Ecoulement urétral

Le raisonnement se fait en 2 temps, et le premier ne demande aucun examen. Il pose la question de l'origine : un écoulement apparu quelques jours après un rapport non protégé, avec des brûlures, est une infection transmise jusqu'à preuve du contraire. Le second temps cherche ce qui l'accompagne.

Le délai d'apparition oriente sans trancher. Plus court, avec un écoulement plus franc et plus purulent, il évoque l'un des germes ; plus long, avec un écoulement plus discret et plus clair, il évoque l'autre. Cette distinction ne commande pas le traitement, qui couvre les 2.

Ce qui accompagne l'écoulement se cherche ensuite : l'atteinte d'une bourse, d'une articulation ou d'un œil, une éruption, une ulcération. Et surtout d'autres infections transmises, qui se cherchent à chaque fois.

Ce qui n'est pas une infection transmise et qui s'en approche vient après, et non avant : une irritation mécanique ou chimique, une atteinte prostatique, un corps étranger. Chez la femme, le tableau équivalent est souvent muet, et c'est le partenaire qui amène le diagnostic.

Un écoulement qui persiste après un traitement bien conduit fait reconsidérer, et les causes sont ordonnées. La réinfection par un partenaire non traité est de loin la plus fréquente ; viennent ensuite un germe non couvert, une observance incomplète, et plus rarement une résistance. Devant un écoulement qui revient, on pense donc au partenaire avant de penser à la résistance.

Cet interrogatoire porte sur des faits intimes, et sa qualité dépend entièrement de la façon dont il est ouvert. Annoncer pourquoi les questions sont posées, et qu'elles le sont à tout le monde, obtient des réponses que le même questionnaire posé sans préambule n'obtient pas.

L'écoulement se décrit d'abord : depuis quand, son aspect, son abondance, s'il est spontané ou provoqué, et s'il est plus marqué le matin. Ce qui l'accompagne se demande ensuite : brûlures en urinant, besoins fréquents, démangeaisons du méat, douleur d'une bourse, douleur du bas du ventre.

L'exposition se précise : la date du ou des rapports non protégés, leur nature, le nombre et le sexe des partenaires. La notion d'un traitement déjà pris se recherche, y compris un comprimé emprunté, parce qu'elle change l'interprétation de tout ce qui suit.

2 questions décident de la suite : un traitement a-t-il déjà été pris, et une partenaire est-elle enceinte. La seconde change la conduite et s'oublie : elle porte sur les symptômes du ou des partenaires, et surtout sur une grossesse en cours, qui modifie l'urgence, le traitement et la surveillance de l'enfant.

Le statut vaccinal contre l'hépatite B et la date du dernier dépistage complet se notent. Les pratiques se demandent sans jugement, parce qu'elles déterminent les sites à prélever : un prélèvement fait au seul urètre passe à côté d'une atteinte pharyngée ou anale.

L'examen est court, et il répond à 3 questions : d'où vient l'écoulement, y a-t-il autre chose sur la peau, et y a-t-il une complication. Le méat s'inspecte après avoir demandé au patient de ne pas avoir uriné, et l'écoulement se caractérise : couleur, abondance, spontané ou obtenu par une pression douce de l'urètre.

La peau et les muqueuses s'examinent entièrement, et pas seulement la région génitale : la paume des mains et la plante des pieds, le tronc, la bouche et le pharynx. Une éruption qui touche les paumes chez une personne exposée oriente vers une autre infection, qui se traite autrement et que l'on ne cherchera pas si l'on ne déshabille pas.

Les ulcérations génitales se cherchent, uniques ou multiples, douloureuses ou non, parce qu'elles n'appartiennent pas au même chapitre que l'écoulement et peuvent coexister avec lui. Les aires ganglionnaires de l'aine se palpent dans le même temps.

Les complications se cherchent : une bourse douloureuse et augmentée de volume, une articulation chaude, une conjonctivite, une fièvre. Chez la femme, l'examen au spéculum montre le col et les sécrétions, et l'absence de symptôme ne dispense pas de l'examiner.

Le prélèvement sert à savoir ce qu'on a traité, à adapter et à surveiller. Il ne sert pas à décider s'il faut traiter. Cette phrase résume tout le versant paraclinique de la situation, et l'ignorer produit les retards les plus fréquents.

Ce qui se prélève est court. Le premier jet d'urine sert à la recherche par amplification génique ; un écouvillon du méat, quand l'écoulement est visible, permet en plus une culture et une étude de la sensibilité aux antibiotiques. Chez la femme, le prélèvement se fait au niveau du col et du vagin, selon la technique en vigueur.

Les sites se prélèvent selon les pratiques, pharynx et anus compris, parce qu'une atteinte y est fréquemment muette et entretient la transmission. C'est l'entretien qui les désigne, et un prélèvement fait au seul urètre ne les explore pas.

Le dépistage associé fait partie de la prise en charge : virus de l'immunodéficience humaine (VIH), syphilis, hépatite B, et hépatite C selon le contexte. Il se propose le jour même, et il se répète après le délai nécessaire.

