d'une échographie scrotale, du dosage des marqueurs avant tout geste et d'un avis spécialisé rapide.

La première question est l'heure de début, pas la description de la douleur. Le pronostic du testicule se compte en heures, et cette donnée commande aussi l'ordre de passage au bloc. Elle se demande en heures précises et se note dans le dossier, comme on note une heure d'arrêt cardiaque : « depuis ce matin » oblige à la redemander au téléphone, et fait perdre du temps à chaque relais.

Le mode d'installation trie déjà. Une douleur brutale, maximale d'emblée, qui réveille la nuit, évoque la torsion ; une douleur installée progressivement sur 1 ou 2 jours évoque l'infection.

Les épisodes antérieurs qui ont cédé seuls sont l'information la moins souvent donnée et l'une des plus utiles, et ils se cherchent par une question directe : « Est-ce que cela vous était déjà arrivé, même brièvement, même si c'est passé tout seul ? » Une torsion peut se détordre, céder seule, puis récidiver : un antécédent de douleur brutale spontanément résolutive est un argument pour la torsion, et il conduit à explorer plutôt qu'à surveiller.

Ce qui accompagne oriente sans trancher. Les nausées et les vomissements sont fréquents dans la torsion ; des brûlures en urinant, un écoulement urétral et une fièvre orientent vers l'infection. Les antécédents qui pèsent se demandent aussi : cryptorchidie, chirurgie inguinale, torsion controlatérale.

Chez l'enfant et l'adolescent, la douleur d'une torsion peut être uniquement abdominale. La question sur les bourses se pose donc explicitement à un garçon qui décrit une douleur du ventre, parce que la gêne empêche de le dire.

Toute douleur abdominale chez un garçon fait examiner les bourses, la douleur d'une torsion pouvant se projeter au ventre. C'est la règle qui évite le plus grand nombre de testicules perdus, et c'est celle qu'on oublie, parce qu'elle demande de déshabiller quelqu'un qui n'a pas mal là où il dit avoir mal. La pudeur de l'adolescent fait le reste : il ne signale pas, et personne ne regarde.

L'examen se fait debout puis couché, en comparant les 2 côtés et en commençant par celui qui ne fait pas mal : « Je commence par le côté qui ne fait pas mal, pour pouvoir comparer. » Ce choix donne une référence et met la personne en confiance. La position et l'axe du testicule douloureux se regardent, et le réflexe crémastérien se cherche des 2 côtés, avec un résultat énoncé.

3 signes plaident pour la torsion du cordon spermatique : un testicule ascensionné, un testicule horizontalisé, et un réflexe crémastérien aboli du côté douloureux. Le soulèvement de la bourse ne soulage pas. À l'inverse, un épididyme isolément épaissi et douloureux, une douleur soulagée par le soulèvement, une fièvre ou un écoulement orientent vers l'orchi-épididymite ; un point bleuté au pôle supérieur, électivement douloureux, oriente vers la torsion d'une hydatide.

Aucun de ces signes ne tranche seul, et leur absence ne rassure pas. Un réflexe crémastérien présent rend la torsion moins probable, il ne l'écarte pas.

L'examen cherche enfin ce qui n'est pas dans la bourse : un orifice herniaire, une masse dure et indolore, une gynécomastie, des adénopathies. Une masse découverte à cette occasion n'est pas un incident de parcours.

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour décider d'explorer une suspicion de torsion. Le diagnostic est clinique, la décision est chirurgicale, et l'exploration est à la fois le geste diagnostique et le geste thérapeutique. L'absence de bilan diagnostique avant l'appel se justifie, comme celle de l'échographie.

Une échographie normale n'écarte pas une torsion, parce qu'une torsion peut être intermittente, partielle, ou détordue au moment de l'examen. Elle ne se demande pas pour décider d'opérer ; au mieux, elle se fait pendant que le bloc se prépare, et pas dans un autre bâtiment.

La bandelette urinaire est le seul examen utile en première intention, et son intérêt est négatif : sans leucocytes ni nitrites, elle rend l'infection peu probable et laisse la torsion comme hypothèse principale. Devant une orientation infectieuse, la culture urinaire et l'amplification des acides nucléiques sur le premier jet se demandent : le gonocoque et Chlamydia trachomatis sont les germes de l'épididymite du sujet jeune, les entérobactéries ceux de l'homme plus âgé. Cette orientation se documente avant d'être retenue.

Le bilan sanguin n'oriente pas. Une numération normale n'écarte rien, une protéine C réactive élevée ne prouve pas l'infection, et attendre ces résultats coûte des heures sur un délai qui se compte en heures. Les marqueurs tumoraux appartiennent au bilan d'une masse, prélevés avant tout geste, et non à celui d'une douleur aiguë.

Ce qui se prélève pendant ce temps est un bilan préopératoire, non un bilan diagnostique : groupe sanguin, hémostase, et la personne laissée à jeun. Distinguer les 2 change l'ordre des choses : on appelle le bloc, puis on prélève, et cela se dit : « Le bilan que je prélève est préopératoire, il n'attend pas pour que la décision soit prise. »

Cette situation ne menace pas la vie, elle menace un organe, et elle appartient malgré cela aux urgences dont le délai se compte en heures. La conduite est celle d'une urgence : on appelle avant d'être certain, pendant la consultation et non après, et l'organisation se met en marche pendant que le diagnostic se précise.

