Incontinence urinaire

La première question n'est pas quel type d'incontinence, c'est : la vessie se vide-t-elle. Le résidu post-mictionnel y répond, et il ouvre 2 mondes dont les traitements sont opposés. Le mécanisme se détermine donc avant le type, et cette question se tranche la première.

Une vessie qui se vide se partage entre 3 tableaux. L'incontinence d'effort survient à la toux, au rire, au port d'une charge, sans envie préalable, par insuffisance du soutien de l'urètre. L'incontinence par urgenturie est précédée d'une envie irrépressible, par hyperactivité vésicale. L'incontinence mixte, la plus fréquente avec l'âge, associe les 2, et il faut en chercher la composante la plus gênante.

Une vessie qui ne se vide pas déborde, et le tableau s'appelle incontinence par regorgement. Il se reconnaît sur des fuites permanentes ou nocturnes, un jet faible, une poussée abdominale, un globe, et il relève d'un obstacle, d'une vessie qui ne se contracte plus, ou des 2. Un résidu important le désigne, et son traitement est l'inverse de celui d'une hyperactivité vésicale.

Les causes réversibles se cherchent ensuite, parce qu'elles expliquent une part des incontinences apparues récemment chez la personne âgée. Elles s'énumèrent, puis s'écartent une par une.

Certains signes font sortir du cadre habituel et changent d'interlocuteur. Ils se cherchent explicitement, et chacun se nomme.

Faire raconter une fuite plutôt que demander s'il y en a, parce que le mot est chargé de honte et que beaucoup n'en parlent qu'après plusieurs consultations, ou pas du tout. Le récit d'un épisode situé dans la journée, avec son lieu et son heure, donne le mécanisme sans avoir à le demander.

2 questions, posées séparément, suffisent à séparer les mécanismes usuels. La première désigne l'effort, où la fuite survient sans envie préalable : « Perdez-vous les urines quand vous toussez, quand vous riez, quand vous portez quelque chose ? » La seconde désigne l'urgenturie, où la fuite est précédée d'une envie irrépressible : « Avez-vous parfois une envie si pressante que vous n'avez pas le temps d'arriver ? »

Les 2 coexistent souvent, et l'incontinence mixte impose de chercher laquelle des 2 composantes gêne le plus. C'est elle qu'on traite d'abord, et c'est la personne qui la désigne.

Le troisième mécanisme ne se plaint pas, et il se cherche même sans plainte spontanée. Des fuites permanentes ou nocturnes, un jet faible, une poussée pour uriner, une sensation de vidange incomplète décrivent une vessie pleine qui déborde, non une vessie irritable. Le traitement de l'un aggrave l'autre.

Quantifier plutôt que qualifier. Le nombre de protections par jour, les mictions diurnes et nocturnes et les épisodes de fuite se comptent. Un catalogue mictionnel tenu sur 3 jours à la maison, avec l'heure et le volume de chaque miction, les fuites et les boissons, renseigne mieux que la description faite en consultation, et mieux que tous les adjectifs.

Les aggravants qui se corrigent se cherchent, des boissons à l'horaire du diurétique. L'ordonnance se reprend devant la personne, ligne par ligne : les diurétiques, les alphabloquants, les anticholinergiques, les morphiniques et les psychotropes créent ou aggravent une incontinence.

Le retentissement sur la vie se demande explicitement, sur les sorties, le sommeil et la vie intime. C'est lui, plus que le nombre de fuites, qui décide du traitement.

L'examen commence par la palpation et la percussion de l'hypogastre, à la recherche d'un globe vésical, avant toute conclusion. Il est mat, il est parfois indolore chez la personne âgée ou diabétique, et sa découverte retourne le diagnostic : les fuites ne sont plus une vessie irritable, mais une vessie qui déborde.

Chez la femme, l'examen périnéal se propose et s'explique, et un refus se respecte. Il cherche un prolapsus, une atrophie vulvo-vaginale, une cicatrice, et il apprécie la contraction volontaire du plancher pelvien, qui conditionne la rééducation. La manœuvre de toux, vessie pleine, objective la fuite à l'effort et permet d'en apprécier l'importance ; elle se fait avec l'accord de la personne et en disant ce qu'on regarde.