Les conditions de recueil font le résultat, et elles se prescrivent par écrit. Elles sont 3, et un compte rendu ne se lit qu'après les avoir vérifiées.

Une miction récente lave l'urètre, et un antibiotique, même pris brièvement, négative la recherche sans guérir l'infection. Un résultat obtenu dans ces conditions n'est pas négatif : il est absent, et il n'écarte pas l'infection.

Cette situation ne comporte pas d'urgence vitale immédiate au sens du choc, mais elle comporte des urgences fonctionnelles et une urgence de calendrier. Devant tout signe de complication, ce qui se fait est un examen complet, la prise de la température, et un avis sans attendre les résultats.

Une bourse douloureuse et augmentée de volume chez un homme jeune impose d'éliminer une torsion avant tout, qui est une urgence chirurgicale et dont le diagnostic est clinique. Attribuer d'emblée une douleur de bourse à l'infection est l'erreur qui coûte un testicule. Les bourses se palpent donc à chaque examen, et la torsion s'élimine avant toute autre hypothèse.

La diffusion de l'infection se reconnaît à la fièvre, à des articulations douloureuses et chaudes, à des lésions cutanées, et elle relève d'une prise en charge hospitalière. Chez la femme, l'urgence est l'atteinte haute : douleur du bas du ventre, fièvre, douleur à la mobilisation du col. Elle se traite tôt parce que ses conséquences sont différées de plusieurs années, et qu'aucun signe ne prévient au moment où elles se constituent.

L'urgence propre à cette situation est un calendrier : chaque jour sans traitement est un jour de transmission possible, à un partenaire et, pendant une grossesse, à un enfant à naître. C'est la raison pour laquelle le traitement ne s'attend pas.

Le traitement se donne le jour de la consultation, avant tout résultat, et il couvre d'emblée les 2 germes les plus fréquents, qui sont associés dans un grand nombre de cas. Les molécules, les doses et les durées relèvent des recommandations en vigueur.

Le traitement du ou des partenaires fait partie du traitement du patient. Soigner un seul des 2 revient à ne soigner personne : la réinfection survient au premier rapport, et elle est la première cause d'échec apparent. Les partenaires des semaines précédentes sont concernés, y compris ceux qui n'ont aucun symptôme.

L'abstention des rapports jusqu'à la fin du traitement des 2, ou une protection à chaque rapport, accompagne le traitement, avec l'explication de sa raison, faute de quoi la consigne n'est pas suivie. Se proposent en même temps le dépistage complet, la vaccination contre l'hépatite B si elle n'est pas à jour, et une information sur la prévention adaptée à la situation de la personne.

Le contrôle se programme avec une date, comme la répétition du dépistage après le délai nécessaire. Il ne se confond pas avec la disparition des symptômes, laquelle survient bien avant la guérison. Devant une persistance, l'histoire du partenaire se reprend avant de changer d'antibiotique.

La conversation la plus difficile de cette situation n'est pas le diagnostic, c'est d'obtenir que les partenaires soient prévenus. Elle se prépare, et elle réussit mieux quand on propose plusieurs façons de faire : prévenir soi-même, faire prévenir par le service, ou remettre un document sans nom. Demander « prévenez vos partenaires » sans proposer de moyen obtient rarement un résultat, et en proposer un seul revient à n'en proposer aucun.

Chaque consigne se donne avec sa raison. Le traitement se prend en entier même quand les symptômes disparaissent, parce que leur disparition précède la guérison. Les rapports s'interrompent jusqu'à la fin du traitement des 2 partenaires, parce que la réinfection serait immédiate.

Les prochains dépistages se répètent après un délai, parce qu'une infection contractée en même temps peut ne pas encore être détectable : un dépistage négatif fait trop tôt ne rassure pas. Se proposent aussi la vaccination contre l'hépatite B et contre les papillomavirus selon l'âge et les recommandations, les moyens de protection, et l'information sur les dispositifs de prévention existants.

La consigne de prélèvement se prescrit, elle ne se dit pas. Un patient à qui l'on explique oralement qu'il ne doit pas uriner avant le prélèvement l'oublie, et le préleveur ne le sait pas. Écrire le délai sur l'ordonnance transforme un résultat inexploitable en résultat utilisable, et cela ne coûte qu'une ligne.

Au laboratoire se transmettent les sites à prélever et la recherche demandée, et la mention d'une prise d'antibiotique récente quand elle existe, qui change l'interprétation du rendu. Au médecin de la partenaire se transmettent le germe recherché, la date du traitement du patient, et le fait qu'un traitement est indiqué même sans symptôme. Quand une grossesse est en cours, cette transmission est prioritaire, parce qu'elle engage la surveillance de l'enfant à la naissance.

Le pharmacien reçoit la délivrance et l'explication de la durée, et la structure de dépistage accueille le patient quand il préfère y être adressé, ce qui doit être un choix proposé et non un renvoi. Au dossier se notent les partenaires informés ou non : c'est la seule information que personne ne retrouvera autrement, et la question se reposera au contrôle.