Hématurie

La démarche se construit sur une règle posée avant tout raisonnement : une hématurie macroscopique de l'adulte est une tumeur urothéliale jusqu'à preuve du contraire. Cette preuve ne s'obtient que par le bilan complet, du haut appareil et du bas appareil.

Le raisonnement suit 3 étapes. Prouver que les urines rouges contiennent bien des hématies ; séparer une origine glomérulaire d'une origine urologique ; puis conduire le bilan tumoral jusqu'au bout, malgré les fausses réassurances qui invitent à l'arrêter.

Le premier tri se fait sur l'examen des urines, avant de demander une imagerie : glomérulaire ou urologique. Une orientation glomérulaire fait demander un avis néphrologique ; une orientation vers la voie excrétrice fait poursuivre par l'imagerie et la cystoscopie, et le chapitre de l'examen des urines dit sur quels signes se fait ce tri.

Le second tri se fait sur le contexte, pour hiérarchiser les causes urologiques. Une douleur lombaire paroxystique oriente vers la lithiase ; une fièvre avec brûlures oriente vers l'infection, sans exclure une lésion sous-jacente. Une hématurie indolore chez un homme de plus de 50 ans, tabagique ou exposé aux amines aromatiques, fait chercher d'abord une tumeur de vessie, puis une tumeur du haut appareil, puis une tumeur du rein.

L'interrogatoire d'une hématurie tient en 3 blocs, et il faut les 3 pour orienter. Le premier caractérise le saignement, et le moment de la miction où les urines sont rouges oriente vers l'étage. Un début de miction oriente vers une origine urétrale ou prostatique, une fin de miction vers une origine vésicale, et toute la miction vers une origine rénale ou vers une hématurie si abondante que la distinction s'efface.

Le nombre d'épisodes, leur date, la présence de caillots et leur forme, la douleur et son siège complètent le tableau. Le deuxième bloc cherche ce qui accompagne : brûlures, pollakiurie, impériosité, fièvre, douleur lombaire, amaigrissement, œdèmes. Une hématurie douloureuse avec fièvre oriente vers l'infection, une douleur lombaire paroxystique vers la lithiase, et une hématurie indolore vers la tumeur : c'est la présentation la plus trompeuse, parce que rien n'y fait peur.

Le troisième bloc recueille le terrain, qui pèse ici plus qu'ailleurs. Le tabagisme et l'exposition professionnelle aux amines aromatiques sont les 2 facteurs de risque de tumeur urothéliale à rechercher et à chiffrer : le tabac en paquets-années, et non qualifié, l'exposition en nommant les produits. La question se pose ainsi : « Avez-vous travaillé avec des colorants, des peintures, du caoutchouc ou des solvants ? »

L'âge et les antécédents qui exposent à une tumeur de vessie se notent aussi : une radiothérapie pelvienne, un traitement par cyclophosphamide, une bilharziose. Les anticoagulants et les antiagrégants se notent, sans que le saignement leur soit attribué.

L'entretien se termine par ce que la personne croit. Beaucoup pensent à un effort, à une betterave ou à leur traitement, et attendent qu'on le confirme. Reprendre cette explication à son compte est le moyen le plus simple d'arrêter un bilan avant qu'il ne commence : elle s'entend, elle ne se reprend pas.

L'examen commence par vérifier que le saignement est bien urinaire, ce qui n'est pas acquis. Chez la femme, un saignement génital se confond avec une hématurie, et l'origine urinaire se confirme avant toute exploration.

Les constantes viennent ensuite, et d'abord la pression artérielle. Une hypertension associée à des œdèmes et à une hématurie oriente vers une atteinte glomérulaire, ce qui change entièrement la démarche et l'interlocuteur. La pression se prend donc, et se rapporte à cette hypothèse.

La palpation cherche 3 choses. Un contact lombaire, une masse ou une douleur provoquée d'une fosse lombaire ; un globe vésical, cherché à la palpation et à la percussion, dont la présence chez une personne qui saigne signe une rétention par caillotage et impose une conduite immédiate ; chez l'homme, au toucher rectal, le volume, la consistance et la régularité de la prostate. Un volume augmenté ne conclut rien, un nodule dur oriente.