Chez l'homme, le toucher rectal apprécie le volume prostatique et sa régularité, et cherche un nodule. L'examen neurologique périnéal n'est pas facultatif : sensibilité de la région, réflexes, tonus du sphincter anal, et son résultat s'énonce.

Une anesthésie en selle, un déficit des membres inférieurs ou une rétention d'installation brutale font évoquer une compression de la queue de cheval, urgence d'un autre ordre, dont le délai se compte en heures. Ces signes font sortir de la situation.

La mobilité, l'autonomie et la peau s'évaluent enfin. Une personne qui met plusieurs minutes à atteindre les toilettes est incontinente par obstacle matériel, et ce diagnostic se traite avec un urinal, une lumière et un déambulateur : « Combien de temps vous faut-il pour aller jusqu'aux toilettes, la nuit ? » Une macération, une mycose ou une escarre débutante changent la conduite du jour.

3 examens suffisent en première intention, et ils sont simples : la bandelette urinaire, la mesure du résidu post-mictionnel, et le catalogue mictionnel. Le bilan urodynamique n'en fait pas partie : il se demande avant une chirurgie, devant un échec du traitement, ou dans les tableaux neurologiques.

La bandelette se lit en cherchant séparément une infection et du sang. Une infection urinaire aggrave transitoirement une incontinence et se traite avant d'explorer. Une hématurie sans infection impose un bilan à part entière, parce qu'une tumeur de vessie peut se révéler par des mictions impérieuses.

Le résidu se mesure à l'échographe portatif, juste après une miction spontanée, et il se lit avant de choisir un traitement. C'est l'examen qui sépare une vessie qui se vide d'une vessie qui ne se vide pas : un résidu important oriente vers une rétention chronique et interdit certains traitements. Il coûte peu de temps, et il évite l'erreur la plus coûteuse de la situation.

Le catalogue mictionnel tenu sur 3 jours note l'heure et le volume de chaque miction, les fuites et les boissons. Il objective une polyurie, une pollakiurie ou une nycturie, il révèle des apports que l'interrogatoire n'obtient pas, et il se reprend avec la personne, ligne par ligne.

La créatininémie se dose devant un résidu important. La rétention chronique retentit silencieusement sur le haut appareil et sur le rein, et une insuffisance rénale obstructive peut être découverte à cette occasion.

Le sondage se pose sur une indication écrite, vérifiée avant d'ouvrir le matériel, et non sur la fréquence des changes. Une incontinence n'est pas une indication de sonde à demeure : la sonde ne traite pas la fuite, elle la remplace par un risque infectieux et prive la personne d'un diagnostic qui n'a pas été fait. Les indications réelles sont courtes.

Avant l'ouverture du matériel se vérifient aussi les contre-indications urétrales et l'allergie au latex. L'indication s'énonce ensuite à la personne, avec l'explication de chaque étape.

Chez la femme, la difficulté du geste n'est pas la longueur de l'urètre, c'est le repérage du méat, en particulier chez la femme âgée dont l'atrophie efface les repères. L'installation, l'éclairage et l'écartement des lèvres décident du succès, et ils se préparent avant d'ouvrir le matériel. Une sonde introduite dans le vagin ne se rince pas et ne se réutilise pas, parce qu'elle est contaminée : elle se jette, et l'on recommence avec du matériel neuf.

L'asepsie et l'intimité vont ensemble. Friction hydroalcoolique avant et après le soin, gants stériles, champ, antisepsie du méat après la toilette, et une personne recouverte dès que possible.

Le ballonnet se gonfle à l'eau stérile une fois les urines revenues, seul signal qui l'autorise ; le système reste ensuite clos, et la poche reste sous le niveau de la vessie, sans toucher le sol. La sonde se retire dès que son indication cesse, sa durée étant ce qui expose le plus à l'infection.

Après le drainage d'une rétention chronique, la surveillance ne s'arrête pas. La levée d'obstacle peut faire uriner abondamment et déshydrater : la diurèse se surveille, et une hématurie a vacuo peut survenir.

