Hématurie

L'interrogatoire d'une hématurie tient en trois blocs, et il faut les trois pour orienter.

Caractériser le saignement. Le moment de la miction où les urines sont rouges oriente vers l'étage : un saignement en début de miction évoque une origine urétrale ou prostatique, en fin de miction une origine vésicale, sur toute la miction une origine rénale ou une abondance qui efface la distinction. Faire préciser le nombre d'épisodes, leur date, la présence de caillots et leur forme, l'existence de douleurs et leur siège.

Chercher ce qui accompagne. Brûlures, pollakiurie, impériosité, fièvre, douleur lombaire, altération de l'état général, amaigrissement chiffré, œdèmes. Une hématurie douloureuse avec fièvre et brûlures oriente vers l'infection ; une hématurie douloureuse avec douleur lombaire en coup de poignard vers la lithiase ; une hématurie indolore oriente vers la tumeur, et c'est la présentation la plus trompeuse.

Recueillir le terrain, qui pèse ici plus qu'ailleurs. Âge, tabagisme quantifié en paquets-années, exposition professionnelle aux amines aromatiques, colorants, caoutchouc, peintures, antécédent de radiothérapie pelvienne, traitement par cyclophosphamide, bilharziose. Noter les anticoagulants et les antiagrégants, sans jamais leur attribuer le saignement.

Terminer par ce que le patient croit. Beaucoup pensent à un effort, à une betterave ou à leur traitement, et attendent qu'on les rassure.

L'examen commence par vérifier que le saignement est bien urinaire, ce qui n'est pas toujours le cas. Chez la femme, un saignement génital se confond avec une hématurie, et la question se pose avant toute exploration.

Prendre les constantes, et notamment la pression artérielle : une hypertension associée à des œdèmes et à une hématurie oriente vers une atteinte glomérulaire, qui change entièrement la démarche.

Palper les fosses lombaires à la recherche d'un contact lombaire, d'une masse ou d'une douleur provoquée. Palper l'abdomen et le globe vésical, dont la présence signe une rétention par caillotage et impose une conduite immédiate.

Réaliser le toucher rectal chez l'homme : volume prostatique, consistance, régularité, présence d'un nodule. Un volume augmenté ne conclut rien, mais un nodule dur oriente. Chez la femme, l'examen gynécologique lève le doute sur l'origine du saignement.

Chercher enfin les signes de retentissement et de terrain : pâleur conjonctivale, œdèmes des membres inférieurs, adénopathies, varicocèle d'apparition récente chez l'homme, qui peut accompagner une tumeur du rein.

Retenir que l'examen est le plus souvent normal, et qu'un examen normal n'allège en rien l'exploration.

L'examen cytobactériologique des urines est le premier examen, et il répond à deux questions à lui seul.

Première question : y a-t-il vraiment des hématies. Le seuil est de dix mille hématies par millilitre. En dessous, une coloration rouge relève d'une autre cause : betterave, rifampicine, métronidazole, myoglobinurie, hémoglobinurie, porphyrie. La bandelette ne suffit pas à conclure, elle réagit aussi à l'hémoglobine et à la myoglobine libres.

Deuxième question : le saignement vient-il du glomérule ou de la voie excrétrice. Trois signes font pencher vers le glomérule, et ils se lisent sur le même examen : des hématies déformées, des cylindres hématiques, et une protéinurie associée. Leur absence oriente vers une origine urologique et fait poursuivre par l'imagerie.

Compléter selon l'orientation. Créatinine et débit de filtration estimé, avant tout produit de contraste. Hémogramme, qui chiffre le retentissement. Bilan d'hémostase, qui ne cherche pas une cause mais une aggravation. Cytologie urinaire, qui a de la valeur quand elle est positive et aucune quand elle est négative.

Retenir enfin que ni l'importance du saignement ni sa répétition ne préjugent de sa cause : une hématurie microscopique persistante impose la même exploration qu'un épisode macroscopique isolé.

L'imagerie d'une hématurie d'origine urologique poursuit deux buts : explorer le haut appareil et explorer la vessie. Aucun examen ne fait les deux, et c'est la source d'erreur la plus fréquente.

L'uroscanner, scanner abdominopelvien avec injection et temps excrétoire, est l'examen de référence du haut appareil. Le temps excrétoire n'est pas un raffinement : c'est lui qui opacifie les cavités et rend visible une lésion de la voie excrétrice supérieure. Un scanner sans ce temps ne répond pas à la question posée.

L'échographie garde une place, mais il faut connaître sa portée. Elle est accessible, non irradiante, et elle voit bien les tumeurs du rein de taille suffisante et les dilatations. Elle voit mal la vessie quand celle-ci est peu remplie, et mal les petites lésions vésicales. Une échographie sans anomalie ne dispense jamais de la cystoscopie, et la conclusion d'un compte rendu se lit avec les conditions d'examen qui la précèdent.

La cystoscopie explore la vessie et l'urètre. Elle se fait en consultation, sous anesthésie locale, et elle reste indispensable : aucun examen d'imagerie ne la remplace pour les lésions planes.