Le reste de l'examen cherche le retentissement et le terrain : pâleur conjonctivale, œdèmes des membres inférieurs, adénopathies, varicocèle d'apparition récente chez l'homme, qui peut accompagner une tumeur du rein. L'examen est le plus souvent normal, et un examen normal n'allège en rien l'exploration.

3 situations font de l'hématurie une urgence, et 2 d'entre elles se voient au lit de la personne : le globe vésical se cherche donc avant que le bilan étiologique ne soit prescrit. Dans les 3 cas, la démarche commence de la même façon : constantes complètes, voie veineuse, évaluation du retentissement. L'urologue s'appelle en énonçant les critères de gravité, plutôt qu'en les laissant déduire d'un récit.

La rétention par caillotage d'abord. La personne ne peut plus uriner, le globe est douloureux, et l'obstacle est fait de caillots. La conduite est le sondage par une sonde large à double courant et le lavage vésical, avant le bilan étiologique, et le type comme le calibre de la sonde se nomment.

La déglobulisation ensuite. Une hématurie abondante et prolongée fait perdre du sang, et le retentissement se chiffre : fréquence cardiaque, pression artérielle, pâleur, hémoglobine. La transfusion se discute sur la tolérance, et non sur le seul chiffre.

Le sepsis d'origine urinaire enfin. Une hématurie fébrile avec frissons, en particulier au-dessus d'un obstacle, expose au choc septique : hémocultures, antibiothérapie sans attendre le résultat, et drainage de l'obstacle. L'antibiotique seul ne traite pas une voie excrétrice bloquée.

L'examen cytobactériologique des urines est le premier examen, et il répond à 2 questions à lui seul. Le compte des hématies se lit avant toute autre ligne, et avant toute conclusion sur la bandelette.

Première question : y a-t-il vraiment des hématies. L'hématurie se définit par un compte supérieur à 10⁴/mL ; en dessous, une coloration rouge relève d'une autre cause : betterave, rifampicine, métronidazole, myoglobinurie, hémoglobinurie, porphyrie. La bandelette ne suffit pas à conclure : elle réagit aussi à l'hémoglobine et à la myoglobine libres, et c'est ainsi qu'une rhabdomyolyse se lit comme une hématurie.

Deuxième question : le saignement vient-il du glomérule ou de la voie excrétrice. 3 signes font pencher vers le glomérule et se lisent sur le même examen : des hématies déformées, des cylindres hématiques, une protéinurie associée. Leur absence oriente vers une origine urologique et fait poursuivre par l'imagerie et la cystoscopie.

Le reste du bilan se choisit sur cette orientation. La créatininémie et le débit de filtration glomérulaire estimé se connaissent avant toute injection de produit de contraste. L'hémogramme chiffre le retentissement, et le bilan d'hémostase ne cherche pas une cause mais une aggravation.

La cytologie urinaire compte quand elle est positive, et ne dit rien quand elle est négative : une cytologie négative n'écarte pas une tumeur et ne dispense pas de la cystoscopie. Ni l'importance du saignement ni sa répétition ne préjugent de la cause, et une hématurie microscopique persistante appelle la même exploration qu'un épisode macroscopique isolé.

L'imagerie d'une hématurie urologique poursuit 2 buts : explorer le haut appareil et explorer la vessie. Aucun examen ne fait les 2, et c'est la source d'erreur la plus fréquente de cette situation. La cystoscopie se demande donc en même temps que l'imagerie du haut appareil.

L'uroscanner est l'examen de référence du haut appareil : un scanner abdominopelvien avec injection et temps excrétoire. Ce temps n'est pas un raffinement, c'est lui qui opacifie les cavités et rend visible une lésion de la voie excrétrice supérieure. Un scanner sans temps excrétoire ne répond pas à la question posée, sa conclusion ne vaut que pour le parenchyme, et la présence de ce temps se vérifie avant de lire la conclusion.