Le traitement commence par ce qui ne coûte rien. Les causes réversibles se corrigent avant toute nouvelle prescription : répartir les boissons sans les réduire, déplacer le diurétique dans la matinée, traiter la constipation, rapprocher les toilettes, adapter les vêtements.

La rééducation périnéale est le traitement de première intention de l'incontinence d'effort chez la femme. Elle demande une prescription précise, avec sa technique et son objectif, un praticien formé, et des exercices poursuivis à la maison, faute de quoi le bénéfice s'efface. Elle s'annonce avec sa condition : « Je vous prescris une rééducation du périnée : elle marche si vous poursuivez les exercices chez vous. »

La rééducation comportementale traite l'urgenturie : mictions programmées à intervalles progressivement allongés, techniques d'inhibition de l'envie, catalogue mictionnel comme outil de suivi. Elle se prescrit, elle aussi, avec sa technique et son objectif.

Les médicaments de l'hyperactivité vésicale viennent après, et ils se prescrivent en connaissant leurs limites. Les anticholinergiques sont contre-indiqués en cas de rétention et se manient avec prudence chez la personne âgée, chez qui ils altèrent la cognition. Donné à quelqu'un dont la vessie ne se vide pas, un anticholinergique provoque une rétention aiguë : c'est la conséquence directe d'un résidu non mesuré.

Le regorgement se traite par le drainage puis par la cause : levée de l'obstacle, arrêt des médicaments en cause, autosondages si la vessie ne se contracte plus. La chirurgie et les dispositifs relèvent d'un avis spécialisé, après échec du traitement conservateur et après bilan urodynamique.

La protection absorbante accompagne, elle ne traite pas. Elle se propose en accompagnement, et la proposer seule revient à renoncer sans le dire.

La première chose à faire est de défaire ce que la personne a mis en place seule. Beaucoup réduisent leurs boissons pour moins fuir : les urines concentrées irritent la vessie et aggravent l'urgenturie, et la mesure prise entretient le symptôme qu'elle vise. La consigne est de répartir les apports sur la journée, pas de les réduire, et l'idée se nomme avant d'être corrigée avec son motif.

Le catalogue mictionnel s'explique et se montre. Il se tient sur 3 jours à la maison, sert au diagnostic puis au suivi, et donne à la personne une prise sur son propre trouble. La rééducation demande une participation, et cela se dit au moment de la prescription, ce qui évite un échec attribué à la méthode : « La rééducation marche si vous faites les exercices entre les séances, quelques minutes par jour. »

Les mesures de fond se disent aussi : perdre du poids en cas d'obésité, arrêter le tabac, traiter une toux chronique, traiter une constipation. Elles réduisent les fuites à l'effort, et elles ne coûtent aucune ordonnance. Une fièvre, une douleur, du sang dans les urines ou l'impossibilité d'uriner font revenir sans attendre le rendez-vous prévu, et ces motifs se donnent explicitement.

Une prescription de rééducation qui ne dit rien n'obtient rien. Écrire « rééducation périnéale » laisse le praticien deviner le mécanisme, la technique et l'objectif. « Rééducation périnéale, incontinence d'effort, contraction volontaire conservée, avec exercices à domicile » permet de construire un programme et de mesurer un résultat.

Chez une personne sondée, la transmission à l'infirmière est un document de sécurité, écrit et remis : date de pose, calibre, date du prochain changement, conduite devant une fuite le long de la sonde ou devant une absence de retour d'urines, et nom de la personne à appeler. Sans elle, la sonde reste en place bien au-delà de son indication. Elle se dit ainsi : « Je vous transmets la date de pose, le calibre de la sonde et la date du prochain changement. »

La demande d'avis spécialisé se construit autour de ce qui manque à l'autre : le mécanisme retenu, le résidu mesuré avec sa date, les traitements déjà essayés et leur durée, le retentissement sur la vie quotidienne, qui pèse sur l'indication opératoire autant que le nombre de fuites. Au médecin traitant se transmettent ce qui a été corrigé, ce qui reste à évaluer, et ce qu'il ne faut pas prescrire, notamment un anticholinergique tant que le résidu n'est pas connu.