Incontinence urinaire

Faire raconter une fuite plutôt que demander s'il y en a, parce que le mot est chargé de honte et que beaucoup n'en parlent qu'à la troisième consultation, ou jamais.

Distinguer les deux mécanismes par une seule question chacun. Perdez-vous les urines en toussant, en riant, en portant quelque chose : c'est l'effort. Avez-vous parfois une envie si pressante que vous n'avez pas le temps d'arriver : c'est l'urgenturie. Les deux coexistent souvent, et l'incontinence mixte est la plus fréquente après un certain âge.

Chercher le troisième mécanisme, celui qui ne se plaint pas : des fuites permanentes ou nocturnes, un jet faible, une poussée pour uriner, une sensation de ne jamais vider. Ces signes décrivent une vessie pleine qui déborde, non une vessie irritable.

Quantifier plutôt que qualifier : nombre de protections par jour, mictions diurnes et nocturnes, épisodes de fuite. Le catalogue mictionnel sur trois jours vaut mieux que tous les adjectifs, et il se remplit à la maison.

Chercher ce qui aggrave et qui se corrige : boissons, café, thé, alcool, horaire des diurétiques, constipation, toux chronique, obésité, tabac.

Reprendre l'ordonnance ligne par ligne : diurétiques, alpha-bloquants, anticholinergiques, morphiniques, psychotropes. Plusieurs de ces classes créent ou aggravent le trouble.

Demander le retentissement, et le demander explicitement : sorties, activités abandonnées, sommeil, vie intime. C'est ce retentissement qui décide du traitement, pas le nombre de fuites.

Retenir que la question qui change tout est celle des fuites permanentes, parce qu'elle sépare la gêne du danger.

L'examen commence par la palpation de l'hypogastre, à la recherche d'un globe vésical. Il est mat, il est parfois indolore chez la personne âgée ou diabétique, et sa découverte retourne complètement le diagnostic.

Chez la femme, l'examen périnéal se propose et s'explique. Il cherche un prolapsus, une atrophie vulvo-vaginale, une cicatrice, et il apprécie la contraction volontaire du plancher pelvien, qui conditionne la rééducation.

La manœuvre de toux, vessie pleine, objective la fuite à l'effort et permet d'en apprécier l'importance. Elle se fait avec l'accord de la personne et en expliquant ce qu'on regarde.

Chez l'homme, le toucher rectal apprécie le volume prostatique, la régularité, et cherche un nodule.

L'examen neurologique périnéal n'est pas facultatif : sensibilité de la région, réflexes, tonus du sphincter anal. Une anesthésie en selle, un déficit des membres inférieurs ou une rétention d'installation brutale évoquent une compression médullaire, qui est une urgence d'un autre ordre.

Évaluer la mobilité et l'autonomie : une personne qui met trois minutes à atteindre les toilettes est incontinente par obstacle matériel, et ce diagnostic se traite avec un urinal, une lumière et un déambulateur.

Regarder la peau : une macération, une mycose, une escarre débutante changent la conduite du jour.

Retenir que le globe vésical se cherche systématiquement, et qu'un examen d'incontinence qui n'a pas palpé le ventre n'a pas eu lieu.

Trois examens suffisent en première intention, et ils sont simples : la bandelette urinaire, la mesure du résidu post-mictionnel, et le catalogue mictionnel.

La bandelette cherche une infection et une hématurie. Une infection urinaire aggrave transitoirement une incontinence et se traite avant d'explorer ; une hématurie sans infection impose un bilan à part entière, parce qu'une tumeur de vessie peut se révéler par des mictions impérieuses.

La mesure du résidu se fait à l'échographe portatif, juste après une miction spontanée. C'est l'examen qui sépare les deux mécanismes : un résidu important oriente vers une rétention chronique et interdit certains traitements.

Le catalogue mictionnel sur trois jours note l'heure et le volume de chaque miction, les fuites, les boissons. Il objective une polyurie, une pollakiurie, une nycturie, et il révèle des apports que l'interrogatoire n'obtient pas.

