Masse pelvienne

Une masse pelvienne se caractérise par son origine avant d'être caractérisée par sa nature, et la plupart des erreurs de ce champ viennent d'avoir inversé les 2. Le raisonnement se fait par organe, et le pelvis en contient peu.

La vessie d'abord, parce que sa réplétion est la cause la plus fréquente et la plus vite écartée. L'utérus ensuite : une masse solidaire de l'utérus, mobilisée avec lui, souvent multiple, chez une femme en période d'activité génitale.

Les ovaires donnent une masse latéro-utérine, séparée de l'utérus, dont l'aspect liquidien ou solide et la vascularisation orientent. L'âge est le premier élément du raisonnement : une masse liquidienne simple chez une femme jeune et la même masse après la ménopause n'appellent pas la même conduite.

Le tube digestif peut aussi en être l'origine : une masse pelvienne peut venir du côlon sigmoïde ou de l'appendice, et des signes digestifs doivent y faire penser. Les parties molles et l'os en sont des origines plus rares.

L'appareil urinaire en est une autre origine : un rein resté dans le pelvis se présente comme une masse solide et hétérogène. Les 3 signes qui le reconnaissent se lisent sur l'imagerie, et le chapitre de la lecture les détaille.

Ce qui doit faire reconsidérer un diagnostic : une masse dont l'organe d'origine n'a pas été affirmé, et une conclusion qui utilise le mot « suspect » sans dire de quoi. Une conclusion qui dit suspect sans dire de quoi n'est pas une conclusion.

La première question n'est pas sur la masse, elle est sur la possibilité d'une grossesse, et elle se pose à toute femme en âge de procréer, quelles que soient la contraception déclarée et la conviction de l'intéressée. La seconde, avant toute imagerie, est de savoir si la vessie est vide.

La découverte se raconte : comment la masse a été trouvée, par qui, et depuis quand. Une masse découverte sur une imagerie faite pour autre chose n'a pas la même valeur qu'une masse qui a fait consulter.

Les symptômes se demandent un par un : douleur et son rythme, variations avec les règles, pesanteur, augmentation du volume du ventre. Une satiété précoce ou un vêtement qui ne ferme plus sont des signes que les patientes rapportent rarement d'elles-mêmes, et ils se demandent explicitement. Les fonctions voisines complètent : troubles urinaires, difficulté à uriner, constipation récente, faux besoins.

Le terrain se recueille : âge, statut ménopausique, contraception, grossesses, chirurgies abdominales. Les antécédents familiaux de cancer du sein, de l'ovaire ou du côlon modifient la démarche, et se demandent d'emblée. À tout âge s'ajoutent l'amaigrissement, la fatigue, la fièvre et les saignements.

Chez l'homme, la question centrale est différente : difficulté à uriner, jet faible, sensation de ne pas vider. Une masse hypogastrique chez un homme est une vessie pleine jusqu'à preuve du contraire.

L'examen commence par vider la vessie, ou par s'assurer qu'elle l'est. Une masse hypogastrique mate, régulière, arrondie, dont la limite supérieure est convexe, est un globe vésical, et le sondage la fait disparaître. Palper avant d'y avoir pensé fait décrire une tumeur qui n'existe pas.

La palpation abdominale précise le siège, la taille mesurée, la consistance, la sensibilité, et surtout la mobilité : une masse qui suit les mouvements respiratoires vient du haut, une masse fixée au pelvis vient du bas. La percussion distingue une masse mate d'un contenu digestif.

L'examen gynécologique apporte ce qu'aucun autre n'apporte : le toucher combiné à la palpation abdominale dit si la masse est solidaire de l'utérus ou séparée de lui, ce qui oriente immédiatement. Le toucher rectal apprécie ce qui siège en arrière et en bas.

Les aires ganglionnaires de l'aine et du cou se palpent, ainsi que les seins, parce que certaines associations changent le diagnostic. Ce qui se note : la taille en centimètres et non en fruits, le siège, la mobilité, et le résultat du sondage quand il a été fait.

Le premier examen d'une masse pelvienne chez une femme en âge de procréer est un test de grossesse, et il précède l'imagerie. Une grossesse extra-utérine se présente comme une masse pelvienne douloureuse, et la méconnaître expose à une hémorragie.

Le bilan de base associe un hémogramme, des marqueurs de l'inflammation, la fonction rénale et une bandelette urinaire, qui coûte quelques centimes et oriente vers l'appareil urinaire. Selon l'orientation se prescrivent des dosages hormonaux, un bilan hépatique, une exploration digestive. La fonction rénale se répète quand la masse touche l'appareil urinaire.

Les marqueurs tumoraux ne servent pas à décider si une masse est bénigne ou maligne, et ils ne se prescrivent pas pour trancher. Leur valeur est faible avant l'imagerie, ils sont élevés dans de nombreuses situations bénignes, et un résultat normal ne rassure pas. Ils prennent leur sens quand un diagnostic est déjà orienté, pour la stratégie et pour le suivi.

Une ponction ou une biopsie d'une masse pelvienne dont l'organe d'origine n'est pas établi ne se fait pas d'emblée. Prélever avant de savoir de quoi il s'agit expose à 3 erreurs : disséminer une tumeur, ponctionner un organe fonctionnel, ou traverser ce qu'il ne fallait pas.