L'échographie garde une place, à condition de connaître sa portée. Elle est accessible et non irradiante, elle voit bien les tumeurs du rein de taille suffisante et les dilatations. Elle voit mal la vessie quand celle-ci est peu remplie, et mal les petites lésions vésicales : sa conclusion se lit avec les conditions d'examen qui la précèdent, et une échographie sans anomalie ne dispense pas de la cystoscopie.

La cystoscopie explore la vessie et l'urètre. Elle se fait en consultation, sous anesthésie locale, et elle reste nécessaire devant une hématurie macroscopique de l'adulte, aucune imagerie ne montrant les lésions planes de l'urothélium. Elle s'annonce simplement : « L'imagerie ne suffira pas : il faut regarder la vessie de l'intérieur. »

Ce que l'arbre ne dit pas est ce qui fait perdre les diagnostics, et cela tient en 4 fausses réassurances. Chacune se nomme et s'écarte, une par une, avant de conclure.

Le saignement s'est arrêté : cela ne conclut rien, une hématurie tumorale étant intermittente par nature. Les urines sont stériles, ou au contraire infectées : ni l'un ni l'autre n'écarte une tumeur, et une infection urinaire documentée impose un contrôle des urines après le traitement, faute de quoi elle sert d'explication sans que rien ne l'ait prouvé.

L'échographie est normale : elle ne voit pas les lésions planes. Le patient est sous anticoagulant ou antiagrégant : le traitement ne crée pas l'hématurie, il révèle une lésion qui saigne, et le bilan reste le même.

La conclusion énonce ensemble 2 hypothèses : la plus probable, et celle qu'on ne peut pas manquer. Le bilan se poursuit malgré l'arrêt du saignement, des urines stériles ou un anticoagulant.

La prise en charge se décide sur 2 plans : ce qui se fait tout de suite, et ce qui s'organise. Tout de suite, le retentissement se traite : lever une rétention, corriger une anémie mal tolérée, traiter une infection documentée. Rien de tout cela n'attend le diagnostic étiologique, rien ne le remplace ni ne le diffère, et ce traitement ne clôt pas la consultation.

Les traitements en cours se reconsidèrent sans s'arrêter par réflexe. Un anticoagulant prescrit pour une fibrillation atriale protège d'un accident vasculaire cérébral ; l'arrêter pour une hématurie dont la cause n'est pas cherchée échange un risque connu contre un autre. La décision se prend avec le prescripteur, une fois la cause identifiée, et ce choix se dit à la personne.

Une orientation glomérulaire change d'interlocuteur : hématies déformées, protéinurie, hypertension ou insuffisance rénale font demander un avis néphrologique plutôt qu'urologique. Les motifs de retour immédiat se donnent avant le rendez-vous : impossibilité d'uriner, caillots abondants, fièvre, malaise. Sans cette consigne, la personne attend son rendez-vous quoi qu'il arrive.

La transmission décide ici du délai, et le délai décide du pronostic quand la cause est tumorale. Le tabagisme chiffré et l'exposition professionnelle s'écrivent en tête de la demande : ce sont les 2 données que l'urologue cherchera en premier. Le résultat de l'examen des urines, la protéinurie et la créatininémie l'accompagnent, parce qu'ils décident de l'interlocuteur et de l'imagerie.

Ce que l'on demande s'écrit au lieu de se laisser deviner. « Bilan d'une hématurie macroscopique indolore, homme tabagique, uroscanner et cystoscopie souhaités » désigne un acte ; « à voir en urologie » désigne un service, et se traite comme tel. Une demande floue obtient un rendez-vous lointain : les facteurs de risque, le caractère indolore et l'âge font passer un dossier devant un autre, et c'est la qualité de la demande, non l'insistance, qui le permet.

Ce qui a été convenu se trace, avec la date et le nom de l'interlocuteur, et la prise du rendez-vous se vérifie. Une demande envoyée n'est pas une demande aboutie, et la personne qui ne rappelle pas disparaît du circuit. La vérification se dit simplement : « Je vous rappelle pour vérifier que votre rendez-vous a été fixé. »