Prolapsus

3 questions ordonnent la démarche, et une seule d'entre elles conduit à un traitement. Quel étage descend, et de combien ? Quelle est la gêne ? Qu'est-ce qui pousse ?

L'examen répond à la première, à condition d'avoir refoulé les étages un par un. Plusieurs étages sont souvent concernés, et n'en traiter qu'un expose à voir apparaître le suivant.

La gêne est la seule question qui décide. Un prolapsus qui descend jusqu'à la vulve et que la patiente ne remarque pas ne se traite pas ; un prolapsus modeste qui l'empêche de marcher se traite.

La troisième question cherche ce qui pousse : constipation chronique, toux chronique, surpoids, port de charges. Ces causes se traitent avant, pendant et après, faute de quoi tout ce qui sera fait sera défait.

La question qui commande le traitement n'est pas « depuis quand », mais « qu'est-ce que cela vous empêche de faire ». Le degré anatomique et la gêne ne vont pas ensemble, et c'est la gêne qui décide. Cette seule question sépare ce qui se traite de ce qui se surveille.

Le symptôme propre du prolapsus est mécanique. La femme sent ou voit une boule, décrit une pesanteur qui augmente au fil de la journée et disparaît en position allongée, ou une gêne à la marche ou en position debout prolongée.

Un signe fort ne se dit pas spontanément, et il se demande : la nécessité de repousser la boule avec les doigts pour uriner ou pour aller à la selle. Les patientes ne le racontent pas d'elles-mêmes.

Les fonctions voisines se passent en revue une par une. Côté urinaire, les fuites à l'effort, les urgences, la difficulté à vider la vessie et les infections urinaires répétées ; côté digestif, la constipation et la difficulté d'exonération. Les douleurs pendant les rapports et le retentissement sur la vie intime se demandent aussi, avec tact et sans les éviter.

Les facteurs qui poussent se recueillent : les accouchements par voie basse et leur nombre, le poids des enfants, l'âge, la ménopause, le surpoids, la constipation chronique, la toux chronique, le port de charges au travail ou en sport, et une chirurgie pelvienne antérieure. Parmi eux, la constipation et la toux chronique poussent tous les jours.

L'entretien se termine sur une question : qu'attend-elle exactement d'une prise en charge ? Une attente non dite est une déception programmée.

Un prolapsus examiné seulement allongée est un prolapsus sous-estimé. L'examen se fait au repos puis en poussée, et il se complète debout quand ce qui est vu ne correspond pas à ce que la patiente décrit. C'est la position debout qui reproduit ce dont elle se plaint.

Les 3 étages s'examinent séparément, en refoulant successivement chacun d'eux avec une valve. À l'étage antérieur descend la vessie ; à l'étage moyen, l'utérus, ou le fond du vagin chez une femme opérée ; à l'étage postérieur fait saillie le rectum. Sans ce temps de refoulement, l'étage le plus descendu masque les 2 autres, et l'on opère une partie du problème. La descente se quantifie par rapport à un repère fixe, et elle se note.

Le temps qui change la suite consiste à refouler le prolapsus et à demander à la patiente de tousser. Une fuite qui apparaît alors est une fuite masquée : elle se serait révélée après une chirurgie.

Le reste de l'examen regarde la muqueuse et le périnée : la trophicité de la muqueuse, une ulcération sur une partie extériorisée, le tonus du périnée à la contraction volontaire. La qualité de cette contraction compte, parce qu'elle conditionne la rééducation. L'examen général complète l'ensemble : l'abdomen, la recherche d'une cause qui pousse, et une bandelette urinaire.

Le prolapsus n'est pas l'incontinence, et les 2 se confondent. Ils coexistent souvent, ils ne relèvent pas du même traitement, et une fuite peut être masquée par le prolapsus lui-même : c'est elle que cherche le temps où l'on refoule et fait tousser.

Certains éléments font chercher autre chose : une masse qui ne se réduit pas, un saignement, une douleur permanente. Une extériorisation par l'anus est un prolapsus du rectum, et non un prolapsus génital.

Une plainte qui ne correspond pas à ce que l'examen montre fait reconsidérer ce qui a été conclu. C'est aussi la situation où se discute une imagerie, et le chapitre suivant dit laquelle.

Le diagnostic de prolapsus est clinique, et il ne demande aucun examen. Ce qui se prescrit ne sert qu'à préciser une conséquence ou à préparer une décision. Prescrire une imagerie pour diagnostiquer un prolapsus est un piège : le diagnostic était fait avant que l'ordonnance ne soit écrite. Une imagerie dynamique du pelvis se réserve aux situations où la clinique et la plainte ne concordent pas, et elle relève du spécialiste.

La bandelette urinaire cherche une infection, fréquente quand la vessie se vide mal. La mesure du résidu après miction se fait par échographie et renseigne sur la vidange. Un résidu important change la conduite, parce qu'il expose aux infections et à la dilatation des cavités rénales.

Le bilan urodynamique ne se prescrit pas devant tout prolapsus. Il se discute avant une chirurgie, quand les symptômes urinaires sont au premier plan ou discordants. Avant une chirurgie, le bilan est par ailleurs celui de l'intervention et du terrain, et il est protocolisé.

