Leucorrhées

2 questions séparent la plus grande partie du champ, et elles se posent en premier : est-ce que cela gratte, et est-ce que cela sent. Le prurit va avec l'inflammation, l'odeur va avec le déséquilibre de la flore, et les 2 tableaux ne se traitent pas de la même façon. Posée en premier, cette question oriente mieux que la description des pertes elle-même.

Les pertes se décrivent ensuite : depuis quand, leur couleur, leur consistance, leur abondance, et si elles varient au cours du cycle, ce qui oriente vers un caractère physiologique. Un détail que les patientes rapportent volontiers oriente aussi : l'odeur est-elle plus forte après les rapports.

Ce qui accompagne les pertes se demande un par un : brûlures en urinant, douleur pendant les rapports, douleur du bas du ventre, saignement en dehors des règles, fièvre. Les 3 derniers sortent du cadre des pertes basses et font chercher une atteinte haute, que le chapitre des urgences développe.

Ce qui s'est déjà passé est un renseignement diagnostique : les traitements achetés seuls et répétés. Un traitement pris plusieurs fois sans effet dit que le diagnostic n'était pas le bon, et cette information ne vient que si on la demande.

Les habitudes de toilette se demandent explicitement, et sans jugement : savons, produits internes, fréquence. Le contexte complète l'entretien : partenaires, contraception, projet de grossesse, grossesse en cours, diabète, traitement récent par antibiotique, corticoïdes.

L'examen répond à 3 questions, et 2 d'entre elles se règlent avant le spéculum. L'inspection de la vulve cherche une rougeur, un œdème, des fissures, des lésions de grattage, des ulcérations. Une vulve normale devant des pertes abondantes est une information forte : elle éloigne les causes inflammatoires.

L'examen au spéculum décrit la couleur et l'aspect des pertes, et l'aspect du col. Un saignement du col au contact n'est pas un signe banal, et il se note.

2 gestes de consultation valent une partie du laboratoire : la mesure du pH sur la paroi vaginale, et le test à la potasse, qui dégage une odeur caractéristique en présence de certaines bactéries. Les 2 prennent quelques instants, coûtent quelques centimes et orientent immédiatement, alors qu'un prélèvement rend son résultat plusieurs jours plus tard.

Le toucher vaginal cherche ce qui sort du cadre : une douleur à la mobilisation du col, une douleur d'un côté, une masse. Une douleur à la mobilisation du col fait changer de chapitre, et impose de chercher une atteinte haute. La palpation abdominale et la température complètent l'examen. Ce qui se note : l'aspect exact des pertes, le résultat des 2 gestes, et l'absence des signes d'atteinte haute quand ils sont absents.

La première question n'est pas quel germe, c'est y a-t-il une inflammation. Inflammation ou non, odeur ou non, pH élevé ou normal : avec ces 3 réponses, le champ est trié.

Sans inflammation, avec une odeur : des pertes grises, fluides, homogènes, malodorantes, plus odorantes après les rapports, avec un pH élevé et une flore normale effondrée, désignent un déséquilibre de la flore vaginale. Ce n'est pas une infection sexuellement transmissible, et le partenaire ne se traite pas.

Avec inflammation et prurit : des pertes blanches, épaisses, grumeleuses, avec une vulve rouge, œdématiée, des brûlures et un pH normal, désignent une atteinte à levures. Elle n'est pas non plus sexuellement transmissible.

Avec inflammation, prurit et odeur : des pertes verdâtres, mousseuses, abondantes, avec un col d'aspect piqueté, désignent une infection transmise. Là, le partenaire se traite et un dépistage complet se propose : ce tableau ressemble aux 2 premiers, et il impose la règle inverse.

Sans rien de tout cela : des pertes claires, sans odeur, variant avec le cycle, sont physiologiques, et le dire est un diagnostic. Des pertes physiologiques se diagnostiquent, elles ne s'excluent pas par défaut.

Ce qui fait sortir du champ des pertes basses : douleur du bas du ventre, fièvre, douleur à la mobilisation du col, saignement en dehors des règles, douleur pendant les rapports. Une cervicite peut se manifester par de simples pertes et engager l'avenir. Devant des récidives, chercher un diabète, un traitement antibiotique répété, une toilette agressive, et une erreur de diagnostic initiale.

Le prélèvement vaginal ne se fait pas d'emblée, et il est prescrit trop souvent. Devant un tableau typique, non compliqué, chez une femme sans facteur de risque, la clinique et les 2 gestes de consultation suffisent.

Il se justifie dans des situations précises : un tableau atypique, un échec de traitement, une récidive fréquente, une grossesse, une immunodépression, ou une suspicion d'infection sexuellement transmissible. Cette dernière appelle en plus une recherche par amplification génique. Le prélèvement lui-même suit un protocole de laboratoire.

Ce qui se lit vraiment sur un compte rendu tient en quelques lignes : le pH, l'état de la flore normale, la présence ou l'absence de polynucléaires, et les résultats des recherches spécifiques. Des polynucléaires rares confirment l'absence d'inflammation, et ils pèsent plus qu'une ligne de culture.

Ce qui ne se prescrit pas : un prélèvement de contrôle après un traitement efficace, chez une femme redevenue asymptomatique. Ce qui s'ajoute selon le contexte : une glycémie devant des récidives, un dépistage complet devant une infection transmise.

La règle de lecture qui commande tout ce champ : le vagin n'est pas stérile, et une culture rend ce qu'elle trouve. La présence d'un germe n'est pas la preuve de sa responsabilité. C'est le tableau clinique qui décide, et non la ligne du laboratoire.

