Ecoulement urétral

⚠️ Cet interrogatoire porte sur des faits intimes, et sa qualité dépend entièrement de la façon dont il est ouvert. Annoncer pourquoi les questions sont posées, et qu'elles le sont à tout le monde, obtient des réponses que le même questionnaire posé sans préambule n'obtient pas.

Sur l'écoulement : depuis quand, son aspect, son abondance, s'il est spontané ou provoqué, et s'il est plus marqué le matin.

Ce qui l'accompagne : brûlures en urinant, besoins fréquents, démangeaisons du méat, douleur d'une bourse, douleur du bas du ventre.

Sur l'exposition : la date du ou des rapports non protégés, leur nature, le nombre et le sexe des partenaires, et la notion d'un traitement déjà pris, y compris un comprimé emprunté.

⚠️ Une question qui change la conduite et qui s'oublie : le ou les partenaires ont-ils des symptômes, et surtout une partenaire est-elle enceinte, ce qui modifie l'urgence, le traitement et la surveillance de l'enfant.

Le statut vaccinal contre l'hépatite B et la date du dernier dépistage complet.

Ce qui se demande sans jugement : les pratiques, parce qu'elles déterminent les sites à prélever, et un prélèvement fait au seul urètre passe à côté d'une atteinte pharyngée ou anale.

L'examen est court et il répond à trois questions : d'où vient l'écoulement, y a-t-il autre chose sur la peau, et y a-t-il une complication.

Le méat s'inspecte après avoir demandé au patient de ne pas avoir uriné, et l'écoulement se caractérise : couleur, abondance, spontané ou obtenu par une pression douce de l'urètre.

⚠️ La peau et les muqueuses s'examinent entièrement, et pas seulement la région génitale : la paume des mains et la plante des pieds, le tronc, la bouche. Une éruption qui touche les paumes chez une personne exposée oriente vers une autre infection, qui se traite autrement et que l'on ne cherchera pas si on ne déshabille pas.

Les ulcérations génitales se cherchent, uniques ou multiples, douloureuses ou non, parce qu'elles n'appartiennent pas au même chapitre que l'écoulement et peuvent coexister avec lui.

Les aires ganglionnaires de l'aine se palpent.

Les complications se cherchent : une bourse douloureuse et augmentée de volume, une articulation chaude, une conjonctivite, une fièvre.

Chez la femme, l'examen au spéculum montre le col et les sécrétions, et l'absence de symptôme ne dispense pas de l'examiner.

⚠️ Le prélèvement sert à savoir ce qu'on a traité, à adapter et à surveiller. Il ne sert pas à décider s'il faut traiter. Cette phrase résume tout ce champ, et l'ignorer produit les retards les plus fréquents.

Ce qui se prélève : le premier jet d'urine pour la recherche par amplification génique, et un écouvillon du méat quand l'écoulement est visible, qui permet en plus une culture et une étude de la sensibilité aux antibiotiques.

⚠️ Les conditions de recueil font le résultat, et elles se prescrivent par écrit : un délai suffisant depuis la dernière miction, l'absence de prise d'antibiotique dans les jours précédents, le recueil du seul premier jet. ⚠️ Une miction récente lave l'urètre, et un antibiotique même pris deux fois négative la recherche sans guérir l'infection. Un résultat obtenu dans ces conditions n'est pas négatif, il est absent.

Les sites se prélèvent selon les pratiques, pharynx et anus compris, parce qu'une atteinte y est fréquemment muette et entretient la transmission.

Le dépistage associé est systématique : virus de l'immunodéficience humaine, syphilis, hépatite B, et hépatite C selon le contexte. Il se propose le jour même et se répète après le délai nécessaire.

Chez la femme, le prélèvement se fait au niveau du col et du vagin selon la technique en vigueur.

Le raisonnement se fait en deux temps, et le premier ne demande aucun examen.

Premier temps : est-ce un écoulement d'origine infectieuse transmise ? Un écoulement apparu quelques jours après un rapport non protégé, avec des brûlures, l'est jusqu'à preuve du contraire. ⚠️ Le délai d'apparition oriente sans trancher : plus court et l'écoulement plus franc et plus purulent pour l'un des germes, plus long et l'écoulement plus discret et plus clair pour l'autre. Cette distinction ne commande pas le traitement, qui couvre les deux.

Deuxième temps : qu'est-ce qui accompagne ? Une atteinte d'une bourse, d'une articulation, d'un œil, une éruption, une ulcération, et surtout d'autres infections, qui se cherchent systématiquement.

Ce qui n'est pas une infection transmise et qui s'en approche : une irritation mécanique ou chimique, une atteinte prostatique, un corps étranger. Ces hypothèses viennent après, jamais avant.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer : un écoulement qui persiste après un traitement bien conduit. Les causes sont ordonnées : une réinfection par un partenaire non traité, qui est de loin la plus fréquente ; un germe non couvert ; une observance incomplète ; plus rarement une résistance.

