Douleur testiculaire

La première question est l'heure de début, pas la description de la douleur. Le pronostic du testicule se compte en heures depuis le début, et cette information conditionne tout ce qui suit. Elle se demande en heures précises, pas en « depuis ce matin ».

Le mode d'installation trie déjà : une douleur brutale, maximale d'emblée, réveillant la nuit, évoque la torsion ; une douleur d'installation progressive sur un ou deux jours évoque l'infection.

Chercher les épisodes antérieurs résolutifs, souvent oubliés parce qu'ils ont cédé seuls : une torsion peut se détordre, récidiver, et un antécédent de douleur brutale spontanément résolutive est un argument pour la torsion, non contre elle.

Chercher ce qui accompagne : nausées et vomissements, fréquents dans la torsion ; brûlures mictionnelles, écoulement urétral et fièvre, qui orientent vers l'infection ; notion de traumatisme, y compris minime, qui ne l'écarte jamais.

Chez l'enfant et l'adolescent, la douleur peut être abdominale et seulement abdominale. L'interrogatoire doit demander explicitement si les bourses sont douloureuses, parce que la gêne empêche souvent de le dire.

Reconstituer les antécédents : cryptorchidie, chirurgie inguinale ou scrotale, torsion controlatérale, infections urinaires, activité sexuelle et protection.

Retenir que l'heure de début est la donnée pronostique de cette situation, et qu'elle se note dans le dossier comme on note une heure d'arrêt cardiaque.

Toute douleur abdominale chez un garçon fait examiner les bourses, sans exception et sans attendre qu'il le demande. C'est la règle qui évite le plus grand nombre de testicules perdus, et c'est celle qu'on oublie parce qu'elle demande de déshabiller quelqu'un qui n'a pas mal là où il dit avoir mal.

L'examen se fait debout puis couché, en comparant les deux côtés, en commençant par le côté indolore.

Ce qui plaide pour la torsion : un testicule ascensionné, horizontalisé, une douleur qui n'est pas soulagée par le soulèvement de la bourse, et surtout un réflexe crémastérien aboli du côté douloureux.

Ce qui plaide pour l'infection : un épididyme douloureux et isolément épaissi, une douleur soulagée par le soulèvement de la bourse, une fièvre, un écoulement.

Ce qui plaide pour la torsion d'une hydatide : un point bleuté visible au pôle supérieur du testicule, une douleur élective à ce point, le reste de la bourse étant peu douloureux.

Aucun de ces signes ne tranche seul, et leur absence ne rassure pas. Un réflexe crémastérien présent ne permet pas d'écarter la torsion, il rend seulement le diagnostic moins probable.

Chercher aussi ce qui n'est pas dans la bourse : un orifice herniaire, une masse indolore, une gynécomastie, des adénopathies.

Retenir qu'une bourse s'examine des deux côtés et debout, et que le seul examen fautif est celui qui n'a pas eu lieu.

Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour opérer une torsion, et c'est la phrase la plus importante de cette section. Le diagnostic est clinique, la décision est chirurgicale, et l'exploration est à la fois le geste diagnostique et le geste thérapeutique.

La bandelette urinaire est le seul examen utile en première intention, et son intérêt est négatif : une bandelette sans leucocytes ni nitrites rend l'infection peu probable et laisse la torsion comme hypothèse principale.

La culture urinaire et l'amplification génique sur premier jet se demandent devant une orientation infectieuse, chez l'adolescent et l'adulte : le gonocoque et le chlamydia sont les germes de l'épididymite du sujet jeune, les entérobactéries celles de l'homme plus âgé.

Le bilan biologique n'oriente pas : une numération normale n'écarte rien, une protéine C réactive élevée ne prouve pas l'infection, et attendre ces résultats coûte des heures.

Les marqueurs tumoraux ne se dosent pas en urgence devant une douleur : ils appartiennent au bilan d'une masse, prélevés avant tout geste, et leur place est dans une autre consultation.

Ce qui se prépare pendant ce temps est un bilan préopératoire, non un bilan diagnostique : groupe sanguin, hémostase, et le patient à jeun.

Retenir que le seul examen qui compte ici est l'heure, et qu'un bilan prescrit pour se rassurer est un bilan qui retarde.

Toute douleur aiguë d'une bourse est une torsion jusqu'à preuve du contraire, et la preuve du contraire n'est pas une image : c'est une autre cause démontrée, ou une exploration chirurgicale qui a trouvé autre chose.

Trois causes se disputent le tableau aigu : la torsion du cordon spermatique, la torsion d'une hydatide, et l'orchi-épididymite. La première fait perdre l'organe en quelques heures, les deux autres non.

⚠️ Une échographie normale n'écarte pas une torsion, parce qu'une torsion peut être intermittente, partielle, ou détordue au moment de l'examen. Une échographie ne se demande jamais pour décider d'opérer ; au mieux, elle se fait pendant que le bloc se prépare, et jamais dans un autre bâtiment.

Le délai commande le pronostic : les six premières heures donnent les meilleures chances de conserver le testicule, et le taux de sauvetage décroît ensuite. Un délai dépassé ne fait pas renoncer à l'exploration : il la rend plus urgente, et il change ce qu'on annonce avant.

Ce qui fait sortir de l'urgence : une douleur d'installation lentement progressive avec fièvre et signes urinaires chez un homme d'âge mûr, un point bleuté isolé chez l'enfant, une masse indolore découverte sans douleur.

Une masse testiculaire indolore n'est pas une urgence de la nuit, mais elle n'attend pas non plus : échographie scrotale, marqueurs avant tout geste, et avis spécialisé rapide.

Retenir que le doute se tranche au bloc et non à l'échographe, et que cette phrase est la seule de la fiche qui doit être sue par cœur.