La mise à jeun se dit simplement : « Il ne doit plus rien boire ni manger à partir de maintenant. » Chez le mineur, l'autorisation des titulaires de l'autorité parentale se recueille dès la décision d'explorer, et la personne à joindre est identifiée.

L'antalgie ne masque rien et ne retarde rien. Laisser souffrir un adolescent au motif de ne pas gêner l'examen chirurgical est une erreur : l'examen a déjà eu lieu et la décision est prise.

La détorsion manuelle peut être tentée par un opérateur qui sait la faire, en attendant le bloc. Elle ne remplace pas l'exploration, même quand elle soulage. Le transfert se décide immédiatement quand la structure n'opère pas : le temps de transport fait partie du délai, et il se compte avec lui.

Ce qui se dit avant l'intervention ne s'improvise pas au réveil : l'exploration peut conduire à retirer le testicule s'il n'est pas viable, et le testicule opposé sera fixé dans le même temps. Une famille qui l'apprend après vit l'intervention comme un accident.

Le traitement de la torsion est chirurgical : exploration, détorsion, évaluation de la vitalité, fixation du testicule s'il est viable, ablation s'il ne l'est pas. Le testicule controlatéral se fixe dans le même temps opératoire, parce que l'anomalie anatomique qui a permis la torsion est le plus souvent bilatérale : fixer un seul côté, c'est se donner rendez-vous pour l'autre.

L'orchi-épididymite se traite par une antibiothérapie prolongée, de 10 à 14 jours, choisie sur l'âge et sur le contexte, et sa durée s'annonce avec le germe visé. Elle couvre le gonocoque et Chlamydia trachomatis chez le sujet jeune ; chez l'homme plus âgé, chez qui les entérobactéries dominent, elle repose sur une molécule à bonne diffusion. Le partenaire se traite quand l'origine est sexuellement transmissible, et repos, suspensoir et antalgiques accompagnent.

La torsion d'une hydatide se traite par antalgiques, et l'évolution est favorable en quelques jours. Ce diagnostic ne se retient qu'après avoir écarté la torsion du cordon spermatique, ce qui, en pratique, signifie souvent au bloc.

Une réévaluation se programme après une orchi-épididymite. Elle vérifie la disparition de la douleur et l'absence de collection, et une masse qui persiste fait reprendre le diagnostic et demander une échographie scrotale. Après une ablation du testicule, la question de la prothèse se pose à froid, dans un second temps, et la préservation de la fertilité se discute avec un spécialiste, selon l'âge et l'état du testicule restant.

Une seule information ouvre l'appel au chirurgien : l'heure de début. Elle décide de l'ordre de passage au bloc, et un appel qui commence par « il a mal depuis ce matin » oblige à la redemander, donc à rappeler.

L'appel tient en 4 phrases, l'heure de début en tête : puis l'âge, les signes d'examen qui font suspecter la torsion, et ce qui est demandé, formulé explicitement plutôt que déduit du récit. Le reste s'ajoute s'il est demandé. Le régulateur du service d'aide médicale urgente reçoit la même phrase, parce que c'est elle qui déclenche le bon moyen de transport.

Le médecin qui adresse doit dire ce qu'il n'a pas fait, et notamment s'il n'a pas examiné les bourses. Une lettre qui décrit un abdomen sans mentionner le scrotum laisse croire que l'examen a été fait et qu'il était normal : une absence d'information se lit comme une normalité, et c'est ainsi qu'elle trompe le lecteur suivant.

La famille reçoit une information distincte des transmissions professionnelles. Elle porte sur ce qui va se passer, dans quel ordre, et sur ce qui sera décidé au bloc.

Le message qui sauve des testicules est destiné aux adolescents et à leurs parents, et il tient en une phrase : une douleur brutale d'une bourse s'examine le jour même, la nuit comprise, et n'attend pas le lendemain matin, parce que le délai commande le pronostic de l'organe. La pudeur de cet âge est la principale cause de retard, et elle se désamorce en nommant les choses simplement, devant l'adolescent et devant ses parents.

Le deuxième message est contre-intuitif : une douleur qui a cédé toute seule doit quand même être montrée, parce qu'une torsion détordue récidive. C'est là que se perdent les torsions intermittentes, le soulagement passant pour une guérison.

L'autopalpation s'explique et se montre chez l'adulte jeune, après une douche chaude, en comparant les 2 côtés, à la recherche d'une masse dure et indolore. Aucun dépistage organisé n'existe pour la tumeur du testicule, et c'est précisément pourquoi elle s'enseigne en consultation. Rappeler que la tumeur du testicule est un cancer du sujet jeune encourage à consulter, à condition de dire aussi qu'elle se traite.

Une orchi-épididymite d'origine sexuellement transmissible est l'occasion de rappeler la prévention. Elle rejoint celle des autres infections : protection, dépistage des partenaires, vaccination, information donnée sans jugement.