L'imagerie doit répondre à la question de l'organe avant de répondre à celle de la nature. Un compte rendu qui décrit finement une masse sans dire d'où elle vient n'a pas fait son travail.

L'échographie vient en premier : elle est non irradiante, disponible, et la voie endovaginale donne une résolution que rien ne remplace sur les organes du pelvis. Elle dit le siège, la taille, le caractère liquidien ou solide, la vascularisation, et surtout si les ovaires et l'utérus sont vus séparément de la masse.

Des ovaires et un utérus vus séparément de la masse forment une ligne d'échographie qui écarte à elle seule la plupart des hypothèses gynécologiques. L'imagerie par résonance magnétique caractérise ensuite ce que l'échographie n'a pas tranché, et c'est l'examen de référence pour les masses d'origine gynécologique.

Le scanner sert à l'extension et à l'urgence, et il apporte ici un renseignement que les autres ne donnent pas : le temps tardif. Une structure qui excrète le produit de contraste appartient à l'appareil urinaire, et cet argument est de nature et non de probabilité.

2 règles de lecture complètent l'imagerie. La première : lire la partie du compte rendu qui décrit ce qui est normal, où figurent les absences, et une absence d'organe à sa place vaut mieux qu'une longue description de la masse. La seconde : confronter les comptes rendus successifs et leurs dates, car un examen ancien répond parfois à la question du jour.

C'est ainsi que se lit un rein resté dans le pelvis. Il se reconnaît à 3 signes concordants : une fosse lombaire vide, qui est une absence, une excrétion du produit de contraste, et un pédicule artériel naissant plus bas que d'habitude.

Une masse pelvienne devient une urgence par 4 mécanismes, et le premier est la torsion. Une douleur brutale, intense, avec des vomissements, chez une femme porteuse d'une masse de l'ovaire, est une torsion jusqu'à preuve du contraire. C'est une urgence chirurgicale, et l'échographie ne l'élimine pas : une vascularisation conservée à l'examen n'écarte pas le diagnostic.

La masse peut saigner ou se rompre. Une douleur brutale avec une pâleur, une tachycardie et une pression artérielle qui baisse impose la même conduite que toute hémorragie interne. Chez une femme en âge de procréer, la grossesse extra-utérine se présente ainsi, et le test de grossesse est le premier geste.

Elle peut comprimer : une rétention d'urine, une dilatation des cavités rénales avec une fonction rénale qui se dégrade, une occlusion, une compression veineuse avec un gros membre inférieur. Elle peut enfin s'infecter, avec une fièvre élevée, une douleur intense et une altération de l'état général.

Une 5e situation n'est pas une urgence, mais elle en crée une : prélever une masse dont on n'a pas identifié l'organe. Ponctionner un rein unique, un anévrisme ou une tumeur qu'on va disséminer sont 3 façons de transformer un examen en accident.

La première décision n'est pas thérapeutique : c'est de dire si l'organe d'origine est établi ou non. Tant qu'il ne l'est pas, aucun geste ne se programme, et le temps se passe à compléter l'imagerie plutôt qu'à prélever. Quand l'organe est établi et la lésion bénigne, la surveillance a sa place, avec un rythme et une date, et elle se distingue d'un abandon en ce qu'elle est écrite.

Quand une chirurgie est envisagée, elle relève d'une équipe et d'une décision collégiale, et le compte rendu opératoire d'une masse pelvienne dont la nature n'était pas connue engage la suite. Quelle que soit la conclusion, le symptôme qui a fait consulter s'explique : trouver la nature d'une image ne dispense pas de traiter la douleur qui a amené le patient.

Refuser un examen proposé par un confrère fait partie de la prise en charge, et c'est plus difficile que d'en ajouter un. Un refus se justifie, s'écrit, et se dit à celui qui l'a proposé, en une phrase qui donne la raison. Un refus silencieux fait reprogrammer l'examen ailleurs, et le patient se retrouve entre 2 avis qu'il ne peut pas arbitrer.

Une demande d'imagerie qui ne pose pas de question obtient une description, et une description ne décide de rien. Écrire la question, et pas seulement le motif, change le compte rendu qui reviendra, parce que le radiologue répond à ce qu'on lui demande. Au radiologue se transmettent le siège perçu à l'examen, la taille, le rapport avec l'utérus au toucher combiné, le résultat du test de grossesse, la fonction rénale, et les allergies et les traitements avant toute injection.

Quand la masse est un organe normal mal placé, il n'y a rien à faire d'autre que d'organiser une surveillance adaptée, et de s'assurer que la personne et son dossier portent cette information. La personne repart avec un document qui le dit, parce qu'elle croisera d'autres médecins, qui verront la même image et penseront la même chose que le premier.

À l'équipe qui prendra la suite se transmettent les comptes rendus avec leurs dates, et ce qui a déjà été écarté, pour que le bilan ne recommence pas à zéro. Au médecin traitant se transmettent la conclusion, le suivi, et le nom de qui rappelle si le patient ne revient pas.