Un prolapsus est rarement une urgence, et les rares situations qui le sont ne se manifestent pas par le prolapsus. Un prolapsus important peut couder l'urètre et empêcher la vidange : une envie permanente sans miction, une masse hypogastrique et une douleur imposent alors un sondage sans attendre.

Le retentissement sur les reins est la complication grave de ce champ, et il est silencieux. Un prolapsus complètement extériorisé et ancien peut gêner l'écoulement des urines des 2 côtés, dilater les cavités rénales et dégrader la fonction rénale sans aucune douleur. Il se dépiste par une créatinine et une échographie, et non par une plainte.

L'ulcération de la muqueuse extériorisée saigne et s'infecte, et elle relève d'un traitement local et d'un avis rapide. L'étranglement d'un prolapsus qui ne se réduit plus, avec douleur et œdème, est une urgence chirurgicale, et il est rare. Devant tout signe de gravité, la vidange de la vessie s'évalue en cherchant un globe, ce qui est extériorisé s'examine, sa réductibilité, la douleur et l'œdème se notent, et l'avis se demande sans attendre.

La première option est l'abstention, et c'est une décision. Un prolapsus qui ne gêne pas ne se traite pas, et le dire clairement évite une chirurgie faite pour une image.

Ce qui pousse se traite avant tout le reste, quelle que soit l'option retenue : la constipation, la toux chronique et le surpoids. Ces facteurs poussent tous les jours sur ce qu'on répare, et les négliger explique une part des récidives.

La rééducation du périnée a sa place, en particulier sur les symptômes urinaires associés. Son effet dépend de la qualité de la contraction volontaire évaluée à l'examen.

Le pessaire est l'option la plus sous-employée du champ. Il se pose en consultation, il est réversible et il agit tout de suite ; il convient particulièrement quand la chirurgie est risquée ou non souhaitée. Il demande un suivi régulier et un apprentissage.

La chirurgie s'adresse aux prolapsus gênants, après échec ou refus des autres options. La voie et la technique relèvent d'une décision spécialisée, et elles se discutent avec la patiente. Avant toute chirurgie se dit ce qui manque souvent : une fuite d'urine peut apparaître après l'intervention parce qu'elle était masquée. Annoncée avant, c'est une information ; découverte après, c'est une complication.

Ce qui se programme ensuite : le suivi, avec une date, et le contrôle des facteurs qui poussent. Quand la gêne est nulle et que la décision est de ne pas traiter, cette abstention se trace.

La première chose à défaire est une inquiétude. Beaucoup de femmes croient que ce qui descend finira par tomber, et que l'opération est inévitable. Dire qu'un prolapsus n'évolue pas forcément et qu'il peut être surveillé sans rien faire soulage plus que n'importe quel traitement.

3 choses agissent tous les jours : ne pas pousser, ne pas tousser, ne pas porter n'importe comment. Ne pas pousser à la selle compte autant que le reste : un transit régulier, une hydratation, des fibres et une position adaptée retirent une contrainte quotidienne, et l'effet est cumulatif.

Le reste se corrige : la toux chronique et le tabac qui l'entretient, le surpoids, et la façon de porter les charges, au travail comme dans le sport. Un geste s'apprend aussi, la contraction du périnée avant l'effort, geste simple qui s'acquiert en rééducation et se garde.

La vie intime s'aborde explicitement. La question se pose parce que les patientes l'abordent rarement d'elles-mêmes, et parce que la crainte de la douleur ou du regard fait renoncer sans que personne ne le sache.

Ce qui se dit sur le pessaire tient en peu de mots : il existe, il se retire, et il n'engage rien. Le dire est une information à part entière.

Ce qui se transmet ici n'est pas un diagnostic mais une gêne, et une gêne se transmet mal. Écrire « prolapsus » ne dit rien à celui qui reçoit : ce qui compte est ce que la patiente ne peut plus faire, avec ses mots, et ce qu'elle attend. La gêne se transmet avec les mots de la patiente, et non le degré avec ceux de l'examinateur.

S'écrivent en plus les étages atteints, un par un, le degré de descente, le résultat de la recherche d'une fuite masquée et l'état de la contraction volontaire. Au kinésithérapeute ou à la sage-femme se transmettent l'objectif de la rééducation et le fait que la contraction est bonne ou non, ce qui change entièrement le contenu des séances.

Au chirurgien se transmettent les options déjà proposées et refusées, et surtout ce qui a été dit à la patiente sur le risque de fuite après l'intervention. Quand 2 professionnels annoncent des choses différentes sur ce point, ils créent une plainte légitime.

Au médecin traitant se confient les facteurs qui poussent, qui doivent être suivis entre les consultations spécialisées : c'est lui qui verra la patiente pour sa constipation et pour sa toux. Au dossier, enfin, s'écrit la décision de ne pas traiter, quand c'est la décision, avec sa raison. Une abstention non écrite se lit comme un oubli, et un autre soignant proposera une chirurgie.