Les levures en sont l'exemple le plus courant. Elles sont présentes sans aucun symptôme chez une proportion importante de femmes, et leur mention sur un compte rendu déclenche des traitements qui ne servent à rien.

Confronter la ligne au tableau, c'est vérifier ce qui manque. L'atteinte à levures donne un prurit, une vulve rouge et œdématiée, des brûlures, des pertes blanches et grumeleuses, avec un pH normal. Quand ces éléments manquent et que l'odeur, le pH élevé et la flore effondrée sont présents, le tableau décrit est celui du déséquilibre de la flore, et la levure de la culture n'y change rien.

Des pertes sont rarement une urgence, et les rares fois où elles le sont, ce n'est pas à cause des pertes. L'atteinte haute en est la première cause : douleur du bas du ventre, fièvre, douleur à la mobilisation du col, saignement en dehors des règles. Le tableau engage la fertilité et parfois le pronostic.

Elle se traite tôt parce que ses conséquences sont différées de plusieurs années, et qu'aucun signe ne prévient au moment où elles se constituent. L'abcès de l'ovaire et de la trompe se reconnaît à la fièvre élevée, à la douleur intense et à l'altération de l'état général, et relève de l'hospitalisation. Le choc septique d'origine génitale est rare et se reconnaît sur les constantes. L'échographie pelvienne ne se discute que devant une suspicion d'atteinte haute ou une masse : aucune imagerie n'intervient dans le diagnostic ni dans le traitement de pertes vaginales.

La grossesse change l'échelle. Des pertes anormales pendant une grossesse font chercher une rupture de la poche des eaux, une infection de l'œuf, et un déséquilibre de la flore, qui est associé à l'accouchement prématuré. Ce qui est un inconfort en dehors de la grossesse devient un facteur de risque pendant.

Chez l'enfant, des pertes anormales sortent entièrement de ce cadre et imposent une démarche propre. Devant tout signe de gravité, la conduite tient en 3 temps : constantes, examen complet, et avis sans attendre les résultats.

Le traitement suit le tableau clinique, et non la ligne de culture. Les molécules et les durées relèvent des recommandations, et la seule décision qui appartient au raisonnement est de savoir quel tableau on traite.

La règle du partenaire est celle qui se trompe le plus : il se traite devant une infection transmise, il ne se traite pas devant un déséquilibre de la flore ou une atteinte à levures. Traiter un partenaire sans raison est une prescription inutile ; ne pas le traiter quand il le faut condamne à la récidive.

Tout traitement s'accompagne de l'arrêt des toilettes internes et des produits antiseptiques. Sans cela, la récidive est la règle, et la patiente conclura à l'inefficacité du traitement. Se traitent en plus, selon le contexte, un diabète déséquilibré, une carence, un traitement favorisant.

Pendant une grossesse, le traitement suit des recommandations propres et se décide avec l'équipe qui suit la grossesse. Devant un échec, le diagnostic se reprend avant de changer de molécule : des traitements répétés sans effet ne désignent pas une résistance, ils désignent une erreur d'étiquette. La réévaluation se programme à une date, et non « si cela ne va pas mieux ».

La consigne la plus efficace de ce champ consiste à faire arrêter quelque chose, et elle se heurte à une conviction : ce qui prétend nettoyer élimine ce qui protège. Les toilettes internes, les douches vaginales et les savons antiseptiques détruisent la flore qui défend la muqueuse, et entretiennent précisément ce qu'ils prétendent traiter.

Ce qui se dit à la place : une toilette externe simple, à l'eau ou avec un produit doux, une fois par jour et pas davantage, sans produit antiseptique et sans rien à l'intérieur. Ce message est contre-intuitif et doit être expliqué, sans quoi il est compris comme un manque de soin.

Sur l'automédication : les traitements vendus sans ordonnance pour ce motif traitent un seul des tableaux possibles. Les répéter sans effet ne veut pas dire qu'il faut en changer, cela veut dire qu'il faut consulter. Sur les pertes normales : elles existent, elles varient au cours du cycle, les traiter est une source d'inconfort et de dépenses, et rassurer explicitement est un acte de soin. La prévention des infections transmises s'ajoute quand le tableau est celui-là.

La pharmacie est le premier lieu de prise en charge de ce motif, et elle est rarement informée de ce qui a été conclu. Une patiente qui a acheté plusieurs fois le même traitement continuera de l'acheter tant que personne n'aura dit ce dont il s'agissait. Informer la pharmacienne du diagnostic évite la délivrance suivante, et l'historique des délivrances est en retour un renseignement diagnostique que le médecin peut demander.

Au laboratoire se transmettent le motif exact et la recherche demandée, en précisant si une recherche d'infection sexuellement transmissible est voulue, car elle n'est pas incluse d'office dans un prélèvement standard. Au médecin qui suit la grossesse, quand il y en a une, se transmettent le résultat, le traitement et la date, parce que le déséquilibre de la flore intéresse la surveillance de la grossesse.

Au partenaire, par l'intermédiaire de la patiente, dire explicitement quand il n'a pas à être traité est aussi important que de le faire traiter quand il le faut. Une consigne floue laisse croire à une transmission qui n'existe pas, et cette croyance abîme des couples. Au dossier se notent le tableau retenu, le résultat des 2 gestes de consultation, et la raison de ne pas avoir prélevé quand on n'a pas prélevé.