La créatinine se dose devant tout résidu important : la rétention chronique retentit sur le haut appareil et sur le rein, silencieusement, et une insuffisance rénale obstructive peut être découverte à cette occasion.

Le bilan urodynamique n'est pas un examen de première intention. Il se demande avant une chirurgie, devant un échec du traitement, ou dans les tableaux neurologiques.

Retenir que le résidu post-mictionnel est l'examen qui empêche l'erreur la plus coûteuse, et qu'il prend trente secondes.

La première question n'est pas quel type d'incontinence, c'est : la vessie se vide-t-elle. Le résidu post-mictionnel y répond, et il ouvre deux mondes.

Vessie qui se vide. Trois tableaux se partagent la situation. L'incontinence d'effort, à la toux, au rire, au port de charge, sans envie préalable, par insuffisance du soutien de l'urètre. L'incontinence par urgenturie, précédée d'une envie impérieuse irrépressible, par hyperactivité vésicale. L'incontinence mixte, la plus fréquente après un certain âge, qui associe les deux et dont il faut chercher la composante la plus gênante.

Vessie qui ne se vide pas. Les fuites sont alors un débordement, et le tableau s'appelle incontinence par regorgement. Elle se reconnaît sur des fuites permanentes ou nocturnes, un jet faible, une poussée abdominale, un globe, et elle relève d'un obstacle, d'une vessie qui ne se contracte plus, ou des deux.

Chercher systématiquement les causes réversibles, qui expliquent une grande part des incontinences apparues récemment chez la personne âgée : infection, constipation, confusion, médicaments, mobilité réduite, environnement inadapté, polyurie de cause métabolique.

Ce qui fait sortir du cadre : une hématurie, une douleur, une fièvre, un déficit neurologique, une installation brutale, une incontinence chez un sujet jeune, une fuite permanente après chirurgie pelvienne.

Retenir que le mécanisme se détermine avant le type, et que se tromper de monde fait prescrire un traitement qui aggrave.

Le traitement commence toujours par ce qui ne coûte rien : corriger les causes réversibles, répartir les boissons sans les réduire, déplacer le diurétique dans la matinée, traiter la constipation, rapprocher les toilettes, adapter les vêtements.

La rééducation périnéale est le traitement de première intention de l'incontinence d'effort chez la femme, et elle est efficace. Elle demande une prescription précise, un praticien formé, et des exercices poursuivis à la maison, faute de quoi le bénéfice s'efface.

La rééducation comportementale traite l'urgenturie : mictions programmées à intervalles progressivement allongés, techniques d'inhibition de l'envie, catalogue mictionnel comme outil de suivi.

Les traitements médicamenteux de l'hyperactivité vésicale viennent après, et ils se prescrivent en connaissant leurs limites : les anticholinergiques sont contre-indiqués en cas de rétention et à manier avec prudence chez la personne âgée, chez qui ils altèrent la cognition.

⚠️ Un anticholinergique donné à quelqu'un dont la vessie ne se vide pas provoque une rétention aiguë. C'est la conséquence directe d'un résidu non mesuré.

Le regorgement se traite par le drainage puis par la cause : levée de l'obstacle, arrêt des médicaments en cause, autosondages si la vessie ne se contracte plus.

La chirurgie et les dispositifs relèvent d'un avis spécialisé, après échec du traitement conservateur et après bilan urodynamique.

La protection absorbante n'est pas un traitement, elle accompagne : la proposer seule revient à renoncer sans le dire.

Retenir que le premier traitement est de retirer ce qui aggrave, et que la moitié des situations s'améliore sans ordonnance nouvelle.

Le sondage vésical se pose sur une indication écrite, jamais pour le confort du service. Une incontinence n'est pas une indication de sonde : la sonde ne traite pas la fuite, elle la remplace par une infection.

Les indications réelles sont la rétention aiguë ou chronique symptomatique, la surveillance horaire de la diurèse chez un patient instable, certaines situations périopératoires, et le soin de plaies sacrées où l'humidité empêche la cicatrisation.

Avant le geste, deux vérifications : l'absence de traumatisme urétral, et l'existence de matériel adapté à la personne, allergie au latex comprise.