Chez la femme, le tableau équivalent est souvent muet, et c'est le partenaire qui amène le diagnostic.

Ce champ ne comporte pas d'urgence vitale immédiate au sens du choc, mais il comporte des urgences fonctionnelles et une urgence de calendrier.

⚠️ L'atteinte d'une bourse. Une bourse douloureuse, augmentée de volume, chez un homme jeune, impose d'éliminer une torsion avant tout, qui est une urgence chirurgicale et dont le diagnostic est clinique. Attribuer d'emblée une douleur de bourse à l'infection est l'erreur qui coûte un testicule.

La diffusion de l'infection se reconnaît à la fièvre, à des articulations douloureuses et chaudes, à des lésions cutanées, et relève d'une prise en charge hospitalière.

Chez la femme, l'urgence est l'atteinte haute : douleur du bas du ventre, fièvre, douleur à la mobilisation du col. ⚠️ Elle se traite tôt parce que ses conséquences sont différées de plusieurs années, et qu'aucun signe ne prévient au moment où elles se constituent.

⚠️ Et l'urgence propre à ce champ est un calendrier : chaque jour sans traitement est un jour de transmission possible, à un partenaire et, pendant une grossesse, à un enfant à naître. C'est la raison pour laquelle le traitement ne s'attend pas.

Ce qui se fait devant tout signe de complication : examen complet, température, et avis sans attendre les résultats.

⚠️ Le traitement se donne le jour de la consultation, avant tout résultat, et il couvre d'emblée les deux germes les plus fréquents, qui sont associés dans un grand nombre de cas. Les molécules, les doses et les durées relèvent des recommandations en vigueur.

⚠️ Le traitement du ou des partenaires fait partie du traitement du patient. Soigner un seul des deux revient à ne soigner personne : la réinfection survient au premier rapport, et elle est la première cause d'échec apparent. Les partenaires des semaines précédentes sont concernés, y compris ceux qui n'ont aucun symptôme.

Ce qui accompagne : abstention des rapports jusqu'à la fin du traitement des deux, ou protection systématique ; et l'explication de la raison, faute de quoi la consigne n'est pas suivie.

Ce qui se propose en même temps : le dépistage complet, la vaccination contre l'hépatite B si elle n'est pas à jour, et une information sur la prévention adaptée à la situation de la personne.

⚠️ Ce qui se programme avec une date : le contrôle, qui ne se confond pas avec la disparition des symptômes, laquelle survient bien avant la guérison ; et la répétition du dépistage après le délai nécessaire.

Devant une persistance : reprendre l'histoire du partenaire avant de changer d'antibiotique.

⚠️ La conversation la plus difficile de ce champ n'est pas le diagnostic, c'est d'obtenir que les partenaires soient prévenus. Elle se prépare, et elle réussit mieux quand on propose plusieurs façons de faire : prévenir soi-même, faire prévenir par le service, ou remettre un document sans nom. Demander « prévenez vos partenaires » sans proposer de moyen obtient rarement un résultat.

Ce qui se dit sur le traitement : le prendre en entier même quand les symptômes disparaissent, parce que leur disparition précède la guérison.

Ce qui se dit sur les rapports : pas de rapport jusqu'à la fin du traitement des deux partenaires, et la raison, qui est la réinfection immédiate.

⚠️ Ce qui se dit sur les prochains dépistages : ils se répètent après un délai, parce qu'une infection contractée en même temps peut ne pas encore être détectable. Un dépistage négatif fait trop tôt ne rassure pas.

Ce qui se propose : la vaccination contre l'hépatite B et contre les papillomavirus selon l'âge et les recommandations, les moyens de protection, et l'information sur les dispositifs de prévention existants.

Ce qui doit faire reconsulter : une douleur d'une bourse, une fièvre, une articulation, un écoulement qui revient.

⚠️ La consigne de prélèvement se prescrit, elle ne se dit pas. Un patient à qui l'on explique oralement qu'il ne doit pas uriner dans l'heure précédente l'oublie, et le préleveur ne le sait pas. Écrire le délai sur l'ordonnance transforme un résultat inexploitable en résultat utilisable, et cela ne coûte qu'une ligne.

Au laboratoire : les sites à prélever et la recherche demandée, et la mention d'une prise d'antibiotique récente quand elle existe, qui change l'interprétation du rendu.

Au médecin de la partenaire : le germe recherché, la date du traitement du patient, et le fait qu'un traitement est indiqué même sans symptôme. ⚠️ Quand une grossesse est en cours, cette transmission est prioritaire, parce qu'elle engage la surveillance de l'enfant à la naissance.

Au pharmacien : la délivrance et l'explication de la durée.

À la structure de dépistage : quand le patient préfère y être adressé, ce qui doit être un choix proposé et non un renvoi.

Ce qui se note au dossier : les partenaires informés ou non, parce que c'est la seule information que personne ne retrouvera autrement et que la question se reposera au contrôle.