Retenir la règle : haut appareil par l'uroscanner, bas appareil par la cystoscopie, et les deux devant toute hématurie macroscopique de l'adulte.

La démarche se construit sur une règle qu'il faut poser avant tout raisonnement : une hématurie macroscopique de l'adulte est une tumeur urothéliale jusqu'à preuve du contraire, et cette preuve ne s'obtient que par le bilan complet.

Premier tri, sur l'examen des urines : glomérulaire ou urologique. Hématies déformées, cylindres et protéinurie orientent vers le glomérule et font demander un avis néphrologique. Leur absence oriente vers la voie excrétrice.

Second tri, sur le contexte, pour hiérarchiser les causes urologiques. Douleur lombaire paroxystique : lithiase. Fièvre et brûlures : infection, mais qui n'exclut pas une lésion sous-jacente et impose un contrôle après traitement. Hématurie indolore chez un homme de plus de cinquante ans, tabagique : tumeur de vessie en premier, tumeur du haut appareil ensuite, tumeur du rein également.

Ce que l'arbre ne dit pas doit être retenu à part, parce que c'est là que les erreurs se logent. L'arrêt spontané du saignement ne signifie rien : une hématurie tumorale est intermittente par nature. Un traitement anticoagulant ne crée pas d'hématurie, il révèle une lésion qui saigne, et le bilan est le même. Une infection urinaire documentée n'écarte pas une tumeur, elle peut la révéler.

Conclure en énonçant l'hypothèse la plus probable et celle qu'on ne peut pas manquer.

Trois situations font de l'hématurie une urgence, et deux d'entre elles se voient au lit du malade.

La rétention par caillotage. Le patient ne peut plus uriner, le globe est douloureux, et l'obstacle est fait de caillots. La conduite est le sondage par une sonde à double courant et le lavage vésical continu, pas le bilan étiologique, qui viendra ensuite. Une sonde ordinaire s'obstrue et aggrave la situation.

La déglobulisation. Une hématurie abondante et prolongée fait perdre du sang, et le retentissement se chiffre : fréquence cardiaque, pression artérielle, pâleur, hémoglobine. La transfusion se discute sur la tolérance et non sur le seul chiffre.

Le sepsis d'origine urinaire. Une hématurie fébrile avec des frissons, en particulier sur un obstacle, expose au choc septique. Hémocultures, antibiothérapie sans attendre, et drainage de l'obstacle si obstacle il y a : l'antibiotique seul ne traite pas une voie excrétrice bloquée.

Dans les trois cas, la démarche commence de la même façon : constantes complètes, voie veineuse, évaluation du retentissement, et appel de l'urologue en énonçant les critères de gravité plutôt qu'en les laissant déduire.

La prise en charge se décide sur deux plans : ce qui se fait tout de suite, et ce qui s'organise.

Tout de suite, traiter le retentissement. Lever une rétention, corriger une anémie mal tolérée, traiter une infection documentée. Rien de tout cela n'attend le diagnostic étiologique, et rien de tout cela ne le remplace.

Ensuite, organiser le bilan sans le différer. L'adressage en urologie se fait avec un délai qui se compte en semaines et non en mois, et il se formule comme une demande précise : bilan d'une hématurie macroscopique chez un patient à facteurs de risque, uroscanner et cystoscopie souhaités. Une demande floue obtient un rendez-vous lointain.

Reconsidérer les traitements en cours sans les arrêter par réflexe. Un anticoagulant prescrit pour une fibrillation atriale protège d'un accident vasculaire cérébral ; l'arrêter pour une hématurie dont on n'a pas cherché la cause échange un risque connu contre un autre. La décision se prend avec le prescripteur, une fois la cause identifiée.

Enfin, prévoir explicitement ce qui doit faire revenir avant le rendez-vous : impossibilité d'uriner, caillots abondants, fièvre, malaise. Sans cette consigne, le patient attend son rendez-vous quoi qu'il arrive.

La transmission décide ici du délai, et le délai décide du pronostic quand la cause est tumorale.

Structurer la demande d'avis toujours de la même façon. Qui est le patient, son âge, son terrain, avec le tabagisme chiffré et l'exposition professionnelle, qui sont les deux données que l'urologue cherchera en premier. Ce qui amène, avec la date des épisodes et leur caractère douloureux ou non. Ce qui a été fait et ce que cela montre : numération des hématies, culture, protéinurie, créatinine, conclusion de l'imagerie déjà réalisée. Ce que l'on craint. Ce que l'on demande, formulé explicitement.

Écrire ce que l'on demande plutôt que de le laisser deviner. « Bilan d'hématurie macroscopique, uroscanner et cystoscopie souhaités » obtient une place ; « à voir en urologie » obtient un rendez-vous dans six mois.

Signaler les éléments qui conditionnent le délai : facteurs de risque, caractère indolore, âge. Ce sont eux qui font passer un dossier devant un autre, et l'urologue ne peut pas les deviner.

Tracer enfin dans le dossier ce qui a été convenu, avec la date et le nom de l'interlocuteur, et vérifier que le rendez-vous a bien été pris. Une demande envoyée n'est pas une demande aboutie, et le patient qui ne rappelle pas disparaît du circuit.