Chez la femme, la difficulté n'est pas la longueur de l'urètre, c'est le repérage du méat, en particulier chez la femme âgée dont l'atrophie efface les repères. L'installation, l'éclairage et l'écartement des lèvres décident du succès. Une sonde introduite dans le vagin ne se rince pas et ne se réutilise pas : elle se jette, et l'on recommence avec un matériel neuf.

L'asepsie est un barème opposable : friction hydroalcoolique de trente secondes avant et après, gants stériles, champ, antisepsie du méat après toilette.

Le ballonnet se gonfle à l'eau stérile après le retour des urines, jamais avant, et le système reste clos, la poche déclive et jamais posée au sol.

⚠️ Après le drainage d'une rétention chronique, la surveillance ne s'arrête pas : la levée d'obstacle peut faire uriner plusieurs litres en quelques heures et déshydrater, et l'hématurie a vacuo est possible.

Retenir que la sonde s'enlève aussi vite qu'elle se pose, la durée du sondage étant le premier facteur de risque d'infection.

Le premier message est qu'il ne s'agit pas d'une fatalité de l'âge. C'est la croyance qui empêche de consulter, et elle coûte des années de sorties abandonnées. Une incontinence se traite, souvent bien, et rarement par une ordonnance seule.

Le deuxième est de ne pas réduire les boissons. Il se donne en expliquant pourquoi : des urines concentrées irritent la vessie, favorisent l'infection et la constipation, et aggravent le symptôme. Répartir plutôt que réduire, et arrêter deux heures avant le coucher.

Le troisième est de traiter la constipation, dont l'effet sur les fuites est constant et sous-estimé.

Ce qui se prévient : la rééducation périnéale après un accouchement, l'arrêt du tabac, la réduction du poids en cas d'obésité, la prise en charge d'une toux chronique. Chacune agit sur le même mécanisme.

Ce qui s'aménage : un chemin dégagé jusqu'aux toilettes, une veilleuse, des vêtements faciles à ouvrir, un urinal la nuit. Ces mesures traitent une part réelle de l'incontinence de la personne âgée, et elles ne figurent sur aucune ordonnance.

Le soin de la peau se dit : rinçage à l'eau, séchage sans frotter, protection cutanée, changes adaptés et non superposés.

Nommer le retentissement social sans attendre qu'il soit avoué, et redire que le but n'est pas seulement de réduire les fuites mais de reprendre ce qui a été abandonné.

Retenir que répartir les boissons plutôt que les réduire est le conseil le plus contre-intuitif et le plus utile de cette fiche.

La prescription de rééducation périnéale se rédige, elle ne s'énonce pas : nombre de séances, objectif poursuivi, mécanisme en cause, et la mention de ce qui a déjà été essayé. Une prescription qui dit seulement « rééducation périnéale » laisse le praticien reconstruire ce qui a été compris.

Ce qui se transmet à l'infirmière, en particulier au domicile et en institution : le mécanisme retenu, le rythme de mictions programmées, le protocole d'autosondages s'il existe, la conduite devant une absence de retour, et le nom de qui appeler.

Ce qui se transmet à l'urologue ou au gynécologue : le catalogue mictionnel, le résidu mesuré avec la date, les traitements essayés et leur durée, le retentissement rapporté par la personne, et la question posée.

Ce qui se transmet à l'équipe d'un service est aussi une interdiction : écrire pourquoi il n'y a pas de sonde évite qu'elle soit posée la nuit suivante par quelqu'un qui ne connaît pas le dossier. Une consigne négative non écrite ne survit pas à un changement d'équipe.

Le kinésithérapeute et l'ergothérapeute reçoivent l'objectif fonctionnel, non le diagnostic seul : reprendre des sorties, dormir une nuit entière, se passer d'une protection.

La personne elle-même reçoit un compte rendu compréhensible, y compris le nom du mécanisme et ce qui a été écarté.

Retenir qu'une consigne négative doit être écrite pour exister, et que c'est vrai de toutes les décisions de ne pas faire.