Cette situation ne menace pas la vie, elle menace un organe, et elle appartient malgré cela aux urgences dont le délai se compte en heures. La conduite est celle d'une urgence : on appelle avant d'être certain, et l'organisation se met en marche pendant que le diagnostic se précise.

Ce qui se fait dans l'ordre, dès la suspicion : appel du chirurgien avec l'heure de début, mise à jeun immédiate, antalgie, information des titulaires de l'autorité parentale chez le mineur et recueil de leur autorisation, bilan préopératoire.

L'antalgie ne masque rien et ne retarde rien. Laisser souffrir un adolescent au motif de ne pas gêner l'examen chirurgical est une erreur : l'examen a déjà eu lieu et la décision est prise.

La détorsion manuelle peut être tentée par un opérateur qui sait la faire, en attendant le bloc. Elle ne remplace jamais l'exploration, même quand elle soulage, et le soulagement obtenu ne doit pas faire annuler l'intervention.

Ce qui se dit avant, et qui ne s'improvise pas au réveil : que l'exploration peut conduire à retirer le testicule si celui-ci n'est pas viable, et que le testicule opposé sera fixé dans le même temps. Une famille qui l'apprend après vit l'intervention comme un accident.

Le transfert vers un centre chirurgical se décide immédiatement quand la structure n'opère pas : le temps de transport fait partie du délai.

Retenir que l'appel se passe sur la suspicion, et que tout le reste, y compris l'antalgie et le bilan, se fait pendant que l'équipe se prépare.

Le traitement de la torsion est chirurgical : exploration, détorsion, évaluation de la vitalité, fixation du testicule s'il est viable, ablation s'il ne l'est pas, et fixation du testicule controlatéral dans le même temps opératoire, parce que l'anomalie anatomique qui a permis la torsion est le plus souvent bilatérale.

L'orchi-épididymite se traite par antibiothérapie prolongée, choisie sur l'âge et le contexte : couverture du gonocoque et du chlamydia chez le sujet jeune, molécule à bonne diffusion prostatique chez l'homme plus âgé, dix à quatorze jours. Le partenaire se traite quand l'origine est sexuellement transmissible. Repos, suspensoir et antalgiques accompagnent.

La torsion d'hydatide se traite par antalgiques, et l'évolution est spontanément favorable en quelques jours. Le diagnostic ne se retient que lorsque la torsion du cordon a été écartée avec certitude, ce qui, en pratique, signifie souvent au bloc.

Ce qui se surveille après une orchi-épididymite : la disparition de la douleur, l'absence de collection, et la persistance d'une masse, qui doit faire reprendre le diagnostic.

Après une orchidectomie, la question de la prothèse se pose, dans un second temps, à froid, et la préservation de la fertilité se discute selon l'âge et l'état du testicule restant.

Retenir que la fixation controlatérale fait partie du traitement, et qu'elle est ce qui empêche l'histoire de recommencer de l'autre côté.

Le message qui sauve des testicules est destiné aux adolescents et à leurs parents, et il tient en une phrase : une douleur brutale d'une bourse s'examine le jour même, la nuit comprise, et n'attend pas le lendemain matin. La pudeur de cet âge est la principale cause de retard, et elle se désamorce en nommant les choses simplement.

Dire explicitement qu'une douleur qui a cédé toute seule doit quand même être montrée. C'est contre-intuitif, et c'est là que se perdent les torsions intermittentes.

Chez l'adulte jeune, l'autopalpation testiculaire s'explique : une fois par mois, après une douche chaude, en comparant les deux côtés, à la recherche d'une masse dure et indolore. Elle ne relève d'aucun dépistage organisé, et c'est précisément pourquoi elle s'enseigne en consultation.

Rappeler que la tumeur du testicule est le cancer du sujet jeune et qu'elle se guérit dans la grande majorité des cas quand elle est prise tôt : ce message encourage à consulter au lieu d'effrayer.

Devant une cause sexuellement transmissible, la prévention rejoint celle des autres infections : protection, dépistage des partenaires, vaccination, et information donnée sans jugement.

Après une orchidectomie, expliquer qu'un testicule restant sain assure la fertilité et la production hormonale, ce qui n'est presque jamais dit et presque toujours demandé.

Retenir qu'une douleur qui a cédé se montre quand même, et que cette phrase donnée à un adolescent vaut plus qu'un discours sur les délais.

Une seule information ouvre l'appel au chirurgien : l'heure de début. Elle décide de l'ordre de passage au bloc, et un appel qui commence par « il a mal depuis ce matin » oblige à la redemander.

L'appel tient en quatre phrases : l'âge, l'heure de début, les signes d'examen qui font suspecter la torsion, et ce qui est demandé. Le reste s'ajoute s'il est demandé.

Ce qui se transmet avec le patient : l'heure de la dernière prise alimentaire, l'antalgie donnée avec son horaire, le bilan prélevé, l'autorisation parentale recueillie et par qui, et le nom de la personne à joindre.

Le médecin qui adresse doit dire ce qu'il n'a pas fait, et notamment s'il n'a pas examiné les bourses : une lettre qui décrit un abdomen sans mentionner le scrotum laisse croire que l'examen a été fait et qu'il était normal. L'absence d'information se lit comme une normalité, et c'est ainsi qu'elle trompe.

Le régulateur du service d'aide médicale urgente reçoit la même phrase que le chirurgien, parce que c'est elle qui déclenche le bon moyen de transport.

La famille reçoit une information distincte des transmissions professionnelles : ce qui va se passer, dans quel ordre, et ce qui sera décidé au bloc.

Retenir qu'une lettre qui ne dit pas ce qui n'a pas été examiné est une lettre qui affirme sans le savoir.